#345 ‒ Chronic pain: pathways, treatment, and the path to physical and psychological recovery | Sean Mackey, M.D., Ph.D.
02:47:06 Share

查看本集的节目说明页面 成为会员以接收独家内容 注册以接收彼得的每周通讯 Sean Mackey是斯坦福大学疼痛医学教授，也是斯坦福系统神经科学与疼痛实验室的主任，他的研究探索疼痛的神经机制以及慢性疼痛的新治疗方法。在这一集中，Sean与Peter进行了一场广泛的讨论，探讨疼痛的多面性——作为一种感官和情感体验，以及其作为关键生存机制的进化目的。他深入探讨了疼痛如何通过神经系统传递，不同类型的疼痛，以及为什么不同个体对疼痛的感知如此不同。Sean分享了从NSAIDs和阿片类药物等药物到经皮电神经刺激（TENS）等神经调节技术的疼痛管理策略的见解。此外，本集还探讨了睡眠与慢性疼痛之间的相互作用，以及疼痛的心理和情感维度，并包括了彼得关于他自己疼痛经历的个人故事，以及Sean的专业知识如何在二十多年前帮助了他。我们讨论了：疼痛的定义，以及我们对疼痛的理解如何从简单的身体-心理分离演变为细致的生物心理社会模型[2:30]；我们感知疼痛的生物机制[9:30]；意识在疼痛感知中的作用，以及在无意识状态下痛觉的功能[14:30]；四种类型的疼痛[22:00]；使用fMRI识别大脑中疼痛的客观生物标志物[31:30]；疼痛在人类行为和生存中的进化作用[36:00]；大脑如何处理和调节疼痛信号，门控理论，个体疼痛感知的变异性，以及像TENS这样的神经调节技术的有效性[41:00]；大脑对疼痛的影响：情感、信念、睡眠和个体差异在感知和耐受中的作用[53:45]；彼得与慢性背痛的个人经历，以及疼痛的情感后果可能比疼痛本身更令人痛苦[1:04:30]；常见疼痛药物的药理学——NSAIDs、COX-2抑制剂和对乙酰氨基酚[1:09:30]；肌肉松弛剂：益处、缺点和个性化策略[1:20:30]；慢性疼痛的定义[1:29:15]；抗抑郁药在疼痛管理中的作用[1:30:15]；阿片类药物：它们在疼痛管理中的争议和细微角色[1:33:45]；替代疗法：针灸和大麻[1:54:15]；纤维肌痛症和慢性疼痛：临床特征、大脑机制以及低剂量纳曲酮等新兴治疗[2:01:00]；低剂量纳曲酮（LDN）对轻度认知障碍患者的潜在大脑益处[2:15:00]；彼得从严重慢性疼痛中恢复——他如何从失去活动能力和高剂量阿片类药物恢复到完全功能[2:20:15]；打破疼痛循环：身体康复和心理恢复在慢性疼痛治疗中的协同作用[2:30:45]；Sean与丛集性头痛的斗争，以及知识、准备和同情在管理慢性疼痛和照顾患者中的价值[2:39:15]；以及更多内容。 通过Twitter、Instagram、Facebook和YouTube与彼得联系</context> <raw_text>0 大家好，欢迎收听《驱动播客》。我是你的主持人，彼得·阿提亚。这个播客、我的网站和我的每周通讯都专注于将长寿科学转化为每个人都能接受的内容。我们的目标是提供健康和保健领域最好的内容，我们已经建立了一支优秀的分析团队来实现这一目标。

对我来说，提供所有这些内容而不依赖付费广告是极其重要的。为了做到这一点，我们的工作完全依赖于我们的会员。作为回报，我们提供独家的会员专属内容和超出免费内容的福利。

如果你想将你在这个领域的知识提升到一个新的水平，我们的目标是确保会员获得的回报远远超过订阅的价格。如果你想了解更多关于我们高级会员的好处，请访问peteratiamd.com/subscribe。我本周的嘉宾是肖恩·麦基博士。

肖恩是斯坦福大学的疼痛医学教授。他还担任斯坦福系统神经科学与疼痛实验室的主任。他的研究专注于疼痛的神经机制以及慢性疼痛条件的创新治疗方法。在这一集中，我稍微谈了一下肖恩和我之间的渊源，以及我为什么真的想让肖恩参加这一集。在这一集中，我们讨论了疼痛的定义

作为一种感官和情感体验，以及它作为生存机制的基本性在疼痛的进化目的中，这显然在多个物种中得到了高度保留。我们谈论了疼痛是如何通过神经系统传递的，包括涉及的不同类型的纤维。

谈论不同类型的疼痛，例如伤害性感觉疼痛、内脏疼痛、神经病理性疼痛等。我们讨论了为什么即使面对相同的刺激，疼痛感知在每个人之间差异如此之大，心理和情感因素在其中扮演的角色。谈论各种疼痛管理方法，包括NSAIDs、阿片类药物和抗神经病药物。我们讨论了像TENS这样的神经调节技术的有效性，以及睡眠剥夺如何影响疼痛敏感性。

以及为什么慢性疼痛往往导致睡眠周期的中断。我们讨论了这一点以及许多其他事情。再次，我分享了我自己疼痛的非常个人的经历，以及肖恩在25年前是如何来拯救我的。所以不再拖延，请享受我与肖恩·麦基博士的对话。

肖恩，非常感谢你来到奥斯丁。哦，我很高兴。很高兴在这么长时间后再次见到你。是的，我在想这件事。

今天早上我妻子说，哦，今天播客的主题是什么？我说，今天的主题是疼痛。她说，哦，你请了谁？我说，肖恩·麦基。她的脸一下子亮了起来，她不认识你，从未见过你，但她知道你的名字，因为她听我讲过一个故事。她听我讲过我自己经历的故事。我意识到一件事，我自医学院以来就没见过你。是的。这有点奇怪。是的。我相信我们会谈到

我们25年前是如何相遇的，正好是25年前。哇。你在我生命的边缘扮演了不可思议的角色，老实说，可能是我生命的尽头。但我想先从一些关于疼痛的更广泛的话题开始。现在没有人会听我们说话而不知道疼痛是什么。

如果你要求一个疼痛的定义，我想你会得到很多使用这个词来描述事物的回答，这并不是真正的定义。所以如果你试图向一个来自另一个星球的火星人解释疼痛是什么，你会怎么说？疼痛的正式定义是：一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感官和情感体验，或以这种损伤的术语来描述。这真是个复杂的定义。如果你把它看作是一种不愉快的感官和情感体验，它通常与某种身体发生的事情有关，但也可能不是。我认为这个定义中缺少的东西之一，我希望他们能加入但从未加入的是，疼痛是伟大的激励者。

疼痛是最原始的体验之一，可以追溯到单细胞生物。

要么是疼痛，要么是奖励。你要么被驱动去寻找氧气、食物、性，要么试图逃离危险。疼痛是如此美妙，因为它是如此可怕。它让我们活着。没有疼痛，你知道，当我们有这些遗传问题，比如先天性无痛症时，我们作为一个物种就无法生存。因此，疼痛是一种不愉快的感官和情感体验。

要理解疼痛，无论你是火星人还是现在的人类，我认为你必须回顾历史。因此，我将提到17世纪的法国哲学家勒内·笛卡尔，他被认为是现代哲学的奠基人。他的贡献不可思议，给我们带来了笛卡尔几何学，这导致了微积分的发展。他提出了疼痛的二元模型。

值得称赞的是，这是疼痛的第一个机械基础，因为在此之前，疼痛被认为是某种神秘或宗教的东西。它是神的惩罚。因此，他提出了这个框架，通常用一个著名的图画来说明，一个小男孩的脚在火中，有一根小绳子从他的脚上升到他的脑中，

最终到达松果体，松果体被认为是人类独有的区域。这个想法是火焰拉动小绳子，打开松果体的孔，敲响钟声，男孩收回他的脚。这个二元模型的想法是，身体是产生疼痛的地方，心智是感知疼痛的地方。但心智只是一个被动的容器，接收这些信号。这个在17世纪提出的模型伴随我们数百年，我认为今天仍然存在。它影响了医疗护理，影响了政策，影响了我们社会中关于疼痛的思考方式。

而且它完全错误。因此，是的，他的笛卡尔几何学是正确的，但在疼痛方面，他真的搞砸了。这个生物医学模型，这个二元模型伴随我们数百年。直到最近几十年，我们才意识到疼痛真正的细微之处。

而且它不再是这种分离的心智和身体的伪装，我们现在意识到它是一个综合的生物心理社会现象。

这意味着，我认为这是我想强调的最重要的事情之一。我将引入一个术语，我们将讨论一个叫做伤害性感觉的术语，它是发生在外周的电化学损伤信号，身体发生的事情和大脑发生的事情，疼痛的体验，它们可能几乎没有关系或很少联系。我们希望能够解开这个。

因此，数百年来，我们基于笛卡尔的二元模型。我们现在在医疗护理中仍然看到这一点。你是一名外科医生。许多年来，当我与外科医生交谈时，他们坚信患者手术后的疼痛程度与手术刀切割的程度和组织损伤的程度有关。我认为只有在过去的20年左右，我才看到外科医生真正接受这个模型，即人们带到手术台上的东西直接影响他们的疼痛程度。他们的早期生活经历，所有这些东西。我们会谈到这一点。肖恩，打断一下，稍微思考一下医学历史，19世纪后期带来了几种其他的疼痛工具。因此，从局部麻醉剂

可卡因到利多卡因，以及以醚的形式出现的全身麻醉剂，这最终使外科医生能够在不需要按住病人让他们尖叫的情况下进行手术。听起来这并没有带来新的启示。这一方面被视为仅仅是一个钝化工具，但并没有改变模型。没有改变模型。是的。对这个模型没有影响，我认为这在照顾人们，特别是慢性疼痛患者方面产生了悲惨的后果。

特别是那些感到被污名化、被否定的慢性疼痛女性，因为在外周身体中没有明显的异常，她们只是被贴上了戏剧化家庭主妇的标签，或者被告知这一切都在她们的脑海中。不仅是女性，还有一些男性也是如此。只有随着我们对模型的演变，转变为生物心理社会模型，这种情况才有所改善。

好的。我们来谈谈，是否存在疼痛受体？所以让我们将其分解为基础内容。

我们有一些叫做伤害性感受器的东西。复杂的名字。它基本上是一个传感器，这是另一个技术名称。现在，你有工程背景，所以你们都知道传感器只是将一种形式的能量转换为另一种形式的能量的设备。这个麦克风将声能转换为电能。扬声器将

电能转换回声能。我们有这些伤害性感受器，它们位于我们的皮肤、软组织、深层组织和内脏中。

它们是专门的。它们将不同形式的能量转换为电化学冲动。它们接受压力、热、冷，以及在感染期间可能发生的pH值的化学变化。它们将这些转换为动作电位，然后通过神经传递。这些是小的电冲动，通常通过两种不同的神经纤维类型传递。这两种不同的神经纤维类型

一种叫做C纤维，细而慢。它真的很刺痛。我不知道我是否提前说了，如果你想更深入地讨论，但你有这个刺痛、缓慢的C纤维，传递速度约为每秒一米。作为参考，如果有帮助，想想你的拇指离你的大脑大约一米。因此，从你的拇指到大脑的C纤维冲动大约需要一到两秒钟。另一种神经纤维类型

叫做A-δ纤维。它有一些良好的绝缘层。它的传递速度快10倍。因此，从你的拇指到大脑大约需要不到十分之一秒。为了给出C纤维和A-δ纤维之间差异的真实世界感受，想想你上次踩到地毯上的钉子时，你用锤子砸到拇指时，或者从路边下来扭到脚踝时。

发生了什么？回想一下那个经历。你会感到一阵尖锐的疼痛直接传到你的大脑。那些是你的A-δ纤维以每秒10米的速度迅速传递到你的大脑，迅速启动保护自己免受伤害的系统。你会收回手。你在脊髓中发生了反射。你甚至没有意识到这一点。你的大脑正在启动逃生机制。

