#354 – What the dying can teach us about living well: lessons on life and reflections on mortality | BJ Miller, M.D. and Bridget Sumser, L.C.S.W.
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大家好，欢迎收听《驱动》播客。我是主持人彼得·阿提亚。这个播客、我的网站和我的每周通讯都专注于将长寿科学转化为每个人都能理解的内容。我们的目标是提供最好的健康和保健内容，为此我们组建了一个优秀的分析师团队。

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本周我的嘉宾是BJ·米勒博士和布里奇特·萨姆泽。BJ是一位临终关怀和姑息治疗医生，专门研究严重疾病、临终问题和死亡。他是Metal Health的联合创始人兼总裁，该组织为患病患者及其家人提供支持。他早在2020年11月就曾做客《驱动》节目。

布里奇特是一位持证社会工作者，专门帮助患有严重疾病的人们，促进联系和福祉，并在临终期间与患者及其家人一起工作。除了她的私人诊所外，她还是Metal Health和加州大学旧金山分校成人姑息治疗项目的提供者。

我想邀请BJ和布里奇特来进行一次谈话，探讨从与临终病人合作中获得的见解。他们会反思什么？他们认为什么最重要？我真正想了解的是，垂死之人能教会生者什么？在本集中，我们讨论了垂死的生理和情感过程。身体关闭时会发生什么，以及家人如何解读这些变化。

为什么我们对讨论死亡的文化反感会导致不必要的痛苦，以及在生命早期承认死亡是如何赋权的。姑息治疗和临终关怀的区别，以及我们的医疗体系如何经常推迟以舒适为中心的护理，直到为时已晚。

痛苦的真正含义是什么，它不仅仅是身体上的疼痛，更是对一个人身份和现实的威胁。在生命尽头诚实和情感勇气的重要性，以及死亡如何带来深刻的情感、精神和关系上的清晰度。几十年来与面临死亡的人们一起工作的心得，患者的遗憾，他们的成长，以及最终真正重要的是什么。

我们讨论了人们如何按照他们生活的方式死去，以及在我们活着的时候培养情感、精神和关系意识如何比其他任何事情都更能塑造我们的死法。

我们还讨论了宽恕、接纳和联系在死亡中的作用，特别是自我宽恕和能够接受我们无法控制的事物的能力。最终，我们讨论了垂死之人能教会生者什么，不仅仅是如何死去，也许更重要的是，如何生活。所以，话不多说，请欣赏与BJ·米勒和布里奇特·萨姆斯特的这次讨论。

BJ，很高兴再次见到你。布里奇特，很高兴第一次见到你。感谢你们两位来这里。BJ，我们很久以前就认识了。你以前是这个播客的嘉宾，我们也谈到了一些我们今天要讨论的话题。但是，几个月前当我联系你谈论

这个想法时，你立即建议带上布里奇特。所以让我和大家分享一下我想谈论的内容。我很想知道你为什么觉得这将是一场很棒的三方讨论，而不是两人讨论。我联系你，我说，你看，我想更多地了解生活。我有一个想法，我们可以从垂死的人那里学到很多东西。听过这个播客的人都知道，

我认为生活质量与寿命一样重要，甚至可能更重要。这很大一部分可能归结于人们在一生中和生命尽头所思考的事情。也许有一些人们的遗憾，只有在生命尽头才会浮出水面。无论如何，我把这个想法告诉你。事实上，我认为我问过你，你甚至认识任何对这方面有想法的人吗？你说，我很乐意谈谈这个。所以，是的。

首先，感谢你的邀请，彼得。很高兴见到你，老兄。我喜欢这次谈话的安排。我认为我们很高兴能和你谈谈，而且还能继续形成，这不是你做得这么好的生活质量与寿命数量之间的错误二分法。所以我们真的很高兴来到这里谈论这些事情。

但是为什么是布里奇特呢？对我来说，有几个想法。一个是我真的很喜欢布里奇特的想法，而且多年来我们以无数的方式一起工作。你会一次又一次地听到我们说，我们将挫败这种观点，即有一种客观的方法来对待死亡，那就是应该走的路。你不会听到我们引用很多数据。

这是一个很容易被研究的生命阶段。现有的数据往往是定性的。有了所有这些主观性，让其他声音分享他们对类似观点的看法，感觉非常重要。这就是我邀请布里奇特的部分原因。此外，对我们两个人来说，我只想代表你说话，但我认为我们应该一开始就说明的一件事是，我在过去四年的工作让我远离了床边。

但我们两人都花了无数的时间在病床和其他地方，我们将从中吸取经验。但我认为，为了回答你感兴趣的问题，为死亡做准备的工作很多是在生命早期开始的，无论如何。所以，我认为对你的听众来说，想象一下临终场景，在最后时刻，会出现某种伟大的顿悟或高潮。

可能会发生，但这真的不是常态。很多行动都在死亡时刻之前的几天、几周、几个月、几年里进行。我的意思是，死亡是一瞬间的事。

所以，我认为我们想表达的一点是，正如你所提到的生活质量和寿命一样，我们需要将死亡和生活结合起来。它们是一个整体的一部分。它们并不矛盾。那么，彼得，我们什么时候开始死亡呢？我们出生的那一刻。没错。所以在某种程度上，我们所有人对这个主题都有一些了解。

布里奇特和我只是在某种程度上更接近它一点。布里奇特，是什么吸引你进入这个领域的？我相信这是人们一旦知道你做什么就会问你的问题。这是一个令人不舒服的地方。是什么吸引你来到这里？

你知道，我们每个人在这个世界上都有自己的位置。虽然从外部来看，这是一个令人不舒服的地方，但对我来说，这是一个相当舒适的地方。这就是我来到这里的原因。我生命中有很多人都死了，我非常接近他们的死亡，而且我没有感到害怕。所以我的内心深处有一些东西。我环顾四周，许多其他人都在害怕。我有点像，哦，这很奇怪。我

没有受到影响吗？我是不是以某种方式被保护起来，让我麻木了？不，事实上，更多的是我内心深处对死亡感到平静，而且非常好奇。这就是我从事这项工作的方式。如果你愿意，你能多谈谈吗？你成长的过程中经历过哪些事情？我的表妹……

克里斯汀13岁时去世了，我当时18岁。她患有原发性肺动脉高压。在她去世的那天，我陪在她身边。正如你所能想象的，一个13岁的孩子去世是一个相当混乱的场景。她并没有处于任何人都认识到的正式死亡过程中。所以这是危机的、创伤性的。而我内心深处却很平静。我的意思是，我受到了很大的影响。

有很多情绪。我感到害怕和不知所措，但我也能在那里。对其他人来说？我18岁，我周围的成年人，正如你所能想象的，都乱成一团。所以这与其他人无关，尽管我感到与她非常有联系。更多的是能够做我自己。

就像待在我的身体里，体验我自己的经历，并注意正在发生的事情，与正在发生的事情取得联系。所以这是一种非常内在的体验和意识。直到几年后与我最好的朋友的妈妈的经历，我才感受到这种与他人的关系能力，就像主要的支援者一样。第一次的印记真的就像，这段经历对我来说有一些东西。

PJ，听过我们第一集的人会熟悉你的故事。不可避免的是，这里有一些人还不熟悉。你想给出你故事的超级简短版，以及它如何塑造了你今天所做的大部分工作吗？当然，它确实塑造了。我进入医学领域的原因很简单，因为我曾经是一个病人。这不像我注定要进入医学领域，或者我从未考虑过。但在19岁的时候，大学二年级，

大约在布里奇特，你在床边经历了一些事情的时候。由于普林斯顿的一次电击事故，我躺在床上。我在

通勤火车上乱来，爬到顶部，我的左手腕上戴着一块金属手表，电流弧光到手表上。就是这样。所以我差点死了。你可以说我身体的一部分死了。我失去了双腿和一只胳膊，部分肢体。所以这是一个非常大的警钟。对于不熟悉这种伤害的人来说，我见过你脱掉衬衫的样子。这不像，哦，我们只是把这些东西切掉，你就会，我们周五回家，下周在诊所见你。情况并非如此。

这些烧伤的严重程度，所需的植皮。你在医院住了多久？我在烧伤科住了大约三个月。所以，烧伤科很可怕，它们只是个特殊的地方。我不知道拿什么来比较烧伤科的病人或护理人员。这些科室的人非常、非常特别。是的。而且由于各种原因，职业生涯往往持续不了多久。这些是某种痛苦的场所。

无论如何，在这个特殊的环境中待了三个月，这对你关于电击损伤复杂性的观点说了不少。我的意思是，这意味着我大约三个月都在生死边缘。你的肾功能受损了吗？我

我不记得了。我不记得了。如果它受损了，我不会感到惊讶。我记得在几周后看着监视器，我的心率是190，只是坐在那里。这种伤害有很多后果。身体需要很长时间才能稳定下来，并宣布什么能活，什么不能活。所以截肢是连续进行的。需要一点时间才能看出哪些组织是可行的。

与此同时，人们死于烧伤的主要风险是感染，因为你失去了对皮肤防御线的直接防御。所以是超无菌环境，没有窗户，根本没有什么自然的东西。无论如何，这种情况持续了很长时间，直到我脱离危险。然后很明显我会活下来。然后就开始了漫长的工作

学习如何应对这个新的身体，这需要很多悲伤，很多痛苦，很多努力，很多我的创造力，以及我周围很多人的帮助。所以离开烧伤科到一个过渡病房，然后到一个康复病房，然后到门诊，这花了很长时间。然后开始重新融入世界的工作。对于有明显残疾的人来说，这是一个挑战。正如你所说，植皮，我

我过去常常为此感到羞愧。我过去常常把它遮盖起来。这是习惯它并再次在我的皮肤上感到舒适的工作，从字面上来说。这大约花了两年时间，我才愿意向任何人展示这个。五年后，我又达到了另一个里程碑，在某种程度上，我又开始舒适地生活了，而不是成为一个令人注目的物体。所以无论如何，关于这件事有很多话要说。这是一个非常缓慢的过程，而且还在继续。我最近做了一个手术。我们不需要详细说明，但这是在我脖子上放置中心静脉导管时弄坏并堵塞的后果。35年后，我受到了它的影响。所以这是一个持续的过程。

一直都在进行。我每两年左右换一次新腿，这是一个过程。所以它不会结束。刚才你提到了电影中的临终场景可能是例外而不是规则。我想更多地探讨一下这个想法，但我也想帮助人们也许理解

在人口层面，死亡的真正样子。在这个播客中，我们谈论了很多关于死因的话题。听我说话的人非常熟悉这四位骑士，我们了解心血管疾病，我们了解癌症，我们了解神经退行性疾病，我们可以永远谈论这些事情。但我们并没有真正谈论到最后，也许除了致命性心肌梗死之外。

大约50%的心肌梗死是致命的，但大约50%不是。它们只是让你可能患上心力衰竭或其他疾病。所以，尽管很难，但我希望你们能解释一下死亡的机制。我们可以从更常见的死因开始，即心肺死亡。我们稍后可以谈谈脑死亡，但我希望你们两位都能描述一下

在整个过程中，从医学上、社会上、认知上对个人的影响。彼得，你的意思是像身体关闭时导致死亡的时刻吗？是的，在最后几个小时里，到底发生了什么？死于癌症意味着什么？你知道，我认为对许多人来说，这是一个非常陌生的想法，这个女人患有乳腺癌。好吧，她乳房里的细胞突然获得了突变，

这些细胞从她的乳房逃逸到她身体的其他部位。但仍然存在一些脱节。为什么这些细胞侵入她的骨骼和肺部最终结束了她的生命？布里奇特，你想让我谈谈一些医学生理方面的东西吗？是的。你可以谈谈一些社会方面的东西。这样听起来对吗？是的。

从更直接的解剖学、生理学方面的事情开始，这些事情发生在身体试图死亡的时候。我喜欢这个词组，“试图死亡”，因为我们经常发现自己正在干预一个试图死亡的身体。这里要明确的一点是，身体会死亡，生物会死亡。我认为我们许多人都吸收了一种关于死亡的概念，认为它是一些外来的入侵者，或者是一些从树林里出来抓住我们的东西。否则，我很好，然后就不好了。

不。正如你比我们任何人都了解的那样，我们可以做很多事情来促进生命。我们有很多方法被设计成坚持生命，并逃避任何对我们构成威胁的事情。这些都是真实的，都是自然的，但自然的事情清单中也包括死亡。这就是身体应该做的。我只想把这一点说清楚。你死掉没有什么错。这就是它应该发生的方式。所以你的身体知道如何做到这一点。

那么让我们谈谈身体知道如何做的事情。我的意思是，一般来说，取决于死因，无论是癌症，正如你提到的那样，还是心脏病或神经退行性疾病，

身体关闭的最终共同途径是。它往往按器官系统关闭。它并不遵循一个整洁有序的途径。它可以自发地在一瞬间发生。它们在这里，然后它们就消失了。但很多时候，尤其是在今天，我们大多数人，比如80%以上的人，都会死于慢性疾病。我们会提前很久遇到最终导致我们死亡的事情。

所以我们会得到那个诊断，总有一天它会结束我们的生命。我们可以谈谈这个。这是它本身的一团乱麻。而在过去，

我们许多人，大多数人死得更突然。你非常活着，你非常死了。中间没有太多。在这个中间的事情中，为了找到你的问题，彼得，这就是这种关闭现象。所以，如果我们试图预测，帮助一个人或家人了解还剩下多少时间，我们会关注诸如，他们是否经常下床？他们是否起床下床？

