大家好 欢迎来到纵横四海 我是谐音 Melody 我又来跟大家一起读书啦

最近有很多朋友给我留言说你的节目干货满满非常感谢大家对我的喜爱那之前的节目中确实给大家讲了很多道理啊知识啊还有工具啊等等这一期呢我想给大家讲个故事这是一个真实的故事但是如果你把这个真实的故事当成一个事件你只是想知道它发生了什么结果是什么的话那非常简单其实几句话就可以讲完了

但是一个故事的精彩之处呢它在于过程在于细节在于成功背后发生的那些一开始的失败这个我觉得是故事最精彩的地方跟以前的节目有点小不同呢这个故事本身没有特别多的可以直接照本宣科简单操作的方法论那如果说是追求一个工具的同学也可能会有点小失望事实上今天要读的这本书在豆瓣上的评分只有 6.9 是我们目前读过的书中评分最低的一本了

但是它在美亚也就是美国的亚马逊上的评分却高达 4.5 分而且是基于 12796 个评论那在美国亚马逊上其实对于非小说类的书籍这个评分以及这个评论人数真的已经是非常顶尖非常突出的了有些书呢是因为翻译的问题中一本它的评分很低原著的评分很高但是不是这本书的问题因为这本书的翻译我觉得翻的非常好

我觉得产生这个评分差距的原因就是因为可能在书名上大家有一点误解会把它当成一本工具书来读比如有一个豆瓣热评我就看到说这本书不就是把一个道理翻来覆去的讲了很多遍吗无聊死了

这个其实就是对本书很大的误解我觉得从每一个故事中我们其实都能够学到一些东西但是呢你能学到什么以及你能学到多少有时候是取决于你是不是把它当成一个完整的故事来听还是把它当成一个直接提供答案的工具那这本书呢叫做《清单革命》它的英文全名叫做《Checklist Manifesto》How to get things right 清单宣言怎么把事情做对那宣言在这里翻成革命我觉得也非常的合适

这本书的作者是阿图·葛文德他是一名内科医生他也是哈佛医学院的教授他还是白宫最年轻的健康政策顾问时代周刊 2010 年全球 100 位最具影响力人物榜单中唯一的一位医生他还写过一本大家可能更熟悉的高分书这本书在豆瓣的评分已经高达 9.0 分这本书就是最好的告别 Being Mortal

也许有些同学已经听过这本书了我说刚才那一期呢都是为了说明作者是为什么能成为一百位全球最具影响力的人物榜单中的唯一的一个医生呢就是因为本书说的这个故事说明这个故事本身其实是挺能震撼人心的

那我也想说明他是一个非常会写的医生他可以说是最会写作的医生之一了所以这本书他讲故事方面也讲得很好实在是不太符合豆瓣上的这个 6.9 的评分那我们赶紧来听这个故事吧故事呢从美国一家普通医院的普通一天开始在万圣节的一个晚上有一家医院他接收了一个被刺伤的病人

每逢这种大节日聚会两个人互相支持打架这是很常见的事情这个病人来的时候他看起来也很稳定呼吸也是很正常的也没有说疼痛的大喊大叫他只是喝多了嘴里嘟嘟囔囔的不知道在说什么护士就赶紧把他的衣服剪开去查看他的伤口他发现这个伤口在肚子上而且只有五厘米长是个小伤口

所以现在所有的医务人员都觉得不是什么大事赶紧把手术室准备好然后把病人推进去做手术就行了那就在大家按部就班的准备手术的阶段病人突然急转直下首先是一个护士发现病人不说话了就是嘟嘟当当没有了推他也没有反应护士就立刻发出急救警报然后急救的各种人员就赶紧冲过来但是这个时候病人的血压已经掉霉了立刻给他输氧输液但是血压一直就没有上升

然后麻醉医生一路冲刺光光光跑过来根本就没有空看他的病历住院医生就把一整瓶的消毒液都赶紧倒在这个病人的肚子上然后外科医生马上给他推进手术室割开伤口

就在外科医生打开腹腔的那一瞬间大量的鲜血喷涌而出所有人心里都咯噔一下糟糕了怎么会是这么严重的事情那明明是一个小伤口小的刺伤伤口这么多血就说明它不是一个简单的刺伤然后他们才发现这个伤口足足有 30 厘米深一直扎到了脊柱旁边的那个主动脉然后医生赶紧用拳头啊手啊各种武器全上拼命的紧急止血

还好最后终于把血止住了然后这个病人很命大在生死线上徘徊了几天慢慢的就开始好转

但是像他这种这么紧急的情况由于手术前医生根本就不知道这具体是个什么情况然后开刀开进去了才发现是这么回事的这种情况也很有可能就因为当成大出血马上就救不回来了在急救这件事情上时间就是一切嘛如果病人送到的时候就立刻送进急救室然后所有的速度都更快一些那成功的概率就会大很多那如果医生已经知道他是受了什么伤预料到是这种情况当然成功率又会大很多

其实对于这个病人,例行的事情医院全都做了,送进来从头到脚的检查,包括血压,心率,呼吸,意识是否清醒,所有的一切他们都做了。但是呢,他们就只忘记了一件事情,那就是问一下这个病人的刺伤是什么器械造成的。

其实这个病人的刺伤是刺刀造成的但是在这家旧金山的医院怎么都想不到在旧金山这种地方居然还会有刺刀伤这种事情发生

最后发现是怎么回事呢,就是因为当天是万圣节的晚上,万圣节大家都装扮成各种各样其他的角色嘛,然后呢有一个人就装扮成了一个士兵,这个士兵正好就带了一把刺刀,这个士兵就是这个病人跟当场发生争执的那个人,他们在争执中,然后对方就用刺刀给他刺伤了。

怎么说呢,就是这个故事其实说明的是,在急救室这种地方,就是时间,每一分每一秒时间都是跟生命相关的地方,其实很多事情你都做对了,你每一件事情都做对了,但是最后往往病人救不回来的原因却是那么一个很小很小,大家都想不到,甚至你都很难把它称为很大的疏忽的这么一件小事。

从急救室出来呢我们再来看看手术室的故事还是在同一家医院病人呢是一个 40 多岁的胃癌患者但是这个患者的身体总体来说是很好的他的那个胃癌是在体检的时候发现的所以之前都没有什么不健康的症状而且胃癌切除手术是很常规的手术难度也不算太高

但是就是在这个一切都顺利的手术过程中病人的心脏突然停止了所有人都很懵这是不太应该出现的情况懵到什么呢懵到第一声的第一反应是是不是心跳机的那个电线脱落了然后过了五秒钟他们才发现机器没有问题摸不到病人的脉搏他是真的心跳停止了

一般来说在手术中心跳停止的原因是哪些呢首先就是大出血然后麻醉医生就在那里狂叫说肯定绝对一定是有哪里大出血了但他们检查了一堆之后发现真的没有任何地方大出血那第二个原因呢有可能就是缺氧如果呼吸道发生了问题就可能发生这种情况但是病人很健康嘛他的呼吸道没有任何的问题

那还有一种原因呢是气胸就是空气进入了胸腔压迫了肺部导致肺部受损导致缺氧但是这个病人也没有气胸医生给他检查了听了他肺部他肺部两边的气流的声音都非常的完好

好,接下来可能是一些大家不熟悉的问题了那有人就问说会不会是肺栓色栓就是那个血栓的栓,色就是堵塞的色,栓色肺栓色的意思是肺动脉被血块或者是其他的东西给堵住了阻止了血液循环这种情况非常非常的罕见但是如果你动一个大手术的话是有这样的风险的这个时候除了注射大量的肾上腺素或者电击让心脏重新跳那就没有别的办法了

然后他们就赶紧给病人做了 15 分钟的胸外压,心跳仍然还是一条直线,这个时候整体医护人员手术室里的每一个人都集体绝望了,想说怎么回事,到底是怎么回事,为什么这个病人莫名其妙的心跳会停止呢?

当场呢幸好当天有一个高级的麻醉医生在场这个麻醉医生是本来不需要全程在场的他正好在那一段他就在场这个时候他突然之间想起来问说在病人心跳停止前的 15 分钟大家有没有对病人做过什么特殊的操作

当值的那位就不是这位高级麻醉医生是当天还有一个当值的这个这台手术当值的麻醉医生就说没有啊大家刚刚回答完他突然之间想到说哦手术前病人的血钾含量比较低所以他在手术前曾经注射过一剂氯化钾

血钾含量咱们再小小的解释一下血钾含量低呢容易出现心悸心力失常肌肉无力等等的问题那严重的话呢甚至可以会让心跳停止所以在手术中我们肯定是不能出任何的意外的嘛所以如果手术前血钾含量不正常的话呢就会保证血钾含量是正常的就给他注射了这个氯化钾当然了血钾含量要是过高的话同样会引起心跳停止

这个时候大家就赶紧手忙脚乱的去垃圾堆里面翻那个刚才注射的那一袋氯化钾翻出来了之后终于发现真的是这个问题就是那一袋氯化钾的包装拿错了它注射给病人的剂量足足高了 100 倍这就是病人心跳停止的原因所以

虽然终于到这个时候终于找到原因了但是已经过去了太长的时间对吧他们找大出血找气胸找肺栓塞各种东西然后不知道这个时候病人是不是救得回来了你看啊推进来的时候只是做一个非常常规的胃胃切除手术然后其他的这个病人都一切都很健康结果在这个手术的过程中就发生了这样的意外

当然很幸运的是这个病人在后续正确的对症下药的一系列的抢救中心跳终于恢复了然后病人手术最后是成功的病人之后也完全恢复了健康就好像这件事情没有发生过但是这真的是命悬一线的东西啊

我知道听到这里大家肯定会很痛恨这个当值的麻醉医生心想说怎么会出这么简单的错误你就是对医院充满了不信任对吧就是你们怎么会把剂量给搞错了呢但是很遗憾的是在每一个人都很专业的情况下在大家都不希望发生这种事情的情况下在这些危急的时刻就是会发生这样的错误

20 世纪 70 年代的时候有两位哲学家想要回答一个问题我们为什么在实践中会遭受失败呢他们就把人类的错误分成两大类型第一类错误呢叫做无知之错犯错是因为没有掌握相关的知识

因为科学只让我们掌握了部分的宇宙真相嘛还有很多事情我们是不知道的就很简单的举个例我们现在为止还有一些极端天气是没有办法准确预测的有些疾病我们还不知道是要怎么治疗的这一类的叫做无知之错大家在学习的时候经常觉得我哪哪哪的知识都还没有背过来我还不知道这个东西然后我做错了这个也就是无知之错

但是更常见的其实是第二类错误,叫做无能之错。无能之错的意思是,我并不是没有相关知识,而是因为没有正确的使用这些知识。比如说刚才我们说考试,你好像把所有的知识都背了,但是真的到了考试的时候看到题目你又不会做了,这个就是无能之错。这并不是因为你欠缺相关的知识,而是因为你没有使用它,或者说至少没有正确的使用它。

在刚才两个医疗的医院里面发生的故事中我们都知道他们都有相关的知识比如说医护团队拥有怎么应对刺刀伤怎么做急救的知识但是他们一开始的时候没用上因为他们不知道这个根本就没有想到这个是个刺刀而且他们还忘记了问是什么器械造成的这个刺伤然后第二个故事中当然医护团队也拥有血液浓度的最基本的常识但他们花了半天才发现原来这个事情搞错了

这些就全部都是无能知错在人类历史的绝大部分时间里面呢我们其实都是被无知之错主宰的别的不说哈就困扰人类的绝大多数疾病我们以前都不知道怎么治疗仅仅就在过去的几十年科学技术大突破已经为人类积累了大量的知识

在这个时候呢,天平就已经开始从无知之错逐渐的向无能之错倾斜了。以心脏病为例呢,即使是在 50 年代,我们对于如何预防和治疗心脏病还可以说是一无所知,我们当时甚至不知道高血压的危害,而且你就算知道了,你也不知道怎么把血压给降下来,直到 60 年代的时候,第一种高血压药物才问世。

但是今天呢,我们至少有十几种方法能有效降低一些脏病发作的概率比如说控制血压,降低胆固醇,消除炎症,限制血糖水平,戒烟等等血栓的形成也有相应的药物,你还可以通过手术硬生生的把那个血管给你撑开哪怕你的心脏真的出了问题,我们还有心脏支架,人工心脏啊

顺便说到这里插入说一下介绍大家去读一下一本书叫做打开一颗心作者是英国最顶尖的心脏手术医生之一有看他就是几十年这个作者已经退休了但他看他几十年间心脏手术的发展以及各种开心手术的故事这个是很有趣的一个阅读那现在呢我们已经有了这么多的方法但是新的问题就来了每一种治疗方案它都是有风险的

当一个病人来到医院他说自己胸痛那么医生只有 90 分钟的窗口给病人做完所有的检查为他选择正确的治疗方案说服病人同意手术确认病人所有的其他健康问题比如说糖尿病啊过敏史啊等等通知手术团队的每一个人准备停荡然后准备心脏导管准备所有的用具准备取包所有的东西然后把病人推入手术室进行手术

虽然我们都不是医疗专家但是就听我刚才的那一段描述大家就知道在 90 分钟之内要把这么多的事情全部都完成它听起来就很难是吗那我们想在一家普通的医院里面 90 分钟之内能完成以上所有步骤的概率大家猜一下是多少

在 2006 年这一概率还不到 50%也就是说呢即使我们人类已经拥有了这么多的方法跟几十年前相比科学技术已经进步了这么多但是光拥有这些知识光拥有这些治疗方案很多时候我们还是不能做对而且此时我们不能做对的原因已经从无知之错慢慢越来越倾斜到无能之错了那

那在人类实践的大部分的领域里面知识增加的速度都太快了失败的主要原因已经不再是金钱啊政策啊缺少知识啊而是现代科学的复杂性以及我们在应用如此复杂的知识的时候所面临的那些紧张和压力

大家知道吗,现代科学已经有 13000 多种疾病,已知的疾病,也就是说我们的身体能有 13000 多种方式出错,而医生手边能用的药物就有 6000 多种,再加上 4000 多种治疗手段。

哈佛先锋诊所做过统计他们的每一个医生一年要诊断 250 种疾病同时要考虑这些病人的 900 多种不同的健康问题也就是说你在给他治这个病的时候你还要考虑他身上的那些刚才说的糖尿病啊过敏啊等等其他的健康问题那其中呢普内克是最复杂的他一年要诊断 371 种疾病考虑 1100 种健康问题这还只是门诊的工作量

不光是在医疗领域,其实以上的所有的现象,在法律啊,金融啊等等这些复杂的领域呢,都已经发生了很多了,任何一个知识的积累已经很惊人的领域,它其实都是如此,因为复杂性造成的失败远远比缺乏责任心造成的失败要多得多。

面对这种情况其实人类下意识的反应是这些专业人员嘛就需要更多的培训你们老师出错肯定是因为你们的培训不够你们需要更多的经验积累其实我们在学习的时候是不是经常也有这样的下意识的反应如果我考试考不好的话我肯定是没学好我需要对这个知识有更多的 review 我需要回去再读一遍书我要看一看哪些知识我还没有掌握好