你体验到的疼痛是尖锐的，定位明确。你确切知道你踩到了哪里。然后大约一到两秒后，你会感到一种热烫的灼烧感涌上你的拇指，当你用锤子砸到它时，你会想，哦，天哪，这真的会很痛。而且它变得热，变得灼烧。那些是你的C纤维，未髓鞘的，缓慢地传递到你的大脑。

你还会注意到第一次你不喜欢这种感觉。这种感觉有一种不愉快的特质，而你在A-δ的尖锐疼痛中没有那么强烈，但在C纤维中却感受到了。这很清楚。A-δ纤维在做两件事，如果我理解正确。它是否在创造脊髓反射，当我用锤子砸到拇指时，信号进入脊髓，

通过运动神经元传出，拉回而不需要我思考。这正是它的作用。它在脊髓的腹侧或前部有突触，正如你所知道的那样，这是脊髓的运动部分。它们在形成突触，并导致经典的撤回效应。但我是否也在感受疼痛？我是否在感知疼痛？如果你能进行一个思想实验，假设你可以消除一个个体的C纤维。

他们还会感到疼痛吗？是的。是的，他们仍然会感到疼痛。因此，A纤维所做的仍然有一个中心成分。那些A-δ纤维仍然在上升。它们在脊髓中。它们交叉到另一侧。因此，整个过程有传入和传出。确实。确实。我们认为这些通路。我们在医学院学习的主要通路是脊髓丘脑通路。

这从脊髓上升到你的大脑。我们会到达那里。但如果你没有C纤维，你仍然会感到疼痛。这是我认为理解疼痛的重要事情之一，我们一直试图消除这种疼痛多年。我们并没有非常成功。部分原因是

从进化的角度来看，疼痛是高度保守的。正如我所提到的，追溯到单细胞生物，奖励，疼痛。我们在多年的进化中发展出这种复杂的疼痛体验，但也有冗余。你消除与疼痛相关的一条通路，还有其他通路存在。

它们几乎无论如何都会找到通往大脑的路径。仅从进化的角度来看，动物王国中对此有很多争论。比如，金鱼是否感到疼痛？

我们是否清楚知道距离人类或哺乳动物有多远时，仍然清楚地拥有C纤维和A-δ纤维？你可以深入到相当深的地方。我理解这个争论。这是一个关于葡萄酒或啤酒的伟大辩论。我实际上认真对待这个辩论。

对此有很多不同的看法。我实际上不参与这个辩论。我认为首先你必须定义你正在辩论的事物。你必须非常清楚地定义这个事物。

在这种情况下，我们对疼痛的定义是相当人类的疼痛体验。这是我实际上要问的，如果我可以给你这个窗口。请。我要问的是关于意识的问题。是的，是的。意识是否对这种完整的疼痛体验的内化是必要的？是的。我坚信是的，我是一名恢复中的麻醉科医生。我已经有20年没有做过了。

但当我做的时候，当你在给病人做手术时，病人是无意识的。他们没有感受到疼痛。你需要一个有意识的大脑来体验疼痛。现在，人们错误地认为，既然他们没有感受到疼痛，一切都没问题。这将是一个逻辑谬误，因为所有这些信号仍然来自身体。

仍然撞击脊髓并在那里产生影响，所有这些损伤信号，因为让我们面对现实，当你进行手术时，这实际上不过是一次控制的损伤。是的。我只想指出，这显示了我有多长时间没有参与手术，但20年前，我的记忆是

麻醉师不仅给出一种药物，而是几种。是的。因此，他们给了像氟烷这样的东西，据我了解，我们当时不知道它是如何起作用的。今天我们对它的作用有任何想法吗？更好。我们仍在努力解锁意识的整个方面，但我们正在逐步接近。但仅仅给出这个是不够的。麻醉师通常还必须给出麻醉药。他们通常还会给出像芬太尼这样的东西，即使病人是无意识的。

他们通常还会给出一种遗忘药，以便他们不会记得发生了什么。但当然，我们都听说过病人被麻痹的可怕故事，然而他们却意识清醒。你可以在这种状态下错过这一点。但只是为了确保我理解，从理论上讲，麻痹药和吸入麻醉剂应该足以...

消除正在被切割的病人对疼痛的感知。是的。部分挑战是，现在我开始走出我的专业领域，尽管我曾是麻醉学部的一员很长时间，所需的挥发性气体麻醉剂的水平必须非常高，以至于会抑制一个人的血压。

因此，你用阿片类药物来增强这一点。明白了。像芬太尼、吗啡或其他药物。你将它们结合在一起。这就是麻醉师所做的事情是相当神奇的。明白了。换句话说，你给吸入麻醉剂只是为了让病人失去意识，但并不能完全抑制伤害性感觉系统。

相反，你引入阿片类药物来完成剩下的工作。它们是协同工作的，并且在不同的机制上工作。明白了。在这个过程中，病人如果无意识就不会感到疼痛，因为你确实需要一个有意识的反应。

有意识的大脑才能感受到疼痛。但从身体传来的所有电冲动都在全力冲击脊髓和大脑，它们正在影响所有负责压力反应和自主控制的脑系统。那么这是否意味着我们看到皮质醇的激增

我们看到的无论是意识清醒的人所期望的肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇，所有这些东西仍然在因疼痛而激增。是的。并且在对伤害性感觉的反应中。独立于疼痛的感知。对。你注意到我在这里努力精确我的语言。

因为既然他们是无意识的，就没有疼痛，但有大量的伤害性感觉。可以说比你在清醒时经历的更多。想想我们在手术中所做的事情。我的天。令人震惊。拿起手术刀，然后用电刀开始烧灼组织。我是说，没有任何清醒时你能经历的伤害性感觉能与之相比，除非你在燃烧的汽车里。绝对是。这正是现代医学的奇迹，我们能够让人们经历这一切，反映了手术、麻醉学和术后护理的进步。但这与一次控制的损伤没有区别。它是在一个干净、无菌的环境中进行的，但这是人们正在经历的巨大损伤。

他们只是不醒着，而且环境干净、无菌。但与此相关的是一种压力反应。大多数人恢复良好。当前研究的热门话题之一是，为什么大多数人恢复良好，但有一部分人手术后会持续疼痛？这是我多年前研究的一个领域。许多人在这个领域做了一些很好的工作。

结果发现，很多因素我们将要讨论的就是人们带到手术台上的东西，意味着早期生活事件、情感健康水平、认知健康以及其他一切。因此，回答你的问题，回到这一点，

不，我不认为没有有意识的大脑就会有疼痛的感知。对此有各种各样的细微差别。所以让我们回到你一开始提到的从进化的角度来看，疼痛和快乐一直是自然选择的驱动力。

但显然这些东西必须在前意识模型中发挥作用。这意味着我们所定义的疼痛并不包括疼痛的感知。那么这意味着什么？这就变得模糊了。有比我更聪明的人可能会更有条理，但...

这就是为什么我认为从第一原则出发，你必须定义你所谈论的事物。当我们通常谈论疼痛时，我们是从一个独特的人类的角度来谈论它。狗是否感受到疼痛？更容易接受。更容易接受。我是一个养狗的人。它们感受到疼痛。你继续向下进化。到什么程度？对。金鱼是否感受到疼痛？它是否？

金鱼显然经历了伤害性感觉。它们显然具备所有经典的撤回、保护、生存的特征，但在什么程度上存在一个有意识的大脑来翻译它？而且还要记住，在我们人类的疼痛定义中，我们内置了，它是一种不愉快的感官体验。

和情感体验。金鱼是否体验情感？我把这个留给金鱼专家。你看它变得多么模糊。你很快就会陷入兔子洞，这就是为什么我倾向于只关注人类，这本身就已经足够困难。那么你刚才所说的一切与神经病理性疼痛有何不同或重叠？

或者那种我相信一些人熟悉的灼烧疼痛。显然，我在几年内对此非常熟悉。这仅仅是一个子集吗？是否存在各种不同类型的疼痛，与组织损伤没有明确的因果关系？因此，我们有不同的方式来对疼痛进行分类，将其放入不同的类别中。如果你愿意的话。一个是伤害性感觉疼痛。

你会注意到这个词“伤害性感觉”听起来与“伤害性感受器”非常相似，这是故意的。它意味着由主要伤害性感受器的激活引起的疼痛，无论是在你的皮肤、软组织还是内脏中。

它往往具有某些特质。它非常容易定位。你确切知道它在哪里。它有一定的强度。伤害性感觉疼痛往往是时间有限的，对短期使用的镇痛剂，如对乙酰氨基酚、NSAIDs、COX-2抑制剂、阿片类药物反应良好，并且往往会消失。这是通常在急性损伤后发生的疼痛。然后你有内脏疼痛，

作为一名前普通外科医生，你理解这一点。这是由于我们内脏中主要伤害性感受器的激活。现在，内脏疼痛与伤害性感觉疼痛的区别在于

是那些感受器的接受场，即那些伤害性感受器服务的地方和我们感知的地方是非常分散和广泛的。当你感到胃痛时，你无法确切指出哪里疼。你往往会把整个手放在上面说，它在这里疼，感觉很模糊。

这就是因为脊髓和大脑有这些分散的接受场，扩展了区域。内脏通常不会对伤害性感觉疼痛所响应的相同类型的刺激作出反应。你会记得当你用电刀切割肠道时，病人通常不会移动。

因为伤害性感受器对那种刺激没有反应。但如果你拉扯它，或者充气。或者充气，哇，血压上升，心率上升。内脏疼痛的有趣特征是有一种叫做内脏-体表汇聚的现象，这意味着来自肠道、胸腔的信息与我们身体其他部分的相同感官系统汇聚。

所以你可能还记得老医学院的格言，C345让膈肌存活。好的。我们在医学院都有这些。好吧，这意味着第三、第四和第五颈神经根支配我们的膈肌，帮助我们呼吸。当普通外科医生或其他人在手术时，血液在膈肌下方时，它会刺激膈肌。病人通常会抱怨肩痛。

因为肩部由第四和第五颈部区域支配。因此，当他们感到肩痛时，答案并不是他们的肩膀出了问题，而是他们在那里的血液刺激了膈肌。这就是为什么当人们心脏病发作时，疼痛会放射到手臂，因为你有上胸神经支配心脏，与支配手臂的神经重叠。

神经系统会混淆。这就是它的表现。如果你喜欢神经科学，这一切都很酷。如果你正在经历它，那就不那么酷了。让我们来谈谈神经病理性疼痛。顺便说一下，关于内脏疼痛，治疗的反应与我们在伤害性感觉疼痛中看到的那种，嘿，对这些NSAIDs或阿片类药物或其他药物的反应如何？典型的镇痛剂可能有帮助，但

识别内脏特异性的抗伤害性感觉药物仍然是一个热门研究领域。如今，更重要的是尝试识别内脏疼痛的原因，并减少那些使伤害性感受器兴奋的物质。神经病理性疼痛，另一个类别。神经病理性疼痛意味着外周或中枢神经系统的损伤。身体外的神经，

要么是损伤，要么是功能障碍。身体外的神经或脊髓或大脑中的神经。经典的，神经损伤来自手术的创伤。人们描述的经典特征是灼烧、尖锐、刺痛、冲击感。这是一些人在脑中发生丘脑中风后悲惨地经历的疼痛。怎么会？

他们身体的一半就像可怕的灼烧疼痛，而外面没有任何事情发生。这完全是中央的。这是你在经历放射性疼痛时所感受到的疼痛。放射性疼痛意味着，在这种情况下，来自脊髓的神经根受损。

这是这种尖锐的放射性疼痛，如果你在下背部感到疼痛，它会放射到你的腿，通常是在膝盖以下到达脚。这种疼痛用常见的镇痛药治疗起来非常具有挑战性。我们倾向于使用不同类别的药物来应对这种情况。广义上讲，这些是抗神经病理性疼痛药物。在我们的领域，我们从各个地方借鉴。

只有少数几种FDA批准的止痛药，像是几种而已。所以我们学会了借用神经科医生的药物，他们的抗癫痫药物和抗惊厥药物。

加巴喷丁类药物、特加特洛和它们的衍生物，以及其他抗惊厥药物，因为它们的作用机制也适用于神经疼痛。我想你可能对加巴喷丁有一些经验。结果发现它是一种糟糕的抗惊厥药物。糟糕。但它是一种相当不错的抗神经疼痛药物。每天四克。每天四克。是的。

