Primary care lessons: What the Netherlands can teach us
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多伦多家庭医生兼研究员塔拉·基兰博士知道，加拿大的初级保健可以做得更好。这就是为什么她前往世界卫生领域的领导者荷兰，看看我们能从中吸取什么教训。她发现，荷兰的医疗体系提供全天候护理，初级保健团队能够在患者最需要的时候为他们提供服务。</context> <raw_text>0 我是杰夫·特纳，播客《On Drugs》的主持人。每一集，我都会深入探讨毒品文化的不同方面。在本季节目中，我们将涵盖从氯胺酮的流行到烟草的持久魅力等所有内容。我们将探讨奥泽匹克时代以及麻醉的魔力与神秘之处。您可以在任何收听播客的地方收听《On Drugs》的剧集。这是一个加拿大广播公司播客。

我是布莱恩·戈德曼博士。这是《白袍黑心》。大约五分之一的加拿大人没有家庭医生或护士提供初级保健。那些有家庭医生的人经常无法预约几天，甚至几周。

塔拉·基兰博士等专家（多伦多的一位家庭医生兼研究员）表示，加拿大可以做得更好。为此，她一直在努力寻找其他国家是否可以为我们提供改进初级保健服务的经验。12月的一个星期三晚上6:30，电话铃声不断。基兰博士站在阿姆斯特丹一家夜间呼叫中心中间。一个电话打进来。是一个18岁的哮喘病患者。他被人打了之后胸痛，呼吸困难。

她暗中观察的医生安吉利克·赫姆斯克尔克博士从接电话的同事那里获得了更多细节。你和他通话了吗？是的，我正在和他通话。你认为他听起来像呼吸急促吗？不，不。他听起来不像……

是被普通地打了还是拳击之类的？是和两个朋友打架。友好地……是的，友好地……所以当他使用非甾体抗炎药，比如布洛芬……

这不会让他对哮喘过敏，因为他不用吸入器？不，他不用。那么建议他服用一些布洛芬。如果你这样做不管用，你给他很好的建议……

赫姆斯克尔克博士为这位患有哮喘的年轻人开了布洛芬，并建议他如有需要再打电话。基兰博士在荷兰是因为她正在学习是什么让荷兰的初级卫生保健系统成为世界上最好的系统之一。这是她在欧盟访问的第二个国家。她还访问了丹麦，就像《白袍黑心》最近所做的那样，看看他们做得好的地方。所有这些都是为了将最好的想法带回加拿大。

我想了解更多关于是什么让荷兰成为初级保健世界领导者的信息。塔拉·基兰博士，欢迎回到《白袍黑心》。很高兴来到这里。我们刚刚听到了夜间呼叫中心的情况。你第一次走进去时有什么印象？我想是有条不紊的混乱，但是

也许这甚至不公平，因为实际上它组织得令人印象深刻，但只是发生了太多事情。你知道，这是一栋不起眼的建筑，相当普通的房间里摆满了隔间，墙上是大屏幕。那里有两名全科医生与大约10到15名接听电话的人一起工作。这个地方充满了活力。

这是一种能量，你知道，你不知道前门会发生什么。所以感觉有点混乱，但实际上它组织得很好。那么，为什么存在这个呼叫中心呢？在荷兰，当人们遇到紧急情况时，他们会拨打一个中央号码。

现在，如果危及生命，比如说他们心脏病发作，他们认为，无法呼吸，当然，他们会叫救护车。但对于非危及生命的紧急情况，他们会拨打这个号码。他们首先与一位被称为执业助理的人交谈。他们会进行非常详细的询问。他们使用实际上已嵌入电子病历中的算法来了解情况。

然后，全科医生会对每个电话进行签字确认。所以，是的，当我们再次听到赫姆斯克尔克博士时，我们可以了解正在发生的事情。这是我们的初始病人。我们现在有等待时间。12分钟37秒。排队等待的有17人。

