Deep Dive
Shownotes Transcript
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有时候在门诊也常常会看到这种酒壳的病患那大部分的一个历程可能就经历过某一次感冒之后而且那一波感冒通常比较强我举例来讲可能是前几年的 COVID 或是近几年的流感之类的这个比较严重的感冒流感之后咳嗽一直没有好甚至超过一两个月还在咳所以究竟发生什么事情
那今天这篇他是整理在新英格兰医学期刊 NJM 上所刊载的一篇最新的回顾那帮助大家更了解这个困扰人的症状那首先呢我们要先定义什么样的一个状况叫做急性咳嗽然后什么样的一个症状叫做慢性咳嗽其实急性咳嗽一般来讲我们是定义说它不超过三周因为你感冒再怎么强如果是那一波病原体去诱发的
一般来讲三周内还是会痊愈虽然说三周大家可能讲说已经有点久了但应该还是有些经验吧有时候比较厉害的感冒之后有时候咳个一两三周还算常见但是如果说你在某一个比如说感冒或是流感之后咳嗽超过八周其实就进入了所谓的慢性咳嗽的范围差不多两个月其实跟大家讲一个概念
多数感染后的咳嗽就算是大家听到一些恶名昭彰的例如说梅将军或者是说像 RSV 就是呼吸道融合病毒他们这一类病原体再怎么去让你久咳真的很少会超过八周所以我建议大家就是抓两个月的时间如果大家真的咳了
两个月还不停那问题可能就真的不是单纯说就是梅将军就是什么呼吸道融合病毒那么简单啦 OK 那根据英国的一些回溯性的一些研究其实慢性的咳嗽比我们想象中还要更常见慢性咳嗽在整个人口的一个盛行率差不多是 2%到 5%而且女生多于男性那值得注意的是大概有 10%左右的患者他们最后
经过了最详细的检查其实也是找不到明确的原因 OK 那我们今天的重点就是要跟大家讲说如果我们真的发生九壳不育的状况下到底最常见的至少那个 90%我们找得出原因的是哪些可能的原因呢第一种就是鼻痘的问题第二种是气喘第三种是所谓的非哮喘性的这个嗜酸细胞支气管炎反正就是慢性支气管炎大家可以这样理解第四种是胃食道逆流
第五种是兼职性肺病所以以上五种鼻窦问题气喘慢性支气管炎胃食道逆流跟兼职性肺病是最常见造成这个慢性咳嗽大于八周的情形那当然还有 10%刚刚提到的无法解释或难治性的慢性咳嗽这部分最新研究反而觉得是跟这个大脑的一个咳嗽中枢的一个敏感化有关系那这不是我们今天的重点那今天的重点我会放在前几个包括鼻窦炎
包括气喘包括可能胃食道逆流这几个东西真的是我觉得临床上非常常见而且它并不是那么好诊断的一个原因譬如说我讲鼻痘炎好了很多以为这个鼻痘炎就是我感冒之后我黄鼻涕黄鼻涕医生就说我是鼻痘炎说我是鼻涕倒流但事实上很多患者他可能完全感觉不到自己有鼻涕倒流甚至不觉得自己有很多鼻涕或者是青喉咙的现象那甚至
有时候鼻窦炎的咳嗽症状它表现的也跟慢性支气管炎一样导致医生诊断更加困难所以其实我自己的临床经验其实鼻窦炎真的是一个很 tricky 的东西一来是说并不是黄鼻涕就是鼻窦炎就是抗生素这个概念应该之前有跟大家讲过因为我觉得因为我是受正统的儿科训练出来的所以我们对于抗生素的一个感觉就是
能用当然用但是能不要用就尽量不要用因为抗生素终究还是会有一些副作用所以我们在医学中心之前在台大去诊断这个鼻窦炎其实都被老师强调说这个鼻窦炎的诊断其实它没有一个很精确的标准但是一般来讲至少你黄鼻涕也要持续 3 到 5 天以上然后
可能小朋友伴随真的有点低烧有些头痛怎么感觉呼吸道症状没有改善然后黄鼻涕是真的要到三到五天我们可能才会去下鼻窦炎这个诊断甚至有时候我们会照一些 X 光或者是甚至严重一点要照 CT 电脑断层去辅助看有没有鼻窦炎所以有时候就觉得鼻窦炎真的不是一个那么好诊断的东西那现在来到了基层诊所就觉得说哇很多医生用抗生素我只能说