这是我们的下意识的反应但实际上无论是我们平常的学习还是刚才我们说的这些领域他们其实花在培训花在学这个知识上的本身的时间已经真的很多了就以医疗为例现在的医生接受培训的时间已经是过去的很多倍了培训强度也是前所未有的医生甚至要到 34 岁到 35 岁才能够真正的独立职业

而且除了更大强度的培训之外我们还有另外一个问题就是这么复杂这个复杂性导致了一个现象就是越来越细的专业分工

在我小时候医院没有这么多的科室而且每一个科室的名字听它的名字你大概就知道它是干啥对吧如果你的骨头出了问题你就去骨科皮肤出了问题就去皮肤科什么五官出了问题就去五官科小孩子生病就去小儿科就这些大致就是这么几个科室剩下的好像所有的事情要不然就是外伤就是外科别的疾病就是内科就这么简单

但是现在就算是一个普内科都要选择医生都要选择自己专长的领域你都没有办法像以前那样就什么都懂一点比如本书的作者

他已经是一个非常成功的医生了但是他还是一定要把自己的这个专长聚焦到肿瘤外科手术这个一个很细的领域上而且在肿瘤外科手术中他还得继续选择聚焦在内分泌的肿瘤上就这么聚焦了就已经分到这么细了他典型的一天的工作中他还会遇到许许多多种不同的疾病不同的情况

而且麻醉科的医生现在要分为小儿麻醉医生心脏麻醉医生产科麻醉医生神经手术麻醉医生等等等等那我们到底还能做多少额外的培训对吧我们刚才已经说了培训已经很久了强度已经很大了而且我们的领域细分已经分得很细了就在这一个细分领域这一个点上很专的一个点上我们给你做了这么大量的培训

我们仍然会发生上述所说的那么多的无能之错的问题那这些培训真的就能解决我们对这些无能之错的问题吗刚才我们已经听过了急救室和手术室的故事现在让我们把目光转向 ICU 就是重症监护室

无论怎么看啊重症监护都可以说是人类成就的一个奇迹在重症监护室呢每位病人平均 24 小时要接受 178 项护理操作而且这 178 项里面每一项都有风险就是在重症监护里边啊你想想看一天的时间之内 178 项操作

但是

但是其实你光光昏迷几天就会出现很多的问题比如说肌肉会萎缩然后骨质会变得疏松就几天时间就会发生这些现象所以呢昏迷的病人在重症监护室是要定期定时的去给他翻身的

再比如说身上就会长出入疮那你要定期的给病人进行清理而且清洗的时候要非常的小心因为重症监护室的病人都连着很多心跳机啊呼吸机啊那些器械然后他身上可能还会有其他手术的导管什么的所以清洗的时候清洗的很频繁但是你又要注意不要碰到任何维持生命维持的机器然后呢他们的血管会开始堵塞这个时候你就要给他定期注射降低血液浓稠物的那些药物了

并且你还要给昏迷的病人刷牙每天要刷两次牙以防口腔细菌进一步引起肺炎如果这个病人我们刚才只讲了昏迷他还需要使用呼吸机血透机甚至还有开放性的伤口那就更复杂了你看更不用说其他病症更复杂的重症病人了

但是人类的奇迹就在于,在这么复杂的操作下,医护人员的出错率只有 1%,而且有 86%的病人其实是可以从重症监护中走出来,并且后续会比重症监护的状态会好很多的。

但是就算这个错误率只有 1%这也意味着每位病人每天就要承受两次左右的错误操作因为他一天要进行 178 项你想想看 178 项乘以 1%就将近两次那每一次这个错误的操作都可能引起很大的意外

我们来听一个真实的故事好了这是一个一波三折的故事故事的主人公呢叫安东尼他 48 岁他是一个卡车司机他是因为善气和胆结石去进行一个小手术的哎

但是手术期间他就出现了一个大出血然后紧急转入作者所在的医院虽然大出血是止住了但是呢他的肝脏受到了严重的损伤所以他就入住了 ICU 然后没有过多久他的肾功能也衰竭了甚至后来他的大脑都开始衰竭了

那大家就是找这个原因就是发现他手术的时候肝脏的胆总管被切开了他的胆汁不断地从胆总管里面流出来大家知道胆汁是具有很高的腐蚀性的所以就等于说他自己的胆汁在不停地消化他的所有其他的器官

找到原因呢手术就把这个胆汁给引流出来把大出血给止住这个时候他的情况就终于开始好转刚才咱们说的这么轻巧但是其实这种情况是真的很难救好不容易才救回来的

费了九牛二虎之力把这么一个危急的病人从鬼门关拉回来了之后然后在重症监护室监护了 11 天终于觉得他的各项指标都好转了并且大家已经准备把呼吸机给撤掉了就在这个时候他的体温骤然升高血压骤降这个时候大家又觉得到底怎么回事一切都好转了他又出了什么毛病

找了一大堆的情况之后就开始猜测说他是发生了感染但是呢给他用了四种抗生素情况一点都没有好转并且他已经高烧到心脏都开始纤维性的震颤了他又停留在 ICU 里面

在这个情况下再过了两天医生才想到说你说感染会不会是因为他身体里边的四根导管四根静脉静脉质管有一根被感染了所以才会这样他们赶紧就把这个静脉质管拿出来去做检验实验结果发现其实四根导管都感染了有可能是其中的一根感染了之后呢他连带的感染了其他的几根导管

那终于把这些导管全都换掉以后,再去用药,再去控制感染,他又开始好转,那这真的是安东尼这是一个倒霉蛋,就是进医院做个小手术,然后后续发生这么这么大的事情,很多像安东尼这样的 case 啊,在整个过程中,无论是哪一环出的错,都很有可能没有救回来。

那你看我们刚才在安东尼的故事里面我们已经知道了他接连遇上了好几件以人类拥有的知识来说本来是可以避免的但是对他来说非常致命的事件

很多人都认为手术成功就是从鬼门关上把人给抢回来了但实际上手术的感染也夺去了很多的生命就安东尼的这个静脉治管来说什么叫静脉治管这是放置的那个治管道的管静脉治管是通过在身体中的静脉里面插入一根管子以便输液输血给药或者是监测生命体征等等对很多病人来说就静脉治管是必须的

那美国的统计数据显示静脉质管插入 10 天之后就会有 4%发生感染美国每年有 8 万人发生此类感染死亡率是在 5 到 28 之间你想其实这个死亡率真的不低的对于仅仅是一个治疗过程中的一根管子来说

那类似的来说,导尿管插入 10 天后的重症病人有 4%会发生膀胱感染,接入呼吸机 10 天的病人有 6%会发生细菌性的肺炎,细菌性肺炎的死亡率高达 40%到 45%

有很多的研究都显示至少有一半的致死病例和严重的并发症都是可以避免的所以我们需要一场全新的变革而不是培训而不是更多的学习而不是增加更多的知识来面对当下如此复杂性下的这个无能知错的问题

那医疗并不是唯一一个要应对科学复杂性的行业其他的那些很复杂的行业他们是怎么去应对无能之错呢接下来我们就要来听一个飞行堡垒的故事了

在 1935 年 10 月 30 日在 Ohio 这个地方举行了一场飞行比赛比赛的对象呢是波音公司的 299 型轰炸机和 Martin & Douglas 公司的另外一种轰炸机这本来呢应该是一场没有悬念的比赛因为波音的 299 实在是太厉害了它的载弹量就是装载子弹的这个量是军方要求的 5 倍速度是早先轰炸机的 2 倍

以前的轰炸机只有两台发动机但是 299 有四台发动机所以人们就把它称为飞行堡垒而且军方早就决定说在比赛结束之后就要向波音订购 65 架 299 悲剧就是在这个比赛中 299 刚刚起飞就坠地爆炸了飞行员也因此牺牲了

就是由于 299 比之前任何的轰炸机都要复杂而且飞行员要一次性照顾四台发动机而不是两台发动机所以 299 拥有一个全新的控制面锁定机制飞行员起飞的时候他忘记对升降舱和方向舵这两个东西实施控制面的解锁就是这么简单的错误造成了一个巨大的悲剧当时由于比赛中 299 坠毁了所以

所以媒体就把这个大事件就把 299 描绘成一个由于它过于复杂人类根本无法操纵的这么一个机器军方当时就没有办法嘛肯定就不能订 299 了于是他就向另外一家公司定制了轰炸机波音公司当时因此几乎破产

但是 299 确实是一个非常厉害的轰炸机所以专家们没有放弃 299 他们为了解决 299 过于复杂就在发生像比赛中这么悲惨的事件飞行专家们是怎么做的呢根本就没有让更多的飞行员进行更长时间更强的更大强度的培训他们转而为 299 制作了一张飞行清单这张清单能够被浓缩在一张索引卡片上很小而

而飞行员要根据这张清单检查一些非常常规的项目比如刹车是否松开飞行仪表是否准确的设定机舱的门窗是否完全关闭升降舱等控制面是否解锁你看最后一项是不是很重要啊

自从这一张看似简单的清单投入使用以来 299 型轰炸机的无事故安全飞行里程达到了 290 万公里最终军方总共从波音那里订购了 13000 多架这个型号的飞机并且把这个轰炸机命名为 B-17 正是因为拥有了著名的 B-17 轰炸机盟军在二战中取得了决定性的空中优势并且用 B-17 对纳粹德国实施了毁灭性的轰炸

为什么一张小小的清单就能解决 B17 这头大怪兽的复杂问题呢因为 B17 的问题并不是人类无法掌握它的复杂知识

而是在面对复杂问题的时候人类就是很容易犯错这样的错误呢也有两类一类是人类的记忆力和注意力的局限尤其是在压力很大时间很紧张就各种重压之下人们很容易忽略一些单调的例行事项就是越是重压越是紧急你忽略掉的越是那些特别小的但是很例行其实本身很重要的那些例行的小事儿

另外一种错误其实比第一种错误更容易被大家忽略那就是在安全的时候人们会麻痹大意会故意跳过一些明明记得的步骤因为他觉得很无聊人们会一直说以前从来没有出现事情过直到真正出现了事情

飞行清单的问世以及它如此行之有效其实就是去针对以上人们的两类常犯的错误第一类是在中压下午我固执不及会忘记这些小步骤第二类是在平常就是我觉得麻痹大意我觉得不会有事的时候忘掉这些小步骤清单对这两类错误都非常的有效

好那现在问题来了如果飞行清单能够解决像 B17 这样的处杂的飞行问题能不能在医疗这个领域也制定一下这种飞行清单呢

2001 年在约翰霍普斯金医院一位名叫彼得普罗诺弗斯特的重症监护专家决定试验一下清单的作用但他在数百种操作中呢就选择了静脉质管感染也就是前面安东尼差点因此丧命的那个感染这张清单一共就只有五个步骤非常简单我们很快的给大家说一下第一步必须要用消毒皂洗手消毒这个消毒皂还是特定的叫做氯己定消毒皂

第二步用滤脊钉消毒液对病人的皮肤进行消毒第三步给病人的整个身体铺上无菌的手术单第四步戴上医用帽医用口罩无菌手套并穿上手术服第五步带导管插入之后再插入点贴上消毒纱布大家可以听到这五就是我们就算不是专业人员我们也知道这五步就是很简单非常小的很很常规的这个静脉质管操作操作

以上步骤原理就是检查检查再检查而且它就是根本就不用出师的医学院学生也都会的简单的这个步骤可是听起来这么简单听起来这件事情就不值一提但是在这个实验开始前的一个月中医院已经开始进行了数据收集在这个观察器中发现有三分之一的情况医生是至少跳过了其中的一个步骤的

那这张清单除了要求医生五个步骤绝不能跳过之外它其实还暗藏了一个非常重大的变革那就是这张清单赋予了护士叫停操作的权利只要医生有一个步骤没有做对护士就有权叫停而且护士还有权每天询问医生是不是需要移除导管呢是不是需要减少插入的时间呢以期来减少这个不必要的感染

这其实听起来很简单但它是一个等级文化上的重大变革以前护士看到了错误的操作或者说医生跳过的时候有时候他不敢说有时候他也会委婉的提醒一下

但是很多时候就会相信医生说算了碍于面子或者说医生根本就不接受这种跨级的提醒总之呢就算护士看到了他也没有办法去管医生又或者呢护士自己本身可能都不知道该不该提醒比如说啊

这个手术静脉质管是在一个小伤口附近去做的它不是一个很大面积的一个操作那到底是不是要在伤口附近覆盖一个无菌手术单就行了还是一定要在给病人全身都覆盖手术单呢这种事情可能护士自己本身也不一定知道

但是现在有了这张清单以后新规定就非常明确了就是这五个步骤必须要实施一旦不符合你必须护士就要叫停护士叫停之后医生你必须就一定要把这个步骤给做对我们才能够往下走那这张清单到底有没有用呢这张清单实施一年之后插入静脉治管 10 天内的感染率从 11%降到了 0%

15 个月之后一共这个医院只发生了两起感染而跟过去相比它防止了 43 起感染和 8 起死亡事故为医院节省了 200 万美元的成本

好然后取得这个小小的成功之后普罗诺夫斯特就开始测试其他的几种清单有一种清单呢要求护士每四小时就询问病人的疼痛过程疼痛的程度将疼痛但是不被处理的比例从 41%降到了 3%还有一种呢专门为呼吸机设计的清单刚才大家还记得吗我们前面说过呼吸机接入之后实验发生的感染率很高如果你发生了细菌性的肺炎我们的死亡率高达 40%到 45%

这个清单就提醒医生给病人开抗胃酸的药物防止胃溃疡并且还提醒护士把病床的床头抬高至少 30 度防止口腔分泌物进入气管这个清单执行以后对呼吸机的不当操作处置率从 70%下降到了 4%而病人的肺炎率下降了整整四分之一

所有的这几张清单加起来和上一年同期比约翰霍普斯金医院的重症监护士的死亡人数减少了 21 个听起来虽然不多一年多的时间之内 21 个但是对于这 21 个人以及他们的家庭来说这都是天堂和地狱的区别

所以在约翰霍普斯金这个医院我们已经证明了像飞行领域那样的飞行清单是行之有效的那清单既然如此有效接下来我们就想说 OK 啊那这个故事就是很简单啊听到这里我也没有听到什么特别稀奇的事情啊接下来就是应该向业内推广嘛就是告诉大家清单是有效的就跟飞行清单一样咱们全行业执行得了

那我在这本书的豆瓣评论里面其实我也看到过一些不屑一顾的留言什么这个不就是纠错清单吗各行各业都有有什么好稀奇的值得你写这么一本书整整一本书来讲它吗就是一件事情就是清单有用你用它不就完了吗

不是这样子的其实真的现实中真正复杂的都不是方案哪怕是事后你看起来方案起了作用而且事后你会觉得这个方案这么的明显为什么大家都不知道显然意见就应该这样干啊就是这种马后炮似的这个东西大家都觉得很简单但是其实真正复杂的是当一个看似简单的方案刚刚出炉的时候你要把它真正的落实到底我们的故事其实从这里才真正的开始

那前面提到的这个约翰霍普斯金医院的这个普罗诺福斯特这个医生呢就带着实验成功的详细数据开始跑遍美国去推广了他一个月要跑七个城市推广对象包括医生护士管理层所有的人所有的这个相关人员但是他这么的努力跑了这么多的地方然后他也有自己医院这么好的数据愿意采纳清单操作的人却非常非常少