不过会让人昏昏欲睡。顺便说一下，谁应该为此负责？我认为是乔治·克鲁尼。怎么说？你看过《急诊室的故事》吗？是的。他是儿科急诊医生。一个孩子因滑板受伤来到急诊室。乔治·克鲁尼给这个孩子开了加巴喷丁。最初的起点是几位急诊医生的病例报告，他们注意到给人们使用加巴喷丁后，他们的急性疼痛有所改善。

所以，我觉得在我从事医学工作之前，正好在我看到你从事疼痛医学的时候，如果我给某人开加巴喷丁，我会显得像个天才，因为没有人听说过它。然后在那之后，洪水闸门打开了，初级保健医生开始使用它，现在每个人都试过了。这是一种非常安全的药物。我还应该提到，当我谈论这些药物或任何治疗时。

我与任何行业没有任何关系，没人。我不接受任何行业的钱。你可以在Open Payments CMS上查找我，这是一个公共数据库。好吧，神经病理性疼痛。还有另一个新概念叫做神经塑性疼痛。我不知道这个概念是否已经引起了太多关注。

这是一个新引入的疼痛类别，被认为代表了中枢疼痛处理系统的功能障碍。我并没有精确地定义它，但大致上是这样的。它意味着在没有可识别的外周原因的情况下，

大脑和脊髓中存在功能障碍，导致疼痛的持续和放大。神经塑性疼痛。

它与纤维肌痛、颞下颌关节紊乱、慢性下背痛的一些方面、肠易激综合症、间质性膀胱炎等疾病有关。它正在慢慢开始引起关注。当我们谈论疼痛时，无论是为了研究还是理想的治疗，我们将其归入我们刚才描述的这些类别。

是的，我本来想说，在你给出例子之前，我想说神经塑性疼痛一定是一个巨大的类别，因为它涵盖了我们不理解的所有东西。这种情况尤其适用于慢性疼痛，对吧？你说得完全正确。我认为结论仍然悬而未决。最终，神经塑性疼痛会持续存在吗？

还是说在这些我们与神经塑性疼痛相关的条件中，医学科学尚未赶上以识别特定的外周驱动因素？我认为是后者。我认为我们会找到纤维肌痛的外周驱动因素。目前关于纤维肌痛是否代表小纤维神经病的争议仍在继续。

仅仅因为我们可能无法识别病变，并不意味着那里没有东西。但就像所有事情一样，真相会显现出来。我们将看看这个故事如何发展。现在，没有客观的方法来测量疼痛，对吧？哦，我职业生涯的最后15年都在做这件事。

你认为我们在这方面处于什么阶段？比我预想的要更进一步。所以我早期研究的很大一部分是在疼痛的神经影像学方面。它打开了观察大脑的窗口，以查看人们在哪里思考、处理、感知和放大疼痛。我花了很多时间在这方面发表工作

以理解其机制。我们尚未完成关于疼痛如何传递到大脑以及发生了什么的故事，但我们会做到的。多年来，我逐渐转向开发疼痛的客观生物标志物。

所以我喜欢与年轻聪明的人合作。我曾对此持怀疑态度。我有一些年轻的研究生和其他人，他们说他们认为可以做到这一点。我告诉他们该怎么做。我说，这不会成功。我会付钱给你们，让你们去扫描人们。你们会学到它是如何不工作的，因为失败是生活中的一大教训。他们回来后证明他们可以做到。这一切都是通过开发大脑中的模式并使用机器学习模型。

然后将该模式、该特征应用于其他人，以预测他们是否正在经历疼痛。我原本认为我们无法做到这一点，因为疼痛的个体差异巨大。每个人的感受都不同。但事实证明，大脑中存在代表疼痛体验的核心模式。抱歉，你是通过什么方式捕捉这些的？功能性磁共振成像？功能性磁共振成像。

这是一种标准的MRI，受试者进入其中，但我们进行了一些复杂的脉冲序列。我们玩了一些物理技巧，可以看到神经和大脑的激活情况。我们和其他人已经从能够确定某人是否处于疼痛状态发展到预测他们的长期轨迹。我们现在正在进行的一个大项目是实际上创建

复合多模态生物标志物，以预测他们的未来状态。我们正在朝这个方向努力。让我们先从标准理解开始。如果你把我放进一个fMRI机器里，我对你说，嘿，大家，我现在没有感到任何疼痛。我感觉很好。然后你扫描我，然后有人出来用锤子敲我的拇指。

我经历了你之前描述的经典反应，我的fMRI会显示什么？你会看到大脑区域如丘脑、后岛皮层、前扣带皮层、背侧前扣带皮层等的活动显著增加。为了明确，这与我大脑皮层中...

拇指的同体图并不相同。你也会在S1看到它。是的。你说得对。实际上，我们通过这一点了解到，大脑中并没有单一的疼痛区域。这是沿途犯的另一个错误。我们都认为我们会找到一个大脑区域，然后我们可以切除它，对吧？结果发现这并不奏效。并不是一个大脑区域。

产生疼痛的体验。它是一个分布式网络。所有这些区域共同作用，和谐地工作。做什么？产生疼痛的体验，然后通常产生对疼痛的反应。让我非常明确，因为当我们和其他人最初发表我们的论文时，存在很多争议。

我们并不是试图剥夺患者的自主权和自我报告。我不需要fMRI来查看患者并知道他们是否有疼痛。我可以直接问他们。我可以使用自我报告的方式来获取。这是研究的另一部分。我们正在努力建立这些客观标记，客观化疼痛，并不是为了了解他们现在的状态，而是能否提供有用的信息？

以预测对特定疗法的治疗？我们能否用它来预测他们的未来状态？我们能否用它来预测他们对伤害或手术的脆弱性？这些事情仅仅通过询问患者，可能无法实现。我不知道你是否想回到大脑。是的。好的。那么让我们回到这四个疼痛分支的故事，或者至少前三个，然后看看感觉成分如何影响感知。

继续这个话题。给我多一点信息。我想在此基础上展开。好的。我们回到伤害性疼痛。所以组织受伤发生。我想我让我们偏离了分类所有不同类型的疼痛，但你提到信号上升，两个信号上升，C纤维，Aδ纤维。立即的反应是让你摆脱疼痛。这是有进化逻辑的。C纤维并不是为了让你摆脱疼痛，因为Aδ纤维已经做到了。

C纤维的作用是提醒你不要再回去做那件事。完美。完美。这基本上是你长期伤害警报。这是在说，彼得，不要再回去做那件事。在洞穴人时代，它会提醒你，也许最好待在洞穴里，让伤愈合，而不是出去与猛犸象或剑齿虎搏斗。

因为如果你在受伤时与剑齿虎搏斗，你就会被吃掉。你无法将你的基因传递下去。顺便问一下，肖恩，我们有没有证据表明，200,000年前，我们部落中有些成员根本不感到疼痛，因此没有传递他们的基因，因为他们做出了错误的决定？

哇。这是个好问题。一，我不知道。二，毫无疑问，存在导致行为的遗传变异，导致不促进物种生存的行为。自然会处理这些。那些人灭绝了。我觉得坐下来想象一下，25000年前，存在多少不同的基因变异，导致了对我们物种不利的事情，比如那些没有以相同方式体验疼痛的人，或者没有某些过滤器的人。人们一直在讨论那些无法社交的人。你无法独自进化。因此，如果你没有允许你至少成为某种社会部落的一部分的基因组合。我们今天可能仍然有一些逃脱者。我们显然有一些反社会的人在我们中间。

但他们是例外而不是规则。所以无论如何，我只是想知道，今天我们在对疼痛的反应方面是否比过去更为同质化。可能是。当你回顾一些低等动物物种时，受伤的动物在野外会发生什么？

我不是动物疼痛专家，但通常它们会被驱逐。那些动物就会死去。我们做什么？我们作为一个社区团结在一起，帮助那些人。我们对疼痛产生了同情心。我做过一些关于这一点的研究。这已经深深植入我们的脑海中，使我们能够识别他人处于痛苦和困扰中，并伸出援手。这显然对我们的物种是有益的，并且得以保留。

我还想到了某些事情，比如在没有任何麻醉的情况下分娩，显然是残酷的，无论是在疼痛还是死亡率方面。

然而，没有证据表明人们在决定，是的，也许我们不应该这样做。换句话说，繁殖的驱动力以某种方式克服了必须经历的残酷。绝对如此。我得告诉你，向一半人口致敬，那些女性和经历这一切的女性。我无法想象。我甚至不想去想。分娩期间有一些有趣的保护性工作。

这些方面并不一定会消除疼痛，但我认为一些雌激素，雌二醇不仅具有镇痛效果，但我有时发誓，她们似乎并不总是记得那是多么痛苦，但她们却又一次又一次地经历。那些是我和朋友开玩笑的两件事。

我仍然不太理解我们物种存在的原因，原因有两个。首先，女性必须不断回到水源。因为记住，如果你的生育率不超过2，物种就会崩溃。因此，平均而言，每个女性必须能够做到这一点。而在那时，生育率必须超过3。对。每个女性必须做到这一点三次。她是如何在第一次经历那么糟糕的情况下，第二次和第三次又能做到的，这让我感到震惊。

第二件事是看看青少年男性是多么愚蠢。我相信你能理解这一点。我曾经是。是的，我也是。我看着我的儿子们。我不明白为什么所有男性在20岁之前甚至15岁之前都没有死于愚蠢的事情。这两件事对我们的物种来说都是奇迹，所有男性没有死去，所有女性愿意至少生三个孩子。

我反复告诉贝丝，我有时想知道为什么我没有获得达尔文奖，如果你读过那些书的话。我记得达尔文奖的故事。是的。我们会在节目笔记中链接到它们，这是我最喜欢的一些。所以我们有这些信号。我将从脊髓中提取这些信号，因为当你将这些Aδ C纤维放入脊髓时，事情变得非常有趣。

在脊髓中，有很多处理正在进行，我们会回到这一点，它们向大脑发送信号。然后它们在大量大脑区域中突触连接。其中一个主要区域是丘脑，它就像大脑中的中央车站。它接收来自不同来源的大量感觉输入，并将其发送到其他区域。一些我们提到的区域，如前扣带皮层，

现在，前扣带皮层，每个大脑区域都有一些相关的功能。前扣带皮层与疼痛的一些情感方面或不愉快感相关。对于神经科学家来说，我在这里过于简化了。前扣带皮层也是一个显著性探测器，这意味着它正在接收这些输入，并确定这里是否有问题？是否存在错误？

从本质上讲，我们的大脑是预测机器。我们所做的一切都是形成我们将要感知的预期模式，并进行调整。当我伸手去拿我的杯子时，我知道它在空间中的位置，我把它拿起来。

如果里面不是冷水，而是沸水，我碰到它，我的大脑接收到的信号与它所期望的不同。作为显著性探测器的扣带皮层正在触发，并促使我采取行动以撤回。大脑的其他区域包括岛叶皮层，它位于外缘的一小部分。

它可以细分为多个组成部分，后岛、中岛和前岛。我们可以说，后面的部分直接接收来自身体的信息。但随着你向前移动到岛叶的前面，它整合了情感和认知的细微差别。它整合了你的情感状态和你的思维。

现在，它还与杏仁核相连，杏仁核是大脑中一个深层的原始区域，涉及威胁检测和奖励。它与电路相连，并且还延伸到其他区域，也许我们会讨论到像海马体和压力反应等。所有这些区域相互连接，产生疼痛的体验。在这一点上，

我实际上没有比勒内·笛卡尔在讲述这个故事时做得更多，因为第一次经过，大脑仍然是一个被动的接收器，只是在接收这些输入。事情变得有趣的是，我们开发了从大脑向下的控制系统。

这些系统汇聚在脊髓中。它们的作用是降低向上发送的信号。部分原因是，这最早是由Ron Melzack和Patrick Wall在1965年描述的，疼痛的门控理论。聪明的家伙。我从未有幸见过他们，但他们做了开创性的工作。