真的用得很积极可能出现黄鼻涕一天就黄鼻涕抗生素就下下去了可是大家有感冒的经验你也知道其实感冒拖到最后第四天第五天有一些黄鼻涕很正常有时候你就醒着醒着一两天两三天之后黄鼻涕就不见了所以真的不是说就是有黄鼻涕就要用抗生素我自己还是会去评估说他有没有合并其他症状例如说头痛例如说这个可能眼窝附近的一些鼻窦有一些压痛胀痛然后可能症状持续三五天我才会
考虑使用抗生素所以这是一个第一个是有黄鼻涕不一定是鼻痘眼那第二个就是反过来你没有什么黄鼻涕你没有什么鼻涕倒流的症状也不代表你没有鼻痘眼因为有时候他在真的很深处的地方然后他可能偏浓稠或者是他那边的感觉神经相对不敏感你真的要靠一些影像 X 光或是甚至电脑断层你才会真的知道鼻痘里面有没有塞东西所以我觉得鼻痘眼这个东西就真的
非常吃经验啦那的确如果有慢性咳嗽而且你真的有一些比较明显倒流或者是这个鼻涕的感觉比较多我还是建议大家去找医生如果说真的这个需要做到影像学检查我们也会帮你转介到这个医学中心去看一下有没有真的去确认有鼻窦炎的这个状况啦不过大部分的医生是真的就临床上我们觉得是鼻窦炎我们可能就开抗生素一些鼻窦炎抗生素有时候要吃 7 到 14 天然后去
去治疗看一下你的慢性咳嗽有没有改善所以第一个比较常见的原因是鼻窦炎的部分那第二个是气喘气喘这个也是真的是很麻烦会造成很多人慢性咳嗽的原因所谓的气喘就是你的呼吸道变敏感了所以这个气喘它常常就是被一波比较重大的感冒诱发出来例如说之前我家人他也是得了不知道是 COVID 还是怎样的一个疾病之后他的咳嗽就一直不会好
那后来就发现哇他的气管变敏感了只要这个天气一变化得到小感冒或者是说可能吸入 PM2.5 等等的一个物质的话这个就会常常会咳得很厉害而且常常是晚上啊夜咳啊比较明显那吃一点气管扩张剂就会改善那不吃的话哇这个只要天气变化又开始咳这个气喘他就是很麻烦因为等于是说你的呼吸道因为这些病毒因为这些的关系他变得比较敏感所以他就
任何的风吹草动它就是会诱发你想要咳嗽的感觉所以针对这种慢性气喘有时候我们就要加上睡前好像心流这一类的所谓的让肥大细胞等等反正让你身体的免疫的一个反应比较安定一些些让你这个气管比较不会那么容易的去紧缩可能睡前要吃一颗类似这个
这个心流这一类的药或者是要用这种用有口吸入的这个吸入型的可能低剂量的类固醇再加上长效的支气管扩张剂等等相信大家也多多少少看过像我家人后来就有在吸他可能就一天要吸一到两次将这个低剂量的抗发炎的一个成分吸到这个气管支气管里面然后这样子他的肺部就会比较稳定至少不会再遇到一些小感冒或遇到一些患疾的时候就咳得很厉害所以
第二个假设真的家中特别是小朋友因为小朋友我老实说慢性鼻竇炎的机会比较少见小朋友真的是气喘的体质造成九颗必须说是占大多数所以假设真的有是这种因为某次感冒之后真的长期慢性咳嗽超过八周还是找医生去确认一下是不是真的听诊会听到一些呼吸道比较狭窄或者是甚至有一些哼哼的表现当然
有一些医学上的一些药物诱发的一些试验是可以去做但是他也没有办法完全百分之百确定所以我个人的经验就是气喘这个东西很多真的是临床经验然后可能要加上一些吹气的试验去看到底是不是气管真的比较敏感那接下来再讲一个很棘手的一个慢性的一个咳嗽的一个原因就是胃食道逆流很多人他以为胃食道逆流就一定会有所谓的可能胃痛啦或者是火烧心啦这些其实是我们讲典型的症状
但是很多因为胃食道逆流而酒咳的人他是没有这些所谓的胃痛或火烧心这种典型的症状的反而咳嗽变成了逆流唯一的表现这种就变成说所谓的沉默的胃食道逆流那治疗胃食道逆流引起的咳嗽其实蛮麻烦的通常要服用像 PPI 这一类比较强的自传剂的一个药物