有的医生呢觉得用清单冒犯了他们的尊严你怎么可以这样难道你不相信我吗这么简单的事情医生学生都会做的事情你现在拿一张清单来让我做你这是看不上我还是怎么的

有些觉得说你只有一家医院成功的数据我说你医院不好就是因为你医院太好了因为约翰霍普斯基的中正监护是资源特别的丰富但是你放到我们这吧我们医院特别普通资源也不好我们一天到晚应付各种各样其他的紧急事件你这样的器材还能起多少用呢

更现实的问题是大部分的医院真的就是极度忙碌无论是你的资源丰富还是不丰富无论你是一个高级医院还是一个普通的医院大家都已经不堪重负而且随着医疗的发达文案工作也是日益繁多就是以前医生可能就在纸上开一张厨房现在要录入各种各样的药物各种各样的方案各种各样的这个什么文档电子化各种东西对吧

所以呢在这种情况下要给他们本来就很繁重的文案工作外你再加上这么一张看起来很简单的清单的工作他就是让人家很不好受就是一个忙上加忙比如有一个重症监护室的医生就这个医生本身也是一个很负责任的医生他听到这个清单这个主意的时候就很嫌弃的说请大家一定把文案工作忘掉好不好忘掉我们真正应该关注的是病人本身

所以其实在简单在行之有效的一个方案推广的过程中真的是遇到很多的困难不过呢这个普罗夫诺夫斯特这个人他也很聪明在清单推广的初期他不要求你立刻使用清单他只是要求管理层去收集医院里边这个静脉质管的感染数据就跟他们自己医院在做这个实验之前的一个月的观察期一样

你看哈要做出一个大规模的改变第一步我们是要先让大家对这个问题产生更多的接触和认知对吧我们叫做 raise awareness 就是让大家的认知提高好那做了这个观察做了这个数据收集之后大家就发现 2004 年至少在密西根州的这个州这个感染率高于

远远高于美国的平均水平有些医院静脉质管的感染率甚至高达 75%这是一个非常高的这个比率了转机在这里就终于来了

有一个国际性的非政府组织叫做蓝十字蓝盾它是通过提供人道主义的援助和保护来缓解人类痛苦保护人的生命和尊严的这么一个组织那么密西根州的蓝十字蓝盾就注意到了这个显著的数据然后他愿意给执行这个清单计划的医院一小笔奖金

虽然这个奖金不多但是对大多数的医院来说其实你每多一分钱都很重要尤其是对那些社区医院来说所以呢有了这笔小小的钱终于就开始有医院愿意来加入这个清单计划了就此呢一个行动叫做基石行动 Keystone Initiative 就此拉开了帷幕

那及时行动我觉得它的执行做得非常的好比如说呢就是每家医院你必须你不是说我只是执行这个清单就完了我要安排一个项目经理这个项目经理专门负责清单计划这件事情在这个医院的推行这个项目经理每两个月必须要跟普罗诺弗斯特碰一次头讨论他在执行过程中碰到的各种的问题就是大量的沟通

然后呢普罗诺夫斯特还要求每一家参与这个计划的医院必须要安排一个分管领导来分管这个项目而且他还非常具体的要求分管领导至少一个月要下一次基层那大家知道其实医院的管理层并不一定都是医生他们做管理的人大多数的时候是在办公室会议室跟股东跟赞助商跟这些别的人去讲大交道的他们其实很少下基层

一开始的时候这些分管领导还非常的不情愿就觉得说你让我去下基层我又不做手术我在那还添乱是不是这干啥呢但是随后他下了几次基层之后马上发现有些问题他确实就只有高管能解决比如说咱们刚才那个很简单的清单清单一共就五条第一条就是你要用消毒皂来消毒对吧

但是高管只有下了基层之后才发现只有不到三分之一的重症监护士是配备了这种消毒皂的然后高管一旦发现了问题你看这个问题高管以前不下基层这么长时间以来都没有人发现他一旦发现问题之后就仅仅在几周之内密西根州的每一个重症监护士就都配齐了这种绿基丁消毒皂

再比如全身用的无菌手术单以前高管不下基层的时候他不知道这种手术单其实是不是很容易获得的就是你要用的时候你可能医院里面没有储备也找不到然后

然后管理层立刻就增加了这种手术单的订购量这也对管理层来说也是件很简单的事情他们甚至所有的管理层加在一起他们甚至说服了一家医疗器械公司专门为他们设计生产了全新的静脉治管这个导管的套餐这个套餐里面以前就只有这张导管但是现在这个套餐里面除了导管之外这个导管就配备了消毒皂和手术单就全身的手术单全都包含在这个套餐里了

以后重症监护室再去订购这种导管的时候所有相关的东西它就一起来了一个简单的东西呢要真正发挥作用必须要置于体系之中这个道理其实是非常重要的这虽然不是在这本书的故事里面讲的这是我在其他的地方看的但是在这个故事中或者在之后的很多小故事中其实你们会发现体系的问题会不断不断的出现

什么叫做体系呢就是比如说一个集装箱集装箱当初刚刚起来的时候所有的人几乎所有的人都在反对集装箱他们觉得集装箱这个东西不解决我的问题并且你给我增加了很多麻烦比如以前吧我把东西卸下来我只要把货物卸下来放在码头上就可以了现在你还要让我先卸集装箱再从集装箱里面把货物卸下来再把集装箱重新搬到船上你看看你给我增加了多少步骤

对吧但是当集装箱码头开始陆续建成当船只开始为集装箱进行就改造当集装箱的工人们开始为了集装箱的搬运开始进行了这个培训之后所有的一切就是你看这是一个体系这是一个整个系统集装箱的改革并不是集装箱本身它是所有一个环节一个环节一个环节连在一起

当你把每一个环节连在一起的那所有的瓶颈都找到,并且把所有的瓶颈一个一个一个消除的时候,到最后突然之间量变达到了质变,整个行业发生了翻天覆地的变化,集装箱就这样改变了整个运输行业。

同样的现象也发生在福特当年著名的汽车生产线上当福特刚刚发明出这个汽车生产线的时候所有人都不理解然后大家都觉得你非常浪费时间你看好有两个零件我工人只要走几步路我就能够拿到下一个零件现在你要给我配备两个工人分别站在流水线旁边然后等着那个零件送到你的面前你说这是不是浪费时间你不能让这个工人一个工人就能搞定这件事情但

但是大家都知道是故事的结尾吧一旦整个生产线完备工人都受过培训所有的环节每一个瓶颈都被消除的时候同样量变达到了质变福特的生产线彻底改变了汽车制造的这个行业

甚至在我们平常的笔记系统中这个我们以后会专门做一期甚至多期的节目专门给大家讲在我们做整个笔记系统的时候其实记笔记是一个非常简单如同清单一般简单的东西但是如果你笔记不放在一个体系中的时候你只会写下越来越多的记录而已这些记录对你来说完全没有用

就也许有些同学看书也是这样的感觉我看了很多的书但是我看书只是增加我看书的本数而已好像似乎我的知识也没有发生的很明显的增长对我个人也没有很大的改变这都是因为所有的东西没有放在看似简单的东西它没有放在一个体系中看似简单的工具放在体系中的时候会发挥意想不到的巨大的威力这个就叫做思量搏前进

执行过程中如何形成这个体系什么才是真正有效让所有体系中的人全部执行起来一环一环扣上把所有的瓶颈都取消这个才是故事最精彩的地方最有魅力的地方那及时行动呢开展三个月后密西根州重症监护中心的静脉质管感染率就开始下降 66%

从落后全美平均水平一跃到名列全国前茅 18 个月后参与这个及时行动的医院总共节省了 1.75 亿美元挽救了 1500 多人的生命

静脉质管清单这个结果让人欣喜不过呢静脉质管毕竟只是一个具体的物件然后你看你把它放进去的时候咱们刚才那五项的小清单上就是检查检查再检查相对听起来是一个简单的操作但如果是更复杂的并且还要包括很多步骤的一个整个过程你说这样的就是连起来整个整套过程咱还能不能用清单这回事呢

那在奥地利阿尔卑斯山区我们来看看这样一个故事一个叫做克拉根福的小村庄这里面呢有一家社区医院医院每年会收诊三到五名冰天雪地里面冻僵或者是不小心掉进池塘或者河里溺水的这么一个病人那在阿尔卑斯山区这种极度寒冷的地方溺水或者是冻僵死亡率极高

送来的时候往往病人的心跳跟呼吸已经停止很长一段时间了然后之前每年都会收这么几例但是从来没有一例是能够救活的那在这里呢有一位医生叫做塔尔曼塔尔曼医生总觉得这些病人虽然我们真的经历了救不活但是他总觉得这些病人还有一线生机可是呢他和他的同事就是没有抓到这线生机到底是什么

于是他就去研究了所有这样子的病例他发现针对这样的病例来说其实准备工作是最大的困难就是要挽救这样的病人的生命你必须要在很短的时间之内让所有的医护人员到位并且做好一堆设备的准备包括创伤外科医生心脏麻醉医生体外循环灌注尸手术护士重症监护护士重症监护医生等等等等

总有人或者是设备不能够及时的就位所以很难在这个非常小的窗口之内把这个病人给救回来然后他就他发现了这个之后他就试过对所有人大喊大叫让所有人加快脚步赶紧跑起来跑起来但是所有人都在奔跑了还是没有病人生还还是救不回来

于是他决定一定要尝试一些新的方法这个时候他就做出了一份清单跟上面的这个基石项目类似在整个过程中他把清单的这个权利授权下放到了最低级别的两个部门一个是急救队就是在外面把病人接回来的那支队伍另外一个是医院的接线员

急救队呢必须按照清单通知医院准备好人工心肺肌和复温操作复温就是恢复体温的那个复温复温操作他尽可能在到达医院之前就发出通知说我接到了一个什么病人病人是什么情况医院要做好什么准备医院的接线员接到了这些信息之后他们就必须要列出需要通知的所有医护人员名单并通知这些医护人员提早做好准备并且把所有的器械都做好准备

说到这儿顺便给大家推荐两部美剧一部叫做 911 中文叫紧急救援还有一部是 911 的衍生剧叫做紧急救援孤星就是孤独的星星的那个孤星这两部剧呢都讲的是急救队怎么把病人救下来怎么送进医院然后在这些这两部美剧中这个操作刚才所说的这个清单操作好像看起来是非常正常的

每一集他们急救的时候你都会看到他们送上去以后就开始打电话给医院然后送进医院大门的那一瞬间医生就所有的医护人员都已经迎接上来帮他们直接就把病人推进手术室就是每句肯定都是这么拍的我一直以为有急救队这个 unit 出现的时候这些操作就已经写在他们的工作职责中就他们就从 day one 就开始是这么干的了

但是现在看到阿尔卑斯山区这个社区医院的这些经历这些就是这个实验才刚刚开始的真实情况之后我才意识到有可能并不是这么回事有可能急救队以前根本就不干怎么不这么做不具备这个提前通知医院的这一项职能好 anyways 这两部美剧还是很好看的大家可以去看一下很轻松啊下半局

那回到我们这家社区医院就在这张清单投入使用不久医院又收整了一个三岁的小女孩这个三岁的小女孩呢是跟父母在自己房子后面的林子里散步然后父母一个没看住这个小女孩就溜进了一个结冰的池塘就一不小心滑进去了然后父母马上就跳进池塘去救孩子了但是因为孩子沉体沉得非常快所以直到半小时以后父母才能够把孩子给救上来

8 分钟之后急救人员到达,他们发现孩子已经没有生命迹象了,血压和脉搏都已经测不到了,呼吸液已经停止了,当时孩子的体温只有 19 度,而且瞳孔已经放大,对光刺激没有任何反应,这个就说明他的大脑此时已经停止工作了。

但是急救队没有放弃啊,他一边给孩子做心肺复苏,一边就一架直升机把孩子直接送到了这家社区医院,医护人员马上就给孩子接上了心肺机。这刚才所说的一系列的操作啊,他总共花了一个半小时,就是在两小时的关口到来之际,女孩的体温上升了六度,心脏开始恢复了跳动。

什么叫做两小时的关口呢就是在被救出水面后的两小时内如果你不能够成功施救溺水的这个患者生还率就会急剧下降所以两小时是溺水人的一个非常黄金的拯救的窗口就是两小时关口

这是因为溺水之后身体会出现缺氧水肿电解质紊乱等等严重的生理反应这些反应会导致严重的器官损伤和功能障碍如果不在两小时之内进行抢救的话那最终这些功能障碍就会导致死亡

但是很幸运的是在孩子在接上心肺机的时候这一个半小时就是在抢在这个窗口他们终于让女孩的心脏恢复了跳动这是她身上第一个恢复功能的内脏器官

在六个小时之后女孩的体温恢复到了 37 度但是她的肺部因为吸入了冰水和杂物已经受到了极大的损伤于是呢医生要把女孩的整个胸腔给打开给她插入了一个人工肺一天之后这个三岁的小女孩的肺恢复得非常的良好可以把人工肺的这个导管给拆掉了

接下来的两天内女孩的肝脏啊肠啊等等的器官逐个的一点点恢复了就只有大脑还没有反应但 CT 扫描就显示说大脑它有弥漫性的损伤但是脑部没有任何区域死亡就是脑压很大所以呢他们又在女孩的头骨上钻了一个小孔通过各种方法这个药物呀放气呀放压呀什么等等不断的去调整脑压

在一周多以后女孩的瞳孔终于对光有了反应然后呢她可以自主呼吸了终于有一天她睁开双眼醒过来了

就在溺水的两周之后,这个女孩出院回家了虽然因为这次的意外,她有一些部位瘫痪说话也开始有点不清晰但是通过事后大量的康复治疗这个女孩可以在五岁之前完全恢复跟正常的孩子毫无差别这是这家医院救回来的第一个溺水的病人

在这个之后呢,医院又救了一个走入冰天雪地自杀,然后发现的时候已经全身冻僵很久的病人。还有一个呢,跟妈妈一起开车,然后他妈就不小心撞上了护栏,汽车跌入了冰河里,一头栽进去,然后母亲当场去世,但是 16 岁的少女还有救。当急救人员到达的时候呢,这个女孩也已经停止呼吸跟吸吮很久了。

就是因为清单的存在,女孩在到达医院的时候就获得了所有需要的抢救,第二天她身上的所有的导管就可以拔掉了,再过一天这个女孩就可以坐起来出院了。

美国约克大学的两位专门研究复杂性科学的教授曾经提过一个理论将世界上所有的问题呢分为三类简单问题复杂问题和极端复杂问题听到这三类问题的名字的时候你觉得啊这个分类不是很简单吗就是吧有些问题就是简单比较简单有些问题难一点有些问题巨难无比你这算什么分类还需要两个教授来分注意哦这里的分类其实不是单纯看问题的难度来区分的