有多少人在……是10个人在工作吗？是这样说的吗？其中7个人说英语，所以有7个人负责这个。正如你所听到的，这些夜间呼叫中心的需求量很大……

你知道，人们可能要等待10到15分钟才能通过电话进行分类。有时他们甚至通过视频连接。明白了。当病人打电话来需要亲自去看病时会发生什么？如果他们确实需要亲自去看病，他们会被要求到夜间中心去看全科医生。所以我实际上去了奈梅亨的一个夜间中心。这是一个位于阿姆斯特丹以南约100公里的城市。我

大约7点钟的时候，我去到病人进来的主要区域，在那里被执业助理接待。你马上就会听到我的向导蒂姆·奥尔德哈特曼博士的介绍。他是该地区的一名全科医生，也是我的翻译向导。从5点开始。

胸痛，呼吸困难。正如你所看到的，这些中心的存在是为了真正能够成为那些遇到紧急情况但不需要在急诊室就诊的人的首要联系点。有时病人会被转诊到急诊室，但他们总是先由全科医生进行分类。这实际上确实回到了这样一个理念，即在荷兰，全科医生全天候负责病人的护理。

这些亲自就诊的中心病人看诊的速度有多快？好吧，你必须记住，每个人实际上都是先通过电话进行分类的。而且，你知道，人们可能只需要在电话里等待10到20分钟就能和别人说话。然后，当他们在电话中接受评估并且认为他们需要亲自去看医生时，他们会得到一个预约时间。所以他们说，你知道，晚上8点来。所以大部分情况下，全科医生会

会在那个时间左右去看他们。所以实际上的亲自等待时间并不多。我的感觉是，荷兰的夜间护理又快又全面，但我相信加拿大的家庭医生会说他们也有这样的诊所。你怎么说？我们自己的研究结果表明，加拿大人通常无法在工作时间以外获得家庭医生诊所的服务。

在《空气护理全国调查》中，我们实际上只发现36%的人表示他们可以在周一到周五上午9点到下午5点以外的时间在诊所看到医生。这大约只有三分之一的人。现在，我自己在一个有夜间诊所的诊所工作，我认为这是一项很好的服务。但我们实际上是全国的少数派。所以，你知道，荷兰的一个关键区别在于，人们不能随便走进急诊室。他们必须先由全科医生进行评估。塔拉，我印象深刻，尤其是

那些给夜间呼叫中心打电话的病人，与他们交谈的助理，每个人都可以访问他们的病历。在加拿大，我们没有任何东西可以接近这种与病历无缝连接的方式，是吗？

是的，这是一个很大的障碍，也是医生和病人沮丧的一个重要来源。所以我知道，在荷兰，大约十年前通过了一项法律，保证人们有权获得自己的健康记录。

我会问你是否认为这可以在加拿大行得通。当我们谈到缺乏可与病人一起携带的综合电子病历时，这是一个阻碍其发展的后勤因素。但也有政治上的反对意见，不是吗？我的意思是——

是的，我想这需要改变文化才能有所不同。但我确实觉得我们可以向荷兰的制度学习。你知道，我看不出为什么我们不能，例如，能够在各地发展这种区域性的夜间呼叫中心。

我认为我在荷兰的一个收获是，我们在这里没有做足够的虚拟分类，而虚拟分类与面对面的及时护理相结合。所以他们不仅仅是在电话里和别人说话，就像他们可能在Health 811那样。所以他们有一个非常复杂的虚拟分类系统，但是它是一个

它也与面对面的护理相结合，我认为这非常重要。当然，我是一名急诊医生。以我的身份，我可以告诉你，如果加拿大有全天候的初级保健服务……

通过拨打急诊中心电话，之后有可能进行面对面的访问，他们就不需要去急诊室了。而且，你知道，你可以假设急诊室的等待时间可能会大大减少。100%。我的意思是，我去过的急诊室的候诊室，要么是空的，要么几乎是空的。

