SCCM Pod-526 CCM: Alteplase Dosing in Pulmonary Embolism
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主持人Samantha Gambles Farr，MSN，AG-ACNP，FNP-C，RNFA，与Roman Melamed博士一起讨论了降低剂量与全剂量阿替普酶治疗急性肺栓塞的比较有效性，重点关注患者预后和并发症。他们将重点介绍两组血流动力学和呼吸参数的显著改善的研究结果，其中降低剂量组出血并发症发生率较低（Melamed R，等人。Crit Care Med. 2024；52：729-742）。Melamed博士是明尼苏达州明尼阿波利斯市Abbott Northwestern医院的重症监护专家和肺栓塞项目主任，也是明尼苏达大学的兼职副教授。</context> <raw_text>0 您好，欢迎收听重症监护医学学会播客。我是您的主持人Samantha Gamble-Sfarg。

今天，我将与Roman Melamed博士（医学博士）讨论一篇名为“降低剂量与全剂量阿替普酶治疗急性肺栓塞的安全性和有效性”的文章，这是一项多中心观察性比较有效性研究，发表在2024年5月版的《重症监护医学》杂志上。Melamed博士是一位执业重症监护医生，拥有超过20年的经验。

他目前担任明尼苏达大学的兼职副教授。他也是美国胸科医师学会的会员。他目前担任Abbott Northwestern医院肺栓塞项目的主任，并且还在同一机构担任重症监护研究主任。Melamed博士，非常感谢您的到来。在我们开始之前，您是否有任何需要披露的信息？

没有需要披露的信息。我很高兴您今天来到这里。您非常适合讨论这次对话和阅读您的文章。我非常感兴趣的是，我们所有作为重症监护临床医生的医生，在我们的实践中或多或少都会遇到的事情。

我们都知道，肺栓塞是危重病人发病率和死亡率的重要原因，患者可能会出现多种休克症状。他们可能需要心肺复苏，如果治疗不及时或不当，所有这些都会导致长期死亡率。因此，我觉得凭借您的背景，这项研究是

这项研究是必须进行的，而且您和论文上列出的其他同事是进行这项研究的合适人选。因此，我很高兴能请您作为专家来讨论这篇论文的研究结果。您能否谈谈我们过去看到的与肺栓塞和阿替普酶的应用相关的研究？

是的，谢谢。感谢您邀请我评论这篇论文。肺栓塞领域相当复杂。我们首先要提醒一下，我们处理几种类型的肺栓塞，包括大规模或高危肺栓塞，这与低血压或休克有关。

亚大规模或中等风险肺栓塞，与低血压无关，但具有一些高危特征，例如右心室功能障碍、阳性生物标志物或气体交换改变的迹象，以及低危肺栓塞。对于这些中的每一种

类型的治疗方法，所有这些的共同接受治疗方法是全身抗凝治疗，通常使用未分级肝素或低分子量肝素治疗住院患者。在患有大规模或高危肺栓塞的患者中，全身血栓溶解疗法已被证明可以改善预后，包括死亡率。在中等风险的患者中

风险肺栓塞，这还不够明确。他们中的大多数人只需单独进行全身抗凝治疗即可，但有一部分患者处于失代偿的边缘，仍然没有低血压，但有明显的右心室功能障碍，有一些血流动力学不稳定的证据，表现为显著的心动过速或气体交换改变，这

促使医生除了抗凝治疗外，还要寻找其他干预措施。这就是全身血栓溶解疗法发挥作用的地方。一般来说，我们有两种血栓溶解疗法方案。全剂量方案是100毫克替普酶在两小时内给药。这是基于一项

一项相当古老的研究，该研究将阿替普酶与尿激酶在接受血管造影的患者中进行了比较，并显示出改善的预后。然而，没有剂量滴定研究

用于阿替普酶。虽然全身血栓溶解疗法可以改善预后，但它可能与出血并发症有关。2002年发表的一项随机对照研究表明，在高危亚大规模肺栓塞患者中进行全身血栓溶解疗法可以降低临床失代偿的风险。在这项研究中，出血并发症没有显著增加。

然而，最近一项名为PYTHO研究的随机对照试验也证实，血栓溶解疗法可以降低临床失代偿的风险。然而，出血并发症的数量却很多。还有一些证据表明，较低剂量的阿替普酶，例如50毫克而不是100毫克，

可能会产生类似的结果，但并发症较少。这就是我们想要研究大型医疗系统中真实世界结果并尝试比较全剂量和降低剂量阿替普酶的原因。

对，因为我们知道，像这样的论文作为下一阶段非常重要，因为正如您提到的，之前已经做了很多工作，但是没有很多研究关注比较给药量的阶段，以及这如何影响出血并发症等并发症。在进行这项研究时，您有一些

纳入标准包括一些倾向性评分。您能否谈谈这一点？是的。正如预期的那样，接受全剂量与降低剂量血栓溶解疗法的队列在基线时有所不同。一般来说，作为临床医生，我们本能地倾向于对那些