什么叫做简单问题呢就是那些具有明确解决方法的问题就是就算你方法本身是很难的需要很多的技术很多的培训但是你只要学会了掌握了你成功的可能性就非常的大

比如你学一首比较复杂的吉他曲吧,但是它不能算是一个很简单的事吧,但是呢只要你把所有的和弦学会,然后你一点一点的按照这个和弦去弹,咱不说弹的好不好听吧,至少这件事情学会这件事情的可能性成功率是非常高的,这个就是简单问题。

第二类什么叫做复杂问题呢就是类似于把火箭发射到月球上的这种问题虽然有时候你可以把这种问题拆解为一系列的简单问题但是它没有直接的解决方案不是说你学会了所有的东西然后这支团队就马上能干了通常呢它是需要掌握不同技能的人组成团队通力合作才能够把这一类事情给做了

时机和协调就成了此类问题成功的关键不是每个团队他都知道做自己的事情但是你单个团队完不成

你必须要把所有的团队搞在一起他们必须要通力合作并且协调啊 实际啊所有的东西都搞得很平淡的时候你才能够把这个问题给解决这个就是复杂问题但是复杂问题一旦一次成功之后比如说你一次火箭发射成功后续你再想发射火箭到月球你总体来说可以借鉴之前的整个方案这个就是复杂问题

极端复杂问题,最有趣的就是这个定义了,极端复杂问题呢,类似于抚养子女这一类的问题,就是即使你把第一个孩子抚养成功了,也不代表你可以把这一整套方案复制到第二个孩子身上,保证他也成功。

第一次的成功当然会给你一些经验和积累但是每个孩子都是独一无二的所以极端复杂问题的定义并不是这件事情多难你看啊就是把火箭送上月球够难了吧但是它不是极端复杂问题抚养孩子就是极端复杂问题关键就在于这一类东西每一个 case 每一个个案都是独一无二的因此这类问题的特点就是不确定性非常大

我觉得这个分类啊尤其是刚才所说的极端复杂问题的定义非常的好用因为我的工作啊其中最复杂的 NBA 申请就是极端复杂问题你看啊每一个申请人都是独一无二的他们的成长认知故事都是完全独一份的

由于在 NBA 申请中不存在像高考那样的分数标准它也不存在像很多申请其他专业的时候看硬背景看你有没有相关的这个研究啊或者说看你的 GPA 啊看你来自哪个大学就是这些硬指标在 NBA 中相对来说没有占比那么重了 NBA 招聘的人非常的多元各行各业什么人都有比如说我招音乐家我也招工程师你总不能把这两个行业的人放在一起直接比硬件吧是吧

所以其实 NBA 很看文书那么在文书里边讲的就是每一个人的故事而且 NBA 的 AO 就看文书的那个人他都是人工看的没有人机器看的这个人他也很独特呀他去年招了这么一个学员成功了他也知道我明年再招一个这样的学员我不能保证他成功啊我去年喜欢这样的人我不能保证在今年的情况下我还喜欢这样的人啊总之就是这是一个非常不可预测的过程你看

这个才是我发现这个定义之后它真的很好用因为申请其实它不难它的每一步我都可以教你怎么做的最好但是它的不确定性仍然很高

为什么这么激动这么喜欢这个定义呢就是因为有太多的申请人把它当做简单问题和复杂问题当然不一定是关于申请这件事情你们会发现在生活中有很多其他的问题也是这样人们往往要么就把它当成简单问题要么就把它当成复杂问题很少有人会想到还有所谓的极端复杂问题的存在

当成简单问题的处理方式呢就是好我现在只不过是不会做这件事情你教我你给我一个方案你告诉我 12345 怎么干我就一定能够把它干好这种情况其实很少见如果你把这些稍稍复杂一点的事情其实都不可能是简单问题不可能有人手把手每一个步骤教你你就一定能成功对吧

大多数的情况下大家还是可以把它理解为一个复杂问题也就是说这件事情就算你教了我我也不一定能用好我还是可以犯无能之错的就是我拥有了知识但是我不一定能用得出来所以我还是需要有经验的人跟我一起合作的这个就是复杂问题嘛通过各自拥有技能的人通力合作来达到这个解决方案

但是真的很少人意识到它有些时候它就是一个极端复杂问题而且它的特点是不确定性非常大也就是说在一开始的时候我们很难预料到会出现哪些不确定的因素比如说很多人就很喜欢问说我申请这所学校我的把握有多大猜个大概是可以的但是这种猜测很容易让人误解

我们所能知道的是基于过去的数据类似的背景有多少人成功了但是就算在过去的背景中过去这么多的案例中有这些人成功了放到你这个人身上的时候我们还是不知道他就是还是有很大的不确定性

这个预估是没有那么精确的参考意义的有一个说法我就很喜欢叫做申请中唯一确定的事情就是你不申请就不会有 offer 除了这件事情之外所有一切都是不确定的你就算把所有的一切都做好了仍然不确定

当然这么说不是不代表我们没有办法掌控我们还是能够把每一个申请的细节做好而且你做好了每一个细节之后还是能够很大程度提高你的成功率

但我觉得我们更重要的认知是无论你做的有多好你要认识到生活中有一些事情它就是具备某种不确定性这不是人类可以预测以及人力可以掌握的东西这个思维是非常重要的比如说我们在周七的那一期节目中不停地给大家强调这个概念就是有些东西你预测不到人类永远无法预测未来你永远都要面临着要做好对不确定性的打算

那我们要通过什么呢我们要通过第一是敏锐的认识到不确定性存在第二是你要提前做好各种方案的组合至少你要做好心理准备你把每一种不确定性想一想然后你想一想到时候我们可以怎么去应对它对吧至少说它真的发生的时候就算我没有办法我也不会这么的突兀这么的突然

老话说得好居安思危我觉得老祖宗就早就已经教会我们未来是不可预测的很多东西的不确定性我们不能够去否认它我们能做的是你不断地居安思危不断地想一想我还有什么 plan B

如果这件事情发生了我能怎么办如果那件事情发生了我能怎么办提前去做出规划对冲一下你的风险这才是就是我觉得这个定义跟周期那一期整个我想告诉大家的理念是一样的我们要认识到是有极端复杂问题的存在的 anyways 所以在医院里面这种场合呢以上三类问题其实都有

有些呢是简单问题就单个医生很快就能够给你方案有些呢是复杂问题你需要团队通力来合作解决但是医院里面存在着很多极端复杂问题也就是说每一个病人都是不同的每一个需要专业团队去处理的情况都是不同的你大概的情况下你觉得处理这种病症大概可以这么做上一个病人确实也成功了但是放在这个病人身上他真的就不一定他还是有很大的一部分不确定性的

那我们对于这种问题最关键的是什么呢我们就是必须要决定什么时候要相信自己的判断力我自己做就行了不要去侵占太多的资源不要降低效率

什么时候呢我们应该依靠团队的力量就是大家通力合作才能够解决靠我这个自己一个人这个时候是不行的以及更重要的是什么时候你要借助一些东西比如说清单这样的工具来减少这些我们没有办法预测的不确定性

好带着这些疑问因为作者对于医生什么时候能够决定在至少在这个行业中还没有很明确的规定很明确的指导带着这个疑问呢作者就决定要去一个跟医院情况很类似同时也存在以上三类问题的行业去取经了那这个行业就是建筑行业听起来呢建筑行业跟医院完全不搭边

建筑处理的是钢筋水泥嘛但是医院要处理的却是一个活生生的人呢但是在处理问题上他们其实真的是很相似的你看啊在设计建筑的时候呢专家要考虑的因素也很多包括土壤的成分啊单个结构的理想高度啊可用材料的强度啊建筑的几何外形啊等等那就好像医生出方案的时候要考虑病人的各种健康状况嘛你有没有过敏啊你有没有心脏啊心脏的毛病啊你有没有其他的东西啊等等哈

一个建筑的成型也需要严格遵循一些步骤确保每一个环节的人能够依次正确的完成每一个步骤并且解决在过程中发生的所有的问题就好像做手术的时候我们要遵循一些严格的流程步骤那建筑其实也有骨架也有皮肤它还有血管系统也就是它们的各种管道管路它也有呼吸系统当然就是建筑的通风系统了还有神经系统就是它们的各种电线

这样听起来是不是跟人体很像呢跟医院一样建筑也进行了大量的专业分工如今的大型建筑项目要涉及到 16 个行业每个行业都要分管一部分内容彼此要严丝合缝不能出错你看这个跟医院现在所有的专业都分工分得非常细经常就是大的病例要医生们一起会诊而且不能出错这是不是也很相似啊

但是跟医院不一样的是美国每年发生的严重建筑事故只有 20 起一年就发生 20 起整个国家它的发生率只有 0.002%那你说建筑行业到底是怎么做到的

作者就拜访了一家知名的建筑公司参观了一个占地 8000 平方米的 32 层的这个办公楼的项目那这个项目使用了 6 家不同的分包商每个工头要管 200 到 500 名工人然后在施工的总办公室里面作者就见到了两张清单第一张呢叫施工日程安排表上面列出了每天需要完成的各项任务并且所有的工作的顺序和完成时间也一目了然

比如说第 15 层楼的混凝土交注工作要在当月的 13 日完成那么钢结构就要在当月的 14 日运输到工地就一项一项都非常的细红色标注的是重要步骤也就是说在开始其他工作之前必须要先完成这一步否则所有其他的工作都不能推进

那每周管理者都要打印下一周的施工日程安排表而在这张清单制定的过程中每个行业都要派代表参加大家一起讨论一起制定这张清单制定完毕之后

负责公司要确保建筑的结构工程没有问题然后呢符合各方的要求做完这一步之后清单还要被送到各家分包商和独立专家的手中再接受分包商的检查接受独立专家的检查最后这张施工日程安排表才会被制作出来

在读到这一部分之前,我其实个人一直对建筑行业充满着好奇,因为我也有很多建筑背景的学员,你听他们的故事的时候,你不断的会认知到一件事情,就是建筑的项目都真的非常的庞大,我们纵观所有的行业,其实就是只有像建筑这样的行业,它的所有的项目几乎都是 mega project。

虽然吧,像造火车,造火箭,这些东西听起来都很复杂,但是总体来说你还是有一个流程的,就是你可能会先做这一步,然后呢我们再移交到下一步,但是在建筑行业的这些 mega projects,就巨型项目中,很多事情真的就不得不全部都是同时发生的。

我觉得一直很奇怪,所以这么多复杂的事情同时发生的话,好像似乎他当然这个行业也会出错,但是似乎他的出错率却没有我想象中的这么高,他们是怎么做到的呢?怎么做到在起撞楼的时候所有的细节,所有的管道,所有的东西都到位了呢?当然我们可以说那是因为大家遵循一份非常清晰的很具体的图纸。

但是这张图纸又是怎么做出来的呢就是建筑师难道同时又是深暗管道这个领域吗以及他要知道布线怎么布以及他要知道所有的材料那么可见就是一个建筑师脑中所拥有的知识含量应该是非常非常丰富他要横跨十几个行业了这

这件事情总让我觉得好像很难理解,那当然就这个书里边这些解释就部分为我解了惑,哦原来建筑行业的所有东西是这么做出来的,就是这么大规模的跨这么多行业的一个日常发生,天天都在建筑行业发生的事情,似乎在别的行业确实是很少见的。

但是呢这不能说明所有的问题因为就算你把所有的图纸所有的计划所有的施工日程表都已经做的这么细这么合规了你也不可能保证在整个工程的过程中什么问题都不出我们都知道任何稍微上点规模的项目更不要说建筑这种 mega project 它一定会在过程中出现各种各样的问题这种时候建筑行业又是怎么做的呢

这个时候就是作者在施工办公室看到的第二张清单更为重要的一张清单叫做建议日程安排表这张清单上的内容呢不是施工任务而是沟通任务

换句话来说,工地项目经理应对突发问题的方法就是确保专家们能够彼此充分的沟通交流。你看我也有建筑做项目经理的同学,他们跟我们讲故事的时候,他经常说,我今天发现这一堆水泥导致了一个什么样什么样的问题,那一件事情又导致了什么什么东西,这个砖好像尺寸是不对的,那边的油漆又对不上,反正就是一天到晚充满了。

工地上充满着各种各样的问题那你想就是那他的任务就是找到相应的专家去解决这个问题听起来似乎很简单对吧但是你要想想建筑行业是有很多很多很多专家的就是你这个水泥用错了这个材料用错了他不是一两个专家过来看一下什么材料对的就这么简单

它可能涉及到方方面面结构啊沉重啊外表啊下面的材料啊施工整个日期啊等等等等而且整个项目的日期是不是就要往后全部都顺延这都是听起来很大工程的事情

所以呢在这里这张那个沟通的清单其实就是确保在这件事情上把所有相关的专家全部都拉在一起彼此充分的沟通去交流那这张表上写的呢就是在某一日会进行关于某一项过程的讨论

在医院医生其实也是有会诊的他会有沟通但是大部分的时间医生是拥有自主权的可是对复杂和极端复杂问题来说每个专家只管自己那其实往往会造成问题大家记得吗就哪怕不是极端复杂问题就是复杂问题它的关键也是需要团队不断地进行协作和找准时机

那更不用说极端复杂问题是不确定性很大理论上来说每一次不确定性发生的时候都需要团队的智慧一起来商量解决方法就像建筑行业一样如果建筑行业像医院一样反过来了每个专家都只管自己的事情那就一定会出大事你看建筑行业专门就有一个软件叫做在这本书里面提到的这个软件叫做 Clash Detective

冲突侦探专门用来重叠所有专家的方案

自动标注出冲突点比如说如果是一根结构衡量它跨越的地方应该安装灯具那么这个地方就有冲突了所以软件就会在屏幕上用不同的颜色来标注这个衡量经常这个软件把所有的方案放在一起的时候就会发现几百个冲突甚至有一次发现了 2000 多个冲突所以你看建筑行业是通过这些东西来让所有的专家能够充分沟通的当然医生要这么沟通的话就有更复杂的问题总之呢

这第二张清单其实是一个强制沟通的清单而且他们是一个预料制的就是他们会预料在什么地方什么时间可能会遇到什么问题这张清单就规定了哪些人在什么时候就什么问题进行讨论

上一张清单呢是经过了所有行业的参与所有参与方的检查和独立专家的检查才出炉的可是建筑行业根本就不会假设这样的清单这么好的清单就不会有这问题了相反

这里很重要他们假设每一环都可能出问题所以在每一环他们都设置了一个沟通检查点就是在这一环上专家们要碰在一起一定要沟通这一环出了什么有没有出这个问题出这个问题怎么解决怎么往下进行

面对未知建筑专家相信的是沟通的力量而不是相信某一个人的智慧即使这个人是经验再丰富的工程师因为一个人是免不了要犯错的但是很多人同时犯同一个错误的可能性就会减少一些

那像建筑行业还有类似叫 Project Center 这样的软件就是哪怕一线工人发生的问题他们都可以通过这个软件通知相关专家并且通过这个软件进行问题的跟踪讨论以及确保这个问题已经解决了然后我们才能够进行到下一步

作者拜访的这位建筑专家就说其实呢在过去的几十年里面建筑领域最大的进展就是对进程跟踪和沟通过程的不断完善他们用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题不跳过任何简单的步骤不依靠个人而依靠集体的智慧所以呢如今的建筑比历史上任何一个时期的建筑都要复杂但是施工的时间却比几十年前缩短了三分之一