所以，如果我们有这样一个系统，人们必须在进入急诊室之前进行分类，那么急诊室将真正成为那些真正生病或需要通过先进诊断或顾问进行更多评估的人的地方。

病人就不会无休止地等待，也不会出现许多急诊室医生面临的那种道德困境，因为他们感到被涌入他们门口的大量需求所压垮。我还想说，这可能意味着我们需要更少的急诊医生工作，也许更多的人会回到初级保健工作。如果我的工作量减少了，我不会感到抱歉。

这是加拿大面临的一个重大挑战，这就是你正在进行这方面研究的原因。

所以像荷兰那样的呼叫中心减少了急诊室的需求。它们对病人有什么作用？我认为，在大多数情况下，这是一种以病人为中心的护理方式。我的意思是，你能想象一下，在一个地区只有一个电话号码可以拨打吗？你知道它是什么。所以如果有问题，你只需拨打这个号码，你就会联系到一个可以给你建议并告诉你该去哪里的人。这并不是说没有挑战。我的意思是，我认为如果你不说英语或荷兰语，

也许如果你无家可归，就会有挑战，我们稍后可以详细讨论这些问题。但在大多数情况下，这是一个易于访问、以病人为中心的系统。我将把它交给赫姆斯克尔克博士。你可以直接从她那里听到。我不知道加拿大是什么样的，但我认为人们知道现在并非每个人都有全科医生。

在大城市，比如阿姆斯特丹，也有很多人。我认为他们有，并非每个人都有指导你健康的正确技能。我注意到赫姆斯克尔克博士说，在荷兰，并非每个人都有家庭医生。

你对在荷兰有多少人有可以定期看诊的家庭医生的理解是什么？实际上，这个比例非常高。根据2023年联邦调查，99%的荷兰人报告说他们有定期就诊的医生或医疗机构。这实际上是所有被调查国家中最高的。但是，你知道，正因为如此，当有几百或几千人没有医生时，他们会为此感到苦恼。所以，你知道，这不像我们这里一样有数百万。

荷兰到底是如何做到这一点的？是的，好问题。这就是我去那里试图弄清楚的原因。我认为这其中一部分与明确的责任制有关。你知道，他们有一个复杂的保险制度。在荷兰，每个人都有公共医疗保险，但他们的做法略有不同。

所以每个人可能都有不同的保险公司。每家保险公司基本上都有责任确保病人有全科医生。然后，他们作为保险公司，与全科医生签订合同，说，好吧，你会接受我们保险公司承保的病人吗？

因此，全科医生实际上是自营职业者，但他们对保险公司负责，他们的合同确实规定了全天候的护理。老实说，还有一些关于我们刚才谈到的及时性的文化规范。所以，我认为指出几点很重要。他们比我们有更多的医生。与我们在加拿大的情况相比，他们的人均医生数量实际上是我们的1.6倍。

这并不意味着他们的人均全科医生比我们多，但他们的系统结构使得他们有足够的医生遍布医疗保健系统的各个部分，远多于我们。他们的系统效率也很高。我的意思是，执业助理就是其中一部分。全科医生的工作方式有点不同。所以荷兰之所以如此，有很多不同的原因。

这是我和塔拉·基兰博士谈话的第一部分。她是多伦多圣迈克尔医院的家庭医生。她也是多伦多大学改进与创新菲达尼讲席教授。基兰博士研究加拿大的初级保健以及世界各地的初级保健。我们马上回来。

我是凯蒂·博兰德。我是艾米丽·汉普郡，她不想来这里。在我们新的播客《私语网络》中，我们想大声说出我们通常只是私下谈论的事情，比如我们的身体、我们的周期、我们的性生活。基本上是我发给你的所有短信，凯蒂。所以这就像你和朋友的亲密群聊。我们迫不及待地想让你加入《私语网络》。这段旅程对我来说是一场噩梦。我为我们所有人而做。所以不用谢。

你正在收听《白袍黑心》。最近，基兰博士访问了荷兰，研究他们如何提供初级保健，并为我们录制了一些采访。基兰博士发现，令人惊讶的是，99%的荷兰人都有全科医生，就像他们在那里称呼的那样。相比之下，只有83%的加拿大人有家庭医生或护士。