所以，如果你一天中有50%的时间睡在沙发上或床上，这是一个渐进的过程，越来越疲劳，越来越累。这通常在慢性疾病的情况下告诉我们，我们正走向死亡。对食物和液体的兴趣是一个很大的因素。所以，一个试图死亡的身体，一个即将关闭的胃肠道会停止发出饥饿信号。这对听众来说是一个很大的因素，因为我们许多人

食物等于营养，等于营养，等于生命。所以如果我们看到我们爱的人或我们自己不吃东西，我们的冲动就会是，好吧，让我们吃点东西。那是生命。我们不想让别人饿死，这通常是我们听到的。还有爱，对吧？是的。这就是我们表达关怀的方式。象征性地，喂养他人的行为就是营养，正如你所说，布里奇特，爱伴随着它。食物周围有很多东西。

但在我们转向布里奇特解释难题的更多部分之前，你知道，身体再次向你发出信号。不要给我食物，因为它会疼。如果肠道无法消化食物，它就会停留在那里并引起疼痛。液体也是如此。如果我们强迫液体进入一个试图死亡的身体，液体就会积聚并造成麻烦。

所以，何时推迟食物和液体，何时不推迟，这取决于与患者的对话和回应。你可能会尝试少量液体，如果它最终进入他们的肺部或导致肿胀，那么我们就撤回。但回到你的问题。所以，当身体试图死亡时，它会停止发出对食物和液体的信号，这通常应该受到尊重，而不是被强迫。

精神状态。所以人们的思维往往变得模糊不清。谵妄很常见。所以他们经常会迷失方向，认为是1912年，他们身处森林中的某个地方，而实际上他们躺在医院的床上。这很常见。BJ，谵妄在医院并不罕见。很多时候，对于那些原本非常健康的、住院接受手术的病人来说，

昼夜节律的丧失，使用麻醉剂和其他药物很容易导致原本不会死亡的人出现谵妄。这是一种不同形式的谵妄吗？是什么真正导致了它？我不知道它本身是否是一种不同形式的谵妄。

它的途径是相似的，因为它看起来是一样的。所以你可能会出现活动性谵妄，这很容易发现。有人在床上跳上跳下，发疯，以一种与坐在医院床上的环境不相符的方式行事。所以活动性谵妄更容易发现。很多时候是低活动性谵妄，我们经常会错过，尤其是在医院环境中。可能只是有点旁逸斜出的想法，或者对今天是哪一天不太清楚。一些不那么明显的事情。而且很多时候这个人只是沉默不语。

而且这种情况更常见，我认为，在生命尽头。它更有可能是一种低活动性谵妄。所以可能很难发现。而且这个人一直在睡觉，所以你可能会错过它。

但提到它的一个原因是，如果你不知道该寻找什么，我认为很多家庭成员和亲人会在床边试图与这个人度过最后的每一刻，并寻找关于他们正在经历什么的线索，以及最后的亲情时刻和交流。而且我经常从很多人那里听到这样的报告，好吧，天哪，我的丈夫在我们结婚的50年中从未对我说过一句狠话。

而自从他去世后的两年里，我一直受到创伤，因为对他说的最后一句话是这个粗俗的东西。或者他让我离开他的，你知道，一些严厉的评论。哦。

对你的听众来说，其中一个重要的收获是，请记住谵妄，因为这意味着那个患有谵妄的人。这不是他们自己。他们不是他们自己。所以无论他们说什么，你都不能照字面意思理解。你真的不能照字面意思理解。所以那个饱受痛苦的女人，如果有人告诉她谵妄，那么她就会明白。她非常照字面意思地理解，并且遭受了谵妄的折磨。

非常痛苦。无论如何，这是一个关于谵妄的说明。它确实感觉是一个重要的时刻，可以暂停一下

注意几件事，那就是生命尽头的谵妄，我们把它看得和在更急性环境中一样严重，在那里有人在重症监护室，预计会康复。我们考虑影响谵妄的环境因素，如照明、噪音和中断。因为如果我们可以尽量减少谵妄，我们想这样做。我们想治疗它并照顾它。我认为关于这个领域的其他事情是，我们进入了一个丰富而细致的空间。

以及复杂的解释空间和围绕正在发生的事情所产生的意义。所以在那个故事中，我曾经和两个女儿一起坐在床边，她们的妈妈正在去世。

而且她大部分时间都很安静，几天都没怎么说话。我们坐在那里谈论她，讲述故事。她的孩子们告诉我关于她的事情。她睁开一只眼睛，坐起来，对她的女儿说，我喜欢你的夹克。我看着那个女儿，女儿突然哭了起来。我坐在那里想，哦，这太好了。我期待着一些积极的事情。女儿说，

她以前从未赞美过我的衣服。如果有什么不同的话，她总是带着批判的眼光看着我的衣服，就像这太不合适了。我认为这可能是我们将会到达尽头，爸爸将会说妈妈将会说我们从未听过他们说的话的预测之一。他们可能会。这可能感觉不好。这很复杂，非常人际关系、个人和主观，

这就是我们两个人一起在这里的原因，也是这项工作经常由团队完成的原因，因为我们两个人都可能在同一个房间里与同一个人在一起，并且对正在发生的事情、房间里最重要的事情、需要处理的事情有非常不同的看法。

关于这些事情有很多话要说，关于这种意识改变和人们所说的话，人们说出来的话，谵妄这一点也是如此。同样真实的是，深藏的秘密有时也会被揭露。这也是真的。很多东西都需要解释，因此要轻描淡写。这些是最后的时刻。你可能永远无法弄清楚妈妈或爸爸或那个人在那个评论中真正想表达的意思，这是将死亡纳入我们生活环境的另一个技巧。

就是轻描淡写。我们会发现自己想要在这个东西上应用一个有意义的故事。

作为人类，我们所做的事情。但关于这项工作的一个伟大的教训就是小心谨慎地对待它。它并不总是我们想象的那样。关于谵妄的这一点，我也要说，作为一个医学人员，我被教导说谵妄本身就是一种痛苦，它是不舒服的，感到困惑，感到迷失方向本身就是不舒服的，而且肯定对亲人来说是有问题的。

所以我们总是用抗精神病药、氟哌啶醇和其他药物来治疗它。

氯丙嗪，只是把它关掉。我要说的是我自己的职业生涯轨迹，我已经用其他的思维方式冲淡了医学方面的内容，我不那么急于把它关掉。对于躺在床上的人来说，可能正在发生一些重要的事情，以表达那里的一切。对于那个人来说，听到一些东西可能会有所帮助。我给你举了一个反例，那就是以一种脱离语境的方式听到它对亲人来说是有害的。

但我认为这里的一个超然信息是，死亡并不总是，也许不应该，用那个难听的词来说，如此整洁、完美、干净和完美。我想消除，我认为我们都希望消除这种观念，那就是那是一种美好的死亡，一种平静的死亡，一种

我越来越不愿意给譫妄病人用药，除非我和他们谈过话。如果你是我的病人，我会说，彼得，嘿，你可能会有一些时刻会有点糊涂，等等。如果发生这种情况，你更愿意，也许有机会让我问你，你是否愿意我们倾向于用药来帮助你睡过去，或者和家人谈谈这件事？但底线是，这不是一件一比一的事情。当我们看到这种情况时，这意味着痛苦。这意味着药物。它比这神秘得多。

我最近一直在思考的一个问题是，几百年前、几千年前的人们是如何死亡的。

那么，让我们以几千年前，在任何药物出现之前为例。所以不可否认的是，他们的寿命并不长。不可否认的是，预期寿命会在30多岁到30多岁后期。但人们总是把这与没有人活过这个年龄混淆起来。当然，这不是真的。这只是意味着很多人死得很年轻。婴儿死亡率居高不下。大量的创伤和感染。

但显然有一些人活到了60多岁，我相信他们中的一些人死于癌症。所以我想知道，在没有对死亡进行医疗化的情况下，当时的死亡是什么样的。我们对此了解多少？我的意思是，我从书中不知道。我的意思是，我可以想象。

我认为我们知道人们死得更突然。但正如你所说，这可能是因为他们根本不知道自己患有肿瘤、动脉粥样硬化或其他疾病。我认为普通人对日常生活中伴随而来的痛苦和疼痛有着不同的关系。

我认为现代生活诱惑我们相信我们总是可以感到舒适，而疼痛是一个需要迅速根除和解决的问题。回到常态，也就是总是舒适，这简直是疯话。

所以，我认为部分原因是我们通过向他们提供这些补救措施来诱导人们的痛苦。由于有东西可以解决你的痛苦，我们可能会更容易注意到自己的痛苦并寻求解决方法。我们通过现代生活随着时间的推移将这种痛苦推到了自己身上，以至于在过去，我不认为人们会那么容易被他们日常的疼痛所分心。

所以我有点偏离了你的问题。我不认为我们知道，至少在我们中间，我不认为我们从历史的角度知道，比如我无法告诉你事实情况是什么。

但是，通过观察模式，并知道在过去几百年里，人性可能并没有发生太大的变化，我认为其中一点是，人们更接近死亡，更接近痛苦。所以在某种程度上，他们遭受的痛苦较少，因为这并没有被不公正感或“为什么是我”所玷污。我在预测。这是一个讽刺，因为当我想到今天一个80多岁的人去世——

我认为这是一种非凡的特权，我们能够在这个时代活着，能够活到这么大的年纪。但与此同时，这感觉像是一场悲剧，尽管具有讽刺意味的是，这场悲剧是几千年前死去的人们。我想问你一个问题，布里奇特，除非你想说些其他的，但我打算问你一个关于疼痛的问题。好的。所以当你和某个人谈话时，

他们决定接受临终关怀或姑息治疗。我想回到确保人们理解两者之间相似之处和不同之处。让我们以一个认知能力完全完整，但患有绝症的人为例。让我们甚至可以讨论不同的例子。一个患有像渐冻症那样使人衰弱的疾病的人，他们的思想完全完整，

他们患有一种神经系统疾病，这种疾病会杀死他们，而另一个人患有转移性癌症，这只是时间问题。当他们来找你时，他们最大的恐惧是什么？身体上的疼痛和不适在这份清单上的排名是多少？

我的意思是，这是一个多么令人谦卑的问题。当你把像渐冻症和癌症这样的疾病放在一起时，很难回答。选择一个，让我们讨论一下。是的。我想在我选择一个之前要说的是，让你走到考虑接受临终关怀或能够容忍这个想法的交叉点的道路是截然不同的，正如你所知，如果你面临神经系统疾病、癌症或心力衰竭。

病人及其周围的人所经历的事情可能很短，也可能长达十年，可能伴随着非常成功的治疗，也可能一直是这种向下倾斜的感觉。因此，我认为你在不同的交叉点上做好了准备，这取决于最后一章说了什么。

是什么样的？你大部分时间都很健康，感觉很好，然后很快就发生了一些事情？你是否一直在医院进进出出，处于这种无休止的循环中？我认为，根据他们所患疾病的经历，你在这个交叉点上做好了不同的准备，你磨练了适应和调整的肌肉，并根据你所患疾病的经历，以不同的方式磨练了适应和调整的肌肉。

这在发展上也确实非常、非常有色彩，这取决于这个人处于人生的哪个阶段。他们42岁，有两个年幼的孩子吗？他们85岁，过着他们感觉很好、很充实的生活吗？所以，这些是真正影响发展的一些背景层次。

鉴于需要解包的东西太多了，现在我意识到我想深入探讨所有这些，让我们退一步，帮助人们了解姑息治疗和临终关怀的区别。所以我认为姑息医学是这把大伞。姑息治疗是这把大伞，而临终关怀是这把伞的尽头或背面。姑息治疗是一个医学专业，通常由一个团队为患有严重疾病的人提供。

严重疾病的定义有很多种，在不同的医疗系统中定义也不同，这取决于他们的员工配置以及他们的姑息治疗项目是如何创建以发挥作用的，以及他们所服务的用途。但是，其中一些，BJ，你可以在任何时候插话，但其中一些主要的区别在于，在姑息治疗中，通常对任何你可能正在追求的疾病导向或改变疗法没有限制。而且你

不必天生就要死，甚至不必清楚地知道自己面临死亡。你可能会被诊断出患有非常严重的癌症，这种癌症实际上有相当有效的治疗方法，你可以活很长时间。意思是很多很多年。那么在这种情况下，姑息治疗团队的目标是什么？

从整体上思考这个人是谁？他们在人生的哪个阶段？他们如何理解正在发生的事情？他们对自己的疾病了解多少？谁在支持他们？所有这些都基于，我们有什么方法可以帮助这个人感觉尽可能好一些？治疗与严重疾病相关的症状，治疗与不同严重疾病治疗相关的症状。

但在整个生活的背景下，这意味着在诊所的一天，你可能会看到两个人在纸面上看起来大致相同，年龄、人口背景、诊断相似，但在你走进房间时，却在处理截然不同的事情。

无论你怎么切分，目标都是，重点是生活质量，无论是姑息治疗还是临终关怀。顺便说一句，对于布里奇特来说，它本质上是跨学科的。这就是为什么布里奇特是社会工作者，而我是医生，但我们与牧师、护士、音乐治疗师、潜在的艺术治疗师、志愿者一起工作。当主题是痛苦和生活质量时，没有一个学科能掌握这些东西。但无论是姑息治疗还是临终关怀，重点都是

帮助某人感觉尽可能好。这是一个本质上是整体性的问题，因为它涉及到他们的身份。是的，尽可能好，这是由他们自己定义的。是的。所以对某些人来说，这意味着非常积极的疼痛管理。而对另一些人来说，他们可能与疼痛体验有不同的关系。他们不会把这放在优先事项的首位。他们可能会把更具体的或关系上的支持放在首位。是的。