然后再加上可能一些饮食上的选择尽量减少一些胃酸的分泌甚至要搭配上减重因为我们之前也跟大家讲过减重对于缓解胃酸对于缓解胃食道逆流是很有帮助的总之要做一系列的事情然后才可能会逐步缓解症状那这个过程治疗胃食道逆流至少要三个月到半年以上会需要非常大的耐心跟配合而且其实我刚刚跟大家讲这个胃食道逆流啦
慢性鼻痘炎啦然后跟这个气喘啦甚至这个慢性支气管炎这几个就是有时候还混在一起变成撒尿牛丸你的原因可能是 A+BA+C B+C A+B+C 治疗一个可能好了 20%还剩下 80%所以这就是为什么慢性咳嗽真的是非常难诊断除了我们刚讲这个鼻痘炎这个胃食道逆流气喘慢性支气管炎等等哇他还可能混来混去再加上
你一直慢性咳嗽一直咳一直咳因為大家每次咳嗽都是肚子用力嘛你咳久了也會誘發你胃食道逆流就到底是雞生蛋還是蛋生雞總之這樣子惡性循環起來真的是患者非常的痛苦那醫生也非常難治療所以講到這邊就是大家也常聽過一個俗諺就是這個醫生怕治療咳嗽反正它是一個俗諺就是每個師父就是什麼土木師父是比較怕牙撈嘛
医生就是怕这个抵扫就很怕治疗咳嗽因为咳嗽背后的原因真是太多了尤其是慢性咳嗽急性咳嗽真的还比较好处理急性咳嗽有时候真的咳得很剧烈下一点我举例来讲止咳药物化痰药物甚至加一点类固醇急性咳嗽一般来讲好处理啦但是一旦变成大于 8 周的慢性咳嗽这个情况真的会复杂很多所以讲到这边我觉得稍微做一个小小结论啦如果说你的咳嗽还在 4 到 8 周以内一般来讲的确是
还是要看医生但是就是还可以观察因为 4 到 8 周以内都还偏急性咳嗽的范围就算我们是讲比较严重的梅将菌好了或者是一些比如说引发所谓的直气管肺炎需要吃到抗生素咳比较久或者是 RSV 呼吸道融合病毒大部分 4 到 8 周内都会改善但是如果真的大于 8 周我会建议大家可能例如说诊所假设真的是看很久了还看不好建议你就去找医院的胸腔科因为
因为不得不说医院可能还是有比较多一些检查的资源所以你可以去找医院的胸腔科然后陈述一下自己这个 9 科的病史可能科超过 8 周了那大部分可能就会安排一些稍微进阶一点点的检查例如说如果怀疑你是鼻窦炎可能会稍微安排一下这个头部的鼻部的这个 X 光片不一定会安排但是如果医生真的怀疑的话或许会安排类似的检查或者是真的
很严重或者是真的有合并一些觉得局部真的怪怪的话可能这个头部的电脑断层应该说这个鼻豆部的电脑断层甚至有可能可以辅助诊断那如果是怀疑气喘的话医生可能就会去做一个吹气试验看一下你那个吐气的时候那个速度到底有没有变慢然后可能使用一个药物前透然后去比较一下你的吐气的速度有没有变快就可以帮你诊断你有没有所谓的这个
这个呼吸道敏感甚至气喘的状况那再来也有可能是胃食道逆流嘛胃食道逆流可能就会做一些可能例如说胃镜然后去看一下这个胃啊肠啊的一个状况那甚至会做一些 pH 值的测试然后去看说有没有需要使用视酸剂所以如果大家真的是有慢性咳嗽超过 8 周你需要进一步的诊断的话我是建议大家或许是可以去看这个医院的胸腔科那可能就可以安排一些比较进阶的检查
那最后我花一点时间跟大家讲一下剩下的 10%因为刚刚有讲这个慢性咳的时候有剩下的 10%其实是找不到原因了嘛那这个找不到原因其实学者他是把它归因于所谓的迷走神经传递路径的一个神经病变这也是非常有趣代表说你如果说是这 10%找不到 9 颗原因的话其实变敏感的并不是你的呼吸道而是你的大脑因为其实我们刚刚讲如果说真的是鼻窦炎