疾病严重程度较高的患者，尤其是那些患有低血压或休克的大规模肺栓塞患者，给予更高剂量的阿替普酶。因此，为了比较这两种剂量方案，除了比较基线组外，我们还必须平衡各组。

这是通过倾向性评分加权完成的，该评分考虑了这两组患者的多个变量，并很好地平衡了降低剂量和全剂量阿替普酶，使我们能够比较结果。您在数据研究中投入了大量的细节，

在比较和查看医疗记录时，使用电子病历查看合并症、患者出现症状之前的疾病、以及他们在住院期间出现的疾病。因此，我觉得这些信息非常详细，不仅能很好地了解患者的数量，还能了解患者在肺栓塞之前实际患有的慢性疾病。

因此，我觉得这是一个非常详细的方面。在论文中的所有表格中都对此进行了非常详细的描述。

接下来，我们来谈谈研究结果，我们已经谈了很多关于过去的研究，为什么您觉得这很重要，然后还谈到了您的纳入标准，也许可以讨论一些研究结果，我们已经暗示过一些，但是要给出您在论文中获得的具体研究结果。是的。我们能够纳入

284名患者，98名接受全剂量治疗，186名接受降低剂量阿替普酶方案治疗。大约三分之一的患者患有大规模肺栓塞，其余患者患有高危亚大规模肺栓塞。一般来说，表1中的基线特征反映了我们的实践情况。

谁接受哪种剂量方案。正如我提到的，正如预期的那样，患有大规模肺栓塞的患者往往更频繁地接受全剂量方案。但在通过倾向性评分进行平衡后的加权队列中，没有显著差异。总的来说，我们观察了

肌钙蛋白和乳酸水平的异常情况。我们查看了在全身血栓溶解疗法给药前使用的抗凝剂或抗血小板药物，试图了解这些药物是否以某种方式影响了并发症的发生。所以，

总的来说，我们认为倾向性评分是成功的。我们能够获得一组相当平衡的患者进行比较。

我认为这在重症监护中是一个重要的方面。当我们管理这些患者时，有时我们实际给予他们的药物可能不是他们出现这些并发症的主要原因。有时，是他们之前服用的药物或他们之后可能服用的药物的时机，也可能增加他们的并发症，特别是像阿替普酶、肝素和我们在ICU中使用的所有其他药物。

与任何类型的研究论文一样，我们进行的研究总是有局限性。在研究过程中，您发现了哪些局限性？主要的局限性是回顾性观察性研究设计。我们仅限于图表中的内容。

这项研究是在相当长的一段时间内进行的，大约九年。在这段时间里，电子健康记录已经发展起来。因此，在某些情况下，我们获取全面数据的范围有限。我们特别是在超声心动图数据方面受到限制，仅仅是因为报告方式的问题，我们当然希望有更多的超声心动图数据，但不得不将我们的报告限制在我们所拥有的数据上，因此这不是这篇论文的主要方面。

回顾性设计带来的所有潜在混杂因素，手动图表审查，我们必须做相当多的工作，因为几乎不可能从ICD编码中找出所有并发症，因为很多时候它们根本没有……

被引用。我们尽力做到最好，每个并发症都由两位研究人员审查，以防出现分歧。他们进行了讨论，我们试图找到一个解决方案，但这些都是局限性。

我在阅读过程中发现有趣的部分是，您的研究一直持续到2020年12月31日。我们知道在那段时间里，我们正处于COVID的深处。因此，我想知道，在COVID期间，我们的确增加了DVT。我想知道这是否会产生任何影响。这可能是另一项研究，可能以后会作为辅助性研究再次出现。

稍后，因为，你知道，很多患者由于COVID而出现DVT和一些肺栓塞。因此，这可能是回顾性研究也可能研究的东西。

这是一个很好的观点。我们在这项研究中没有收集COVID数据，但这是一个很好的观点。我们确实注意到在COVID流行期间VTE有所增加。是的，那只是我。你知道，很多时候，你在临床实践中看到的东西会影响我们对研究中可能存在的下一个差距的看法，对吧？所以这只是我刚才想到的，考虑到那是一整年。好吧，不是整整一年COVID，因为……

在美国，我们大约在3月份开始，但在如此大规模的危机中，继续进行这项研究文章，因为您很可能正在处理多个机构的活跃病人。

数据挖掘和查看图表，尽管有局限性，但能够做到这一点并收集如此多的信息是值得称赞的。我认为最后，只是谈谈我们在这里讨论的所有内容，我们所做的一切，我们都在努力改善患者预后并提供最佳的循证医学。您认为总体上需要发生什么，以及我们如何将您的研究结果应用到我们日常工作中，以及我们未来可以做些什么来改善与阿替普酶和急性肺栓塞相关的患者预后。