在建筑行业中还有一个很重要的启示就是权力下放就面对风险的时候其实很多当权者喜欢把权力决策权聚集在自己的手里一般清单起到的就是这个作用就比如说领导告诉下级要做什么那就等于给下级列了一个任务清单嘛上面呢说到的建筑中的第一份清单就那个施工日程那张清单其实也是这个作用

但是呢这第二张清单的理念是完全不同的它把决策分散到外围而不是聚集在中心

高层要做的不是直接进行决策,而是督促大家积极的参与讨论,甚至呢,监理也会把自己的权利和责任分散给相关的各方,因为大家都明白,在建筑项目这种极端庞大和复杂的工程中,Mega Project,没有任何一个个人,无论他多么的聪明,知识多么的渊博,经验多么的丰富,能独立负责一个非常重要的工作,负责一个这么大的任务。

面对极端复杂问题的时候中央集权是行不通的因为不确定性实在是太频繁太多了

一个典型的例子就是 2005 年美国的巨大局分卡卡奇娜卡奇娜这个局分在最初的天气预测的时候它是极大的低估了这个灾害的严重程度的然后由于灾害来的时候电力一下子就被切断了各种通信都中断了消息就没有办法发出去到了下午呢防洪第一缺口了然后大部分的市区就被洪水淹没

但是这个时候美国联邦紧急事务管理局的负责人根本都不知道这些事情他还在新闻发布会上宣称说事情尽在掌握其实这个机构的信息渠道是有很多的但是他在新奥尔良就是拘分登陆的地方他就常驻代表只有一个人这位代表呢在拘分登陆的当天下午就想办法搭上了海岸警卫队的直升机查看了市区的灾情并且发出了紧急情况的报告

但是因为大多数的通信被切断了,所以他只能通过电子邮件来发出这份报告,可是政府的高层官员根本就不用电子邮件,所以事后的一次国会听证会披露,直到第二天政府高官才接到相关信息的通报,但是那个时候新奥尔良已经有 80%的市区被洪水淹没了。

很多当地政府官员和自发的组织者其实是竭尽全力去联系政府的希望能够帮助灾区但是他就一直没有办法跟政府的人联系就是一直告知被等待当他们终于找到某个官员的时候呢还是被告知要耐心的等待因为相关的信息要逐级上报到上级

传统的指令和控制系统很快已经被大量新的信息和指令淹没你看这就是我们说极端复杂问题它就一直不停的在冒新的东西在冒新的不确定性

而不是把决策大权集中在自己手中

跟美国政府相反的就是当地的沃尔玛沃尔玛的 CEO 在这件事情中是这么说的他说在座各位将要做出超过自己级别的决定请务必根据所掌握的信息及时做出最佳的选择记住最重要的就是你去做你认为最重要的正确的事情

你看,就是这么一条简单的指令,它从高层一路传到一线的门店经理,这条指令就给所有的人松了绑,让他们放开手脚,便衣行事。那沃尔玛呢,一共有 126 家门店在新奥尔良,因为此事聚分而歇业,但是这 126 家门店中有一半在 48 小时之内就已经重新开业了。

不过当管理人员从员工的口中得知灾情造成了很严重的后果之后,他们就把重点从重新开业转移到了救援,然后门店经理自行决定为当地居民分发物资,他们成立了 24 小时的呼叫中心,他们还设立了移动的药店,服务点,救援点,甚至还成立了临时诊所。

一旦他们可以重新开业这员工就跑回去把沃尔玛里面所有的药品都抢救出来然后开始进行分发公司的物流团队呢让一两两满载食品饮用水和救援设备的卡车绕过重重障碍到达迫切需要的严重的灾区

在这个整个救援的过程中沃尔玛总共运送了 2498 集装箱的救援物资并且为灾民和指挥中心捐赠了价值达 350 万美元的物资很多人就盛赞沃尔玛也很多官员公开的说过如果美国政府当时能够像沃尔玛这么做的好的话这个灾情就不会变成现在这样了很多人会说那是因为私人企业在效率上执行上就是比公共部门要做的好

但实际上也有很多私人企业并不是不愿意帮忙啊就是他们没有这样的权力下放没有沃尔玛这么灵活的执行所以他们没有办法在这个过程中起到像沃尔玛这么大的作用

听到这里我们已经听了很多清单的故事了我们来做一个小总结吧就是在清单这件事情上呢我觉得有三个点非常的重要第一个点就是体系我们先是知道一张小小的清单其实是可以解决很大的多年来顽固的问题比如 B17 轰炸机的飞行清单静脉治管的清单阿尔卑斯山区的急救清单都起到了非常大的作用

但是同时我们也会注意到清单本身虽然很简单可是要让简单的工具发挥巨大的作用达到四两拨清金的效果它就是一整个体系要跟上的问题比如说你这个清单要通过一系列的很努力的推行收集数据 raise awareness 让大家把认知提上去然后呢用数据来说服管理层然后要让管理层下基层要把这个什么配备照啊手术单啊套餐啊

各种东西就执行中发生了各种各样的问题并且还要定期的沟通所有的这一切复杂的执行加在一起让一张清单变成了及时行动

然后我们才发生了后续种种的大巨大的变化这个清单这张简单的清单只有五条的小清单才会发生那真正的作用这就是我们的第一个 take away 就是体系第二个呢我们又学会了在这个过程中其实要让清单发生作用就要发生一个一件事情叫做放权在医疗清单中权力一定要下放到最低等级的人比如说护士急救人员和医院的接线员身上

这是一种等级文化的变革它是需要整个体系尤其是管理层的鼎力支持并且需要大家在实践中慢慢的从反对一路到哦原来是这样哦原来这样也行一点一点一滴的改变过来才会形成我们今天用的清单的局面在建筑清单中我们还学到放权你还要进一步的扩大

并不是说你把这张清单交给护士做就可以了它是要把决策分散到外围尤其是在面对极端复杂问题也就是不确定性非常大新的情况随时都在发生信息大量的涌进你要是一层一层到达最高的那个决策层的话就实在是来不及这种情况下

我们一定要把决策分散到外围分散到整个团队任何工地工人都可以上报和监督发现任何的问题那包括在医院中任何一个团队中的成员如果发现清单上的执行有问题他都应该有权提出反对提出要叫停整个项目然后大家把清单上的事情先做好

那第三点呢是建筑行业还教会我们面对复杂和极端复杂问题的时候沟通就所有方面所有专家的沟通才是关键尤其这个点很针对在当下分工细化到已经非常细致的今天专家们不能自说自话都要充分沟通

要把每一个领域的专家的东西都放在同一个方案中反复沟通反复的去找到各种各样的冲突找到问题提前预估提前假设每一款都是可以出错的

最后这一点真的非常的重要,就是假设每一个环节都会出错,我们预先定下我们在什么时候应该沟通什么东西,注意什么东西,并且预备一下出错了以后的方案,这件事情真的非常非常的重要,我觉得最后一点很值得我们借鉴,因为大多数人的人生就没有做好预备每一个环节可能出错的觉悟,

比如刚才我说的申请很多人把它当成真空来对待就是我只看申请本身会不会成功但是申请和考试是长达几个月的过程在这个几个月的过程中不是申请本身要做的事情不是写文书不是别的是其他的事情会出错

我在以前的节目中也讲过尤其是周期就工作这一环就可能发生很多的变化比如你以为至少在半年内是很稳定的结果裁员了或者突然换了个老板或者突然你项目多了工作多了这本来是一件好事但是你变得忙的不可开交根本就没有时间去做申请

再然后就是你如果把大量的精力移到了别的事情上你自己可能觉得我的工作上还是一样把事情干好对你可能真的也是把事情干好但是你的重心已经分了一部分出去它多多少少是有一些你可能察觉不到的小的变化这些变化累积起来也可能发生一些你意料不到的情况

再比如说生活本身也是有变化的父母闹离婚啦就是亲戚非常不好亲人生病啦或者自己生病啦或者谈恋爱分手啦等等这些重大的生活中的事件都会极大的影响你能够投入到申请这个项目上的时间

更不用说你每个人在考试的时候总是倾向于自我膨胀,前一时的那一期我们说过了,我们的自我评价总是过高的,当我们发现大部分的人需要的是三个月考试的时候,我总觉得我自己肯定三个月内就可以了,尤其是我以前就是个学霸,我肯定不用三个月,我用两个月就可以,结果最后就是这个预料总是出错出的很厉害。

重点就是不是说这些事情都会发生也不是说它们一定会发生重点是不是说这么多环节有多少会出错而是你不知道你未来无法预测你越是把这个周期拖得很长你尤其不可能通过过去的经验来预测在这么长的一段时间之内可能会发生什么样的变化

比如说在遇到你的第一次裁员之前你没有任何被裁员的经验你根本就不知道它会发生或者甚至你已经有了一次裁员的经验你遇到了第二次裁员你还是一样不能预料公司怎么会这样这个行业怎么会这样你还是想不到它会发生对不对这个就跟前面说你抚养了第一个孩子你不知道第二个孩子什么样一样

以前我要费尽口舌让大家来明白这件事情就是未来不可预测在这所有的时间之内它什么事情都可能发生所以我们应对的对策是什么呢对策不是我做点什么才能够让它不发生做点什么才能够消除这个不确定性呢消除不了世界上就是有极端复杂问题不确定性它就是存在我们应该采取的对策是在你能够把这件事情尽快做完的情况下咱尽量的争取做完不

不要等到火烧眉毛了再去做因为那个时候你不知道会发生什么情况对吧如果现在风平浪静岁月静好你赶紧利用现在的时间赶紧先把考试考了然后我们这个申请的过程能尽早开始就尽早开始我现在说的其实申请只是一个例子就不光是申请生活中很多事情是这样如果你想做这件事情最好趁着你现在什么事情都没有赶紧给它做了不要拖延一旦你拖延下去你不知道会发生什么但是

但是我现在想让大家明白这个道理稍微轻松了一点,因为我只要说,哎,请问在 2019 年底的时候,你有预料到未来三年是这个样子吗?大家这个时候就马上就秒懂,我觉得说,啊,是的是的是的,未来不好预测。

总之呢面对不可预测性面对不可掌控性我们应对的方式就是预设每一个环节都会出错真的这件事情真的非常非常重要预先想好每个出错的点上我能怎么办

不是说你一定就有方案但是呢你可以做好心理准备你知道就是如果说同样是没有方案但是如果这件事情对你来说很突然你在一种非常突然的状态下并且当时压力非常大的情况下你的那个决策很有可能是非常糟糕的决策

但是如果你已经做好了预估,做好了心理准备,你预测每一环都可能出错,就算你当时是没有预先做好方案的,也需要靠发生的时候我们再来想办法,但起码你的心态会平和很多,会冷静很多,在你心态平和冷静的时候,出了问题你做出的这个决策就不会那么糟糕,这件事情真的是非常重要的。

那在进入我们今天这个故事的后半部分之前呢分享这么多的清单故事书里面还讲了很多别的例子我个人最喜欢的一个是一支乐队叫做 Van Halen 它是 80 年代一支非常著名的摇滚乐队主唱叫做 David Lee Roth

有一个著名的怪癖这个主唱呢每次签巡演合同的时候他都坚持一定要在合同里面包括这样一个条款就是我后台的化妆间里必须摆放一碗 M&M 巧克力豆而且这一碗巧克力豆中不可以有任何一粒棕色的巧克力豆

很多人觉得这个就是大明星摆谱啊就是无理取闹但是 Roth 在后来的自己的自传里面写他说这其实是我们保障演唱会安全的一块试金石因为他们这个乐队摇滚乐队嘛他们的设备足足装了 9 辆 18 轮的卡车一般的演唱会只要两三辆就可以了

工作人员一不留神就会犯技术性的错误比如说衡量因为无法负重而倒塌地板因为不堪重负而塌陷等等还有比如说舞台的门不够大他们那个舞台的置景就没有办法通过这个门运进来等等一切就任何环节都可能出错

而演出的合同为了保证所有的环节他读起来就跟电话黄页一样厚厚的一大本因为设备实在是太多了而且你调试安装还需要大量的人手这每到一地他们都是不熟悉的这个地方他们也不知道这个人手会不会出错

所以呢很简单他们就设计了这么一个小测试就是这个巧克力豆如果他们在后台的巧克力豆里面发现了一粒棕色的巧克力豆他们就会立刻启动对各项装配工作的逐一检查大概率他们一定会发现技术错误这个时候他们就要终止这个演唱会甚至他们有一次还因此取消了整场演唱会棕色的巧克力豆就是他们的清单我非常喜欢这个故事我觉得这个主唱真是太聪明了

接下来呢我们就要进入故事的后半段了在 2007 年作者呢就受世界卫生组织的邀请去参加了一次研讨会这个会议的主题是在全球范围内提高手术的安全性

2004 年全球范围内每年要实施 2.3 亿台大型手术也就是说每 25 个人中就要有一个人在一年内接受一次大型手术而且这个数量还在持续增长这个真的是大出我的意料每 25 人中就有一个人

那医院外科手术手术后并发症的发病率预计在 3%到 17%的氛围内其实这是挺高的一个并发率了每年全球至少有 700 万人在术后残疾至少有 100 万人没有走下手术台手术造成的伤害已经跟瘧疾结合病以及其他一些传统的公共问题造成的伤害不相上下了

所以世卫组织才会召集这么一次研讨会希望就是提出一个目标就在全球范围内降低手术的这个问题然后提高手术安全性

但是想一想这个目标全球各地所有医院都要提高手术安全性听起来简直就是 mission impossible 不可能完成的那光外科手术就有 2500 多种那即使我们能够在某一种手术上提高安全性比如说静脉质管这个东西清单就算它过去曾经成功了但是这么小的一个事情它对于全球这么多 2500 多种手术

各种不同的地方他这种手术安全性的提高他又能有多少作用呢是不是太九牛一毛了呢而且全球各地的差异实在是太大太大了对吧就比如说一位来自加拿大的医生说因为由于他大量人才流失当地医院就只有三个医生而且这三个医生全部都是没有接受过外科手术专业训练的全科医生但是没有办法呀就是所有的这个紧急问题来了他们这三个医生都得硬着头皮上啊

然后呢有一位来自俄罗斯的生物工程学家他的职业生涯大部分的时间就是在检查各地医疗器械的设备的使用情况他就发现在贫穷的地区和在富裕的地区医疗器械使用的问题都很大然后甚至会出现手术马上就在进行了然后那个医疗器械却被锁在柜子里面钥匙不知道去哪了这种莫名其妙的情况

除了全球各地不同的情况之外其实各种角色之间的意见也很不一样比如说一位来自印度的麻醉医生就认为以上所有发生这些事故的很大一部分原因是因为医生不尊重麻醉医生然后这个时候呢又有一位来自别的地方的护士就站起来说麻醉医生可能还行

待遇还不是最差的手术室里面的护士就更不受尊重了医生往往根本就不把护士当成团队的一份子而且护士提出的警告也往往被忽略这就是造成手术事故的问题

你看说到这里大家就明白这件事情为什么听起来像是 mission impossible 全球各地就不一样然后医生认为这是因为手术复杂性的问题 2500 多种手术护士认为这是因为你不听我说话医疗设备的专家认为这是因为医疗设备没有好好使用总之这里面能出问题的环节实在是太多了