疼痛的门控理论认为，是的，你有传入信息进入脊髓，但脊髓就像一个开关，打开和关闭，调节疼痛的强度，并且受到来自大脑的其他纤维和系统的影响。

让我给你一个例子。让我们引入另一种神经纤维类型，A-β纤维。A-β纤维是你的触觉纤维。当你触摸或轻抚你的皮肤时，它们会被激活。当你站立并单腿站立时，它们也负责位置感。

它们有一层厚厚的绝缘层，速度非常快。C纤维每秒一米。Aδ纤维每秒10米。A-β纤维每秒100米。快。这就是你能跳舞的原因。这就是你能走路的原因，因为你有那些快速反应的A-β纤维。现在，让我们回到你的拇指，彼得。你刚用锤子敲了你的拇指。尖锐的刺痛感传到你的大脑。

有一点延迟。哦，天哪，这真的会很痛。热、灼烧、涌动的感觉袭来你的拇指。你接下来会做什么？每个人的反应都有点不同。

在咒骂之前还是之后？你说得对。很多人咒骂，所以这是在咒骂之后。你咒骂，然后- 摇晃它。摇晃，好吧。你是摇晃者。或者是挤压。挤压。靠近它。没错。你挤压，你摇晃。有时你会把它放在水下。你在挤压和摇晃的时候在做什么？有时试图创造一个分散注意力的效果。好的。有时，可能不太合理，试图保持受伤的部位像止血带一样隔离。没错。显然，如果我使用冷水，尤其是如果是我的孩子受伤了，我们会放冷水，希望麻痹该区域，推迟循环，减少肿胀。是的，这很好。

你谈论的是长期的事情，这些都是完美的。

因为冷水确实能做到这些，而且冷水顺便说一下，还能降低Aδ C纤维的动作电位速度和放电频率。但你最主要的做法是激活A-β纤维。

你实际上并没有对你用锤子敲到的拇指的Aδ或C纤维产生太大影响，那些伤害性纤维。你并没有真正影响到它。那匹马已经离开了马厩。那匹马已经离开了马厩。你可以尽情挤压，但马仍然在跑出马厩，冲向你的脊髓。但事情变得有趣的是，A-β纤维，那些触觉纤维，

它们进入脊髓的稍微不同的区域，并向那些伤害性纤维所在的脊髓区域发送投射。它们具有抑制作用。这是要点。因此，A-β纤维...

抑制了从你用锤子敲到的拇指传来的信号，防止它们传递到你的大脑。这是神经调节的一个美妙例子。你正在进行自己的神经调节。我们都被硬连线去做这件事。还有一种医疗设备利用了这一点。你熟悉TENS设备吗？是的。TENS是T-E-N-S，透皮电神经刺激。

现在，它最初的作用是，虽然经过了一些修改，通常是将小黑垫放在疼痛区域上。你通过这些垫子施加电刺激。它们激活A-β纤维。

所以你把它们放在这里，它在脊髓中产生神经调节效果。当它有效时，真的很酷。那么你如何预测患者来找你时，他们正在经历一些疼痛？有什么线索会告诉你，我认为TENS在这里会成功。换句话说，我认为激活A-β纤维将是减少你疼痛感知的工具，因为这就是我们所做的。

你所做的一切都是，如何减少你的疼痛感知？我不一定能消除疼痛。我的意思是，如果他们有需要解决的伤害，他们不应该来找你。他们应该去找外科医生或修复身体伤害的人，对吧？简而言之，是的。我只是想补充一点，我会说我的工作，我们作为疼痛医生的工作是帮助减少疼痛，并帮助

帮助他们走上功能康复的道路。因此，缺少第二部分，我通常会失败。我正在引导他们走向功能康复的道路，这涉及身体、心理、社会、情感健康，所有这些你在书中都美丽地谈到过。那么，谁是，我不喜欢用“海报儿童”这个词，但当你看到他们时，你的直觉会告诉你，

TENS对这个人真的有效。某种我认为更具神经病理性的肌肉骨骼疼痛。我倾向于认为

某种更可能适合TENS的患者，某种更经典的神经病理性疼痛问题。除此之外，彼得，这就是试验和错误。这是疼痛管理和医疗保健中令人沮丧的一部分，缺乏精确的方法，以及在我们找到有效的治疗之前，令人沮丧、繁琐的试验和错误过程。

所以我们谈到了门控理论。我们谈到了TENS。我能否为门控理论做个总结，以确保我理解了？是的。这似乎是一个非常重要的概念，但我也认为我可能错过了重点。这个想法是10个人可以...

经历完全相同的外周伤害。如果你能够映射动作电位，它们看起来是相同的。你甚至可以看到相同的感知，但他们可能在脊髓中有10个不同的门控通道，因此感知疼痛的方式不同。我只是想确保我捕捉到了门控理论所陈述的内容。你说得对。你说得对，疼痛的个体差异。

我们还没有谈到大脑在门控中的作用，我们将要讨论，但只是回答你的问题，已经有一些优雅的研究。几年前，一个名叫金的人做了一项漂亮的研究，他对500人施加了48摄氏度的刺激。48摄氏度，我想是121华氏度。有人会查一下。然后你将其施加到手臂、手上，然后问，疼痛评分是多少？他发现...

人们的分布非常完美，有些人说，啊，这没什么痛苦。没什么。就像零，一分之一。有人说，是的，有点痛，二或三分。还有人说，是的，有点更中等，四、五、六分。你一直到有些人说，哦，我的天。你在烧我。你在烧我。立刻把它拿掉。十分之十。我在医学院的演示中做同样的事情。不能称之为实验，因为我没有获得IRB。

但当我教授关于疼痛的神经科学课程时，我带来了一个循环冰水浴。你希望它循环，因为如果你只是把手放进去并保持静止，你会得到一个边界。它会更温暖。是的。所以循环冰水浴。我要求他们将手浸入15秒，拿出来，悄悄告诉我们的研究助理他们的疼痛评分。我们

将所有数据汇总。在课程结束时，我向医学生展示，结果看起来就像我之前提到的那条线。班上有些人说，我可以把手放在里面一整天。还有其他人说，哦，我的天，我根本无法把手放在里面。

十分之十。重点是强调我们讨论中的一个关键消息。刺激或伤害感知的数量可能与您体验疼痛的方式几乎没有关系，这对医疗专业人员理解是如此重要。

因为很长一段时间以来，我们将自己的经历投射到其他人身上。所以这是另一个实验，除非你能在多天内教授这门课程，否则你将无法做到，但这是进一步的步骤，即每天做同样的事情，看看他们的评分如何逐日比较。我告诉你我的经历。我确实喜欢使用冷水浴。所以我的冷水浴在42度，水是循环的。

所以我不知道那感觉像什么，但感觉像是在30多度。有些日子我可以在里面待10分钟，感觉没什么不对。有些日子，我不是在开玩笑，30秒后，我的脚踝疼得我想尖叫。我在想，是什么不同？不可能是我脚踝的循环在一天到下一天更好。它们是身体相对缺乏血管的部分。

为什么有一天我可以待10分钟而不知道自己在水里？我的意思是，我知道我很冷，但更像是我的核心温度，但我的关节没有疼痛。而在另一天，我的关节的跳动感觉就像有人用锤子敲打它们。我还是同一个人。所以换句话说，你的观点是正确的，但我会说还有第二个维度，即使作为个体，

查看本集的节目说明页面 成为会员以接收独家内容 注册以接收彼得的每周通讯 Sean Mackey是斯坦福大学疼痛医学教授，也是斯坦福系统神经科学与疼痛实验室的主任，他的研究探索疼痛的神经机制以及慢性疼痛的新治疗方法。在这一集中，Sean与彼得进行了一场广泛的讨论，探讨疼痛的多面性——作为一种感官和情感体验，以及作为一种关键生存机制的进化目的。他深入探讨了疼痛是如何通过神经系统传递的，不同类型的疼痛，以及为什么不同个体对疼痛的感知如此不同。Sean分享了从NSAIDs和阿片类药物等药物到经皮神经电刺激（TENS）等神经调节技术的疼痛管理策略。此外，本集还探讨了睡眠与慢性疼痛之间的相互作用，以及疼痛的心理和情感维度，并包括彼得关于他自己疼痛经历的个人故事，以及Sean的专业知识如何在二十多年前帮助了他。我们讨论了：疼痛的定义，以及我们对疼痛的理解如何从简单的身体-心理分离演变为细致的生物心理社会模型[2:30]；我们感知疼痛的生物机制[9:30]；意识在疼痛感知中的作用，以及在无意识状态下痛觉感知的功能[14:30]；四种类型的疼痛[22:00]；使用fMRI识别大脑中疼痛的客观生物标志物[31:30]；疼痛在人类行为和生存中的进化作用[36:00]；大脑如何处理和调节疼痛信号，门控理论，个体疼痛感知的变异性，以及像TENS这样的神经调节技术的有效性[41:00]；大脑对疼痛的影响：情感、信念、睡眠和个体差异在感知和耐受中的作用[53:45]；彼得与慢性背痛的个人经历，以及疼痛的情感后果可能比疼痛本身更令人痛苦[1:04:30]；常见疼痛药物的药理学——NSAIDs、COX-2抑制剂和对乙酰氨基酚[1:09:30]；肌肉松弛剂：益处、缺点和个性化策略[1:20:30]；慢性疼痛的定义[1:29:15]；抗抑郁药在疼痛管理中的作用[1:30:15]；阿片类药物：它们在疼痛管理中的争议和细微角色[1:33:45]；替代疗法：针灸和大麻[1:54:15]；纤维肌痛症和慢性疼痛：临床特征、大脑机制以及低剂量纳曲酮等新兴治疗[2:01:00]；低剂量纳曲酮（LDN）对轻度认知障碍患者的潜在大脑益处[2:15:00]；彼得从严重慢性疼痛中恢复——他是如何从失去行动能力和高剂量阿片类药物恢复到完全功能的[2:20:15]；打破疼痛循环：身体康复和心理恢复在慢性疼痛治疗中的协同作用[2:30:45]；Sean与丛集性头痛的斗争，以及知识、准备和同情在管理慢性疼痛和照顾患者中的价值[2:39:15]；以及更多内容。 通过Twitter、Instagram、Facebook和YouTube与彼得联系</context> <raw_text>0 我们可以每天以不同的方式体验事物。你说得完全正确。也许这是一个很好的机会来进一步探讨大脑的更多内容。因此，我们谈到了大脑的功能，扣带皮层作为一些更情感的部分，主要躯体感觉皮层，体模是更感官的，岛叶皮层具有内感知状态。这就像我们对身体状态的内部意识。我们谈到了杏仁核。

现在让我们也引入前额叶皮层。前额叶皮层，位于我们大脑上方的思考部分，包括腹内侧和背外侧，在我们对疼痛的调节和认知控制中发挥着关键作用。

这些系统，前额叶皮层、岛叶皮层、扣带皮层，都有向下投射到脊髓的通路。因此，我们在揉搓手指的背景下谈到了疼痛的门控理论，这是一种外周神经调节。真正发挥作用的是当你引入大脑系统时。大脑和你的情绪、认知、信念、早期历史，

以及对疼痛的影响，这就是它变得非常令人兴奋的地方。这是发送向下的通路。因此，我会部分地认为，你在那一刻对冷水的体验可能在很大程度上受到你进入之前的心理状态的驱动。也许我们稍后会更多地讨论睡眠与疼痛的交集。

在这个领域有大量的研究。你对这一点的焦虑、担忧，各种认知情感方面都影响着你对疼痛的体验。是的，还有与此相关的昼夜节律方面，从小时到小时的波动。但这些个体差异是迷人的。这也是我们小组和其他小组，我们的实验室和其他实验室正在研究的领域，认识到

一个疼痛评分在一周内的平均值可能不会给我们提供很多信息，我们需要考虑个体内、个体间的日常变化并对其建模。

似乎在某种程度上，我想我应该问这个问题。我并不是在断言这是事实。在某种程度上，这是否存在一种道德判断？比如，我们作为一个社会，是否倾向于更看好那些疼痛耐受力非常高的人？所以当你进行刚才与医学生的实验时，如果每个人都非常诚实，他们是否更倾向于看好那些得分为零、一、二的人，而不是得分为八、九、十的人？绝对是的。你认为这是为什么？如果我说实话，我也是这样做的。是的。