此外，在荷兰，他们拥有欧盟最好的系统之一，可以快速获得全科医生的夜间服务。在那里，你不会花上数小时等待并希望在急诊室就诊。这是因为在荷兰，全科医生在提供护理方面发挥着关键作用。这是塔拉·基兰博士渴望谈论的事情。以下是我们谈话的第二部分。

我很好奇，除了呼叫中心之外，荷兰的全科医生都在做什么。你看到了什么？是的，我访问的诊所之一在奈梅亨。这是我们之前听到过的蒂姆·奥尔德哈特曼博士的诊所。有趣的是，在荷兰，他们实际上称家庭医生为huisarts，字面意思是家庭医生。所以你一路都在学习说荷兰语。是的。

我不确定我会走那么远，因为这是一种非常难学的语言。但无论如何，他们被称为huisarts，因为家庭探访传统上是荷兰全科医生所做的事情，他们现在仍然这样做。

人们的全科医生应该离他们居住的地方不超过15分钟的路程。这就是全科医生能够进行家庭探访的部分原因。这是日常工作的一部分。我的意思是，在我访问的蒂姆的诊所，所有医生实际上每天都把下午1点到2点的时间空出来进行家庭探访。

是我的错觉还是我听到你开始谈论医生进行家庭探访时，你的声音里有一点钦佩？是的，你知道，当我听到这个的时候，我非常惊讶。我认为，你知道，我的第一个想法是，哇，他们是真正的全科医生。

你知道，我有点感觉到了冒名顶替综合征。你知道，我偶尔会进行家庭探访，但这并不是我诊所的日常工作。我知道我的一些农村同事会进行这种家庭探访，一些城市地区的人也会这样做，但这在加拿大的确不是例行公事。但我要说的是，我的第二个反应是，哇，对于病人来说，能够让自己的全科医生到家里来提供这项服务一定是很好的。是的。是的。

那么你第一次走进蒂姆的诊所时有什么印象？好的，我应该说这是一个特别漂亮的诊所。它位于奈梅亨郊外，位于一个经过翻修的谷仓里。周围有很多绿地和整洁的房屋，以及整齐的树篱。建筑本身也很漂亮。他们有天窗和大型艺术壁画。壁画实际上是附近自然景观的照片。是的，我必须承认我嫉妒他们的空间。我们这里有一个……的房间

全科医生培训

这是全科医生实习生。房间有点小，但景色不错。我要说的是，这比我在多伦多的办公室大得多，即使它比较小。是的。是的。所以，我的意思是，在蒂姆的诊所，有8名全科医生在那里工作。实际上有四对医生，每对医生负责一个全职诊所的等价物，因为那里的所有医生都是学者，并且在教学和研究方面还有其他角色。是的。

我还应该提到，除了全科医生之外，还有几名护士、几名执业助理，他们还有像全科医生住院医师这样的学习者。你对这个诊所服务的社区有什么印象吗？因为，你知道，当我听到，你知道，一个经过翻修的谷仓，而且它很漂亮，我只是，我在想社区中病人的社会经济背景是什么？是的，好问题。他们确实告诉我，那里有很多年轻的家庭，社区里的人，你

通常受教育程度很高。这部分原因是他们能够真正地，我认为，在其诊所中整合大量的电子咨询和电子信息，以及为什么他们能够拥有更高端的患者名册规模。明白了。

我们稍后会谈谈执业助理，但首先描述一下蒂姆在他的诊所里看到的病人。你已经开始谈论他们了。他们是年轻人。他们关系很好。你还能说什么？是的，我的意思是，在许多方面，这与我可能在多伦多做的事情相似。他会看到从非常年轻到非常年老的各个年龄段的人。

我的意思是，他每天亲自看大约25个人，可能除此之外还会接10到15个电话。在某些方面，问题的类型与我可能看到的类型并不相似。有几件事让我印象深刻。我的意思是，其中一件事是，我认为他们在荷兰花费更多的时间来处理急性疾病。