那大家聚在一起就是为了解决这个问题嘛当然也就提了很多解决方案有人提议说更多的培训项目大家知道这个问题我们早就已经解答过了更多的培训基本上是不太可能的并且是行不通的那当然他们也就讨论到了那激励计划能不能行得通呢就比如说我们设置奖励跟惩罚

但是美国已经在做这一类的计划了它其中最大的这个计划也只是将术后并发症的发病率降低了 2 到 4 个百分点虽然这 2 到 4 个百分点也是一个提高但是对于就是大幅提升手术安全性这件事情上来说好像又不太可行并且奖励跟惩罚也非常的复杂

那还有人提议说好那我们就以世卫组织的名义制定和发布一套手术安全标准让所有的全球所有的医院所有的医生都按照这一套标准来执行这总可以吧但是其实世卫组织早就做过类似的事情了那你们就会在世卫组织的走廊里面看到一堆货架然后上面堆着一本本厚达 200 多页的指导手册通常都是放在走廊里寄回而已

所以以上这些方案讨论完了之后都发现没有用这个时候大家终于就开始讨论了清单的作用在全球范围内呢其实有很多像美国之前的那个基石行动一样从清单上取得了重大效果的项目比如说美国疾控中心和巴基斯坦一个叫做希望的 HOPE 的那个慈善组织它其实共同实施过一个降低卡拉奇贫民窟儿童过高夭折率的项目

卡拉奇这个地方就是一个贫困窟里面住着 400 多万人非常非常的拥挤它可能是世界上条件最差但最拥挤的地区之一了

这个地方由于如此的拥挤以及如此的贫穷和条件如此之差所以所有的水源都被污染了由于水源被污染每十个孩子中就会有一个活不到五岁主要死因就在于腹泻和急性呼吸道感染这都是水源污染的造成的

所有现成的解决方案大家能想到的解决方案都缺钱比如说你说我要从根源上解决这个问题我就要解决水污染的问题我要解决水污染的问题我就要给贫民窟做一个巨大庞大无比的给 400 万人口做一个净水系统对吧就是使个下水道所有的东西都重建这件事情的资金何来工程队何来反正就是没钱做不到

那咱们要做一个就是好的卫生系统排泄系统总之任何要解决根源问题的举动都特别花钱那我们怎么能够用一个慈善组织非常有限的钱一点点钱能解决这个问题呢最终真正成功的就是清单这个

这个清单就做了一件简单的事情这个清单的发起人去让保洁公司赞助了一批舒服加这个细细肥皂然后他说服舒服加的那个原因用的借口就是说你可以把舒服加和普通的香皂放在一级比对吧咱们就在这个地区这个地区是你最好的实验田了我们看一看哪种肥皂的效果好

保洁公司就非常愉快的同意了然后呢他们就把这两种香皂发到了人们的手里并且他们给了他当地的人一个清单清单很简单就是告诉你在什么时间什么地点什么场合下你必须要去用这个香皂去洗手

这个清单彻底改变了人们的理念和生活习惯比如说肥皂这件事情其实对当地人虽然是贫民窟可是肥皂的成本并不高并不是人们买不起的东西他们以前只是没有意识到我需要用那么多所以他们家中常备的是可能一个月用两到三块而不是一个月用好几块

而且以前人家喂孩子的时候呢他们不觉得比如说可能当地的居民知道我上完厕所要洗手但是他们不知道在喂孩子之前你也要洗手这个时候他们就建立起了一种新的理念和生活习惯他现在知道了香皂是有用的我要买我要储备以及在哪几个点上我要用肥皂洗手

就是在这么简单的肥到清单执行之后,当地儿童的腹泻发病率降低了 52 个百分点,52 哦,一半哦,他们的肺炎发病率下降了 48 个百分点,而某一些皮肤细菌感染的发病率下降了 35%这么多。

好笑的是,保洁公司其实对这个结果非常的失望,因为保洁公司发现舒服加这个肥皂跟普通的肥皂在防止疾病这件事情上的效果几乎是一样的,但是无论如何,保洁还是通过赞助了一大批的肥皂拯救了很多人的生命。另一个清单的例子来自哥伦布儿童医院。

手术感染防止的最有效的方法前面我们已经说了一些了除了正确的使用消毒技巧之外呢其实就是在医生切开病人皮肤前的 60 分钟内的这个窗口期为病人注射预防性抗生素这一步非常的重要哪怕你就算是在手术前就马上就要下刀了那个时候你注射都行总之这个 60 分钟的窗口期

很有效它仅仅是这个举措就能够将术后感染的风险降低一半这么多

2005 年,哥伦布儿童医院对各项手术记录进行了检查,他们发现有三分之一以上接受蓝尾炎切除术的患儿没有在正确的创口期注射抗生术。听起来这件事情很不应该,对吧?但是其实人被推到手术室里的时候,过程中医护人员往往手忙脚乱,最可能被他们忽略的就是一些不起眼的常规步骤。

所以哥伦布尔生医院的外科主任这个外科主任曾经自己就是一名飞行员哦他决定借鉴飞行清单做出了一份准许起飞的清单这个清单上有一条就是确认病人已经注射了抗生素或者至少你检查这个病人需不需要注射数前的这个预防性等抗生素

他还设计了一个金属小帐篷特别好笑上面刻着准许起飞这几个字然后这个帐篷的大小正好可以把所有的手术刀就盖在下面在护士同意手术开始并且把这个帐篷拿开之前你看外科医生根本连下刀都不能下刀因为没有手术刀可以用

而且他也要求在必要的步骤完成之前团队中的任何一个成员无论是谁都可以叫停手术这些故事跟我们前面做的小总结都很相似但是呢在这些清单中有一个点是我们之前总结说过但这里还没有涉及的那就是沟通我们记不记得在建筑行业我们学到的一课就是要沟通

世界各地手术死亡的主要原因不外乎以下四种它们分别是感染 出血 不彻底的消毒和意外我们其实已经讨论过了感染然后我们也知道出血就是准备好充足的血带然后呢不彻底的消毒我们刚才已经说过了但是意外这个事情其实我们还没有提的很多很多清单针对前三种致死原因第四种致死原因是没有任何一张清单能够涵盖的因为意外 它就是意外嘛

但是当这类事情发生的时候最有效的解决方法是让医护人员停下来进行充分的交流让他们像团队一样对每个病人面临的独特潜在的危险做出当场的判断

令人尴尬的就是医护人员手术团队之间的沟通并不像大家想象的那么密切在一项研究中对来自五个国家的一千位手术室医护人员进行了调查这些国家分别是美国德国以色列意大利和瑞士列出这些国家就想说明这些国家的医疗体系是非常成熟的

有 64%的外科医生认为团队的合作质量很高,但是只有 39%的麻醉医生和 28%的护士持同一观点,认为合作质量很高。到了麻醉科住院实习医生,就级别还要更低了,就只有 10%的人认为这个团队的合作质量很高了。

这个调查还发现每四个外科医生中就有一个人认为自力较浅的团队成员没有资格质疑自力较深的外科医生所做的决定就是你看医院的文化其实还是有很大的变革的需要就很根深蒂固的

所以呢要让以上我们谈过的这么多的清单变得完整呢你看医疗清单现在自动已经做到了检查和奉权但是要让它完整还必须要包括一项很重要的东西就是沟通就是医护人员应该在手术前就手术的具体情况进行交流每一个团队的成员还必须介绍自己的姓名和职务因为你知道就是在一个大医院经常有新的人参加经常有外来交流的医生

所有的人不可能认识所有的人每一个手术团队可能进手术室的时候都不一定真的彼此认识除了就是合作很久的那些团队之外所以呢每一个团队成员必须要介绍因为不知道彼此姓名的人往往不能够很好的合作

在一个尝试了这个要求的医院之中认为团队合作状况十分理想的人数突然就从 68%跃升到了 92%就是这么简单的一步就是数钱沟通和彼此介绍简简单单的沟通他的满意度就上升到了 92%

在另外一个类似的测试中员工满意度上升了 19 个百分点而且手术室护士的离职率从 23%下降到了 7%所以这沟通的这一步也是非常重要的好

我们现在已经把沟通也加到了医疗清单里面了现在我们已经把所有的元素凑齐了而且我们已经看了这么多清单成功的要素那么是不是在全球范围内使用一张类似的手术清单我们就能够真正的达到提高全球手术安全的这个目标呢

作者就带着这个兴奋劲儿因为他觉得这件事情看起来非常有希望然后他迫不及待地就从研讨会上回来就想在自己的医院尝试这个清单他呢就把这个清单做出来以后就带到手术室然后在给病人进行拔罪之前他就问这个护士说哎清单呢然后护士说我已经做完了然后他就把清单拿出来给这个医生看说你看我已经把所有的这个项目都检查过了作者就发现这个护士把清单上的每一条都打上了钩然后

然后作者就说啊不是啊不是这个清单不是打勾的这个清单是一个团队清单是所有人都要确认的护士就反问他说哪里有写然后作者一看发现说啊是的是的就是我我我只说了这个清单要用但是我确实是没有讲清楚这个清单要怎么使用啊清单上确实也没有写说是要全团队一起的你看是不是即使知道了清单即使我们前面已经讲了这么多了在具体执行中还是分分钟可能出现一些小问题啊

那我们来想象一下,这张清单是要发往世界各地所有医院的,如果说医院里面有一个护士像这位护士一样,拿到清单下意识的反应说,哦,这就是要我检查呗,然后他就一个人在把这个清单弄了,那你说是不是就没有达到这张清单本来要达到的目的呢?

好那这一款过了之后接下来呢他们就说好这是一张团队清单我们就一起来念这张清单他很快就会发现这张清单上很多东西是模棱两可的比如说护士就问了说好那这

确定过敏这一步我是应该说病人有过敏史和无过敏史还是我应该在这一步就把这个病人过敏的这个病对什么东西过敏这些病症都说出来呢是具体的什么个过敏要不要说呢你看大家都回答不出来是要说还是不说呢这

这些模棱两可的讨论过程就让在场的每个人都感到不耐烦然后手术床上的病人就更不安了所以手术还没有结束这张清单就已经被抛弃了结束使用了如果这张清单在作者自己的手术室里面都不行的话你说怎么指望它的全球发挥效果就说工具很简单但是执行很难吧一旦实践了你就还是会发现一堆问题

然后呢就在这第一次失败的尝试之后作者就发现要做出真正实用好用的清单真的还是一个大功课还是要去请教行业专家清单专家那谁是清单专家呢当然就是清单用的很多的一个领域我们要回到飞行领域他找到了过去 20 年一直为波音公司编写各种飞行清单的 Daniel Bowman 就是布尔曼

波尔曼这个人他就展示了一整套的飞行清单就是他一拿出来的时候他发现是厚厚的一大本作者就吓呆了心想说天哪清单不会是一本说明书吧结果翻开来发现这本里边其实就是各种各样的小清单每一张都非常的简洁一般来说就只有几行大字然后又大号的特别容易识别的那个字体印刷首先呢是正常飞行清单就是列出了飞行员日常操作所需要完成的主要动作及注意事项

然后接下来的所有清单都是非正常清单列出了你所有能想到的紧急事件紧急情况比如说驾驶舱冒烟怎么办各种警示灯亮起来了怎么办无线电失灵了怎么办副机长突然之间没有办法操作怎么办发动机失灵了怎么办等等等等

那飞行清单会细到什么程度呢或者说多到什么程度呢就在飞行的行业其实非常熟悉一个操作就是我们之前没有提过的就是他在每一次事故后他都会编制一张新的清单甚至有时候他不一定要知道很确切的理由他也会编制一个清单

比如说呢 1989 年美国联合航空公司的一架波音 747 客机从檀香山起飞飞往新西兰机上共载有 337 人飞机爬升到 6700 米高度的时候前货仓门的栓销因为短路而开启也就是说我们可以把它理解货仓门开启了那

那扩舱门一旦开启舱内的空气不就顺着这个门就漏出去了吗那你一旦空气外泄了以后机舱内外的这个巨大的气压差就会导致爆炸是吧所以这架飞机当时就发生了一个小爆炸并且有几排乘客就被甩出去了

应对这个问题怎么办就是其实飞行员可以马上打开通气闸门这个闸门在 30 秒之内就能够消除气压差所以应对这种问题听起来简单的操作就是打开通气闸门

问题就是这架飞机真的就打开了通气闸门可是他们当时在 6000 多米的高空在这个高空中空气十分的稀薄如果你打开通气闸门的话大家就会缺氧当时确实从这个黑匣子的录音里面大家就听到了大家就在问说你有氧气吗我没有我也觉得没有氧气吸不到氧所以大家都处在一种缺氧的状态

幸运的是这架飞机还是安全的降落到了更低的高度然后缺氧的情况就改善了

那这种情况下最好应该怎么办呢就是把飞机迅速降低到 2500 里的时候再打开通气阀门所以就针对这种情况它就有一张飞行清单听起来很简单对吧就是你要把这个气压搞平你就打开通气阀门但是针对这种情况飞机在高空遇到这种情况的话第一步你要把飞机迅速的降到一个高度第二步你再打开空气阀门

还有一个例子呢是 2008 年

出英国航空公司 38 号航班迫近伦敦准备降落那这架飞机呢是从北京起飞的已经飞了 11 个小时机上在有 152 个人但是就在飞机降到 220 米高度离机场还有三公里的时候引擎因为我们降落的时候不是要做一些操作吗这飞行员刚刚做完这些降落的操作引擎的推力就瞬间减少发动机没有任何响应轰鸣声消失了只留下死一般的寂静

当时飞机的下降速度是每秒 7 米就一秒钟滴答这么一下就往下落了 7 米非常巨大的飞机就往下倒倒栽就冲下来了

然后飞机在距离跑道 400 米处接地撞得七零八落航空燃油倾泻而出幸运的是虽然飞机撞在地上擦出了很多的火花但是航空燃油没有被引燃没有发生爆炸事件所以这架飞机虽然撞碎了可是没有重大伤亡最严重的乘客也就是腿部骨折而已但是到底为什么发动机在这个时候会没有任何响应呢

专家就去检查了这辆飞机的各种飞机部件包括燃油的类型所有的一切检查下来都发现没有问题啊飞机的零件也安全飞行员的操作也 OK 燃油的类型也行对吧最后燃油都没有被点燃可见没有任何地方出错到底为什么发动机突然之间就失效了呢最终终于有一个专家就提出来一个假设他

但是这个假设没有办法证明啊他说呢这架飞机是从北京起飞的嘛北京飞到那个伦敦它中间其实有很长一段时间是在极地上空飞行的也就是说你的温度非常的低在航空燃油一般来说会含有少量的水汽这个水汽非常非常的少可能就是这么一两滴但是这些水汽可能在长期的极地飞行中冻成了冰晶

当飞机即将降落的时候由于一些降落的操作燃油的流量突然之间加大一下子把这些冰晶推进了导游管把这个管道给堵塞了所以发动机就突然失去了动力这个时候其实没有人能证实这个假设你想飞机都已经摔碎成那样了都已经擦地出火花了那冰晶还能再存在吗对吧不可能找得到了所以它就是一个凭空的假设没有人能证实但是