在他们的清单上排名更高。我们工作的美妙之处在于，在这一刻与这个人见面，找出对他们来说最重要的事情，以及我们在哪里与他们见面，以朝着他们自己定义的生活质量努力。那么，对于一个人来说，从姑息治疗的大伞下过渡到临终关怀这种更狭义的护理水平，转变是什么呢？

我的意思是，我认为这其中有一些理想的世界。然后就是实际发生的事情。在这个国家的现实情况是，人们进入临终关怀的时间非常、非常晚。在这个国家，临终关怀项目的平均住院时间大约是三周。所以实际上时间相当短。当我想到临终关怀适合哪些人的时候，我想到了……

想要远离医院，在一个他们准备好或被迫努力应对现实的地方，即没有什么可以改变他们身体中正在发生的事情，改变癌症，延缓神经系统疾病，或者那些更明确地准备好接受临终关怀或过渡支持的人。

并且已经完成了追逐治疗，完成了化疗。化疗可能在寿命方面能为他们提供更多的东西，但他们只是选择不再进行化疗。无论是化疗和其他事情都走到了尽头，没有什么可以尝试的了，这通常是这种情况。或者他们觉得已经完成了剩下的尝试。他们告诉我们，他们不想再尝试任何其他东西。无论哪种方式，他们都更有可能准备好接受临终关怀。现在，你说临终关怀的平均住院时间

而且实际上，据我所知，纠正我如果这是不正确的，似乎有三条通往临终关怀的途径。有一种是在你家里的临终关怀，你回到你家，一个临终关怀团队来到那里，在你家里照顾你。

在一家实体医院内有一个提供临终关怀的姑息治疗病房，但它仍在医院内。然后是门诊临终关怀设施，专门用于临终关怀的设施，而不是医院。这三种方式是否涵盖了临终关怀的提供方式？或者还有其他的？就护理场所而言。这就是事情开始变得非常奇怪的地方。这很复杂。这很复杂。你可以让我们闭嘴，彼得。有很多不同的，有很多支流。

但为了稍微回顾一下，这可能对你的听众来说是有方向性的。所以布里奇特完全正确。姑息治疗是更大的保护伞。临终关怀是专门针对生命最后几个月的姑息治疗的一个子集。所以要明确一点，在很多方面，哲学都是一样的，但根据保险和报销额度以及政策规定，你可以同时获得姑息治疗和旨在治愈的治疗。

你不能在临终关怀中这样做。当你进入临终关怀时，你必须放弃旨在治愈的治疗。而且不仅仅是这样。我的意思是，你通常不能有静脉输液管。所以它的设置是一个十字路口。我们会指出死亡和生活非常相似。但在政策和医疗保健结构的人造世界中，道路上有一些重要的分岔路口。所以其中一个进入临终关怀的条件是你不再能够获得或不想获得旨在治愈的治疗以及随之而来的事情。

而且还必须有人证明，如果自然规律运行，你很可能只剩下六个月或更短的寿命。所以这是获得临终关怀的两条分岔路。这两者都不适用于姑息治疗。这是一个非常重要的区别。要说明的另一点是，虽然姑息治疗是更大的保护伞，但临终关怀是更古老的。所以我们在这个国家是从临终关怀开始的。自从1982年医疗保险介入以来，我们就有了这些限制。

然后80年代和90年代的人们意识到，为什么我们要等到生命的最后几周和几个月才提供这种充满爱的关怀呢？因此，姑息治疗作为临终关怀更年轻、更大的兄弟姐妹而诞生，以摆脱这些限制。所以这是一个奇怪的历史。有趣的是，你刚才说临终关怀是最初的。是六个月的预期寿命。而今天，我们已经到了临终关怀的中位数或平均数为三周的地步。

如果这是真的，我们想想我们对一个人在生命只剩下三周时是什么样子有所了解。

这通常是一个已经处于譫妄状态、已经处于器官衰竭早期阶段的人。这个人可能已经超过50%的时间都在睡觉。我想我听到你说的是，或者也许是我在推断，他们是否应该早点进入临终关怀？他们是否因为追求治疗意图直到平均三周的时间而遭受了不必要的痛苦？

总的来说，总的来说，答案是肯定的。我认为我们知道，病人和家属等待的时间太长了。他们遭受的痛苦比他们需要的多，并且在更长的时间内接受不再对他们有帮助的治疗。存在一种，感觉像是虚假的护理部分。

有很多原因，比如病人和家属还不愿意关注这部分难题。否认是一种现象，你知道的。而且转诊医生可能是更大的原因，他们没有看到大势所趋，或者是不想看到，或者其他什么原因。所以通常情况下，医生直到比赛后期才提出临终关怀。由于许多原因，我认为这是一个普遍正确的论断，即我们等待太久才开始临终关怀。根据我们自己关于在临终前感到平静和舒适以及不浪费时间做无益的事情的目标，我们等待的时间太长了。我们还陷入了这样的情况，我的妻子讲述了她一位非常亲密的朋友在2018年去世的故事，

她患有腹部癌症，她的愿望是在家去世。我想她因为肠梗阻而再次入院，但她从未能够出院。所以她在医院去世了，而且……

这可能也不是一个不常见的情况，当我回想起我照顾过的病人时，他们做了英勇的措施。所以也许有人患有主动脉夹层或腹主动脉瘤破裂。他们年纪大了。他们已经患有器官衰竭。你继续去做吧。但这是一个在入院时认知能力完全完整的人。三周后，他们插管了。他们正在接受透析。你不能把这个人转到临终关怀。

因为你不能使用呼吸机，你不能进行透析。一旦你关闭这些东西，这个人就会死亡。所以他们将在ICU死亡。可能永远不会是他们想要的。那么，根据你的经验，有多少人处于那种无人之境，他们现在错过了进入临终关怀的机会？我只能说这并不罕见。我没有数据可以引用，但这并不是一个不常见的故事。

这就是为什么我一听到有人说，我永远不想死在医院里，我的耳朵就会竖起来，作为一个潜在的转诊者。就像，我们应该尽快让这个人接受临终关怀。BJ，我从未见过有人想死在医院里。我现在要公开声明，我不想死在医院里。现在，我希望我的死亡……

35年后，40年后，如果我幸运的话，我不想死在医院里。我看过太多人死在医院里了。它永远、永远、永远都不是你想象的那样，或者可能是那样。该死的哔哔声，气味，噪音，混乱，太可怕了。是的。所以如果你是我的病人，你是我们的病人，沿着这条路走下去会很有趣，布里奇特，你可能会有不同的说法，但听到你说的话以及你说话的强烈程度与“呃，我不想在医院里。医院很糟糕。”相比，但听到那种程度的

激情？这是因为在那里待的时间够长了，对吧？没错。大多数人可能不像我这样坚定，但他们没有看过成千上万这样的死亡。我更有理由认真对待你所说的话。你知道你在说什么。所以如果我以任何方式参与你的护理，我会拉一把椅子坐下，说，彼得，我听到你这么说，伙计。而且——

首先，我可能会问你，这是一个随意的评论吗？你今天是这么想的吗？真正支持你所说的话，看看这个选择有多持久。然后我可能会非常明确地对你说，即使是抽象的，彼得，

总有一天，正如你所知，会有一些事情发生，最终导致你的死亡。所以你和我将一起密切关注此事。在治疗决策的道路上，会有十字路口。你的肿瘤科医生或心脏病专家或任何医生可能不会告诉你的是，接受这种治疗意味着什么，以及可能会发生在你身上的事情。

我们一起，你和我将对所有这些决定进行质询，并深入研究，看看什么可能会让你意外地进入医院，让你感到被困住。

我也会对你说，彼得，死亡得体的一部分也是放下你无法控制的所有事情。我们只能控制这么多事情。没错。我明天可能会发生车祸，导致我被送进ICU，他们会努力挽救我，但我仍然会死。这意味着我死在医院里。是的。所以我可能会让你摆脱对这件事的一些绝对主义观点。

但你刚刚给了我们我们的行动指示，作为对你的照顾，彼得·阿提亚，不要遭受比你需要的更多的痛苦。死亡来临时你在哪里对你来说是一个非常重要的问题。所以注意到了。当我们随着时间的推移做出决定时，我们将把这一点纳入我们的共同护理中，并考虑到这一点。

但这是因为你明确地表达了这一点。你说大多数人，谁想死在医院里？这是真的。但很少真正发生这样的对话，以将这个目标陈述出来并纳入护理计划中。让我们举几个这种讨论具有相关性的例子。

所以现在让我们回到这几个例子。所以在一个人还在接受姑息治疗，还没有过渡到临终关怀的时候，你是否有时会等到第一次在临终关怀中进行这种讨论？关于在哪里？是的，在哪里？我认为这取决于。我的意思是，我认为这取决于一个人进入的清晰度或坚定性。所以这可能是你第一次进行的对话之一。如果有人

在他们自己的生活中有过非常深刻的体验，这可能是他们对晚期癌症或其他疾病诊断的第一个想法。这可能是临终关怀几周后进行的对话，这取决于事情与家人是如何发展的，或者他们是如何变化的。我确实想退一步，那就是我见过非常美好的医院死亡。我认为我之所以如此愤世嫉俗，是因为

我来自哪里，你正在对垂死的人进行抢救。他们在对你进行胸部按压、电击和肋骨骨折时死去。所以是的，我应该真的澄清一下，我从一个非常狭隘的角度来看待这个问题，这可能，可能扭曲了我的观点太多。这值得讨论。我们都受到这些经历的影响。我不是医生，所以我没有这种经历，但我认为在某人死亡时对其进行抢救是

对提供这种护理的团队来说，这是一种极其痛苦的经历。但我见过美好的医院死亡，我也见过一些人非常清楚地知道，不在家死亡才是目标。知道他们会给家人留下这种印记，因为这是一种我们从客厅中剥离出来的体验，大多数人对此并不熟悉或感到舒适。

很多人，也许尤其是年轻人，在临终时非常清楚，不，不，我不会在家这样做。如果这意味着我处于急性护理环境中，那么，好吧，这对我来说很好，而且是首选。

顺便说一句，从保险的角度来看，因为这必须考虑在内，基于这些选择，保险公司（无论是CMS还是其他公司）提供的服务是否存在根本性的差异？是的，我的意思是，这是一个很好的问题。我有点回到你最初提出的进入临终关怀的三条轨迹，并且

我认为我们应该非常清楚。临终关怀的绝大部分是他们所谓的，并作为“住宅临终关怀”进行报销，这意味着在一个人的居住地。他们的家，他们的辅助生活。有时在车里。对。真的在哪里……

人们在哪里。它也可能包括临终关怀设施，如临终关怀住宅。这在这个国家并不常见。非常罕见。是的。所以80%的临终关怀发生在人们居住的地方。好的。剩下的20%要么是在医院临终关怀病房，要么是在专门的临终关怀设施。或疗养院。或疗养院。为什么这么罕见？我会认为最

经济和理想的临终关怀场所应该是在专门的设施中。这是假设。所以

我已经进行了数百次谈话，作为社会工作者，我进去描述临终关怀并进行临终关怀教育。人们的假设是，临终关怀是一个你去死的地方。而压倒性的事实并非如此。临终关怀是一项服务，它会来到你所在的地方。我的意思是，很多人觉得你建议临终关怀，你会把我送走等死。这是一个

障碍，因为人们不想被送走。但也有失望，哦，没有很多地方可供我选择。我们实际上必须想办法坚持下去，在家中做到这一点。这意味着什么资源？提供了什么？所以如果一对老年夫妇

独自生活。其中一人患上绝症，选择临终关怀。让我们假设，如果生病的是丈夫，那么妻子将无法做太多事情。在他发生最后一次危急事件之前，她能够照顾他，因为这些事情通常是一步一步发生的。他病了，但他摔倒了。这是压垮骆驼的最后一根稻草。

家庭护理是否涵盖全天候支持？不，甚至没有接近。那么，如果他现在卧床不起，需要止痛药，需要镇静药，她该如何照顾他呢？

以及任何其他形式的舒适护理。她该如何清洁他？是的，我认为你指出了我们在这一领域最大的系统性问题之一，即对护理人员的报销很少或没有。那么，如果你不提供这些，家庭临终关怀意味着什么呢？这意味着一个全天候可用的专家团队，基本上根据需要来到你身边。这可能是每周一次。这可能是每天一次。

当然，我认为目标通常是每周几次。这就是临终关怀被低估的部分原因，因为它并不总是拥有人们在家中管理护理所需的资源。现实情况是，当有人回家时，这通常是一项集体努力。

人们在不工作的时候进进出出。他们正在休假。如果资源充足，他们会拉来朋友。他们会雇佣护理人员，这是一件非常昂贵的事情。让某人在家去世，对护理人员、护理伙伴和家人来说，这是一个巨大的负担。我没有意识到这一点。所以你说，如果一个人选择家庭临终关怀，他们需要全天候支持，他们会自掏腰包支付这笔费用。

是的。是的。这不可能便宜。不。不。我的意思是，在湾区雇佣护理人员有多种方式。例如，每小时的工资范围大约是20到55美元，这取决于你是在社区还是机构私下雇佣。不，那只是家庭保健助理。是的。是的。

天哪，彼得，这里还有很多话要说。我的意思是，当你说话的时候，你让我想起了这个家里的观点，只是为了说明这一点。我们很多人在抽象的层面上都会说，我希望在我死的时候在家。但当事情真正发生时，当几周变成几个月，家人筋疲力尽，因为一天至少有23个小时是家人和朋友在工作。所以我们很多人说，我希望在家。但当事情真正发生时，