这项研究提供了全身血栓溶解疗法工作方式的信息。我认为其中一条重要的信息是阿替普酶确实有效，我们很高兴发现我们的临床床边印象得到了数据分析的证实。

因此，我们在阿替普酶给药后八小时时发现，我们测量了血压、心率、休克指数和呼吸频率，所有这些参数在全剂量和降低剂量阿替普酶方案以及倾向性加权队列中都有所改善。这是一个好消息，它证实了这种治疗方法在合适的患者群体中有效。

我想从这篇论文中传达的另一个信息是，这两种方案的效果都非常相似。这是基于我们的发现，即死亡率和出院结果在

降低剂量和全剂量阿替普酶的两组中都非常相似。因此，在某种程度上，这对我们来说是个好消息，因为如果我们认为降低剂量阿替普酶是一种更安全的方案，那么我们就有更多理由使用它。

我们还发现，基本上证实了之前的研究，即死亡率主要发生在患有大规模肺栓塞的患者身上。如果我们观察一下我们研究中大规模和亚大规模肺栓塞的死亡率差异，

它们非常惊人。因此，大多数死亡发生在大规模肺栓塞中。因此，我们了解我们的高危患者群体，并且可能在亚大规模或中等风险患者中更具选择性。我们认为对我们的实践有价值的主要发现之一是对出血并发症的分析。

我们注意到，与降低剂量阿替普酶相比，全剂量阿替普酶更容易发生出血并发症。这在未加权队列中具有统计学意义，特别是对于主要的颅外并发症。一旦我们查看了加权队列，

差异仍然相当显著。对于重大并发症，全剂量为7.1%，降低剂量为1.3%，因为事件数量并不高。它没有达到统计学意义。

幸运的是，颅内出血的数量并不高。我们有三个。其中两个发生在超治疗性抗凝的背景下。这不是一个无关紧要的数字，但提供了一些关于预期情况的重要信息。发现

还有一些其他因素与并发症有关。这可能会为我们提供一些指导，说明如何减少并发症。我们发现，大约三分之一发生并发症的患者进行了侵入性手术。这要么是血管通路手术，要么是某种手术。因此，可以理解的是，

这些患者的风险更高，可能需要额外注意以尽量减少并发症。此外，大多数发生并发症的患者都在接受肝素全身抗凝治疗。超过三分之一的患者

处于超治疗水平。这指出了减少并发症的另一个方向，例如对接受阿替普酶的患者谨慎进行肝素滴定，并尽量避免高水平的抗凝治疗。我们都知道阿替普酶的半衰期非常短。

但它会留下血栓溶解后凝血病，影响我们的凝血能力，血小板减少症，纤维蛋白原水平低。因此，这些都是可能被监测到的东西，也可以指导我们找到可能减少并发症的方法。

仅仅听到您的描述，我就听到了我们一直在讨论的内容。但同时，仅仅知道您是那里的肺栓塞项目的主任，听起来至少还有两篇论文可以从这篇论文中产生出来

本身，你知道，第二阶段，以更适用的方式在前进的患者中观察阿替普酶的不同剂量，然后也观察与阿替普酶相关的辅助抗凝剂的使用方式和监测方式。对我们来说，这是一件非常重要的事情

在这些患者接受这些药物时，要进行关于风险分层的这些重要讨论，因为并发症的原因。但就像你说的那样，三个，数量不多，但仍然很重要，因为患者可能会因此产生非常糟糕的结果。Milliman博士，谢谢您。

非常感谢您今天来到播客并讨论您的论文。我觉得这与我们在重症监护医学中需要考虑的事情非常一致。您还有什么想结束我们讨论的内容吗？

感谢您邀请我参加这个播客。很高兴。我只是总结一下我们的研究结果，对我们来说，阿替普酶似乎是肺栓塞患者再灌注治疗的有效方法。

需要再灌注的人。然而，患者选择是关键，因为正如我们所知，尤其是在亚大规模或中等风险患者群体中，他们中的大多数人不会失代偿，并且只需抗凝治疗即可。找到这小部分受益于再灌注且益处大大超过风险的患者是

挑战。因此，患者选择是关键，减少潜在并发症的方法包括谨慎的肝素滴定疗法，避免侵入性手术，以及可能更多地关注最佳剂量方案的额外研究，理想情况下是前瞻性研究，不会有回顾性分析的局限性。

很好的想法。感谢您精彩的总结。Melamed博士，再次感谢您加入我们。本期重症监护医学学会播客到此结束。如果您正在您最喜欢的播客应用程序上收听，并且您喜欢您听到的内容，请考虑评分并留下评论。

对于重症监护医学学会播客，我是Samantha Gambles-Farr。Samantha Gambles-Farr，MSN，NPC，CCRN，RNFA，是加州大学圣地亚哥健康系统创伤、外科重症监护部门的护士执业医师。

烧伤和急症外科。她还在圣地亚哥大学汉恩护理与健康科学学院的护士执业医师项目中担任兼职教师。

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