是的。是的。这是社会所重视的。这是我成长的家庭生活。这是我父亲的期望。我来自一个非常工人阶级的家庭。我的父亲有12个兄弟姐妹，为了争夺任何食物的残羹冷炙而斗争。他把这种观念带入了我们的世界，作为孩子的我们。你只需忍耐并应对。

我父亲在晚年也有背痛。他从不谈论此事，从不询问我的意见。当我提出我的意见时，他从不采纳。最终导致了不好的后果。但我们重视这一点。这就是我们社会的方式。这是男性特有的事情吗？我认为你需要请一些女性上节目问她们。我认为这实际上是跨越性别的。我确实认为这与男性气概有关。

我可能错了。我认为这种特质对女性也有吸引力。我认为有一种特定的吸引力，因为那个人可能更有可能成为一个好的提供者，而不是一个软弱和敏感的人。但我们在这方面有点超出我的专业范围，但你说得完全正确。我只是认为这是一种兼容性的问题。就像我知道当我进行那种类型的锻炼时，与其他人相比，

我往往感觉疼痛更少。我也知道我的妻子也是如此。因此，我几乎想知道这是否是一种兼容性。我们在锻炼时，甚至在进行任何活动时，甚至是休闲活动时，我们都对疼痛有很高的耐受力。我的未婚妻，现在已经订婚，是斯坦福大学的教授，Beth Darnell。她是一名前超马拉松跑者。

我一直很钦佩她能够坐在电脑前或在某些事情上工作数小时而不动。她就像，听着，我在鞋子里放一颗小石子时跑步非常擅长，一步一步地走过来，努力克服困难。我同样在一个环境中长大，在那里你学会了坚韧，学会了克服生活的逆境。那么，这有什么后果呢？所以我们承认

拥有高疼痛耐受力是一种吸引人的特质。社会对此给予奖励。然而，根据定义，人口中有相当一部分，称之为三分之一，称之为四分之一，如果这是一个正态分布的函数，他们将处于另一侧的标准差。他们将处于相对于那些高疼痛耐受力的人群的另一侧。这些人将真正感知到疼痛。

如果我们仅仅通过医学界的责任来审视这一点，这将产生相当显著的后果。确实如此。与所有事物一样，这变得更加细致。我们谈到了寒冷。例如，事实证明，一些敏感性是特定于模式的。因此，仅仅因为你对寒冷的耐受力高，你可能在热、压力或针刺等其他模式上完全相反。某个运行涂料实验室的人...

我经历过所有可以想象的事情。我对热的耐受力很好。我的儿子伊恩对热的耐受力也很好。我曾经在身上使用过热疗设备，结果我得到了二度烧伤，发现我的疼痛评分是七分。

我讨厌寒冷。我讨厌寒冷。在寒冷面前我很脆弱。这就是我住在加利福尼亚的原因。我曾住在亚利桑那州。我认为这其中有遗传因素。因此，我们必须注意，模式特异性。此外，这些实验协议可能对某人的慢性疼痛体验几乎没有影响。我本来想说，有没有办法将一组实验室测试

版本组合在一起，以基本生成预测模型，预测人们如何应对现实世界的疼痛。我认为你在慢性疼痛方面的思考更为相关。例如，为什么有些人有椎间盘突出导致可控的疼痛，而对于其他人来说，完全相同的伤害在我们所有可用的指标中预测

产生完全不同的后果。我们该如何应对？这就是我们走出笛卡尔模型的地方。

我们认识到大脑的作用及其调节能力，它能够降低放大器的音量。因此，如果你考虑一个立体声放大器，我们谈到有些人对某种刺激的反应可能是拨盘上的零或一，有些人可能是十。但我们没有谈到的是人们现在管理疼痛、应对疼痛的能力，他们对疼痛的自我效能水平。

运动员学会如何管理他们的疼痛和痛苦。他们遇到问题的地方是当运动结束时。他们退休了。那时我看到他们。因此，有许多因素预测某人在慢性疼痛中会表现得多么好。

这些与您书中的许多内容相一致。因此，个人自我效能的水平起着作用。是否存在抑郁、愤怒、焦虑等潜在因素，或者某种称为灾难化的东西。这个词很糟糕，但这个概念非常重要，可能是预测放大疼痛的最重要因素之一。还有其他因素吗？你提到了睡眠剥夺。还有其他身体因素，比如锻炼、不锻炼？

胰岛素抵抗、非胰岛素抵抗。还有哪些其他因素可能影响这一点？是的，是的，是的。糖尿病神经病理疼痛的最大预测因素之一是血糖控制。因此，如果我们有一个糖尿病神经病变患者，首先要做的事情之一就是控制血糖，因为糖尿病、高血糖，正如你比我更了解的那样，会对那些痛觉纤维造成伤害，也会对A-β抑制纤维造成伤害。

这与血糖控制相关，举个例子。饮食也起着作用，因为如果你吃的东西会导致炎症，我们没有谈到所有那些会放大或激活外周痛觉受体的东西。我们将这些视为静态的，但它们并不是。它们是动态的。因此，在炎症的情况下...

这会导致一种叫做外周敏感化的现象。你已经将外周痛觉受体的放大器调高了。睡眠，这是一个重要的话题。一个人需要多少睡眠剥夺才能增加疼痛感知？我们都已经离开住院医师的生活很久了，但我们都熬过夜。你第二天感觉如何？我的感觉很糟糕。你在早上五点到八点之间感觉更糟吗？

然后你通常会在手术时获得第二次精力充沛。然后你通常感觉很好。但总体而言，我的感觉是模糊的。你只是努力度过这一切。如果你想想，你会觉得全身都有点酸痛。现在，并不是因为缺乏睡眠，肌肉发生了变化。我认为没有好的证据表明这一点。改变的是你大脑和脊髓中对疼痛感知的设定点。你感觉糟糕透了。

现在，想象一下，如果你每天都这样，根本没有睡眠。这真的会搞乱你的中枢神经系统以及对疼痛的调节。发生的事情是，它改变了你的设定点，并损害了前额叶皮层调节疼痛的能力。当你经历了彼得，你的背痛发作时，是否影响了你的睡眠？

是的，当然。你是人类。这种对睡眠的影响最终进一步加剧了你的疼痛。此外，在那段时间你感觉如何？除了疼痛之外，这对你的整体生活、思想和情感有何影响？完全是灾难。好吧，发生了这么多事情。我很乐意讲述我的故事，因为这是你所做工作的一个很好的引入。对于那些还没有听过的人，我之前分享过这个，我们在播客之前也谈过。

我不记得这其中有多少在书中，因为在某个时候我把所有这些都写了下来。我很确定其中很多都被删掉了。但当我在医学院的第三年时，我度过了一个美好的日子，骑自行车去健身房，正要进入健身房时，我下车，感到背部有一种前所未有的疼痛。这种疼痛足以让我决定不锻炼，这说明了问题，因为我会在任何不适的情况下锻炼。

我一瘸一拐地回家，躺下说，你知道吗？我就睡一觉，明天就会好。明天并没有好。我疼得无法下床。我不得不打电话给我的室友。我们在同一栋房子里有不同的电话，让他来把我从床上扶起来。接下来的两周是一个非常难以忍受的阶段，我

正在进行ICU轮转。这是在狂野西部的时期，我认为护士和住院医生每天不停地给我注射Tordal，让我度过白天。但晚上是残酷的。现在我意识到发生的事情是，我有一个非常严重的椎间盘突出。L5-S1椎间盘的一部分断裂了。我后来发现那是一个五厘米的部分，它已经突出来，坐在S1神经根上。

每晚我上床时，感觉就像我脚底的皮肤被撕扯下来。我唯一能入睡的方法是把脚放进一袋冰里，吃一些足够让我昏昏欲睡的苯海拉明。这种情况持续了大约一周，直到学生事务主任看到我一瘸一拐地走过来，说，嘿，彼得，发生了什么事？我告诉他。这是一个星期天下午，我在学习。他直接把我带到急诊室，做了MRI，显示

显示了所有这些混乱，第二天我就进行了手术。正如我过去所谈到的，所有事情在一系列手术中都出错。快进三个月，三次手术，多个椎间盘切除术，椎板切除术，多个层次。从理论上讲，我的背部应该没问题。但我一点也不好。我现在有了一种新的疼痛。但这与我背部的任何疼痛都不同。这就是你介入的地方。

我现在有一种疼痛，感觉如此显著，听起来很可怕，但这就是它的全部。感觉就像有人从我的肾脏伸手到我的腹股沟，撕扯我体内的睾丸。因此，不用说，我完全失去了行动能力。我不动，24小时躺在地板上。至于你的观点，我感觉如何？

好吧，不仅仅是我疼得无法做任何事情。我看到我的生活在消失。于是，从你将无法按时毕业于医学院，到你将无法进行外科实习，到你将无法成为外科医生，到你将再也无法走路。到那时，重叠的是我被开处方的阿片类药物控制疼痛的方式

逐渐变成了，这些是麻痹我对整个经历的工具。因此，到这一点，我在过去谈到过这一点。到这一点，我每天大约服用320毫克的Oxycontin，这真是令人惊讶，因为如果你和我今天服用，如果我们现在分开服用，我们会死。但我每天主攻320毫克的Oxycontin，仅仅是为了麻痹我对这一切的情感痛苦。

我认为这说明了我们需要知道的事情。我们可以回到我如何遇见你以及我的生活如何从那时起发生转变的故事。尽管这一切发生在我医学院的第三年，延续到第四年，但我仍然觉得我按时毕业，这对我来说仍然是一个奇迹。真是太神奇了。艰难的时光。第三年很艰难。是的。所以我们会回到发生了什么，但这是对一个问题的长回答，即在某个时刻，

这甚至不是关于疼痛。疼痛是无法忍受的，但这并不是最无法忍受的部分。更无法忍受的是对这种疼痛对我余生的意义的期待。是的。这是一个可怕的故事。我必须想象这可能塑造了你未来的生活，并对你的生活和你所做的事情产生了重大影响。我称之为我生命中最好的最糟糕的经历。是的。今天更多的是好的。我对此的感激之情，我的意思是，再次，我不想再经历一次，但它对我的生活产生了如此积极的影响。是的。好吧，我希望我们能回到这一点。

并更多地讨论这一切其他可能影响你疼痛体验的因素，以及作为其后果的坏事。这在每个人的生活中都起着作用。我认为这里有一些关键信息。你想转向什么？在我们深入探讨疼痛医生可以做的事情之前，

让我们先谈谈一些药理学的基础知识。我们如何导航NSAIDs的作用，阿片类药物的作用，COX-2抑制剂的作用？人们在使用这些东西时应该注意什么？显然，阿片类药物是一个极具争议的话题，但在更广泛的讨论中可能缺少一些细微之处。但为什么我们不从NSAIDs这样的简单话题开始？它们是如何工作的？每个人都听说过Advil、Aleve、Naproxen，所有这些东西。

这些药物是环氧合酶抑制剂。它们的作用有几个方面。它们减少一些炎症。它们是抗炎药。

所以我很简短地提到，在受伤期间，外周会释放一些物质，这些物质会激活痛觉受体并放大它。前列腺素、组胺、细胞因子、白细胞介素，所有这些，手术后每一次受伤都会出现的炎症汤。

你会得到这种炎症汤，经典上由肿胀、发红、温度升高来介导，而阿司匹林和COX-2抑制剂NSAIDs

在减少这种炎症方面做得很好。现在，这就是医学科学，你可能比我更了解这一点，但医学科学在这一点上的看法一直在缓慢变化。我们历史上认为，在急性受伤时服用这些药物，可以降低炎症，一切都会好起来。然而，几十年前，骨科文献中出现了一些数据，表明在全关节置换手术期间服用NSAIDs的人，关节与骨骼的融合不良。他们出现了失败。最近，关于降低炎症是否真的有好处的问题也出现了，可能这种炎症是愈合过程的一部分，而通过服用NSAID阿司匹林，我们延迟了自然愈合的效果，导致更多问题。