那并不总是最容易的地方。或者可能。或者由于所有这些原因而根本不可能。所以关于为什么没有更多临终关怀机构的问题，如果他们不愿意支付让某人来到你家里的费用，他们当然也不会支付让你有一个设施的费用。没错。

医疗系统将社会服务与医疗服务分开。因此，设施的房间和膳宿费、房屋的基础设施不会被视为医疗问题，因此免于支付。所以我曾在全国为数不多的临终关怀机构之一工作，它不得不关闭。尽管它在全世界都很有名，但这个可爱的六床临终关怀机构在全世界都很有名。它无法生存，因为没有资金或

情况很复杂。应该有更多这样的地方。并且要注意你非常合理的怀疑，因为当替代方案是回到急性护理医院时，这要便宜得多。但正如你所知，这本身并不是一个理性的系统。你知道，这就是你看到你提到的那对夫妇的情况，他快死了，她在家，她不能洗澡。

给他洗澡。她无法处理他的便盆。这就是你在那些故事中看到人们进入医院、去次急性康复中心、最大限度地延长医疗保险天数、回家、再回到医院的原因，因为这是一种并非总是明确指出或有意为之的，比如，我们如何最大限度地利用现有的福利？这是一个例子。不幸的是，医学领域充满了这样的例子，尤其是在美国。

我对这里的医疗系统有很多好评。可能知道在医疗保健方面我更愿意住在哪里，但有很多例子就像这样，支付者……所以实际上我会说所有三个方面，支付者体验、提供者体验和患者体验，在不同的系统下都会更好。完全同意。它更贵。对病人来说更糟。对护理团队来说更糟，

让病人现在不得不做的事情来操纵系统。这真是太可惜了，即使你不关心个人的生活质量，如果你只是从经济角度出发。仅仅是豆子计数，如果你只是关注豆子，这就是在这个医疗系统部分工作中的乐趣和疯狂之处。正如你所说，你可以看到一条视线，可能会出现这种一致性，即对所有参与者来说都是更好的护理，而且成本更低。

在过去的40年里，整个姑息治疗和临终关怀领域在数据收集方面做得非常好。我们为医疗系统节省了大量资金。我们改善了护理。这些方法有效，但由于各种原因，它仍然没有常规地应用到系统中。临终关怀福利的六个月预后成分在某种程度上是一个武断的选择，是为了获得资金。

最初的思想家们认为，是的，这应该是一年。这可能更正确。如果你的预后……但平均只有三周的事实告诉你，有多少资源是从价格最高的提供者那里抽取的。是的。如果我们考虑最后几周和几个月以及正在发生的事情，因为

你病了。你生活中所有这些事情都在发生变化。你与医疗系统的接触非常频繁。

在那段时间里，也要认真思考一下对你来说什么最重要，你想在哪里？你能清楚地看到这件事吗？这几乎是不可能做到的事情。让我们先关注一下这一点，因为这让我觉得这是一个文化问题。你们俩都生活在这个世界里。我会说我与这个世界相邻，但我并不生活在这个世界里。

大多数人甚至都不与它相邻。所以死亡是一件非常陌生的事情。我怀疑为什么这件事会被一再拖延，事实上，在所有的拖延之后，人们到了生命的尽头。没有路了，只有一堆罐头。那么，在文化上是什么阻止我们在50岁的时候谈论这件事呢？

当我们60岁、70岁的时候。当我们30岁的时候。是的。为什么？因为它已经成为了一种，我不知道是否想说它是一个黑匣子。我不想说这是一个谜，但这只是我们不想谈论的事情。因此，我坚信这就是为什么我们到了三周。好吧，很好。我们正在拔掉插头。这是三周，你从悬崖上掉下来了。我们对其他文化了解多少？

在日本怎么样？在欧洲怎么样？在世界其他地方怎么样？我们知道那里的临终关怀是如何运作的吗？一点点。从文化上来说，有很多东西需要研究。花几年时间真正研究死亡周围的人类学以及不同文化如何处理这个问题将会非常有趣。我们已经死了很久了。对不起。

这是我们最擅长的技能。是的。我的意思是，你真的很擅长。你不会失败的。这是你唯一不会失败的事情。我向你保证。我认为你所关注的是文化。斯堪的纳维亚文化、日本，一个崇敬其长者的国家。衰老和死亡是不同的，但它们经常相互碰撞。所以我对例如日本的生活的粗略解读是，在老皮肤中的舒适感可能是一种不同的体验。但是

但你仍然面临着这种自然现象，即衰老与医疗系统理念相碰撞的文化现象。这就是认知失调。我们拥有的这些系统的设计和连接方式与大自然在某种程度上是如此格格不入，以至于在科学的名义，以如此简化的方式对文化问题视而不见。尽管如此，如果你在日本，我认为你仍然会发现一个医疗系统在努力解决这个问题。

即使文化可能没有那么大。在斯堪的纳维亚半岛的情况可能也类似。但我认为在那些地方，在斯堪的纳维亚模式中，人们在生命尽头出现的一件事是其他生活问题，如住房、人际关系，它们仍然存在。所以，在这个国家，让死亡变得更困难的一件事是

社会健康决定因素没有得到照顾。所以当你试图死去的时候，你仍然有你的住房问题。你仍然有需要支付的账单，你知道，这些东西在某些情况下或许多情况下使死亡变得极其困难。所以你是在说，与加拿大、斯堪的纳维亚或日本等国家相比，这里更广泛的社会保障网络，只会给已经很紧张的局面增加另一个压力源。是的。

很大程度上。从某种意义上说，这并没有做到公正。因为正如你所说，医疗系统，这些地方，它们也能做令人惊奇的工作。所以我不想盲目地、绝对地贬低任何国家的医疗系统。发生了一些好事，但这真是一个五味杂陈的局面。它解决了的问题与它创造的问题一样多，尤其是在人们难以看待的问题上。回到你的观点，仍然成立

我们确实存在一个问题，以及为什么我和布里奇特除了来看你微笑的脸之外，还要以这样一种方式谈论这个问题，

让像你一样庞大的观众开始在为时已晚之前考虑这个问题。我认为，我们所有人作为公民的工作都是开始将现实的这一部分纳入我们的视野，以便我们能够为此做好准备，并且我们能够与这些现实共存，而不会对我们有一天会死的事实感到如此惊讶。部分原因是为了让我们学习如何为自己辩护，而不是，是的，我很想看到我们的医疗系统在这些问题上成熟，我们将继续努力或朝着这个方向努力。

但我认为对你的观众来说，更大的意义在于，我们每个人可以做些什么来为医疗系统所不能做的事情做好准备？在这个国家过得好，在某些时候你必须说不谢谢医学。你的观众需要理解的一件事，以及为什么预先指示如此有帮助，例如，我们医疗系统的默认模式就是做更多的事情。支撑你的身体，任何能让你有脉搏的事情，除非你写过或说过否则，

我们将只是试图保护你拥有脉搏。我们大多数人并不认为拥有脉搏就等于真正活着。在某些时候，这就会成为一个问题。在这个嘉年华中，我们几乎可以无限期地支撑一个身体，你必须找到一种方法说不，并放松医院所能做的事情。你必须避开这一点才能在这个国家平静地死去。

这说得通吗？PJ，这太有道理了。当你这么说的时候，我只是在反思我认为大多数护士和医生都会经历的内心挣扎。

我们不太谈论它，但我记得在住院医师期间，我为我们能在重症监护室为病人做些什么而感到自豪，我能给你插多少根中心静脉导管，以及我如何能查看所有不同的培养物并找出你需要使用的五种抗生素，以及我有多好。

管理你的透析，并获得CVVHD来管理压力等等，以及我如何改变主动脉内主动脉球囊泵来保持你的心脏……就像这项技术一样，有一种令人敬畏的感觉，它很棒，但随后你退后一步，你会想我在做什么？我在做什么？这是一个生理实验，它不再是生命了。是的，是的，而且

你会说，这个人有恢复的可能性吗？当然，总是有可能的，但为了证明你所做的事情是合理的，这个可能性需要有多大？这个问题有两种回答方式。首先是从经济角度来看。这是一种更容易回答的方式，因为预期结果是概率。这就是生存的预期结果乘以干预的成本是多少？你取它们的点积，把它们加起来，这就是你的医疗系统在临终关怀方面的成本。

让我们把这个放在一边。还有一个人的因素。有多少人把他们最后几周或几个月都花在了重症监护室，在那里，他们实际上已经不在了。你必须给一个人服用多少镇静剂才能让他们保持这种状态是极端的。他们现在已经膨胀成米其林人。

这就是我们希望他们的家人对他们的最后记忆吗？当你说话的时候，我只是觉得我有着如此深刻的回忆，坐在重症监护室的那些家庭会议上，床上的人已经认不出来了，认不出来了。

医生、护士、社会工作者和精神方面的期望，你知道，医疗团队应该能够拥有所有这些专业知识、知识，不是全部，只是一些专业知识、知识，你刚才概述了这些。然后还有非常细致的人际交往能力，与一个相对陌生的人一起，在危急时刻提出一些最大的哲学问题。我的意思是，这就像，

在某种程度上，超出了对医生的期望，许多医生都以深刻的优雅和美丽来做到这一点，即使对他们来说感觉并非如此。

但这就是消费者方面或患者方面的情况，进来，与之搏斗，不是因为你被诊断出患有严重的疾病，而是因为我们都会死。这回到了你最初的问题，这很难，因为

很难想象自己不再存在，实际上在心理上、精神上、哲学上要努力应对，我在这里，但我不会在这里。我的孩子们在这里，他们也不会在这里。我的配偶在这里，他们也不会在这里。也许我能理解这对我的祖父母来说是真实的，也许吧。然后，你知道，这是对人类存在的基本思考。我

这是一块好肌肉。我认为，当你健康的时候，当你感觉良好的时候，当你像这样的时候，开始弯曲这块肌肉是一种赋予生命的力量，事实上，我不知道我什么时候会死。这可能是因为我被公共汽车撞了。这可能是由于一些意想不到的瞬间生理现象，也可能是85岁时发生的一些过程。我们不知道。总的来说，我们很难知道。

谈论并在我们根本不知道的情况下一起待在空间里。

所以让我问你一个问题。让我们假设我们让你担任一个角色。你是一位顾问，走过肿瘤科病房，门诊肿瘤科。所以他们带你进来与……也许你会告诉我，这实际上不是一个坏主意，但他们只是说，看，我们将在星期二带你进入门诊肿瘤科病房，我们只是想让你见见病人。现在，这些病人处于肿瘤学的各个阶段。所以让我们假设这是一个乳腺癌诊所。

这意味着你正在与刚刚被诊断出患有癌前病变、导管内癌、DCIS的女性打交道，一直到那些已经经历了所有干预措施并且现在面临完全无反应的四期癌症的女性。你被介绍给Jodi Smith。她42岁。她有两个孩子。她最近被诊断出患有晚期乳腺癌。

所以她的乳房里有一个肿块，他们已经切除了。在手术中，他们还在她的腋下发现了淋巴结。但对她的身体其他部位的检查没有发现癌症迹象。所以她现在将接受化疗加减放疗。顺便说一句，我不太了解这方面的几率，但让我们假设治愈率为50%。

有50%的几率这将永远不会复发。有50%的几率它会复发。顺便说一句，如果它复发了，她会死于此。它会持续数年，但它会在遥远的器官中复发。当你介绍自己时，你会对她说些什么？让我们假设她理解你为什么在这里以及你做什么。所以如果她对你说，我真需要见你吗？我不应该见我的肿瘤科医生吗？你会说什么？我的意思是，你是否需要见我的问题很有趣。

我想知道的是，到目前为止，这段经历对她意味着什么？假设她说，这是我一生中经历过的最令人震惊、最可怕的事情。

我42岁。我有七岁和五岁的孩子是我的世界。我从未想过我不会成为祖母。我现在被告知有50%的几率我不会成为祖母。但我是一个斗士，我相信这些医生很棒。这是一个抛硬币。我会得到正面。是的。是的。我的意思是，我会加入她的行列。我认为我会……

想让她知道她从未想过除了成为祖母之外的任何事情。我的意思是，我经常想到那些最初的相遇或与某人的会面是关于建立融洽关系的，对吧？你必须进行来回交流，这样他们才能感受到你作为另一个在那里的人，对他们的经历感到好奇。你很快地为我添加了背景，但实际上，一个人感到舒服地说，我已经

我一直想象自己会成为祖母，我会成为祖母。这可能是三次讨论。当然。好吧，至少至少我可能知道她孩子的名字，或者她告诉我一些事情，比如她在问。我跳过了。是的。跳过是可以的，但这也会跳到像关系组件这样的东西，

我认为，人们有时会被此吓倒，而且也确实很受欢迎，因为他们一直在经历这种体验，而且没有人有时间说，你好吗？这对你的意义是什么？哦，你晚上醒来。你晚上醒来的时候在想什么？这给你带来了什么最大的担忧？它是否使某些事情变得更加清晰？在我看来，首先，根据姑息治疗的定义，

她将成为姑息治疗的理想候选人，因为她仍然是100%的全核心治疗。

但姑息治疗会带来……在我看来，她似乎不需要有人来控制她的疼痛。她可能需要有人和她谈谈，谈谈她凌晨四点醒来时害怕到死的想法。是的，对。我的意思是，她可能不需要有人来帮助她缓解疼痛，但她可能需要有人来了解治疗的其他影响，这些影响如何影响她的生活，以及是否有任何方法来调解这些影响。所以也许她对性或性功能的兴趣发生了变化，而且……

没有人问过她这个问题。没有人和她一起想过，即使你患有3期乳腺癌或患有3期乳腺癌，你还能做些什么来调整和适应，以便仍然能够获得你生活的那一部分？我刚才描述的理论患者有多少，在这个国家有数万甚至数十万人，有多少