但是他们还是为这个假设仅仅就是一个假设他们还是迅速的为这个假设编了一个清单这个清单就告诉就是就解决假设如果真的有冰晶的存在这个情况下怎么办呢只要你把油门拉回到最小推力位置保持一小段时间燃油的流量就会减小然后油管就足够的时间把冰晶给融化只要几秒钟发动机就会恢复正常了

这个清单就编制出来了这个记住好这个事件这个事故是 2008 年年初的事情就在同一年就是这个清单清单是 9 月份刚刚推出的就在这一年的 11 月 26 日达美航空的一架波音 777 客机从上海飞往亚特兰达机上在有 247 人这架飞机飞临门纳拿瀑布的时候飞行高度是 12000 米这个时候二号引擎突然之间失去了动力

事后调查显示,冰晶堵塞了公有系统,这次之前的假设终于有了证据,但是正是因为 9 月份刚出的那一张飞行清单,飞行员很快就让引擎恢复了正常,甚至机上的乘客整个都完全都没有发现有这个异常的存在,飞机就安全的从 12000 米的高空落下来,然后最终安全的到达了目的地。

听到这些故事大家可以意识到飞行这个行业它已经围绕清单建立起了一个极度完整的体系它不但把清单做得很好关键是什么时候在什么场合应该为什么事情做清单他们是从过去所有的经验包括从别的航空公司所有的事故中整个行业共享的一套数据库中不断不断的把这些清单给做出来的

那就在这么多年大量的经验基础上呢,飞行行业就给出了清单编制的几条原则,一共有六条,第一条是设定清晰的检查点,就是使用者在这些节点,你要根据清单列出的项目执行检查的程序,就你一定要知道在什么点上做什么事情。

第二呢是编制者需要在选择操作确认和编读编做这两类清单类型中做一个选择这个稍微解释一下操作确认就是说你做了以后你确认这件事情有没有做编读编做就是我拿出这张清单的时候我才开始做这件事情这两者是有区别的对于医院来说显然就有很多事情是要在清单拿出来之前可能就要做了所以他用不了这个编读编做这件事他采用的是确认已经操作过了

这是第二条就是你一定要在这两者之间把它明确下来你看清单编制的要求其实就是具体具体再具体一定要毫无脑子这很重要因为清单的目的就是让人在紧急的时候忙乱的时候重压的时候脑子用不过来的时候还能够执行出这些东西所以它的每一点都要变得非常细

第三条标准是清单千万不能过长,应该在 5 到 9 项之间,如果某个检查点停留时间超过 60 到 90 秒,使用者就会觉得不耐烦,就会脱工减料,跳过一些步骤。第四点是清单的用语要做到精炼准确,语言为使用者所熟悉的专业用语。

第五点呢是清单的版式也很重要不要超过一页不要排版排的杂乱无章也不要随便使用各种颜色大小写字母要结合起来使用以便于阅读第六点就是无论在编制清单的过程中有多么用心多么仔细清单必须在现实中接受检验因为现实往往比我们想象的更加复杂

以上六点大家就知道前五点的意思都是这张清单的编制要细节到每一个操作步骤并且在每一个细节上你都不能有疑问你就是一看它不用恼你就知道怎么做并且做出来一定是对的这个就是清单编制的一个要务第六条加上一条就是我们要在实践中不断的去调试不断的得到反馈在飞行清单中学习到这些之后终于我们的清单革命在行动

最后的这张医疗清单呢就仿照了刚才分析清单中提出的这六条标准我们在每一个检查点都非常的明确把要检查的项目也写得很精确很准确很知道执行并且采用了操作确认的这个类型没有采用边读边做的类型这一点也规定的很清晰了那在航空业呢负责启动检查程序的人是不把

所以最后在医疗中这份清单自然就交由护士来启动

那清单的内容其实是最难取舍的比如在欧美呢手术时间长的时候病人就容易形成静脉血栓但是来自中国和印度的研究者却认为这一条就没有必要放在清单中因为这是一个要让全球都用的清单因为他们的病人不像西方病人那样在手术中非常容易形成血凝块于是这个检查项目就被从清单中摘除了

大家甚至还讨论了手术室火灾因为手术室会使用各种带电的器械比如说电刀而且手术室里面通常都会有氧气这就很容易发生火灾了但是由于火灾的发生频率确实也没有那么的高而且大多数的时候如果真的发生火灾了大家都比较容易注意得到所以呢好像似乎这个是不符合清单所想要达到那种目的的那么这个项目也被删除了

但是有一个项目是非常重要一定要放在里面的就是前面说过的沟通这一环是很重要沟通不畅是造成手术意外的一个原因所以清单里面包括了手术团队必须要做正式的自我介绍这个就要留在清单里

最终这张清单由 19 个项目组成我知道上面说过了清单不要超过 5 到 9 项但是其实这张清单的项目的条数是可以根据具体情况来改变并且这张清单其实有三个检查节点所以在每一个检查节点上其实它的项目也就是六七项而已

那我们的第一个检查节点就是在实施麻醉前这张清单有七个检查项目第一患者本人或家属是否已经确认了患者的身份并同意手术第二手术部位是否已经标记你看这个东西就是

确保在手术中不会开错部位嘛比如说是左腿还是右腿如果是截肢手术的话这可是大的医疗事故第三是否对患者进行了血氧饱和度监测该仪器的运转是否正常我们说过氧气是很重要的第四患者是否有既往过敏史

第五是否存在气道困难和物息的风险你看我们在很早之前那个手术室的故事里面说过心跳停止大家马上就去检查说会不会是呼吸道出了问题手术中呼吸道出了问题是可能造成心跳的所以在这里检查气道困难物息的风险所需的设备和辅助人员是否已经到位

第六是否存在失血量大于 500 毫升的风险儿童的话呢就按北千克 7 毫升来计算那我们前面也提到过嘛手术中比较容易出现的是感染和失血和这些东西所以这里失血我们要保证这个要先进行一个预先的评估第七

必须使用的中心静脉质管血带和补液血带就是补血的那个带子和补液是否已经准备就绪不要说到手术室万一要是出生了发生了大问题医生有一百个自信说这种小手术从来没有发生过问题从来没有打手术学过但是你的血带也一样还是要准备就绪

所以这七个项目听起来很简单那其实它确确实实是经过了万千讨论之后 cover 的手术中很常见但是有很重要的一些风险那这是第一个检查观点第二个关卡呢是在切开患者的皮肤前此时又有七个项目第一个呢是

沟通来了团队所有成员对各自的姓名和职责是否进行了自我介绍第二团队成员是否确认了患者姓名手术名称和手术部位应该又确认确认再确认

第三 手术前 60 分钟内是否给患者注射了预防性抗生素这就是我们之前提到过的抗生素第四 是否已展示手术所需的扫描和影像资料第五 有关手术的关键信息是否已经讨论过主刀医生是否已经介绍了手术的关键步骤是什么手术需要进行多长时间预计病人的失血量是多少

相应剂量的血带是否已经准备就绪这个部分就是我们前面说过沟通的一个部分嘛就是沟通的时候你不但要介绍彼此的姓名和职位并且你还要就这个手术的基本情况团队全部先进行一下预先沟通就是在切开皮肤之前第六麻醉医生是否评估了麻醉计划是否还有其他特别需要注意的事项要提出呢

第七护士是否确认设备已经就位消毒已经完成是否还有其他注意事项要提出呢你看这个就是回应到了我们之前前面手术时的故事你有没有特别注意比如说病人有没有在事前打过一针血甲浓度这个东西有没有确认等等这些注意事项要提出

所以其实大家可以观察到在切开患者皮肤之前的这七个检查项目除了再次确认我的部位我的病人名称之前这些之外呢有很重要的偏重就是在团队的沟通上所有人你们互相介绍之后这个手术的所有的情况麻醉医生说的要注意什么护士说要注意什么所有团队都要参与这个沟通这个是第二个步骤很关注的地方

在手术结束后这是第三个检查点患者离开手术之前还要进行五项检查第一记录里的手术名称和刚刚完成的手术是否一致第二手术器械的肤料和针头是否清点完毕第三需要进行的病理检查的标本组织标本是不是已经标记第四是否存在需要解决的设备问题第五主刀医生麻醉医生和护士是否已经说明了患者术后康复治疗方面的注意事项

是否确定没有重要信息遗漏是否已经就重要问题都进行了沟通所以其实在手术后呢除了保证所有的物料所有东西没有一样留在别人的肚子里之外其实沟通还是很重要就是大家都要把所有的事情说的话说明白这个其实大家细想一想就觉得这个清单其实本身是很有用的因为很多时候手术要是很成功大家都很累结束了大家就各回各家是会忘记掉沟通很多事情的

这就是最后要在全球使用的清单了

那清单呢将要选择一些试点医院首先开始第一轮的实验这个实地测试中你最后选择了八家医院那八家医院必须要包括高收入的国家和中低收入的国家所以其中四家是高收入的国家分别是西雅图的华盛顿大学医疗中心加拿大的多伦多综合医院伦敦的圣玛丽医院和新西兰最大的奥克兰市里医院

就这个就是发达国家的地区的这个医院那还有四家中低收入的国家第一家是马尼拉的菲律宾综合医院这家医院在规模上是上述高收入国家的两倍很大的一个医院第二家是约旦阿曼的哈姆扎王子医院听起来很贵族但其实这是一家专门针对增加的难民所开设的医院

第三家是辛德里德圣史蒂芬医院这是一家城镇慈善医院第四家是坦桑尼亚一家叫做伊法卡拉的圣弗朗西斯区的医院这家医院要为附近的 100 万农村人口提供服务所以其实是非常条件非常严峻的四家低收入的医院那这八家试点医院中很遗憾没有中国在内

因为它有一个筛选条件是它是试点医院嘛大家要定期进行沟通的所以医院的负责人必须会讲英文因为他们负责人八家医院相互之间要进行沟通香港虽然会讲英文但是香港应该是属于中高收入地区了那既然前面已经有四家发达地区了所以香港也没有入圈总之就是说在这个条件下没有选到中国那这些医院的差异非常大

在高收入国家呢人均医疗费用达到数千美元但是在印度菲律宾和东非人均医疗费连 10 美元都不到你看刚才第一家华盛顿大学的医疗中心每年预算超过 10 亿美元它是坦桑尼亚全年医疗费用组合的两倍高收入国家的医院往往装备精良人才充沛

什么高难度的手术都能做而且尤其是各种就是日间手术日间的那种常规手术比如说扇气修补术啊什么乳房活组织检查呀骨膜治管术啊等等就是这些小手术其实在这些发达国家的医院做的也很多

但是在低收入国家呢他其实大部分优先考虑的是急救手术因为他的医疗资源实在是太紧张了但是他们的设备又非常非常的简陋而且医生人数也不足病人送来的时候往往病情都很严重所以两边你看就是差别很大

那由于差异这么大呢作者和他的测试团队就坠坠不安总觉得说是前面讨论的事都挺好在我们就是发达国家做的那些清单的成功率也很高但是真的就从来没有在全球范围差异这么大的情况下推行过不知道他行不行并且其实我们试点的这个评选标准是非常保守的就是你只有非常严重的那些并发症才会被记录下来就是两边的数据对比

而且只有在医院实地发生的并发症才会被记录如果出了院以后的都不记录了它的条件非常的严格作者团队就很紧张

那当然了在清单投入使用之前对这八家医院的那个每一家医院都选了四个手术室进行了为期三个月的跟踪观察肯定要先把这个数据就是清单使用之前的数据先记录下来嘛涉及调查的成人患者近 4000 人其中有 400 多人发生了术后并发症有 56 人不幸死亡近半数和并发症和感染有关你看就是三个月的跟踪观察就已经有 56 人不幸死亡了

并发症的整体发病率呢在这八家医院是在 6%到 21%之间那这张即将要投入的清单不是一共有 19 个项目吗分成三个检查点吗所以他们就在这 19 个项目中选择了其中的六个项目来进行这个数据的统计跟调查他就发现即使在八家医院中表现最佳的那一家医院医护人员至少错过了其中一个步骤至少有一个步骤没有完成的比例也有 6%

也就是说每 16 个病人你就会碰到一次失误就会碰到一次步骤被跳过那八家医院如果整体平均下来我们不看最好的看平均数的话就更可怕了遗漏至少一个步骤的比例占到手术总数的三分之二你说全球手术安全的现状是多么的不容乐观啊

当然在试点的过程中也出现了一些之前没有预料到的情况所以就是说就清单的使用任何东西的执行都是要不断不断的在实践中进行反馈的比如说这个清单不是授权给护士来进行的吗但是在马尼拉你每四台手术才能分配到一个护士所以这个授权就不得不从护士变成麻醉师

再比如说在英国的圣玛丽医院那家医院非常的老牌但是呢在这家医院中麻醉是在推入手术室之前就做的那你说这个清单是不是也要进行相应的修改因为这张清单是针对整个所有的团队的人一起在手术室里面进行的所以呢这个要不然就是医院要针对清单进行步骤流程的更改把麻醉移到手术室中进行要不然这张清单就要根据医院的具体情况进行更改了

总之就是其实实践中出的问题也不少但是慢慢的呢就有一些好消息传来比如说就在伦敦圣马林医院有一台膝关节置换手术就是清单让工作人员发现原来这台手术所需要的那个人造膝关节尺寸大小是不对的

而且整家医院找遍了上下其实没有找到这个病人需要那个尺寸如果不是清单的话那么他们就会开始手术帮病人所有的东西都切进去直到你要把这个西关节安上去的时候你才会发现这个尺寸不对

这就很可怕了因为膝关节致坏你要把人家的膝关节拿出来拿出来你可是不能再按回去的你只能给他按一个人工的但是这个时候没有人工的膝关节可以用这就是妥妥的一场手术事故就是一场悲剧但正因为清单的存在这场悲剧得以避免

这台手术的主刀医生呢曾经是非常猛烈的抨击清单的就是那种觉得文案不重要应该关注病人的那种医生但是在这件事情发生之后他的态度就来了一个 180 度大转弯成了清单的强力支持者

另外一个消息传来呢是在印度的试点医院手术机能的使用暴露出了当地手术流程的一个固有缺陷就是以前印度的这家医院的病人呢是在手术室外的等候区接受抗生素的注射的但是手术往往会延误然后人手也很不足资源也很不足所以病人可能在等候区会等很长的时间当这个病人推进手术室盖

该使用手术的时候才会发现在确认因为他们这张清单不是边用边读对吧它是一个确认清单所以在这个清单拿出来确认的时候他们就会发现给这个病人打的这个抗生素可能是在 60 分钟之前打的了它已经失效了这就暴露他们流程中其实在等候区打这件事情是有问题的所以这家医院现在就把流程改造改造成病人被送入手术室之后才会注射这个抗生素

最终终于就是结果出来了那它是在三个月内就是进行比较当然数据的整理花了更多的时间不过这个数据是在三个月后收集的但三个月的时间很短所以可以说明这是清单的效果而不是这些医院或者说全球医疗条件发生了一些什么别的变化那三个月内八家试点医院的术后严重并发症发病率下降了 36 个百分点