那么真相在哪里？这很棘手。首先，我认为我们对NSAIDs的整个故事还不完整。其次，我是一个灰色的人，意味着我不生活在黑白之间。我也欣赏每个医学领域都有自己看待世界的视角。

我认为我们必须欣赏患者的复杂性，意味着如果这可能是一些小问题，他们可以在没有NSAID的情况下应对，并且这不会显著改变他们的功能水平，那么也许不服用它会改善愈合。他们无法下床，无法工作，但Naproxen帮助他们做到这一点，以便他们可以与家人、朋友和工作互动。

那么，当然，如果它有助于提高功能水平，那就服用NSAID。现在，你是在通过急性疼痛的视角谈论这个，还是仅仅通过慢性疼痛的视角？两者都有，但我认为在慢性疼痛中，我们开始引入所有这些长期的负面后果。对血压、心脏、肾脏的影响，长期使用NSAIDs。

特别是如果你年纪大了，我记得，我想是在你的书中，你服用过Vioxx。

是的。我喜欢Vioxx。我也喜欢。我仍然记得2001年12月的那一天，当FDA宣布不再使用Vioxx时。我看着我的最后一瓶，心想，哦，天哪，不。我囤积了它。我希望我这样做了。我打电话给我认识的所有药品代表，因为他们不能分发它。我说，你能帮我吗？所以我长时间囤积了它，如果这太偏离主题，请剪掉，但

每个领域都通过自己的视角看待问题。在这里，你有一种药物。

它导致心脏病发作。我的意思是，在世界上最易感的人群中，绝对率相对较小。是的。我已经和Eric Topol讨论过这个问题，结果是错误的，净负面。哦，是吗？绝对是净负面。是的。因为我一直在想——默克公司有责任。他们应该更加透明。给它贴上黑框标签，我们都应该仍然能够使用默克的药物。停止使用50毫克的剂量，使用25毫克的剂量——

你说得对。不要给易感人群使用。婴儿和洗澡水一起被扔掉了。没错。我们都这样做。我们通过自己特定的领域看待世界。就像最新的血压指南，心脏病学家希望它非常低，但这会影响肾脏。而心脏病学家说，拯救心脏，肾脏就算了。所以这是一种很好的药物。希望它仍然存在。

你认为为什么没有任何药物能接近它？像Celebrex就是个笑话。没有任何药物在...

所以NSAIDs，关于服用的细微之处——你对剂量有看法吗？我的意思是，你说800毫克的布洛芬每天三次，2400毫克，你会耐受多少天，如果一个人需要它？一周到两周。确保——

你在吃东西，是的。胃里有食物，液体。

如果你年纪大了，或者有肾脏问题，或者有胃肠问题，先和你的医生谈谈。不要盲目地进入这些东西。是的，确实很有趣，我们可以在柜台上购买对乙酰氨基酚和布洛芬，但如果不正确服用，它们可能会造成大量损害。我的意思是，急诊室看到对乙酰氨基酚（泰诺）过量的患者，这是一个原因，嗯，你知道的。肝衰竭。肝衰竭。让我们谈谈对乙酰氨基酚一段时间。当我最后...

试图理解它时。没有线索说明它是如何工作的。直到今天，我们理解它的方式吗？信息仍然很少。我没有，完全披露，我没有深入研究它。我知道它对环氧合酶I有一些影响。很多人认为它是中枢作用。我没有追踪到更远的地方。我看到一些有趣的副研究，似乎它对大脑有一些影响

与情感调节有关。因此，对对乙酰氨基酚的情感麻木程度有一定程度的影响。现在，这是否转化为现实世界，或者只是实验操控，我不知道。但对乙酰氨基酚和布洛芬之间有很好的协同作用，因为不同的作用机制，影响不同的器官系统。因此，当你将它们结合在一起时，你可以减少每种药物的用量。你对此有什么看法？我认为你刚才说得很好，彼得。你说得很美妙。我将它们结合使用，以...

获得双重效果，获得协同作用。一加一不是二，而是三。因此，你可以服用对乙酰氨基酚。历史上，我们会说每天最多四克。最近，有一些推动试图将其减少到每天两克。显然，如果你有肝功能障碍，如果你大量饮酒，就更少。是的。我的首选组合，如果我真的感到疼痛或

一年前，我不得不为一颗有旧填充物的牙齿安装一个牙冠。

这真是太有趣了，因为牙齿在感觉方面是多么出色，但牙冠有点太高了。好吧。这有什么影响？这意味着每次我咬东西时，那颗牙齿承受了所有的压力。它是我智慧牙齿前面的最后一颗牙齿。我和我的牙医谈论这个问题，他说，是的，彼得，它太高了。只需进来让我削掉一点。好吧，我没有时间去。所以两个月来，我没有去削掉这个东西。

疼痛是，这就是我有多愚蠢。我无法抽出两个小时去看牙医，而他愿意在晚上和周末接待我。这是世界上最体贴的牙医。每个人都应该有这样的牙医。Tony Pacheco。我对他赞不绝口。然而，我却无法抽出时间。因此，两个月后，疼痛变得如此严重，以至于最终我根本无法在那一侧咀嚼。所以我的意思是，我必须服用一些东西来度过这一天。

而有效的组合是每天三次400毫克的布洛芬，500毫克的对乙酰氨基酚。好的。解决了我的问题。现在让我问你，布洛芬对你来说比萘普生更有效吗？

我不知道，但我更喜欢它的原因是我可以将剂量与对乙酰氨基酚对齐，因为我相信萘普生你只能每天服用一次，对吗？每天两次。每天两次，好吧。但你说得对，底线。是的，是的。我想要的是我可以每天三次服用，而不是每天两次。之所以问这个问题，是因为我发现对NSAIDs的反应存在巨大的个体差异。好的。萘普生对我来说效果很好，每天500毫克两次。布洛芬，效果不太好。剂量是多少？每天三次800毫克。哇。是的，和食物一起服用。好的。

有没有人们应该考虑的疼痛类型，这些药物特别有效，而其他领域则效果不大？我发现它在神经性疼痛中的效果不佳。它可能会稍微减轻一些。痛觉性疼痛通常是你的首选。你可以说是痛觉性或痛觉性炎症性疼痛，通常在关节中看到的那种疼痛。这些是你典型的首选。

背痛的形式，特别是在急性情况下，但在慢性情况下也有些。我有很多患者说，是的，这对我没有效果。但如果你询问并提出问题，你会发现也许它稍微减轻了一些。因为在我们的游戏中，我们试图逐步减轻他们的疼痛体验。

为什么不是五毫克？4.5毫克的剂量很具体。选择这个剂量的具体原因是什么？好吧，这是我的故事。琳达·沃特金斯和马克·哈钦森在动物研究中做了一些早期工作，并展示了这种小胶质细胞效应。他们使用的是特定剂量。因此，我们所做的是将毫克/公斤换算成70公斤的人，也就是4.5毫克。

所以当人们问我这个问题时，我会想，哇，这让我们听起来很聪明，不是吗？4.5毫克和5毫克之间没有区别。LDN还在哪些领域吸引着全世界？复杂性区域疼痛综合征，一种非常痛苦的神经性疼痛疾病，我们经常遇到。我正在进行一项临床试验，使用低剂量纳洛酮，由RSDSA协会资助。

另一个实际上是多发性硬化症，他们已经使用过它，并且发现它可以减少MS的复发。我认为他们在加州大学旧金山分校或加州大学洛杉矶分校做的这项研究。但在这些奇怪的神经退行性疾病中，他们看到了一些帮助。现在，我遇到了一些古怪的，非常古怪的病人反应。我可以分享一个。

他口齿不清。他不能说话。他很虚弱。他有一半身体疼痛，灼痛。这是中枢性疼痛。丘脑痛。所以几年后他来找我，几乎完全说不出话来。他什么都试过了。

让我们试试低剂量纳洛酮。他为什么来找疼痛科医生？因为他疼痛难忍。好的。所以他不是因为言语问题来找你的？不，不，不，不。他有一个言语治疗师。情况没有好转。他已经过了几年了。中风已经稳定了。好的。所以是这种灼痛。灼痛。在他身体的一半。身体的一半。我给他试用了4.5毫克的LDN。他走了。几个月后他又回来了。疼痛有所缓解。但不仅如此，自从中风以来，他现在第一次能够说几句话了。我

我当时想，这是什么情况？我增加了他的剂量。你不会因为这种药而伤害自己。我知道你明白这一点。所以我加到了9毫克。为什么不是10毫克？因为服用两粒胶囊很容易。几个月后他又回来了。他现在能说句子了。我说，你确定这不是因为你的言语治疗师吗？他们发誓说绝对不是。我加到了13.5毫克，现在他能进行对话了。他的疼痛怎么样？好多了。

这种非凡的效果。我唯一能解释这些事情的方法是，你知道，中风时，你会有坏死的组织，活的组织，以及这些中间区域。

不知何故，通过减少炎症，你最终会得到更具功能性的大脑。如果这个模型说得通，至少从目的论上来说是说得通的，那么关于在明显消失的部分和没有消失的部分之间的炎症区域，它正在毒害仍然完好的部分。这有什么缺点？

也就是说，尝试这种方法需要注意什么？这种药物的美妙之处在于我看到的唯一副作用是20%-30%的人会做生动的梦。他们做彩色的梦。

不是噩梦，不是噩梦。他们的梦只是变得更加丰富多彩。偶尔，我会看到有人说它会让他们兴奋。我们告诉他们在睡前两小时服用。如果它让他们有点兴奋，那就改在早上服用。这是一个愚蠢的问题。是的。炎症的小胶质细胞什么时候是一件好事？在受伤和感染后这是一件好事，因为它会动员……

所有这些修复细胞进来清理混乱。我们认为在疼痛中发生的问题是，开关没有关闭并恢复正常。事实上，彼得，你做了精彩的介绍，这是我们认为在纤维肌痛中起作用的事情之一。他们受到了伤害，激活了这种神经炎症系统，在健康状态下它会关闭，

而在纤维肌痛中，它从未关闭。我想说的是，我们认为至少有一部分患有神经退行性疾病的人，你提到了多发性硬化症，但我们认为这至少在某些阿尔茨海默病病例中是正确的，神经炎症是病理的一部分。

那么，在患有轻度认知障碍（MCI）的个体中进行试验是否有效，或者像听起来那样疯狂，是否有理由在高危人群中预防性地考虑它？需要注意的是，嘿，顺便说一句，如果你碰巧感染了，这是一个停止它、挺过去并好起来的好时机。我认为简短的答案是肯定的。稍微长一点的答案是，你知道这一点，

我们所做的一切都在权衡风险和益处。这是一种我很难找到重大风险的药物。我们有几十年、几十年、几十年的经验，在成瘾患者身上使用这种药物。

剂量是它的十倍。他们通常服用这种药多久？终身。这意味着对一部分人来说，仅仅让他们服用50毫克纳洛酮的“派对剂量”就能让他们终身远离酒精和阿片类药物，因为它会严重削弱快乐中枢。是的。问题是，正如所有成瘾学家都知道的那样，很难让人们坚持服用这种药，因为他们可以随时停止服用并再次使用。是的。你必须想戒掉。你必须想戒掉。

他们有这种药物的可注射版本。它不叫维维特罗，是吗？它是一种皮下注射，持续X天或几个月。但是，是的，我们有大量关于此的长期数据。从试点角度来看，在知情同意的情况下，显然，我只是认为这是一种可以尝试、监测、进行一些客观测量的新型治疗方法，

看看你得到了什么。我想小心点。我不会对我们做的很多事情这么说，因为我们提供的许多药物和我们进行的许多手术都有真正的风险。不仅如此，它们还会带来巨大的成本。而这个，我要在这里做一个宣传，我没有与之有任何关系，但我们从科罗拉多州的Balmar药房获得我们的东西。

为什么？他们是一家复方药房。他们拥有所有认证。原因是，你不能去Safeway或Costco买到这个。在那里买不到低剂量纳洛酮。你的意思是它必须以4.5毫克的剂量配制，你说的是吗？你说对了。所以我们通过这家药房，因为他们的客户服务很好。他们通过电话接受病人的信用卡，他们会立即将它寄给你，而且他们反应非常迅速。你可能可以在你当地的其他复方药房找到它。它通常每月大约30美元。所以它基本上是一种免费药物。是的。