现在有多少这样的病人正在接受姑息治疗？很少。一小部分。是的。为什么？我想到了几个原因。一个原因是人们混淆了姑息治疗和临终关怀。所以……

人们说，我还没准备好接受姑息治疗。他们说，我还不想考虑死亡。我们的想法是，一旦我接受姑息治疗，我们就不会战斗。我们没有治疗，这是不正确的。不正确。不正确。一旦你走进房间，说出姑息治疗是什么，人们见到你，感受到你，他们就会说，谁不想这样呢？顺便说一句，我想知道我是否现在应该接受姑息治疗。我的意思是，现实是，姑息治疗只是良好的医疗保健。是的，是的。

它只是一个完整的人。这是一个重新定位，但是是的。是的，它确实如此。我的意思是，我们经常做这些非常基本的事情，感觉非常基本，就像坐下来说，你好，彼得，我是BJ。介绍你自己是护理的一些神奇之处。我的意思是，这有点极端，但这是真的。

布里奇特或其他人，我们的同事经常做的是一些非常基本的工作，这些工作在每个人的代价下都被跳过了。所以这是真的。但我也不想停留在那里。姑息治疗的工作，虽然通常是修辞性的，不仅仅是医生的处方笺，我们并不那么重视心理因素、关系因素和存在因素。所以我不想说姑息治疗的工作很容易。

它确实以其他医疗保健不具备的方式倾向于护理的基本要素，但这并没有就此止步。布里奇特拥有真正的一套技能来与你见面，安排她的问题，她如何倾听你，她何时结束谈话并将其保存到下次，她何时决定提出痛苦的可能性。

当她介绍死亡时。所有这些都是，这是一个真正被感受到的经验性的事情，它不会随意发生。所以我想说两件事。这项工作确实有一套真正的技能，这往往被忽视，这也是姑息治疗没有经常被提及的另一个原因，你会听到医生，尤其是在其他医疗系统中的人，哦，我不需要姑息治疗。我会做到的。或者他们还没准备好。他们还没准备好，或者我会做到的，因为他们说，我关心我的病人。我治疗他们的疼痛。

这在某种程度上可能是真的，但人们没有接受姑息治疗的原因往往是：一、对姑息治疗是什么的误解。二、低估了这项关系工作中的工作量。因此，许多人假装或认为他们在提供姑息治疗，而实际上并没有。第三是能力。我们没有足够的人接受过这方面的培训。劳动力不足。所以这些是人们没有接受姑息治疗的三个主要原因。

所以假设你更好地了解了她。假设她说，你知道，我真的很喜欢和你谈论这些事情，因为我很害怕。顺便说一句，这种治疗很辛苦。我的头发正在脱落。我病了。我现在没有精力和我的孩子们玩耍。生活中有很多事情真的很困难，即使我正在希望通过这段旅程，最终康复。

她多久会与姑息治疗团队互动一次？这又是一个基于保险的问题吗？一个医疗系统。这是一个医疗系统人员配置问题，也是关于任何给定系统中姑息治疗的命名优先级是什么的问题，这可能大相径庭。所以没有很好的方法来回答这个问题。我认为

这取决于人员配置。这取决于她是否有其他支持，是否有办法将她与其他支持联系起来。我认为这就是我们在Metal Health的工作方式，我认为，因为医疗系统没有配备人员或准备就绪，或者其他许多形容词。

以大多数人从中受益的持续方式来支持人们。这实际上是一个基于社区的资源问题或干预措施。这就像人们实际上是在患病期间生活的，这就是支持将来自的地方。

而且，你知道，我认为大多数人在生活中从他们的精神社区或教会社区或朋友群体中找到这一点。大多数人都会受益于拥有一个生活之外的人。与我分享你的恐惧与与你朋友分享你的恐惧大相径庭，你的朋友正在经历他们自己非常私人的事情，你不能死。没有你我该怎么活？你应该和我一起当祖母。别谈论这个。

他们将他们自己对这个主题的所有无数保护和防范措施带入他们对那个人的照顾中。我认为，当我们在咨询空间中遇到人们时，我们可能是第一个没有以所有爱和所有良好意图来淡化这一点的人。

这个人正在分享的东西，因为很难容忍我们人们的恐惧。我们希望他们感觉更好。我们希望这能为他们停止。所以我们说一些诸如，哦，但你会没事的。看看你做得有多好。一切都会好起来的。

那么，如果我把你安排到神经科诊所，你正在与所有新诊断为阿尔茨海默病的人见面，你的互动会如何改变呢？所以现在我们有……

出现认知障碍的人，但他们仍然很好。他们实际上还好。但他们现在已经做了淀粉样蛋白PET扫描，证明了淀粉样蛋白在大脑中的积聚。当然，对于熟练的神经科医生来说，诊断是明确的。当然，这是一个临床诊断。他们现在已经被诊断出来了。你正处于阿尔茨海默病的早期阶段。我们不知道这将以多快的速度发展。

但我们知道它或多或少会单调地恶化。你问那个人什么？我的意思是，这是我非常喜欢的空间，在过去的几年里我花更多的时间在这个空间里。我认为对许多人来说，我的第一个问题是，

医生告诉了你什么？你理解了什么？因为一个人可能已经多次去看过神经科医生，而神经科医生已经提供了非常明确的信息。假设这个人，为了这个案例研究，看着他们的父母死于阿尔茨海默病。这里有一个很强的遗传成分。他们现在明白了。让我们假设他们在过去一年里一直处于否认状态，而他们

注意到一些变化。

所以让我们假设他们对正在发生的事情没有太多歧义。将会发生什么。是的。我的意思是，我想更多地了解他们与父母的经历。我想知道他们最担心的事情。我要说的是，我最担心的是我将无法照顾自己，我关心的人将需要照顾我，这会给他们带来不便。

我还没准备好失去我的理智，因为我还年轻。假设这个人68岁。这正处于早发病的边缘。他们意识到，再过几年，他们可能就没有知觉了。

这是一个高功能的人。这是一个仍然在工作、在贡献、热爱生活的人。他们基本上是在哀悼这种损失。是的。我当然不会打断他们的哀悼，对他们的感受。有时这对我来说很难挑选出我会问的问题，因为这就像在那一刻的事情。是的。

告诉我更多关于你多么不想发生这种情况的信息。为什么？最糟糕的情况是什么？现在和那里之间会发生什么？一定程度的创造和允许空间让人们说出他们心中正在发生的事情，他们如此害怕以至于不想发生的事情，以便回到

在轨迹中，是的，你已经规划了一条路径，但实际上对于进展如何、何时以及变化将是什么，仍然存在很多不确定性。只是不知道这实际上会是什么样子有多难。需要考虑哪些因素

因为同样，他们只是在接受姑息治疗。他们将尝试各种疗法。在内心深处，他们知道在这个领域中的疗法远不如你之前遇到的乳腺癌患者那样有效，她真的有机会。这些疗法最多能做到的就是减缓病情。但是，看，如果你能足够地减缓病情，也许会有新的实验性疗法出现。所以他们走的是这样一条路，我要做这个姑息治疗，因为你看起来像个好人，我喜欢和你说话。我要尽我所能来减缓病情。

所以现在让我们快进一两年。情况越来越糟了。在你走得太远之前，你想了解哪些事情？引导我完成你需要做的事情，以帮助他们及其家人为实际上不可避免的事情做好准备。我的意思是，BJ，如果有什么事情的话，请插话。

为你跳来跳去。好吧，也许我可以很快地说一下，就像他们所说的那样，双击你正在说的话。我的意思是，早期工作，无论是癌症患者还是患有阿尔茨海默病的人，早期工作都是如此多的关系，了解这个人。

为他们创造一个安全的空间，让他们崩溃，分享他们的恐惧而不会被嘘声淹没，所有这些。所以布里奇特说这真的很关键。这可能需要第一次拜访的全部时间。你可能不会问任何关于诊断的问题。可能需要五次拜访才能谈到任何具体的事情。

因为你所谓的来访原因。所有这些都是为了了解一个人，因为我们知道，一个人被看见、被见证是有某种神奇力量的。让他们表达自己本身就具有治疗价值。但作为提供者，你也在了解是什么让这个人如此特别，是什么激励他们，什么让他们反感，他们的恐惧在哪里等等。所以你收集了所有这些知识，这些知识会在以后与他们相处的过程中帮助你。

能够发现，稍微绕过弯来看这个人，看看可能有什么事情会发生在他们身上。然后你可以悄悄地走到他们身边说，嘿，还记得上次我们谈论过这个或那个事情吗？或者还记得你告诉我这个或那个事情是

恐惧的根源。我只想让你知道我会和你在一起。这让你更有能力去适应和陪伴这个人。这项工作的大部分内容实际上是陪伴，以及与某人一起展望未来。在我们继续讨论其他事情之前，我只想让布里奇特的观点非常清楚。不是那种随便的，你并不是在拖延时间。这是早期的框架。这是基础。这是基础。然后这个人就会感到被看见、被倾听、被呵护。

然后，当这种信任建立起来后，许多其他的事情就成为可能了。所以让我们回顾一下。并非必然的是，因为有人看到他们的父母死于阿尔茨海默病，而他们自己也被诊断出患有阿尔茨海默病，这是他们所能想象到的最糟糕的事情。

它并非必然是他们所能想象到的最糟糕的事情。我们倾向于——我要做一个很大的概括——我们往往不会预料到自己适应能力很强，尤其是在最糟糕的事情发生的时候。

有时，当你密切参与到最糟糕的事情中时，你会让自己感到惊讶，或者你的孩子会让你感到惊讶，你知道，有些事情会发生，你不会猜到它们会成为体验的一部分。我认为我确实试图为这种保持好奇的空间留出空间，比如，好吧，你非常确定这种体验会是这样的。我们将一起看看它实际上是什么样子和感觉。在这种情况下，让我们

假设这个人也结婚了或有伴侣。我非常清楚配偶或护理伙伴的经历。抱歉打断你，但他们也是病人吗？或者是否存在病人保密的问题，你不能真正地在那里支持他们，因为你的病人是他们的配偶？当然。

关于护理的基本文件。护理单位是病人和家人。哦，好吧。所以这是一个非常独特的……

医学的一部分吗？是的，在很多方面都是。而这只是其中之一。我们仍然会遇到西方的自主性个人主义，比如病人就是病人。我们不会在病历中记录他们的配偶的情况，或者如果我们记录了，我们也会非常小心。但我们真的在考虑这个单位。但是你有更大的自由度，因为你可以想到

病人会定义为他们自己的整个支持单位。在阿尔茨海默病的经历中，如果我们不能以一种重要的方式更好地处理这个问题，那么发生在她身上的事情往往是他们福祉的核心。

你在这种关系中进行到什么程度来讨论医疗决策、授权书之类的事情？我的意思是，这些讨论是否很难，因为它们需要某种认知上的接受？就像我现在实际上把医疗决策权交给了别人，而不是我自己，因为将来我会失去做出这些决定的能力。我的意思是，这是一场多么艰难的讨论？

我认为这真的取决于这个人。他们是否真的完全自己处理了所有这些决定，或者他们习惯了来回沟通，或者他们有不同的模式，这些模式是相当交织在一起的？所以对某些人来说，这很难想象。我认为根据我在神经疾病领域的经验，如果病人有其他人，而并非所有人都有，那么这个人经常会定期来访。

因为他们已经表现出一些迹象，比如他们记不住事情，或者他们不能自己去诊所，或者不能自己打开Zoom等等。所以他们经常会和其他人一起来，并且会立即有另一个人参与他们的经历。很多时候……

配偶、成年子女会立即被这个问题弄哭，这段时间对你来说怎么样？因为没有人问过他们，不是因为他们不想，而是通常因为他们没有时间。对。神经科医生主要是在考虑病人。是的。是的。这变得复杂了。所有这些都是冰山一角。我的意思是，即使在姑息治疗中，护理单位的概念也是如此，而我们之所以在医疗保健之外启动MEDDLE，就是为了兑现这一承诺。

是的，护理单位是病人和家人，但是当我还在医疗系统工作时，在癌症中心或医疗系统的任何地方，都没有办法为配偶收费。

所以我们有时会偷偷地把家人带到侧门，让他们和他们预约，或者我们会把它与病人的预约结合起来。所以是的，至少在智力和情感上，为家庭成员保留了空间，但很多时候仍然是敷衍了事，因为收费问题。所以关于这一点有很多话要说。这也是为什么金属，我的意思是，我们大约60%的客户是家庭成员，因为根本没有地方，没有人问他们的感受，正如布里奇特所说的那样。

当病人的认知能力下降时，你会问病人一些什么问题，以及你需要从他们那里了解哪些关于他们愿望的清楚信息？你想了解什么？好吧，你提到了预先指示和预先护理计划。让我们花点时间谈谈这个。我们所有人，如果你在这个国家年满18岁，就应该有一个预先指示。

我猜几乎没有一个年轻健康的人有。没错。我的意思是，几乎所有年纪较大且不健康的人都有一份。没错。我的意思是，你知道，我们在研究中问这些问题，而且如果做演讲，也会随便问问，有多少人有预先指示？也许只有20%的人举手。有多少人认为预先指示非常重要？大多数人都举手。我们许多人没有做我们知道应该做的事情。像人寿保险这样的可延期的事情，你知道。

总之，这里有一个公益广告，预先指示非常重要。你可以在网上下载表格。是的。你不需要律师来做这件事。不，你不需要律师来做这件事。如果你必须选择一个被问到的问题，那么从预先指示中得出的最重要的事情可能是代理人。如果，上帝保佑，你突然发生意外或其他事情，我们无法问你，彼得，什么类型的护理对你很重要？