所以那些有新问题的人，以及真正处理复杂护理的人，花费在预防性护理上的时间比我们少。那么荷兰的家庭医生要照顾多少病人呢？是的，你在荷兰要照顾多少病人，我认为完全取决于你。这不像在丹麦那样受到严格的监管。所以这里面的范围很大。

所以据我所知，全职工作的人平均是2300人，但范围很大。平均人数之所以这么高，部分原因是实际上一些在农村地区工作的全科医生诊所规模非常大，部分原因是那里没有那么多全科医生，而且很多人，但也有人告诉我，因为农村地区的人口特别坚忍，实际上并没有因为很多原因而来看病。

相比之下，就像我访问了阿姆斯特丹的一个诊所，那里的诊所规模较小，大约有1600人。所以范围很大。你知道，这让我想知道，他们是如何设法照顾所有这些病人的？是的。

我的意思是，这是一个非常好的问题，我一直在努力挖掘这个问题。我要首先说，我认为存在一些文化差异，而这些差异显然很难在短期访问中解开。但我感觉荷兰人，荷兰人，都是非常直接的人，没有太多的闲聊。他们会直接了当地说重点。而且总的来说，他们也是一种更坚忍的人口，通常也

能够得到安慰。所以很多时候，全科医生可能会说，别担心，没有什么严重的。我感觉，他们可能比加拿大人更容易接受这一点。但我也注意到，这些诊所效率很高。即使是蒂姆在他的电子病历中进行处方续签的方式，也比我用我的电子病历进行处方续签所需的时间少得多。

但另一个很大的区别是，他们让系统的其他部分做了一些我们的全科医生做的事情。所以他们的全科医生做的预防性护理要少得多。

在加拿大，乳腺癌和结直肠癌筛查是我的责任，作为一名家庭医生。但在荷兰，实际上，这不是全科医生的责任。这是由医疗系统的不同部分完成的，大多数免疫接种和大多数婴儿健康检查也是如此。然后有趣的是，他们也不管理稳定的慢性疾病。而且越来越多地，这是由执业护士完成的。但这与这里的系统不同，因为在这里……

通常当我们团队合作时，护士会去看一个病人，比如说，糖尿病，然后医生之后还会去看他们。但在那里，护士通常只是独立地去看他们，比如，我不知道，每年去看两三次。也许医生一年只看他们一次，甚至更少，这取决于他们的复杂程度。我们有点先入为主了，但我想要回到这个问题。执业助理似乎在这个系统中扮演着重要的角色。你能告诉我们关于这些人的信息吗？

是的，他们在系统中至关重要，对于使全科医生能够真正专注于困难的事情至关重要。他们实际上正式被称为医生助理，我认为这字面意思是医生助理。他们实际上与加拿大的医师助理非常不同。

令人惊奇的是，他们做的所有事情，从接听电话到在大厅接待病人。他们实际上经常续签药物。我说续签，但实际上医生仍然必须签字确认，但他们会做除了签字确认之外的所有事情。他们正在接种疫苗。他们正在做巴氏涂片检查。他们可以包扎伤口。他们可以冲洗耳朵。所以有很多不同的任务。然后，当然，还有我们谈到的分类功能，无论是在诊所、医生的诊所，还是在夜间诊所。

所以，你知道，我和克里斯·阿茨谈过，他是荷兰的一名执业助理，在蒂姆的办公室工作。她在那里工作了大约六年，非常喜欢这项工作。我喜欢它，我不知道是否合适，它很多样化。

因为当有人打电话来的时候，我不知道他们为什么打电话。也许他们摔倒了，也许他们胃痛，也许我必须叫救护车。每天都不一样。我的工作是通过电话与人交谈，但我的工作也是亲自去看病人。Spreekuur，我不知道这个词。

是的，她最后说的那个词基本上意味着她自己的办公室或咨询时间。因为基本上她就像这个诊所的另一位训练有素的工作人员，帮助人们在需要的时候得到他们需要的护理。塔拉，这太有趣了，它突出了加拿大和荷兰之间微妙但重要的区别。在加拿大，我们有这样的传统，在系统中引入新的工作人员，