术后死亡率下降了 47 个百分点感染率几乎下降了一半所以清单的使用仅仅在三个月在八家医院里面就让 150 多人免受伤害死亡人数减少了 27 人可能大家听起来这些都只是数据哈

但是当我自己读书读到这个部分的时候,我是真的热泪盈眶,真的很想哭,因为对那些不用死去的 27 个人来说,他们和他们家庭整个人生都被改变了,对那些免受伤害的病人和家属来说,对他们人生的影响其实也是非常巨大的。

而这些对具体的这些人这么多人产生的切切实实的影响,仅仅就是在八家医院,仅仅就是在三个月内没有花很多钱,没有做更长时间的培训,没有进行医疗器械的升级,他们所有八家医院所做的仅仅是使用了这张清单。

我们常常感慨四两拨千斤的奇迹但是在这件事情上这个奇迹涉及的可是活生生的人命啊我相信任何自己曾经患病或者亲人曾经患病或者曾经观察过在医院发生的种种故事的人都会跟我有相似的感受就是在疾病面前人类是多么的渺小

我们多么的希望整个医疗体系能够有一些变化医疗技术能够更加的发达能够让每一个具体的人在面对这种人生巨大的无力感的时候有那么一点点希望有那么一点点帮助

哪怕是多救一个人都是好的,但是以前呢,可能我们总觉得要达到这个目的,我们需要科学技术的发展,我们需要投入大量的资源,大量的金钱,大量的人力才能够做到这一点点的变化,可是在这里一张小小的清单,四两拨千斤就能够达到这种效果,所以我真的读到这个故事我是非常感动的。

故事到这里呢就到了尾声希望大家能喜欢今天这个故事从中看到一个小小的工具背后牵扯的整个大的系统性的变化文化的变革管理制度的变化等等等等更复杂的实施的问题但也能看到清单实际上无处不在那如果说这些清单现在都还是针对一个大的体系的话作为一个个人我们能从这个故事中得到什么启示呢

我总结了三个启示第一个启示就是其实各行各业每一个人都可以借鉴这个清单的模型不是借鉴清单本身这么简单是借鉴清单的模型是整套作者是没有总结一个模型的但我觉得是以下四条就是第一呢是在清单的制作方面我们要遵循前面说的几条原则

第二呢就是放权要从上到下进行一个文化变革包括管理层的支持包括你要规定明确放权给谁具体做什么并且把这个决策一层一层的扩出去就是把决策放到外围第

第三就是沟通 沟通也要具体是谁 在什么环节 沟通什么问题 预先安排好第四呢 就是清单必须从过去的每一次错误中以及整个行业的其他玩家的错误中从所有的这个能借鉴的地方不断的推陈出新这个就是前面我们说的这么多波音公司飞行清单的那些故事了

所以前面三条是制作清单的时候以及执行清单的时候要注意的东西最后一条是注意清单的推陈出行就是一定要不断的去修正这个清单并且修正清单的来源是什么呢就是错误那在这里呢本书的最后作者正好也举了三家管理十几亿美金非常成功的基金的例子

他们其实也是借鉴了整个飞行清单的体系避开了 2008 年的危机然后或者说是避开了损失或者说是获得了投资上的巨大的成功哈

因为很多投资失败就是因为少考虑的一个因素一个事后看起来很简单很明显但是当时就是忘记考虑的因素这就是经常你马后炮的时候觉得就是普通人我都能够看得清楚这个道理但是为什么经验非常丰富的人才当时却会犯这个错误呢比如查理芒格在 1996 年曾经收购了一家公司叫做科特家具租赁公司这家公司在过去的十年里业务量和利润的增长都非常的迅猛

然后芒格就认为科特公司之所以成功是因为抓住了美国经济转型期的一个非常重要的机遇这是什么机遇呢就是随着商业环境越来越动荡了公司现在要变得越来越灵活所以公司一般来说就不会去做那个就是固定的那个办公室而是进行租赁他们就是不会购买办公家具办公家具也会进行租赁

那他们就抓住了这个租赁行业整个起来的这个时机听起来非常的就是对哈而且这家公司的财务状况是非常稳定的并且管理团队也很优秀所以所有的条件都符合的情况下芒格就决定要收购这家公司然而这个收购就是一个巨大的错误因为公司过去几年的增长其实完全来自互联网公司的兴起

因为互联网公司一大波出来的很多他们进行租赁的时候这家公司的业务就非常的兴旺但是当网络经济泡沫破灭注意哈这个是在 1996 年收购的嘛很快网络经济那个泡沫就破灭了这些互联网公司在一夜之间消失的无影无踪科特公司的收入也因此急剧下滑

所以呢就是你看连查理芒格这样的专家他都会犯这种错误其实这个错误就是因为你没有检查这家公司的业务来源的风险那从此以后这个必须要检查你投资的标的的业务来源存在什么样的风险这件事情听起来很简单但是真的就是很多人不检查那这一条就被其中一个基金借鉴来放在了他的错误清单里面

然后呢还有一个基金它的清单呢包括就是说有几个非常重要的东西你一定要去按照清单去进行检查不要漏掉任何一个比如说你一定要去读现金流量表的角注就是在那个财务清单就是在财务报表上

然后财报上还有一项叫重大风险陈述这个地方往往包含着一些信息并且呢你的现金流还必须跟公司的收入增长是吻合的否则的话你说你的现金流是哪来的对吧这些都是模型的一部分还有就是你要检查公司披露的重要股权变更看看是不是在美好的数字背后在一切条件都看起来很好的情况下公司的股东重要股东却在偷偷尤其是管理层却在偷偷的抛售股东

这件事情是不是就引起了一个警觉肯定有猫腻是吧所以这些他都把它放在他的检查清单上读到这里的时候我就想起哎他说的这所有的这几条全部其实就是我在投行期间搭建模型的时候我们必做的清单哎虽然投行那个时候就是我工作上并不存在真实的这样一张清单哈

但是我们在搭模型的时候我们都知道这些所有的东西都是要检查的因为当你搭出一个模型不检查这些数据的时候你很快就是会在客户面前你很容易出问题你一旦客户抓住了你某一个错误比如说客户质疑你说你为什么觉得这家公司很安全你有没有这家公司最近的这个股东变更是什么有没有重要的股东在卖出股票他为什么在卖出这个股票然后比如说你觉得这家公司的重大风险是什么为什么

你有没有注意到股东公司自己在财报里面披露的那些东西包括现金流的角度包括我们刚才说的现金流有没有跟得上他的收入的增长等等一切都是我们在 M&A 建模的时候全部都要查的数据这些事情工作量很大查起来也很烦但是其实真的这些信息是非常重要的当你熟悉了这些信息之后你反而觉得建模最有趣的就是在这些地方因为他们往往隐藏着一些很重要的信息

有这么一个原理就是公司其实可以在一个地方作假这个时候你粉饰太平是很容易的可是你要在所有的地方全部都作假把这个谎言造得天衣无缝并且需要环环相扣其实是相当困难的

我们之所以去检查这些东西然后把这个模型做出来就是因为如果所有的东西都没有错的话就算我们出了错我们也觉得好这我们已经尽人事听天命了是吧至少我们能做的都做了但是如果你因为缺少检查其中的一个项目而出了错那么在客户面前我们就可能出非常非常愚蠢和尴尬的错误

所以我们来重复一下,第一个启示就是其实我们可以去借鉴这个清单的模式并且注意这张清单其实是可以不是在你自己身上,而是在各行各业在别的地方在别人犯的错误上去借鉴来制作自己的清单的。

那第二个启示呢是你要想想应该在什么地方使用这张清单那我们前面已经说过了就是我们那个在极端复杂问题就是不确定性很高的这个地方是尤其应该使用清单的地方他已经给我们明确指出来了对吧所以我们应该在这些地方使用清单

当然了,就算不是极端复杂问题,如果你发现工作中生活中经常会发生一些事情,它也不是说特别的严重,但是你本人非常希望这样事情以后不要再犯了,这种时候当然就是非常容易使用清单的时候了。

还有一个情况叫做可卡因大脑什么叫可卡因大脑呢这个就是在基金的这个例子中因为当你投资的时候如果你发现回报非常非常的丰厚当一个人被巨大的利益所吸引的时候这个时候你的大脑状态如果去扫描一下的话跟吸了可卡因时候的那个大脑状态是一样的所以把这种状态叫做可卡因大脑你看赌徒赌蜂窿的时候赌红了眼其实都

都是这种可卡因大脑的状态那既然大脑都已经可卡因大脑了你说这个时候做出的抉择是不是非常糟糕非常疯狂那我们就要注意当我们可能发生可卡因大脑现象的地方就是我们需要清淡的地方了

还有一种情况跟可卡因大脑是完全相反的但是其实道理是一模一样的就是在你人特别低落特别沮丧特别压力巨大的时候这个时候你的大脑做出的决策也是非常糟糕的这个虽然不是可卡因的这种效果兴奋的效果但是是另外一种在压力下大脑认知程度急剧降低的这么一种效果

在四层大脑模型的时候我们也知道嘛一旦我们的情绪进入到了下面三层信息根本都 flow 不到最上层的那个理性的那一层我们的智商就是功能智商也是发生了非常明显的下降所以在这种时候清单也会很有作用

这种情况其实是挺常见的就是大家可能在自己的生活中没有留心去观察它在我的学院中这种情况就非常的常见比如说一个人考试第一次预料的分数很高但是实际的分数很低这个时候受到了第一次的重大打击在这种情况下大脑其实已经开始非理性的运作了它会非常快的去定下一次的考试明明知道在这十几天时间之内不太可能有大的变化

然后第二次的考试的成绩自然如果你从理性脑看待的话你自然就知道这个情况下是不可能成功的然后第二次成绩出来之后呢他又大受打击因为其实在他的心中他的那个期望是很高的希望第二次的第二次的考试一举扫除第一次考试所带来的耻辱感

这个时候第二次考试他又不行这个时候其实那个挫败感沮丧感已经很深了反而这个时候大脑会持续连续做出几个非常不理性的举动比如这个时候是不是应该停下来好好地想一想过去的复习出现了什么问题我们只有及早地纠正自己的复习方法才能够取得成功然而不很多人在这个情况下他会做出第三次非常糟糕的非常愚蠢的继续在十几天之内马上再考一次决定

甚至你会观察到不少的人在这样大脑的驱使之下一下子就把一年五次的机会全用完了搞得自己非常的尴尬再比如说有些同学申请失败了就是远远低于自己的预期在这种时候由于他非常的着急同时生活中受到了其他的压力比如说正好被裁员了然后申请又不顺利然后这个时候他就

想抢着在第三轮其实第三轮已经如果不熟悉留学的同学我们就简单的说一下第三轮已经机会非常非常小了这个时候他就急着在第三轮把第二轮明明已经出了问题的文书重新再提交一下你想嘛第二轮成绩这么差就说明一定有什么东西出了问题这个时候理性的决策应该停下来审视一下然后至少先纠正我们才有成功的机会

但是不他一定要把没有什么大变化的东西在第三轮全都提交了他不但不成功并且还这个侵蚀了今年重新来过的机会因为第一印象造成已经很糟糕今年已经很难救了

我觉得是考试和申请的例子是因为这些在我的生活中在我的工作中一直不停的出现但是真的不仅仅是考试和申请大家可以从这些例子中去类比一下去看看自己生活中一定也会发生这样的情况就是在我越焦急越焦虑越难过越沮丧越受挫的时候我的决策就做得越不理性这往往会引发一系列的恶性循环连锁反应在这种时候其实我们为了避免人生以后再发生这样的情况

不能靠意志力,我们要尊重大脑运行的机制,在这种时候,我们的信息就是 flow 不到理性大脑的,所以我们需要在平静的时候,没有发生这些事件的时候,就提前预知以后遇到这种情况,我应该运行一张什么样的清单,什么人在这个时候能够真正的喊停我,我会听谁的话,对吧,什么事情可以阻止我去做出很糟糕的决定,我觉得这样的清单对很多人都是非常有帮助的。

第三个启示呢其实是清单其实是提升效率的因为说到这个清单呢制定肯定是挺花费时间的并且清单本身很简单嘛所以有时候在执行清单的时候大家就觉得工作已经很忙了时间已经很多了我在这里怎么还要再多一步那不是拖后了这个进度吗

在前面说到三个基金的例子中呢其实也有一个基金觉得说好清单肯定是会拖慢进度的因为你想嘛我要检查这么多的东西对吧什么角柱啊什么现金流啊等等这所有的每一项我都得做可能 50 次 49 次都不会发现什么但是那一次发现了什么就可能是很重大的问题

但是发现这些事情肯定还是要投入精力的所以呢他已经做好了心理准备他觉得我投入我的效率稍微下降一点 OK 因为这是一个我非常愿意支付的价格我所换取的是避免重大损失

可是出乎意料的是他发现清单一旦执行之后他的这个已经做好心理准备的价格根本就不用付他们整个团队的效率反而提高了那为什么是这样呢因为其实有很多事情本来是要经过很多次重复的讨论的这些讨论他也没有具体期限他会拖很长的时间但是有了这张投资清单之后很多决策其实可以很早就做出了

比如说他们有一个第三日清单就是在第三天的时候我必须要检查这些项目那以前由于没有这些检查项目所以这个项目可能做了一个月的 research 才会进入到投委会投委会讨论来讨论去觉得哎呀这个东西暂时也得不出结论就会拖很久但是现在呢在第三日的清单结束之后他们就会发现一些问题很多决策那个时候就可以做出那是不是大大的节省了时间节省了这个投入呢

这一点我其实感触很深因为我们过去开会的时候呢常常因为缺少某一个数据进行不下去然后当场没法决策下一次我们过了一段时间忘了然后下一次会又把这件事情拿出来发现又缺这个数据然后又进行不下去

也有情况呢是每年我们到了某个季节我们可能就会在这个时间点上就要讨论相关的问题了然后每年都会把同样的问题拿出来讨论一遍每年都发现啊这个问题我们去年不是讨论过了吗去年不是做出了这个决策吗

当然了每年的情况是在发生改变所以并不是说我们制定了一个角色之后就永远不用去修正它了永远不用每年都拿出来再讨论一下我的意思是在讨论的过程中有很多事情其实我们之前已经分析过了只是我们当时没有把它形成一个清单所以第二年你在讨论的时候你再需要重新去核对一下这件事情还符不符合现状的时候你就会重新把所有的讨论再进行一遍这个时候其实也是挺浪费时间的

当你观察到这种现象的时候你就会发现清单其实是大大提升效率的以上我觉得就是清单给我们的三个启示最后我们把这么多的内容再做一个小总结清单使用的场景是极端复杂问题就是那些不确定的问题

清单的作用是让大家大脑在不运转的情况下,手忙脚乱各种情况,可靠阴大脑啊,什么这个沮丧啊,打击啊,压力啊等等,不用脑的情况下,你也可以根据这张清单避免主大的错误。而清单的制定原则呢,是要有清晰的检查点,五到九项,权利的下放和分权,以及我们必须要在清单中加上沟通。

那希望大家喜欢今天这一期的内容也欢迎大家来我的微博和我的读者群跟我进行交流加入我的读者群的方法在本期的文案中有写那我们下期再见拜拜