在这种情况下，你想让谁代表你说话？这可能是需要弄清楚的最重要的问题。你知道，为什么一个年轻健康的人会考虑这个问题呢？所以我的第一个预先指示，我20多岁快30岁的时候才最终做到了，尽管我已经参与这些对话很久了。

有一天，我正在想象一些意想不到的事情发生，无法参与躺在病床上的谈话。我正在想象我的父母，他们彼此不说话。

试图为他们的孩子做决定，而我当时大部分是随便的伴侣，坐在那里试图弄清楚他们是如何属于这个场景的。我想，我不想让他们这样，不管发生在我身上和我的身体上什么事情，或者他们实际上选择什么。把自己放在那些选择会默认的人的位置上

我不想让他们这样。如果我还有知觉，我肯定不想听到。我不想让他们在完全意想不到的悲伤中试图在关系上进行谈判。这是一个了不起的责任。我很荣幸地说，有很多人请我为他们做决策者。我无法想象有多少人问过你这个问题。我的意思是，有十几个朋友问过我这个问题。

我对他们所有人说同样的话，那就是这样做是一种荣幸，但我们必须坐下来谈谈。

你不能把那根棍子交给我，然后在我的名字上签字。没错。我们将共进晚餐。我们将喝一瓶酒。我们将把这件事讨论清楚。我需要知道如何做好这份工作。我真的很需要了解你想要什么和不想要什么。你做得很好，因为很多人没有这样做。再说一次，这项工作不是为了让你插入。这不是我的遗嘱。是的，没错。这项工作是为了你尊重他人的意愿，代表他们说话。所以要做好这件事，你必须知道

这个人的愿望。这不是几个问题。这是一个很大的谈话。就像你和晚餐时喝的酒一样，这就是我们对病人所做的。你正在布置一张桌子，这张桌子是

舒适的。你经常坐着，问一些私密的问题。作为提供者，你可能也会分享一些私密细节，作为一种关系的集合，一张可以发生私密事情的桌子。所以我想借用一下你摆放桌子的方式。这也是我们所做的。这是达到这个细节水平的重要部分。而且确实如此，你不会只进行一次这样的谈话。

布里奇特说了一些非常重要的事情。我想再仔细看看另一件事。就像预先指示一样，这个概念从一开始就存在问题。你要求某人把自己放在这种面向未来的位置上，在那里他们处于无法想象、无法说话的境地。那么他们那时会想要什么呢？这是我们所能做到的最好的办法，但它是一个有问题的工具。随着人们在患病或残疾的情况下度过一生，他们对他们能够或可能想要忍受的生活的认识

我们有这方面的数据。你问一群医疗保健提供者，如果你因为意外事故而成为四肢瘫痪，你会希望你的同事救你的命吗？大多数提供者都说，绝对不会，我永远无法那样生活。去问问大多数四肢瘫痪的人，他们是否很高兴活着，并说，是的，我无法想象这样。对我来说也是一样。嘿，你要砍掉我的三条腿。你同意吗？不。

不，但随着生活的发展，我们具有适应性。我们拥有我们不知道的能力，直到有什么事情出现，将它们从我们身上带出来。所以预先指示这种令人费解的部分是，要为一个人的自我感觉和他们改变能力留出空间，无论朝哪个方向。所以所有这些都是为了说明，你要随着时间的推移进行多次谈话，让这个人随着时间的推移而改变。

这是你想关注对你来说重要的事情的地方，那些对美好的一天、有意义的时间至关重要的经历，因为

在实际不得不做出这些决定的关键时刻，我已经劝告过很多人，能够让他们重新定向到，你知道，我听到你说过的是，你父亲总是待在他的花园里。他想待在家里。如果他能听到你的声音，那就是对你来说很重要的事情，等等。呼吸机帮不了我们。我们正在努力的方向比不做X、Y和Z更有动力，不插管，不复苏，因为对大多数人来说……

来自电视节目的场景，而且还很遥远。但是，人们更容易选择我们正在努力的场景，他们可以根据他们对人的了解来衡量。有些人非常清楚A、B和C干预措施是他们永远不会想要的东西。我当然尊重这一点。也许我会带着一点保留来对待它，但我尊重它。当我被要求担任这个角色时，我更感兴趣的是，

了解是什么构成了这个人的生活，而不是因为它会完美地转化。如果我不能在巴厘岛的满月下跳舞，我的生活就不够完整。你会说，好吧，但是如果你能从你的床上看到满月呢？我们会调整。布里奇特，这是一个非常重要的观点。我从未这样想过。我可能一直都偏向于，好吧，我们不想做什么？我们不想做什么？对。想想医学术语，DNR，DNI，不要胸部按压，不要插管，等等等等。

但我更喜欢这种说法，好吧，你需要满足哪些最低要求才能在生活中仍然保持一些快乐？我们需要做什么才能让你达到那里？我们将采取这些步骤。彼得，有一些关于这方面的语言。但是有一个运动是为了改变DNR为AND，允许自然死亡，摆脱我们不做的事情和我们正在做的事情，来证明这一点。有趣。它已经流行起来了吗？我不知道它是否已经流行起来。正在努力……

尝试。我喜欢这个。所以你的观点是，如果我们对我们正在努力的方向有所了解，即使我们必须非常灵活，并允许我们的想法在途中改变，那也是一条更有意识的道路。这对我们周围的人来说也很有帮助，他们知道该做什么，而不是不该做什么。你们在处理垂死的癌症患者时，在所谓的“老年人”和“年轻人”之间有什么不同之处？我的意思是，在所有慢性疾病中，

癌症显然不成比例地打击年轻人。40多岁和50多岁的人实际上不必担心心脏病和神经系统疾病，但在很大程度上，他们远离癌症。最近实际上有一篇文章表明，年轻人的癌症发病率正在上升。所以我很想知道你通过癌症的视角，在生活和死亡方面学到了什么。

悲惨的案例，我只是比较宽松地使用这个词，每个人都同意40岁、50岁死于癌症是悲惨的，而当某人80多岁、90多岁死于癌症时，这是生命的一部分。好吧，在我的经验中，对于年轻人来说，有一件事立刻浮现在脑海中，我的意思是，你可以从哲学角度说，什么是老？我见过一些孩子死去。这，我的意思是，这是一种全新的悲伤和悲剧感，在某种程度上，对于

父母来说往往如此。参与度或意识水平非常不同。是的。可能。但是我，对，实际上是孩子，小孩，年轻人，我见过一些，我们想要非常小心，不要评判和评级死亡。这就是为什么“善终”的问题是一个非常有问题的结构。就从中学习一些有益的东西而言，我见过一些年轻人死得如此美丽，并且如此出色地适应了他们正在经历的现实。

这真是令人震惊。你认为这是为什么？我的感觉是，因为……

他们在这个星球上生活的时间还不够长，无法形成如此具体的身份概念。我就是BJ。我就是这样。我不是那样。期望。期望。你认为这什么时候开始？我认为这是一个范围。十几岁快二十岁的时候？我会说类似的事情，因为我们个体化，我们的身份被设定为与我们早年相比相对独立的东西。

我现在对自己的感觉肯定与我19岁时不同。但正如我们前面所说，死亡是一件自然的事情。我们都会经历。嘿，问题是什么？但问题是，A，这真的很困难。如果死亡周围存在问题，那就是来自我们自己或他人的社会压力或期望，让我们觉得我们做错了。

或者说我死掉有什么不对劲的地方等等。这就是很多问题出现的地方。所以一个孩子可能对他们在世界上的自我感觉更灵活。我认为这是一个很大的原因。他们可能还没有发展，还没有见过足够的地球来如此坚定地依附于它，也许吧。

但这只是猜测。有一个主题，我们有一位同事克里斯·艾德里安，他是MEDDLE的一位儿科姑息治疗医生。和他谈谈会很有趣。但这就是我对年轻人的经验。现在，与他们的父母进行的谈话就完全不同了。所以这就是要说的一个方面。我的意思是，这给了我们空间来停顿一下，并注意到它是多么复杂，因为悲伤，

垂死之人的预期悲伤与那些将继续生活而没有他们的人的预期悲伤非常不同。这就是我们试图协商这些决定并制定计划的空间，在儿童经历中叠加了非常不同的发展任务。当然，这并非普遍现象，但在那些明确表示的孩子们的经历中，比如，

我认为我快死了。没有人愿意和我谈论这件事。四处寻找另一个清醒的人来与他们交流。这真是一个令人惊叹的想法。让我们停下来思考一下。我从来没有真正花很多时间去思考这个问题，因为在儿科手术中，你看到一些孩子死了，但他们通常在那时已经处于医疗或儿科服务中了。我不太了解垂死孩子的元认知是什么。所以一个10岁的患有癌症的孩子，让我们选择这样的事情，

他们意识到正在发生一些事情，我想。当然，很多都是如此。通常情况下。有时比成年人更直接地指向正在发生的事情的真实性。他们周围的成年人，包括医生和临床医生。是的。我认为我们发展中有一个弧线，我们小时候知道很多事情，然后我们走向世界，作为成年人，我们承担，我们转变。

试穿所有其他的衣服，做我们应该做的事情，应该做的事情等等。然后，在老年时期，可能会有一种回归到一种嬉戏和轻松的状态，这会让你认为我们的智慧从未像我们小时候那样高。我们只是……

没有被诱惑去认为我们自己以外的某个人比我们知道得更多，并开始外部化。我们可以围绕这个主题绘制许多奇特的叙述。我三岁和六岁的孩子有时会醒来，说，你认为奶奶昨晚死了吗？

你什么时候会死？他们有一种好奇心，而没有我们成年人可能会在预期中陷入的深刻意义。然后，因为我们正在预期感受它，他们可以像这样问问题。妈妈，我死的时候你还会活着吗？

好吧，你那时会很老。他们只是试图弄清楚。他们不会像我们成年人那样妨碍自己。是的。也许有一种方法可以把它们放入项目中。是的，不，完全正确。这并不舒服。我想回到你刚才说的一件事。你提到了对……

失去和死亡的预期，然后是实际事件和这个人去世后的损失，显然这两种状态只存在于幸存者身上，而垂死之人只存在于其中一种状态中，所以告诉我垂死之人的经历。他们向你表达的最大恐惧是什么？它又是身体上的疼痛的频率是多少？它又是？

不存在？它又是留下某人而他们正在受苦的频率是多少？同样地，我很想知道预期与实现的经历对于所爱之人来说是什么样的。

我认为对许多人来说，他们真正害怕的是死亡的生理体验，疼痛和其他症状。我认为我们工作中美丽的部分之一在于，人们与姑息治疗、临终关怀联系在一起的性质，我们有一些能力来安慰这一点，我们在这里，我们正在观察这些症状，我们正在与你一起工作。那么我们可以说，在2025年，没有人需要真正遭受痛苦吗？

在死亡期间？我的意思是，这是否是一个极端的陈述？例如，是否存在一种如此深刻的疼痛，即使是最有效的麻醉剂也无法触及？是否存在一种如此严重的呼吸短促，以至于无法通过可能也是麻醉剂的东西来抵消和减轻？好吧，只是从一种药物的角度来看——

是的，你的问题。我认为我们可以说，在2025年，没有人需要在痛苦中死去，只要你包括镇静的可能性。可能需要大量的麻醉剂来平息你的疼痛或呼吸短促，我们正在积极地让你入睡。所以，如果你包括所谓的姑息镇静，那么我认为这是一个真实的陈述。

我想快速说明一下在这种情况下使用麻醉剂的情况。像麻醉剂这样的词是警察的术语。这是执法部门的术语。在这个时候使用的药物是阿片类药物。这是一个重要的区别，因为。

阿片类药物通常是管理与垂死和严重疾病相关的症状的中心药物之一。而且，由于阿片类药物在我们文化中的存在方式，人们在2025年有充分的理由感到害怕。我最近与肖恩·麦基（Sean Mackey）做了一个播客，他是一位疼痛专家，我们谈论了很多关于阿片类药物的事情，因为一方面，它们是疼痛专家工具包中非常重要的一部分。

它们将成为你工具包中更重要的部分。它们是现代医学史上滥用最广泛的一类药物。这两个说法可以同时为真。绝对的。但这并没有减少前者的说法。是的。对。有很多工作要做。阿片类药物被用来控制患有严重疾病的人的症状。我们需要停下来问这样的问题，

你对这种药物的处方感觉如何？你对它有经验吗？因为每个人都会对这些药物的含义留下一些印记。如果我们想帮助人们正确使用药物，让他们尽可能舒适，就像我们能够让他们那样，我们必须剥开使用药物的关系的各个层面。这是一种常见的现象，人们带着……

关于这个的信念？而且这种信念听起来像是在说傻话，人们认为这是作弊吗？人们认为在痛苦中死去有什么高尚之处吗？当然，有些人确实如此。有些人认为痛苦具有救赎作用，他们不希望自己的经历被削弱或减弱，或者他们对所谓的自然体验有如此的承诺，或者他们一直是一个从未服用过的人

药物或毒品的人，这可能是他们理解或对药物感到舒适的方式的一个真正偏离。我会说，在这个空间中通常需要进行对话。在这一点上，除非你生活在没有媒体接触的地方，否则每个人都会对这些药物有一些接触点反应和偏见。

所以这可能不是一次长谈，但这是一次非常重要的谈话。而且很多人担心成瘾。那些保持清醒的人想知道这会如何影响他们的清醒。这是一个我从未想过的事情。所以你带一个人来，他已经保持清醒