保险通常不承保它。他们认为它是实验性的，但它基本上是一种免费药物。一天一美元。是的。所以我越来越多的使用它，因为它具有安全性，并且有可能让我获得全垒打。是的。我非常好奇是否有人研究过LDN在任何神经炎症方面。

我们看到了单纯疱疹病毒和阿尔茨海默病之间的关系，带状疱疹，特别是它的眼部变异体和阿尔茨海默病之间的关系。我们知道炎症与这种疾病之间存在某种关系，我们知道这显然不是所有路径都通过这种方式。有脂质介导的途径、代谢途径、血管途径。我认为很难证明通往这种疾病的途径中没有炎症途径。所以很有意思。

是的。我需要你，作为一个优秀的科学家，告诉你，并非每个人都认同我所描述的小胶质细胞模型。密歇根州的朋友和同事丹·克劳，一位非常聪明的人，与我非常不同意，他认为即使在这些低剂量下，你也在拮抗阿片类药物系统，并且从本质上重新设置它

在这些慢性疼痛状态下，使你内源性张力正常化。你知道吗？这就是科学的有趣之处，也是为什么我们要尽量避免自大的原因。真相会浮出水面。抑制toll样受体的证据是什么？那是体外实验吗？是的，它是体外实验。琳达·沃特金斯和马克·哈钦森在这方面做了一些非常好的工作，并向人们展示了……

人们在复制它方面遇到了一些困难，但我很难。我认为我们知道这种机制，看起来相当可靠。但是当我看到它已被应用并显示出益处的临床情况时，我提到了多发性硬化症。

溃疡性结肠炎，我相信是另一个。以及这些奇怪的神经退行性疾病。我很难理解为什么轻微拮抗阿片类药物会对这些疾病产生影响。你认为你为什么看到？我的意思是，这是一个有趣的问题。好吧，这是另一个奇怪的退行性疾病——通过中枢效应？是的。

是的。是的。对此我没有很好的答案。我只是在说我读过的一些研究的标题和内容，这些研究已经使用了它。

当我回到酒店房间时，我会去看一看，只是为了好玩，看看轻度认知障碍、阿尔茨海默病的各个方面。我显然不治疗这些病人，但这确实是一个有趣的想法，不是吗？是的。所以25年前我们见面时，斯坦福大学的疼痛科有多大？大约有10到12个人。这是所有的医生和护士，以及实习生。它非常非常小。我们在这个小小的诊所里。而今天——

大概130到150人。我们增加了10倍以上，我们

我们已经发展成为，我认为，密西西比河以西最大的学术疼痛中心。我们是NIH基金资助的顶级中心之一。它已经走了很长一段路。看到它的发展、职业生涯以及我们帮助过的人，这真是令人兴奋。我会完成我们相遇的故事。所以我处于完全痛苦的状态。除了我提到的所有这些难以置信的疼痛之外，我甚至无法站立，真的无法站立。如果我站立，我必须弯腰驼背。

所以当时我正在和一位麻醉学住院医生约会，她说，嘿，我们只需要让你去这个疼痛诊所。我们必须打破一些东西。这行不通。你在这里走下坡路，孩子。我认为她正在麻醉学的最后一年。所以我想她正在疼痛科轮转。也许这就是她把我塞进去的方式。所以我来到诊所看你。顺便说一句，此时，我母亲从多伦多飞来照顾我。我不可能开车或做任何事情。

所以我的母亲开车把我送到医院。进来看你。你听到了这个故事。我们排除了任何需要更多手术干预的情况。换句话说，我已经做了另一次核磁共振成像。我已经做了屈伸侧位片。我没有手术不稳定。事实上，最初受伤的地方似乎甚至不是现在导致疼痛的原因。所以你说，看，我们要做的第一件事是给你输注利多卡因静脉滴注，看看我们能否让这些钠

通道平静下来。它起作用了吗？所以你说，好吧，你体重多少？我说，我体重80公斤。你说，好吧，我们要给你静脉注射400毫克利多卡因。我说，麦基医生，我刚在一年前通过了我的考试。这是一个中毒剂量。你说，别担心，我们将在心脏监护室进行。你将进行心电图检查，如果出现心律失常，我们将能够对你进行除颤。

所以我说，开始吧。所以在20分钟内，我得到了400毫克利多卡因，但疼痛没有缓解。尝试了其他方法，疼痛也没有缓解。现在已经是晚上8点了。哦，哇。你说，现在唯一剩下的就是进去，在每个椎间关节、每个后根、每个神经根、每个后根神经节，你的脊柱的整个长度进行一系列注射。

我将无法诊断出问题所在，因为我基本上会停止所有的疼痛，但随后我们将在接下来的几个月里逐渐解决这个问题。我说，很好。我们现在可以做吗？你说，不，现在是晚上8点。我们没有麻醉师。我是这里唯一一个。我说，你是一个麻醉师。你说，是的，但我正在进行手术。我说，为什么我们不能这样做？然后你说，好吧，我们将无法给你任何镇静剂。我正要在你背上扎45根针。

我说，我不在乎。我现在就是这么痛。所以我们进入手术室，你开始注射，我认为是氢化可的松、布比卡因，你从上到下点亮了我。两个小时后，我三个月来第一次站了起来。我完全没有疼痛。

这太了不起了。所以我们回家了，已经是午夜了。我对妈妈说，我不睡觉。我要去散步，因为我已经三个月没散步了。你知道斯坦福大学校园的环路吗？是的。是的。我绕着它走来走去，直到早上9点，回到家，然后得了足底筋膜炎，因为如果你三个月不走路，然后你又不停止走路，但是

把那放在一边。你告诉我，看，你可能会感觉好几天，然后疼痛会回来。事实上，我无痛了两周。然后疼痛又回来了。在接下来的三到四个月里，你重复了类似的程序，但精度越来越高，即缩小问题所在。如果我的记忆没错的话，主要是在T12

L1区域。我认为最终的诊断是，看，由于多次手术，你在L5-S1处失去了这么多的椎间盘空间。如果你看看我今天的核磁共振成像，我基本上在L5-S1处没有椎间盘。你现在已经发展到这么高的关节病，这就是神经根进入肾脏和睾丸的地方。

但令人惊奇的是，这些注射让我能够进行康复，我像复仇一样接受了康复，并且基本上重建了背部肌肉的力量。所以在九个月内，也就是我遇到你九个月后，受伤一年后，我恢复了功能。两年内，我可以达到几天忘记它的程度。

我给你举个例子。我实际上可以打喷嚏而不用支撑。这是我以前做不到的事情。一年来，我无法弯腰刷牙。我就是这么虚弱。你的躯干弯腰的力矩，我做不到。我必须完全支撑自己才能刷牙。

所以你问这有什么持久的影响？好吧，我已经多次讲过这个故事，当然我的孩子们也很清楚。其中一个持久的影响是我非常喜欢把车停得离我要去的地方尽可能远。因为当我经历这一切的时候，他们想给我一个轮椅停车位。我说，我不要。只是一个心理上的事情。我说，我不要。我不在乎我得走多远。所以现在我的孩子们知道你通过把车停得远来庆祝你的腿。

在许多方面，这成为了我关于全能十项全能的论文的一部分，这个想法是，你在为谁训练？你在为生活训练。生活是你的运动。这可能是像去杂货店散步这样平凡的事情，如果没有你需要的停车位。你能把购物车推到车里吗，所有这些事情？所以对我来说，结果是非常积极的。再次，肖恩，我非常感谢你，因为如果我没有在斯坦福大学，

如果我没有那个女朋友，好吧，我不会说出她的名字来让她难堪，尽管我认为她现在还在斯坦福大学任教。我只是认为这个故事有很多方面可能会偏离轨道。所以我很感激。感激的最后部分是我将去霍普金斯大学进行急诊室的住院医师培训，该急诊室为地球上一些最容易沉迷于阿片类药物的人提供服务。根据我自己的经验，

我可以说，我对他们所经历的事情总是有一种谦卑感。我一直认为，哦，上帝，我理解你的痛苦。这太可怕了。我本可以成为那样的人。哇。但感谢上帝。这就是我的经历，其中90%是好的。这是一个很棒的故事。我听了这个故事，一方面，我记得它。

另一方面，已经过去这么多年了。是的，这是数百万个故事中的一个。你本可以把鲍勃说成是医生。

我听着这个故事，我想，好吧，是的，这就是我深夜会做的事情，只是试图控制它。扑灭大火。是的。只是喷水管。是的。因为通常，为了向听众说明清楚，我永远不会在那种慢性情况下这样处理。它缺乏所有特异性。你无法从中学习任何东西。但我记得你当时非常极端，

我们必须做些什么来帮助你。

所以让我问你一个问题，肖恩。我的故事有多常见或多不常见？因为当你遇到像我这样的人时，你的一部分是否认为我们永远无法治愈这个人？这个人的人生结束了。他服用320毫克的奥施康定，已经几个月没走路了。他非常痛苦。致死剂量的利多卡因不起作用。你的一部分是否认为这是一个慢性疼痛患者？这是一个将终身遭受慢性疼痛的人。或者你看到像这样的人会说，不，不，我们可以治愈他？

我通常会这样看待，我通常认为，我相信我们可以真正帮助他们。我不知道帮助意味着什么。治愈是一个非常强烈的词。偶尔，我们可以治愈，只是消除它，让它消失，永远不会回来。就像我的情况。就像你的情况，老实说，直到最近我才听说。我被遗忘了。被遗忘了。我可能会在稍后告诉你，我是如何发现的。

我可能不会像外科医生那样使用治愈这个词，因为我不想对病人抱有不切实际的期望。

但我从不放弃。在我的职业生涯中，我从未遇到过一个病人，让我觉得，我们完了。我什么也做不了。我什么也做不了。我们现在有很多工具可以使用。当我们第一次见面时，我们只有几种手术。我们只有几种药物，加巴喷丁，一个新面孔，阿片类药物，非甾体抗炎药。

一些三环类抗抑郁药，但仅此而已。顺便说一句，这也导致了阿片类药物危机，因为我们没有工具。现在，有超过200种药物已被证明具有镇痛特性。我们有超过200种疼痛手术，以及大量的身心疗法。

大量的补充替代疗法和物理康复方法。我们可以利用的工具箱要大得多。通常，问题不在于我们拥有的所有工具，而在于试图为合适的病人、合适的环境找到合适的工具。我经常专注于让人们恢复良好的生活质量，让他们控制自己的生活和疼痛，而不是承诺消除疼痛。

在急性情况下，通常是消除疼痛，因为在急性围手术期或急性损伤情况下，你需要消除或显著减少疼痛，然后才能让人们动起来，这有点像你的情况。我必须告诉你，我很想。我对这件事的记忆有点模糊。我几乎有一瞬间，我以为我只需要在我的Epic记录中查找一下，看看情况如何。我说，不，伙计，这就是让你被解雇的原因。所以我没有。我很高兴你填补了记忆的空白。我简直是……

为你感到高兴。我可以问你一些关于这一切的问题吗？当然。也许可以基于我们一直在讨论的一些事情。所以，当你处于这种状态时，发生的一些事情是你处于痛苦之中。显然，如果我可以使用这个术语，你正在发生很多灾难化。如果你偏离了正轨，请打断我。灾难化是由阿尔伯特·埃利斯在1962年提出的概念。他是一位心理学家。

他也喜欢新词。所以他创造了灾难化。他创造了“可怕化”这个词。“可怕化”没有流传下来。“灾难化”与疼痛无关，但被用于疼痛。它有三个因素。疼痛的放大、对疼痛的反复思考以及对疼痛的无助感或失控感。符合，符合，符合。这是自然的。

我们在这一术语上存在很多争议，因为它具有负面影响。不幸的是，一些医生将其武器化来对抗病人。哦，你是一个灾难化的人。悲剧。但它确实具有真正的神经生物学后果，因为当人们灾难化时，当他们失去自我控制时，当他们反复思考时……