他们做更多文书工作，然后我们说你不能做任何临床工作，因为你不是医疗专业人员。这让我觉得，在荷兰，他们在培训方面更灵活，培养了一种新型的助理。我对这一点理解正确吗？是的，这很有趣。我不知道历史是什么，以及执业助理的角色是如何发展起来的，但我要说的是，我们在这里谈论了很多，正如你所说的，关于团队护理，我认为……

有很多关于谁应该在团队中，什么才是我们提高效率的最佳团队构成的问题。但我去荷兰的旅行，对我来说，帮助我退后一步，看到它实际上并不需要那么复杂。执业助理是一个巨大的角色，一个我认为我们应该在加拿大更多考虑的角色。所以我的另一个想法是，诊所

在荷兰，它们由全科医生经营。正如我们所讨论的，全科医生需要为很多人服务。我认为在荷兰，他们多年来已经找到了如何极其高效地经营他们的诊所的方法。

我认为这种效率的一部分取决于执业助理的作用，而执业助理与初级保健环境密切相关。我认为荷兰全科医生协会在这方面做了很多工作，包括执业助理的培训和他们使用的算法。所以，我认为，这其中一部分回到了这样一个理念，即全科医生知道如何提高系统的效率，但是

但他们在荷兰也对更大的人口负责，因此他们不得不开发工具来帮助他们更有效地运行他们的诊所。你有没有听说过荷兰哪些方面做得不好？是的，我的意思是，他们也面临着我们这里的一些相同挑战。他们的人口正在老龄化，患有更多慢性疾病的人寿命更长，就像我们一样。

他们也面临着不断变化的劳动力动态。所以，你知道，新一代人不想像30年前的人那样工作那么长时间。他们也不太想拥有自己的诊所。你知道，我认为荷兰的不同之处之一是，在那里很清楚，这是一个雇员人数少得多的国家。

种族多样性比我们在加拿大要少得多。这是一个更加同质化的群体。我确实想知道，对于那些不会说英语或荷兰语或刚接触这个系统的人来说，情况会怎样。我认为这是一个他们一直在努力解决的挑战。你知道，从你谈到的内容来看，似乎我们可以从荷兰学到很多东西。当然，正如我发现的那样，我们可以从丹麦学到很多东西。你打算如何利用这项研究？

是的。我的希望是与我的家庭医生同事、其他临床医生、政府人员以及能够影响初级保健未来的人们广泛分享我学到的一些经验教训，也与今天的听众分享，例如与公众成员分享，因为我真的认为提高我们对所有可能性的想象力非常重要。我希望公众成员能够

更加大声地表达他们对目前加拿大医疗系统中无效部分的改变要求。我还应该提到，我的意思是，我们已经听到了一些片段，这些片段是我在那里时录制的音频，因为我正在推出一个新的播客，我称之为《初级焦点》。在这个播客中，我的目标是真正讲述世界各地创新实践和卫生系统的案例，我们可以从中学习。

塔雷克医生，这是对荷兰初级保健的迷人一瞥。你去了那里。你带着录音机去了那里。祝你的播客好运，但我们很感激你来到《白大褂黑艺术》节目与我们一起。我要感谢你来分享你在荷兰的经历，并来节目与我们谈论它。感谢你的邀请。这很有趣。

塔拉·基兰医生从荷兰回来，带回了许多关于如何重新构想加拿大初级保健的想法。我们只需要更好地利用我们的想象力。这就是我们本周的节目。我们的电子邮件地址是[email protected]。《白大褂黑艺术》本周由Stephanie Dubois制作，Jennifer Warren和Samir Chhabra提供帮助。

我们本周的网络撰稿人是Stephanie Dubois。我们的数字制作人是Ruby Buiza。我们的高级制作人是Colleen Ross。本周特别感谢塔拉·基兰医生和CBC的Natalie DeMeyer，他们帮助翻译。这就是我这边病床上的医学。我是布莱恩·戈德曼。下周见。更多CBC播客，请访问cbc.ca/podcasts。