他们想知道，等等，你真的可以给我苯二氮卓类药物吗？如果你给我芬太尼和吗啡，这是否违反了我的清醒？你如何回答这个问题？我通常会用更多的问题来回答这个问题，关于他们的清醒，那段经历是什么样的，他们现在处于什么状态。绝对禁欲是否很重要？它在不同的人身上存在的方式不同。一些你可能会归入身份范畴的问题。他们在告诉你吗？我的意思是，我可能会这么说。

在我看来，彼得，你没有必要遭受不必要的痛苦或不必要的疼痛。作为一名清醒的人，在这个人生阶段允许我给你开阿片类药物，对我个人来说，作为你的医生，对我来说没有任何道德上的难题。但你呢？你是穿着这些鞋子生活的人。如果你告诉我们绝对不要服用阿片类药物或绝对不要服用苯二氮卓类药物，

好吧，我们会听你的。这可能意味着比其他情况更多的疼痛，但这是你的决定。所以正如布里奇特所说的那样，这将回到更多的问题，而不是把它强加给病人。甚至说，顺便说一句，鲍勃，你可以随时改变主意。让我们今天接受这个决定。如果你明天醒来想改变主意，什么也没有改变。没错。但是，我也总是知道某种社会……

围绕着这些问题的一些事情，我会不遗余力地说，

你不会对这些药上瘾的。我们会谨慎地使用它们。很多人听到吗啡时，有一种说法叫做“注射吗啡”，有时是“安乐死”的委婉说法。在任何地方这样做都是非法的。我们不会杀了你。我们只会使用足够帮助你缓解症状的药物。好的。所以有很多空间可以澄清我们将如何使用这些药物，它们的含义以及它们的非含义。所以即使有人不问我这些问题，我通常也会找个借口说这些话。

我认为我们必须退一步，因为我们正在使用“痛苦”和“疼痛”。是的，我们正在以一种有点，我认为是不正确的方式使用“痛苦”。因为即使某人的症状得到了很好的控制，生理上感觉也很舒服，也可能承受着巨大的痛苦。所以在2025年说没有人需要在生命结束时遭受痛苦，就像，

我认为这是不可能的。是的。在大多数情况下，我们可以说，

我们会尽一切努力帮助你尽可能舒适。比如，我们可以说我们能做到完美吗？不。我的意思是，除了镇静之外。不，我认为你正在谈论，布里奇特，我认为非常重要的是，疼痛和痛苦之间是有区别的。所以能帮我更详细地解释一下吗？所以，疼痛，我们理解。我认为我们理解呼吸急促和类似的情况。恶心。是的，没错。所以让我们把这些括起来，这些都可以通过生理方法来控制，我们已经通过药物进行了控制。是的。

现在谈谈剩余的痛苦。有多少是悲伤？有多少是悲伤？告诉我更多关于你解决了那些受体结合的生理问题后剩下的痛苦是什么。是的，这就是为什么精确细致的症状管理如此重要的原因之一，因为当疼痛的噪音和音量降低时，

我们才能了解某人正在讲述的故事，或者他们脑海中反复出现的事情，比如没有看到他们的孩子长大，或者没有完成那件对他们来说如此重要的事情，或者他们希望自己没有想当然的事情。当症状很严重时，很难进入

那些关于不完整性的痛苦之处，那些关于我们无法做的事情，或者我们无法与我们的人或我们的人民一起做的事情。在精神上，存在上，围绕着信仰和对上帝的潜在关系，或者对你来说是什么，以及在这种疾病经历中它是否完整，对吧？所以有很多

降低一些身体上的东西的音量，真的可以打开空间，真正地

如果你恶心，你除了恶心之外，不会告诉我你的感受。这是唯一发生的事情。我的意思是，在某些方面，就像我们多次说过的那样，围绕我们工作的许多误解之一是，它只是关于症状管理，我们基本上是症状学家。这非常重要，而且是错误的。这是一种过度简化的说法。正如布里奇特所说，在某些方面，首先要做的是尽可能降低症状，这样你的其余部分才能出现。那

是起跑线。一旦我们让你足够舒服，你可以考虑任何事情，而不是你的疼痛或恶心。那时，真正的工作才开始，那就是了解你，表达你的恐惧、希望和梦想。而这才是我们想要达到的真正重要的东西。所以舒适在某种程度上是一个起点。

也许先稍微回顾一下，当我们说“痛苦”这个词时，是什么意思？对我来说，疼痛是一种刺激。它很安全。它告诉我们停止正在做的事情。有一种感觉。这很复杂。疼痛通路并非简单的一个。没有疼痛通路。它总是涉及情绪，总是涉及认知方面的东西。这只是一个程度问题。但是这个程度是，所以当我们陷入某种情况时，你的疼痛或其他症状会威胁到你的身份，威胁到你的自我感觉，

威胁到你认为世界上真实的东西，那时我们就进入了痛苦。所以痛苦是生理的、情绪的、精神的、存在的马赛克。人类经验的全部范围都包含在痛苦之中。所以有人可能有非常剧烈的疼痛。

但如果他们相信这种疼痛是具有救赎意义的，它会使他们更接近上帝，或者是在消除一些不好的业力，他们就不会痛苦。他们可能会非常不舒服。他们可能会极其不舒服，但他们并不痛苦。它并没有威胁到他们在世界上的自我感觉。而有些人可能会有看起来很轻微的疼痛原因，但却非常痛苦，因为这破坏了他们的存在感。是的。

这是一个非常不同的概念。它不仅仅是一种生理信号提示。明白了吗？完全明白了。是的。让我们不要混淆这些术语。是的。我想稍微转向讨论一下

如何把这一切结合起来，对吧？你们几十年来一直陪伴在病床旁，经历了你们肯定会在回顾时认为，“那是一次非常美好的经历”。这位病人离开了这个世界，他们的家人以我能想象到的最好的方式送走了他们。我相信你们也见过相反的情况。我相信你们见过一些让你们哭泣，让你们想的事情，“我为所有相关人员哭泣”。

我们能从中吸取哪些教训？是什么，我讨厌称之为“应该做和不应该做”，因为这太愚蠢了，但你们知道我的意思。在过程中，有些事情在，我们会回来，我们会谈谈你们从垂死之人那里学到的见解，因为这就是我今天想要结束的地方。但仅仅从垂死之人及其亲人的过程中，告诉我你们学到的一些人们应该知道的事情，这些事情会增加其成为

尽可能积极的可能性，而不是相反的情况。哇，这是一个难题。这是一个难题。正如我们所说，这个主题真的阻碍了客观性或任何带有简化意味的东西。在某些方面，这就是我们作为从业人员所追求的死亡，是一种允许，当我们谈论身体或人的衰退时，

这是我们对生理和身体的医学偏见。人们也完全有可能在身体衰退的同时，经历着令人难以置信的情感、社会和精神上的成长。所以一部分是我们的命名和克服我们在这个特定文化、在这个特定世界中与生俱来的偏见。对你的问题的答案是，很难回答，但对我来说……

对我来说，这些天，“诚实”这个词经常出现。所以我们告诉自己的废话，我们告诉自己的部分真相，我们不看，不允许进入的自己的一部分，因为我们要么为此感到羞愧，要么就是盲点，或者我们已经

咬住了某种自主性、独立性，以至于我们不允许任何社会反思进入。死亡可能是，是一种伟大的清算。这一切都有，都在那里洗清了。所以，我看到的一件事能够产生影响，并朝着“应该做和不应该做”的方向发展，如果我们每个人都能承担起我们的责任，但也承担起我们了解自己的特权，并敢于观察、看到并忠于自己，我

我的想法是，如果你五年前问我这个问题，我可能会说一些不同的话，但这就是我最近的主要收获，如果你想准备好好好死去，那就认真对待自己吧。越早越好，因为你会允许其中的一件事就是更丰富的生活。

我们鼓励人们在生命早期思考死亡的原因之一，不仅仅是为了避免医疗系统中那些不考虑这些事情的默认设置，而且你还允许这样一种想法，即你的伟大和你渺小，我是曾经活过的一百万分之一的人，我是一滴水，但也要允许

如果没有我的那一滴水，海洋也会有所不同。将自己置于世界之中，并感受到自己与这一切的正确大小，这项工作需要大量的动态诚实。这需要努力。你需要敢于审视自己。对我来说，这是一种重要的“应该做”。如果你做得好，我们今天谈论的大部分内容都不是死亡的问题，而是不确定性的困难。

是我们所防范或正在处理的大部分内容。不是死亡本身，而是与不确定性共存。这是我们所有人一直都在做的事情。所以我对这一切的回答是，认真对待自己，尽可能诚实地对待每一刻，并允许自己随着现实而变化。这是一大段话，但这正是我能想到的“应该做”的最佳答案。对不起，这能让你有所启发吗？这实际上是一个非常深刻的问题，因为一方面，它似乎……

容易可能不是正确的词。所以不言而喻。但另一方面，这非常困难。任何有一点内省能力的人都难以应付。是的。即使当你认为你已经掌握了它时，哦，现在我知道我是谁了。不，作为关系型存在，明天发生的事情可能会从你身上扯出你不知道存在的东西。所以自我感，这种身份认同是一件大事。

我想这感觉是相关的，但当我想到那些美好的经历或那些让我感觉像，还不错的时候，对我来说这个词是。我很满意。

是的。

当这段时间有很多联系或连通性时，环境很重要。但是很多不同的环境，很多不同的故事线实际上会让人感觉相当令人振奋，甚至是有益的或有效的，因为它是与真实的东西保持联系。有多少病人被允许在医学上这样做？换句话说……

这部分是不是受到他们的症状和需要用来镇静或控制疼痛的药物的限制？然后我们之前谈到了谵妄。你在生命的最后几天和几周里经历的病人中，有多少比例能够处于这种状态？

这是一个棘手的问题，但我认为很多，如果状态是任何程度的与正在发生的事情的联系，我并不是在谈论走向完全清醒的死亡或类似的事情。我的意思是，即使在谵妄状态下，也可能会有时刻存在真正的连通性。也许我们在认知上并不完全理解发生了什么，但你的孩子坐在那里告诉你关于那些重要的事情的故事。

对他们和你对他们的经历来说，或者你的手有一些感觉正在接收来自你的配偶或光线的输入。我们只是不知道那种体验是什么。所以如果我们努力创造环境，并专注于促进联系的概念，我想我真的相信，这无论精神状态或精神清晰度如何，都会转化。我认为

你之前说过，大多数人，三周，可能会有谵妄。我不认为这是真的。你是专家，不是我。是的，我不认为是大多数。几天前，你可能是。是的，几天，显然很常见。但我认为始终有机会建立联系。特别是如果你也包括你自己。是的。

到你的其他部分，那当然。特别是如果你也包括无生命物体和非人类事物。我的意思是，我生命中最有联系的一些经历是和狗在一起。所以一旦你拓宽了你所能联系到的范围，我认为布里奇特的观点非常到位。你也可以允许惊喜，并感受到与一个完全陌生人的联系，这发生在我身上。我觉得我的生命很多次都被陌生人以某种方式拯救了。多说一些。

我只是对，尤其是在早些时候处于这种境地，只是感到如此孤独和痛苦或其他什么，感到沮丧。

但路过的人的善良，只是一点点眼神接触，一个小小的眨眼。嘿，我看到你了。你看到我了吗？也许他们会为我开门，但只是一点点联系，以及意识到说你很孤独是一种错觉。这感觉可能非常真实，但我们没有人是真正孤独的。所以当你走向宇宙时，你就在那里，有空间。这在迷幻药物的工作中出现了。有空间感受到与你无法命名但能感受到联系的所有事物之间的联系。

你们两位对赛洛西宾的工作，罗兰·格里菲思的工作，临终关怀方面的工作有多关注？你对，再次声明，不考虑其监管挑战，你对该文献及其疗效的看法是什么？我认为从轶事来看，我看到迷幻体验对那些在自身中遇到障碍的人非常有帮助，

他们只是在自己的想象和自己的头脑中撞到了一堵墙，关于这种体验是什么或它可能是什么，那里可能发生一种开放，有时是极其微妙的，这允许一些略微不同的洞察力，而不是由你非常了解的大脑或你非常了解的大脑部分产生的。我认为这可能是

令人惊叹的。非常有帮助。我的意思是，根据我自己的经验和我一起工作的人，

很容易开始感觉像传教士一样，就像我们应该把赛洛西宾和其他迷幻药都放到水里一样。让我们小心点。我的意思是，我认为当我们开始做更多这项工作和研究时，我们会想要从现实中学习，让我们忠于我们所学到的东西。但总的来说，这些物质，这些药物能够在一节课中与病人取得的成就，是数月或数年的谈话疗法、其他事情无法完成的。而且

这并不一定是在这些经历中学习一些东西。它可以是。

根据我的时间，更多的是我超越了我的想法，我进入了这种具体的感觉。这不是顿悟。我只是在我的骨头里，在我的肉体里感受到了顿悟或那种想法的力量。这是一种不同类型的认知，然后允许一种超级的连接感。你不可能断开连接。那只是，你连接着，你感觉到了，以及它的治疗作用。此外，你还可以看到……

我们的思想是多么愚蠢。你只是学会了这个非常简单的保险杠贴纸的真理：不要相信你所想的一切。你从那里出来后，对如何持有你的想法有了新的关系。人们通过其他方式达到这一点，通过冥想，通过祈祷，通过深刻的超验的集体体验。它可以通过其他途径获得。所以你显然花了很多时间与……