胃食道逆流慢性食器管炎或气喘大部分投影一些相对应的一些药物大部分的人其实是可以改善的但是假设真的有少数人他其实是咳嗽咳到最后他其实是一个神经病变的失调造成的酒磕你可以这样想象就是其实他的呼吸道并没有造成可能真的太明显的问题可以但是这时候
引发他咳嗽的那个神经通常是弥肘神经就被太过度活化了有点像是根本就没有人在刺激他但是你的弥肘神经一直放出讯号说来有异物来咳有异物赶快咳你又感觉到异物了赶快咳就变成这样子的一个状况那研究人员是发现这类弥肘神经过度活化的一个区域是发生在你的中脑那它不正常放大了来自脑干的一个低强度讯号那总之就是因为你的大脑变敏感了
那遇到这种状况就真的很困难了至少它的发生人数是不多但是假设真的是这种因为弥褶神经的这个讯号过度放大而造成的一个九科常常要试很多方法例如说多模式的一些声音治疗例如说教育啊或者是压抑咳嗽技巧啊或是呼吸运动等等去调节那个想咳嗽的一个感觉那可能也可以使用一些药物例如说一些中枢神经的调节剂大部分是一些
可能 GABA 类 GABA PENTIN 啦或者是有些马菲类啦或者是一些 BACOFEN 就是减少痉挛的一些中枢神经的用药可能会有帮助那也有可能这个患者他同时伴有焦虑跟忧郁因为这些状况也都会互相影响去让这个咳嗽中枢比较容易被活化总之最后 10%这个假设真的是找不到原因
真的是所谓的迷走神经被活化那他要治疗就更困难了必须去多方向的去配合然后去练习那种去压抑咳嗽的感觉这个就真的很困难所以总之我觉得今天的内容跟大家做个结论一般来讲假设真的到慢性咳嗽我们还是尽量去找原因有可能是逆流有可能是鼻窦炎有可能是慢性支气管炎有可能是气喘大部分即使进到
所谓的大于 8 周的慢性咳嗽其实我们只要正确诊断病因或者是我们临床上觉得比较像什么去试这个治疗方式老实说依我个人看门诊的经验真的都会有效例如说我真的觉得这个人体型他可能偏胖他感觉会有一些胃食道逆流的状况有时候给予一些胃药可能是 H2Block 可能是 PPI 给予一些胃药之后其实真的慢性咳嗽就会改善那如果试了这个胃食道逆流觉得没有改善可能就再加一点点例如说抗过敏抗气喘的药
大部分其实你这样子回整几次都会改善都可以帮助他们去确认比较精确的原因假如说真的确认不到大家可能就去胸腔内科去接受进一步的一些检查甚至要转介肠胃科去看一下胃镜看一下到底有没有实质上一些支持所谓的胃食道逆流的证据如果说找到之后真的都找不到原因你可能就是慢性咳嗽里面的那 10%真的是因为迷走神经真的是因为一些中枢神经过度活化的关系而导致
过度咳嗽那这种状况下我觉得可能就是要找一些我觉得这大部分可能是一些比如说身心科方面可以给一些帮助不是说你一定有忧郁一定有焦虑但是这一部分有些人跟这个情绪压力是有关系的所以有时候找身心科医师聊一下或许会得到相对应的帮助那可能也要考虑去接受一些可能呼吸或者是之类方面的一些训练这部分可能不管是胸腔科
或是身心科那边都可以给予你一些建议啦那最终希望大家都可以去解决自己或家人慢性咳嗽的问题因为我觉得慢性咳嗽真的也是困扰蛮多人的像我一开始提我家人的那个例子还好他其实诊断蛮明确的因为他其实就是得了一个感冒的时候比较久咳嘛而且又是冬天天气变化比较久咳这个依我自己的临床经验大概就是气喘这一类的就是呼吸道比较敏感啦然后他吸的那个就是
就是筋口强行的低剂量的一个类固醇之后其实它整个酒科就改善非常的多那目前还是规律有在吸所以我觉得其实只要能够得到正确的诊断正确的下药大家就不用太害怕慢性咳嗽这件事情其实大部分都可以去被好好控制的供大家参考好 这里就到这边啦喜欢这一类非常日常医学向的科普欢迎持续订阅这个频道
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