它会对前面提到的前额叶皮质回路、这些认知系统产生负面影响，因此它们再也无法下调你的疼痛。它们与下丘脑区域有异常的连接，这些区域在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）中起关键作用，我知道你对此非常熟悉。所以在急性情况下，你会释放皮质醇来应对压力。你知道这是一个外科医生。

这很好。它让我们活着，长期来看，很糟糕。所以你会得到这种全静态超载。而且

它开始使大脑区域变薄。你再也无法调节了。你会陷入越来越深的恶性循环。我们在疼痛方面所做的很多事情是试图打破这些循环。这不是一件事。我使用干预措施、手术来帮助打破眼前的循环，让你走上正轨。我们对其他病人也采取了类似的做法。然后是学习技能。我认为这一点不应该在这个问题上被遗忘

打破循环并不是治愈。它让你能够去寻求治愈。我的意思是，我每天必须进行两小时的康复训练，持续六个月。是的。哇。我的意思是，我必须……

学习如何正确地再次移动。我必须增强那些将弥补我脊柱不再做的事情的肌肉，但如果你疼痛，你就无法做到这一点。所以你必须学会这样做，而且你至少必须足够无痛才能做到这一点，但不能用力过猛，以免重新激活损伤。就像有一种平衡行为。

而且你能睡觉，所有这些事情。你必须能够清空你的思绪，摆脱那种灾难化的循环。是的，就是这样。而且你有资源来做到这一点。我在你书的早期章节中反思，你描述了一个朋友的母亲，我认为是索菲。而且——

你讲了这个故事，也许是在原版中。它被修剪和编辑了。但是当我读到这个女人的故事时，她肩部受伤，然后走上了一条不归路。不能打高尔夫，不能园艺，什么也做不了。书中没有提到这一点。再次，可能被编辑删除了，但我想到的只是疼痛。

我想到的只是这个可怜的女人可能遭受了严重的、未经治疗的剧烈疼痛，这让她走上了一条螺旋式下降的道路。在这些情况下会发生什么？好吧，我们越来越了解的一件事是社会功能。所以我们称疼痛为生物心理社会模型，但我们倾向于跳过社会这个小“s”。

但事实证明，我们对我们自己的病人进行了大量的数 据分析。社会隔离、社会功能对你的整体疼痛和生活质量起着关键作用。你从社会功能的角度在你的书中谈到了这一点。我猜想她不可避免地退缩了。她变得虚弱了。她很可能对移动肩膀有很多恐惧回避，这让你陷入了一个恶性循环。当我想到索菲时……

我认为随着人们年龄的增长，我们需要管理他们的睡眠。我们需要管理你在书中精彩描述的所有事情。但我认为我们还需要帮助他们更好地管理疼痛，这样他们才能拥有功能，并完成你在书中如此精彩地描述的所有事情。我不知道你的想法是什么。实际上，我最近在一个地方被要求定义健康寿命

健康寿命很难定义，因为有一些医学定义，我反复说过我认为是不够的。因此，健康寿命的医学定义是您没有残疾和疾病的时期。所以没什么帮助。我更喜欢健康寿命的更具功能性的版本。不幸的是，它太长了，我无法一口气说完。但其中一行是免于疼痛。是的。

正如拥有力量、稳定性、有氧效率、峰值有氧输出、爆发力一样重要。我的意思是，所有这些都会随着年龄的增长而减少，但你保存得越久越好。其中之一就是免于疼痛。是的，是的。关于……的数据

髋部骨折的老年人会立即陷入死亡的螺旋。是的，本播客的听众对这些统计数据并不陌生。哦，对不起，如果我重复了某些内容。不，不，不，不，但是那个特别的，太悲惨了。是的，我只是不断地想，如果我们能够更好地帮助控制他们的疼痛，并从整体的角度来解决他们的问题，并让他们恢复到一定程度的功能……

这个故事会写得不一样吗？我希望如此。当你经历这一切时，你完成了康复，你是否对你的疼痛有了更深入的了解，是什么导致了它，以及你的背部的性质，以及你能做什么来保证它的安全？

是的。而这经历的另一个好处是，我现在能够帮助我的病人。如果你只看看人群，了解下背痛的普遍性和频率，你就会意识到

我不记得具体数字了，但假设三分之一的人会在一生中经历某种程度的下背痛。我的许多病人也处于慢性下背痛的循环中。对于这些病人来说，我能传递给他们最强大的信息之一就是学习挫折并非永久性的。

所以，作为旅程的一部分，因为记住，这不像这次受伤后的九个月，我就再也没有过挫折了。不，在那段时间内，我会有一些感觉不好的日子。现在，幸运的是，我再也没有回到地板上躺上好几天了。我再也没有经历过那种程度的不适了。但是有很多天我非常不舒服，而且它会时好时坏。但随着时间的推移……

而且每次我从这些循环中恢复过来，我的信心都会增强。知道这会过去，我必须做一些调整，我必须不要坐着

我必须改变我的躺姿，我必须多做这些练习。没关系。这会过去的。我刚收到一位前病人的邮件。他甚至不再是我的病人了。他对我说，嘿，彼得，只想让你知道，伙计，我从未忘记你说的这些话。我上周刚刚经历了一次重大挫折，这通常会让我陷入地狱的螺旋。我听到你的话告诉我没关系。

这会过去的。他说，你知道吗？一周后。我已经在康复了。你是一位好医生。所以没有区别。它不会影响生理机能。它会影响心理。而心理会影响生理。所以，再说一次，我认为当我告诉病人时，这不会是单调的改善。它看起来更像标准普尔500指数，如果你退后30年看，是的，它是在单调地上涨。

看看某一周，根本不是这样。它可能会下降。它相当不稳定。现在，波动性会随着时间的推移而下降，但它永远不会降为零。是的，这是一个很好的故事，它帮助你成为一个更好的医生并帮助人们。我听了你的故事，显然每个人的故事都非常不同和个人化。我也有自己的变体，我不会多谈这个，因为我倾向于对这些事情有点私密。我患有丛集性头痛。

在我的一生中，据我所知，我会得这种头痛。感觉就像一颗炸弹在我的大脑中爆炸。多久一次？每两到三年。这是一个典型的秋季春季周期。

在我十几岁和成年早期，我会经历这两个星期非常糟糕，是我经历过的最剧烈的疼痛。我在运动中摔断了许多骨头。与之相比，没有什么微不足道的。而且我做的任何事情都不管用。我偶尔会去急诊室，他们会说这是鼻窦头痛，他们会给我抗组胺药，他们会开处方。当然，它们有效，因为它总是会在几周内消失。

我记得在住院医师期间，在心脏麻醉轮转期间得了这种病，几乎无法将病人送到恢复室。我只是走进了一个值班室，然后在那里待着。问题是，没有人知道它们是什么。我不知道它们是什么，但我害怕。每次这些症状出现时，我都认为自己得了脑瘤。我确信。我认为这会要了我的命。你会非常害怕它永远不会消失。我灾难化了。

大约几周后结束时，我想，我该怎么办？我不能这样工作。我不能这样生活。然后我成为了一名疼痛科医生。我想，好吧，糟糕，我得了丛集性头痛。现在它们是如何治疗的？首先，让大家知道丛集性头痛是什么，它通常表现为持续时间从几个小时到更长时间的头痛。它们每天可以发生八次，也可以每隔一天发生一次。它们

往往具有这些奇怪的特征。它们属于三叉神经自主神经头痛。一个花哨的术语，简单地说就是你的眼睛会流泪，眼睛会发红。我得到的是我所说的粘性眼睛感觉，就像我的眼睑变得沉重下垂。我的鼻子堵塞了。但主要特征之一是

极度烦躁。极度烦躁。意思是贝丝会说，你最好躺下。我说，不，没关系。我只是来回走动。你走来走去，直到它消失。所以在所有这些恐惧期间，我学习了我能学习的关于丛集性头痛的一切。每一件事。有多少人会得这种病？人口的百分比是多少？

这是一种罕见的疾病。这是那些影响男性多于女性的罕见疾病之一，但女性也会得这种病。你认为我也会知道它的患病率。但比偏头痛少吗？是的。是的，比偏头痛少。这些疾病的常见治疗方法有缓解性和预防性。预防性治疗方法是你可以服用的钙通道阻滞剂。缓解性治疗方法是典型的偏头痛药物，如曲坦类药物。所以我囤积了曲坦类药物。

高流量氧气。所以我知道我得了这种病。在这些症状出现之前，我会出现这种先兆期，食欲奇怪。睡眠被打扰了，我知道，而且有一种粘性眼睛的感觉。我在纳帕疼痛会议上做了一个演讲，我知道它们要来了，所以我把一箱氧气扔进了汽车的后备箱，然后关上了它。现在这能解决问题吗？如果我能及时得到它，如果你能及时阻止这些事情，你可以避免几个小时的绝对痛苦，你可以在半小时内抓住它。

所以，简而言之，正是在学习的过程中，我变得知情，并发展了自我效能。所以当我遇到这些攻击时，当我了解它们是什么时，我不再有大量的恐惧会进一步放大事情。我害怕它是一种脑瘤。我害怕我得了蛛网膜下腔出血。我

我知道它是什么。它没有改变疼痛的感觉维度。它没有改变烦躁。但我知道即使我没有抓住它，它也会在几个小时内消失。这给了你控制权。所以当这些事情发生时，我知道我已经做好了准备。我知道这将是糟糕的两周。我会系好安全带。但我知道如何处理它。我知道我会摆脱它。这极大地改善了生活质量。

这就是我试图告诉病人的信息……

是关于尽可能多地了解你的病情，了解情况并加以利用。理想情况下，让自己对自己的健康有一定的自我效能。当我听到你的故事时，它与之有相似之处。你所经历的旅程，你显然已经利用它，也许试图说，让你成为一个更好的人。是的，因此我有很多同理心。好吧，肖恩，这是一次很棒的讨论。我

我认为我们今天作为一个物种，拥有一个专门致力于疼痛的医学学科，肯定更好。我们现在有能力关心这个问题。曾经有一段时间，仅仅不死才是最重要的，而现在我们需要更多的东西。不仅仅是我们不想死。而是我们想要能够无痛地生活。不要与无不适混淆。我仍然非常支持不适，我相信你也是。我们应该努力锻炼，体验不适。

但慢性疼痛会对精神造成炎症。这不是我想让任何人经历的事情。所以很高兴知道，自从我作为病人以来，该部门增加了许多倍。我希望这是真的，并相信这是全国各地的情况。感谢你所做的工作。谢谢你，彼得。自从我们上次见面以来已经20多年了。如果我可以说，我记得当我看到你时，你是一个非常认真的人。我

我变温和了。你呢？自从那时起，我变温和了。我记得我在心里想，这个人要么会崩溃，要么会做一些非常了不起的事情。然后几十年过去了，我接到了伊恩的电话，他说，爸爸，彼得刚刚在你的一个播客中提到你如何帮助他。他说，你对此感觉如何？我说，

我为他感到非常高兴。我不知道他为自己做得这么好。你做到了。是的，你一次只看一个病人，并提供良好的护理，但我认为这种形式正在接触到很多人。这就是我们需要更多的东西。我们需要更多像彼得·阿提亚这样的人。我们需要你传递这些能够激励人们的信息。你正在产生很大的影响，我只是感谢你邀请我花一些时间和你在一起。所以谢谢你。谢谢，肖恩。

感谢收听本周的《驱动》节目。如果您想更深入地了解本集，请访问 peterottmd.com/shownotes。

您也可以在 YouTube、Instagram 和 Twitter 上找到我，所有用户名都是 PeterAttiaMD。您也可以在 Apple Podcasts 或您使用的任何播客播放器上给我们留下评论。本播客仅供一般信息目的，不构成医疗、护理或其他专业医疗服务的实践，包括提供医疗建议。不会形成医患关系。

使用本信息和与本播客链接的材料的风险由用户自行承担。本播客中的内容并非旨在替代专业的医疗建议、诊断或治疗。用户不应忽视或延迟获得任何医疗状况的医疗建议，他们应寻求其医疗专业人员的帮助以应对任何此类状况。

最后，我非常重视所有利益冲突。对于我的所有披露以及我投资或咨询的公司，请访问 peteratiamd.com/about，在那里我保留一份所有披露的最新和活跃列表。