根据定义，处于他们生命的最后阶段的人。你学到了什么？你学到了什么改变了你生活方式或你想要的生活方式？我可以说……

一些东西。再次，你问了一个非常棒的问题，彼得。但其中一个是，也许这对你的听众来说是一种解脱，我认为我们许多人都会说，我们希望无所畏惧，希望无畏地走向死亡，或者过一种如此清醒的生活，以至于我们没有遗憾。而我的病人教会我稍微解开这些束缚。我从临终的人那里学到的真相更多的是改变你对恐惧的关系，你对遗憾的关系。

没有遗憾地生活，这对你来说可能有一些东西。但我不知道，如果你真的诚实地对待自己，这有多么可能。这堂课与接受你内心的一切有关，包括那些令人讨厌的东西，如遗憾、恐惧，甚至是痛苦。人们是否分享过某些比其他遗憾更频繁的遗憾？共同点是，取决于它是“我后悔工作太多”、“没有告诉我的孩子我爱他们”、“标准的遗憾菜单”，它们似乎都有一个共同点，那就是他们后悔没有让自己感受，或者没有让自己忠于他们实际感受到的东西。一些东西进入了他们的羞耻感或其他一些东西，将他们自己与他们自己隔离开来。

或者将他们与他们所爱的人隔离开来。而遗憾与人为地或意外地在你和任何事物之间制造隔阂有关。他可以花一辈子逃避恐惧。我看着很多人走过来

当他们最终得到恐惧只是存在于身体中的自然一部分的暗示时，他们开始接受恐惧。他们消除了对恐惧的这种二次羞辱。然后恐惧变成了这样，它对他们来说是正确的尺寸，而且它的毒牙被拔掉了。我看到这种情况发生了很多次。遗憾也是如此。回到你的问题，共同点与不完全忠于自己或试图将某些东西排除在自己的经验之外以及他们所做的所有工作有关。

当他们意识到这一切都必须消失时，甚至欢迎痛苦，感受任何东西都是狂野而神奇的。人们是否需要非常接近死亡才能通常得出这种几乎不可避免的认识？或者这是人们在六个月后意识到的事情，他们可以做些什么，他们仍然有

他们所有的能力，他们仍然可以弥合桥梁或修复关系。是的，绝对可以。这随时可能发生。回到孩子们，他们不会把自己的作品弄糟。他们可以做到。所以是的，我们可以做到。我们可以学会这样做。所以我们邀请这个主题进入我们日常生活中的另一个原因是，如果你看看你的窗外，死亡和生命一直在发生。你可以在你的挡风玻璃上看到它。

到处都是。如果你真的能意识到，让这些信息进入，那么你也可以让这些教训进入。

走向和解，或者为什么要怀恨在心？你为什么要故意给自己和他人造成痛苦等等？所以是的，佛教就是围绕着这个问题建立起来的，为了给你一个围绕冥想的实践生活，你如何控制你的思想，这样你就不会不必要地受苦，这样你就可以接受你死亡的事实。有一些学术思想体系，以及你日常生活的个人经验

如果你让它进入，你可以在生活的任何阶段获得这些教训。如果我考虑我自己的学习，你不能，我认为，真的在这个空间里待很长时间而不真正与我们不知道我们什么时候会死的事实作斗争，这意味着这就是我的生活。我有两个年幼的孩子，所以很正常，我有点像，好吧，这就是我的生活，这就是我的生活。

就像一种管理策略一样。但我认为也有一种与现实的联系，那就是这一刻就是我所拥有的。它不是，它可能听起来很陈词滥调，但它不是，明天没有保证给我，十年没有保证给我。如果这是真的，我能用它作为这个提醒，这一刻，我与你说话的方式，

当我按照我的价值观做事时，要温柔，对吧？与现在保持真正的联系是接下来或对我来说已经出现的邀请，因为我非常了解死亡。你不必生病。

你不必面对生命的终结。你生命中没有人需要现在就死去，只是停下来，像这样，“这就是我的生活，这一刻，然后是下一刻”。我是否一直都记得这一点？绝对不是。但这是一个非常容易获得的时刻。

是的。我故意与它保持联系。我故意让我的孩子们也能与它联系起来，因为这是不可争辩的。我们对今天所说的一切都可以有三种不同的看法，但不可争辩的是，我们总是生活在这样一个现实中，我们不知道我们什么时候会死。是的。阿门，姐妹。我认为这回到了“应该做和不应该做”的问题。你确实与神秘，与未知有关系。

确实与当下有关系。这些是一些相当不错的“应该做”。我所说的并不轻松或容易。这并没有让我不害怕。我非常清楚我多么想活着，以及我希望我的生命有多长。同时也为这样一个事实而谦卑，就像我真正有影响力和控制力的是现在。我听到你对自己的恐惧并不感到羞愧，这是一个区别。

我认为很多人都会害怕。然后他们真正经历的是对害怕的羞耻。每次我坐飞机时都非常害怕。是的。我认为还与这个词“控制”有很多关系。这是一个很大的问题。

我认为就我们是否要远程提供任何建议而言，“平静祈祷”经常以某种方式出现。我认为你的许多听众都会知道这一点，能够辨别你能控制什么，在那里集中一些精力，然后放下所有你无法控制的事情。也许在中间，确定即使有一些我们无法控制的巨大事情，我们也还有很多事情可以影响。

这些是不同的。并且在控制、影响和投降之间存在这种范围。我们如何培养我们的灵活性？那么，你如何学习与之相处呢？我认为“平静祈祷”的信息，我经常听到人们，包括我自己在过去，一些朋友接受了这条信息的智慧，并说，好吧，我只会关注我能控制的东西。然后他们一生都在关注一个方向的视线，

我认为我们放弃了这条信息的另一半，那就是不是，哦，别管它了，因为你无法控制它。学习，与你无法控制的一切相处。练习不受控制。当你走向死亡时，这将非常有益于你。那么宽恕的作用呢？你多久会遇到垂死之人正在努力寻求某人的原谅或需要原谅某人？

这是一个很大的主题。它被写了很多。需要关注的事情。大声说出“我爱你”、“我原谅你”、“请原谅我”、“谢谢你”。这些都是经过验证的信息，似乎跨越了文化，并且表现得相当好。回到你的

关于宽恕的具体问题。我不知道有多频繁，我想我会说更常见的是，我看到人们需要学习的是原谅自己，选择一些共同点。我经常看到这种情况。你如何遇到它？与自己不一致。当没有坏人时，没有，他们只是对自己不满意。他们与自己不一致，自我厌恶，自我批评。即使在生命的最后几周？

一些。我们有偏见。有偏见。我们看到的所有人都受益于临终关怀和姑息治疗。所以他们受到了爱戴。他们被倾听了。我们的经验存在一种与生俱来的偏见。我不知道。我不知道我是否对宽恕的问题有一个好的答案。我认为它出现了。我不知道我认为它经常出现。我不知道。是的。

是的。再次，我认为这可能是你花时间与之相处的人的偏见。那些事情已经得到了，不需要临终遗言。我的意思是，在这个空间里没有很多我通常认同的真理，我对大多数真理都相当过敏。但我不得不说，我确实认为人们死的方式与他们生活的方式有关。那些生活在爱中的人死时被爱包围着。

是的，或者如果你身边有很多人的话，也许会有更多的人在你身边。如果你是一个深入挖掘你的生活并真正调查你思想的人，并且你以关系的方式这样做，并且你分享了你的反思，那么当你垂死时，这更有可能发生。所以

如果你希望发生某种体验，如果你想象着未来，你就像，我认为以这种方式死去是可以的，或者更可以忍受，或者很好，或者很美。现在就开始做吧。你担心宽恕吗？现在就开始调查吧。你想感觉更亲近吗？你怎么做？你想

更融入你的身体吗？你怎么做？到达终点最好的方法就是你现在正在锻炼这些肌肉。我的意思是，有些人会在重大诊断或意识到自己即将死亡时发生180度转变，但大多数情况下，我们会依赖我们已经高度发展的地方，因为它们令人感到安慰，因为它们在面对这件大事时很熟悉。

我的意思是，这可能是所有中最重要的一点，那就是我们死的方式与我们生活的方式相同，我们将，表达是什么？我们在体育运动中谈论这一点。在疲劳时，你达到你的训练水平。所以我们将默认使用我们的常规策略。让我们度过生活的策略可能也是让我们度过死亡的策略。

所以我们都应该做的是想象我们想要的死亡，并开始在生活中练习它，并使之成为我们今天的支架。

我认为这是我能想到的最好的建议，特别是如果你加上一个警告，那就是在前进的道路上，学习如何在事情没有按计划进行时处理它们，这样你最终就不会有失败感。我的意思是，我认为我们看到的最悲伤的事情之一是人们感觉他们在失败和死亡。所以我不想把它设定为一项成就本身或一项成就本身。

但是你的建议听起来对我来说真的很好。就像我们无法确定地控制结果，但我们可以锻炼肌肉和能力，这将帮助我们到达那个地方。如果你是一个培养新的应对技巧或新的存在方式的人，就像在高压逆境中一样，你可能会这样做。

继续前进。你说这感觉像一句废话。我们什么时候开始死亡？你死的时候不会变成一个不同的人。你仍然会是彼得。你仍然会是布里奇特。我仍然会是BJ。而这已经开始了。积极的死亡，我们从未完成对这个问题的回答。里面有什么？最后一天或两天，身体真的要关闭了。所以积极的死亡有它自己的框架，我们可以随时重新审视它。

但在那之前的一切都是某种形式的生活。所以你可以从今天开始练习这种死亡。好吧，让我们谈谈最后一件事情。最后24到48小时是什么样的？

所以我们使用的短语是“积极死亡”，以区别于其余的“生活死亡”事物。而身体正在积极地关闭。所以系统一个接一个地停止，你的肾脏会关闭。你制造的尿液减少了，部分原因是几天前你可能停止饮水了，因为你的身体无法处理体液。所以由于肾脏关闭，你会积聚有毒代谢物，你会有点中毒，有点梦幻。这可能是

你谵妄的机制。所以你没有吃东西，你通常不喝东西，你可能有点模糊或完全睡着了。呼吸，这两大要素，可能发生在任何时候，但那些告诉你你真的快到了的是，当你出现皮肤模型时，一种花边状的、蓝色的体验，你的身体只是没有有效地移动血液，你会看到皮肤变化，尤其是在四肢。

呼吸模式也会发生变化。你经常会呼吸暂停，所以长时间完全没有呼吸。你经常会听到一些听起来很可怕的词语，比如死亡的喘息声，这通常是一种伴随着呼吸的咕噜咕噜的声音。这是因为你的咽喉不再，反射消失，所以你不再移动流体，因为它们会进入你喉咙的后面。

这是一个重要的说明。如果你的反射不再起作用，你可能感觉不到它。所以死亡的喘息声听起来很糟糕，但通常对听众来说比对垂死的人来说更难。但这些都是垂死之躯通常会经历的事情。

这只会持续几天。最多一两天。我认为另一件事正在发生的是周围人的体验。在这个空间里有很多话要说。但我确实认为，在咨询了很多人的情况下，有一种珍贵的感觉。

我们不知道最后一口气什么时候会来。也许我们真的想在那里。也许我们觉得我们做不到。但对于一个观看和等待的人来说，往往很难与我们自己的体验保持联系。人们不会起床去洗手间，因为他们不想错过那一刻。他们不吃东西。也许他们的食欲本来就低，你知道，这很好。但是它

现在是时候考虑一下所有人在这个空间里的基本需求和基本舒适度了，因为这会影响所有人的空间和环境。大多数人觉得这是垂死者的体验。

所有的注意力都在那里。我们观察着每一次呼吸。我们甚至在模仿他们的呼吸。我们正因为此而在自己的身体里制造焦虑。如果我们可以将注意力引向每个人的体验，并允许，比如，你需要去散步，去散步。这可能意味着他们会在你不在房间的时候死去。也许没关系。也许他们会在你去洗手间的一分钟内死去，这是你六小时来的第一次。可能就是这样。

这是一个非常非常重要的观点。一旦你理解了谵妄，这样你就可以将你从亲人那里听到的内容放在情境中，布里奇特指出的这一点非常重要。许多充满爱的家庭会守夜，不睡觉，什么也不做，这样他们就可以在死亡时陪伴着，认为这是最高的，这是最重要的。在某人死的时候陪伴着，就是在他们最后一口气的时候。所以正如布里奇特所说，这是每个人的生活体验。所以你

我认为我们没有人能告诉你这是为什么，但这只是一件事。你问问任何在临终关怀工作过一段时间的人。似乎很多人需要在生命的最后时刻独处才能真正放下。我无法告诉你为什么，但这只是一件事。所以你去洗手间、散步或走出房间，这可能是那个人最终放手的唯一方法。

所以信息是不要离开，因此这个人永远不会放下。你只是有可能让那个人更难最终放下。所以去洗手间，散散步，亲吻那个人道别，喝点水，要知道，不仅在你回来的时候他们可能已经走了，而且这可能是他们最终放手的唯一方法。这对家人来说很难接受，但这只是一件事。

好了，各位，非常感谢你们今天的讨论。非常重要，非常困难的讨论。我们不想进行的讨论。我想对你们来说，这很常见。你去参加聚会，没有人想问你们做什么。或者他们有一个他们觉得相关的精彩故事。是的，是的。但是考虑到我们在这个星球上花费了多少时间朝着不可避免的事情前进，我们都会100%成功的一件事，它当然值得讨论。是的。

阿门，兄弟。还有更多。正如我们指出的那样，多次讨论。这是棘手的。这是巨大的。这是一个多风的、固有的混乱的谈话。所以我们不仅仅是在努力表达某些东西，而是在表达某些东西的混乱和固有的复杂性。是的。好吧，谢谢你们。谢谢。谢谢你，彼得。

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