SCCM Pod-531: CRRT Fluid Strategies: What Clinicians Need to Know
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主持人 Ludwig Lin 医学博士欢迎 Raghavan Murugan 医学博士、理学硕士、FRCP、FCCM，他是重症监护肾脏病学教授和领先专家。他们讨论了持续性肾脏替代疗法 (CRRT) 期间液体管理策略的最新见解，内容来自最近的研究和白皮书。Murugan 博士强调了更新 CRRT 液体去除实践方面的教育对提高临床结果和重症环境下患者护理的重要性。本播客由 Baxter Health 赞助。</context> <raw_text>0 本播客由 Baxter Healthcare Corporation 赞助。Baxter 支持真正以患者为中心的治疗，拥有行业领先的 CRRT 技术，并且是致力于优化您在治疗急性肾损伤患者方面的临床成功的合作伙伴。我们对您的承诺始于教育，并在每一步都提供全面的支持。

您好，欢迎收听重症监护医学学会播客。我是您的主持人 Ludwig Lin 医学博士。今天，我将与 Raghi Murugan 医学博士、理学硕士、FRCP、FCCM 讨论 CRRT 期间的液体管理策略。关于 CRRT 期间液体去除的新研究和白皮书已经发表。

并且非常需要对这些最新出版物的教育来增强临床实践并改善患者预后。Morugan 博士是匹兹堡大学医学院重症监护医学和临床与转化科学教授，位于宾夕法尼亚州匹兹堡。他还是匹兹堡大学麦吉妇女医院重症监护肾脏病学项目主任、ICU 医疗主任，

以及宾夕法尼亚州匹兹堡重症监护医学主任。Murugan 博士是 NIH 资助的研究员，特别关注急性肾损伤、液体管理和 CRRT。Murugan 博士，欢迎您。在我们开始之前，您是否有任何需要披露的内容？

感谢 Lin 医学博士今天邀请我。我很荣幸能参加这个 SECM 播客，我感谢 SECM 提供这次机会。关于披露，我是 Baxter Incorporated 的顾问。我收到了 Baxter 的资助。我还收到了 NIDDK 和其他几个行业来源的资助，这些资助都不会与我今天的演讲冲突。

感谢您的说明。这是一种非常技术密集型的治疗技术，所以这部分很有意义。您将非常乐于帮助我们所有重症监护医学从业人员解开 CRRT 的神秘面纱。您如何看待 CRRT 作为 AKI 患者 ICU 护理的一部分？

因此，CRRT 是 ICU 患者急性肾损伤严重患者护理的重要组成部分。就像呼吸机是严重急性呼吸衰竭患者护理的重要组成部分一样。因此，CRRT 提供了一种温和且持续的肾脏替代疗法，与其他肾脏替代疗法相比，它可以更精确地控制液体和电解质。

您能否描述一些典型的临床场景，在这些场景中您绝对认为患者应该在 ICU 环境中接受 CRRT？

好的。因此，CRRT 可用于各种情况下。从本质上讲，溶质控制和液体管理是使用 CRRT 的两个主要原因。它有助于管理患有严重高钾血症、严重尿毒症以及严重液体超负荷的患者。CRRT 可用于

既用于液体调节也用于液体去除。因此，如果您有一位患者因各种原因正在输注大量液体，则可以使用 CRRT 来控制进入的液体，以便在需要时保持患者处于净平衡状态。然后，当您想要使患者处于负液体平衡状态时，也可以使用 CRRT 来去除液体。

由于 CRRT 疗法持续 24 小时，因此它可以更好地控制患者的容量调节。我通过重症监护医学后，认为这是一种比间歇性血液透析更符合生理规律的电解质调整和液体管理方法。您对此有何看法？

是的，完全正确。CRRT 更像我们正常的肾脏，它们全天候工作以提供液体和电解质控制。因此，同样，CRRT 由于持续运行，因此可以持续治疗液体管理以及调节电解质，就像正常的肾脏一样。它还在以下方面提供了更大的灵活性

管理溶质和液体。如果我们需要增加，我们可以增加。例如，如果我们需要降低液体去除率，我们可以这样做。我们可以独立调节溶质控制，即管理电解质和溶质去除率与液体管理的比率。因此，它们在治疗方面可以完全分离。我认为这是 CRRTP 的最大优势之一。

好的。这听起来很棒。在我们进一步深入探讨 CRRT 的细节之前，让我先问您一下 IHD 实际上适用而 CRRT 不适用的情况。是否曾经出现过这种情况的临床场景？

因此，可能存在 IHT 适用的情况。我认为，如果只是为了管理溶质，特别是对于那些血液动力学稳定的患者，那么当然可以使用 IHT。KDGO 指南，即肾脏疾病改善全球成果 2012 指南，

当然指出，CRRT 和间歇性血液透析必须作为互补疗法用于治疗患有 AKI 的危重患者。这尤其重要，因为这两种方法都没有显示出能独立改善预后。

因此，我认为我在我的实践中所做的是，当患者血液动力学不稳定时（大多数危重患者都是如此），我们在其危重病早期使用 CRRT 进行溶质管理和容量管理。随着他们的病情好转和血液动力学稳定性的实现，我们将其转换为间歇性血液透析，用于

容量和溶质管理。所以这真的取决于病人。CRRT 肯定比 IHT 更优越的一个优势是容量管理。因为我们每天 24 小时持续去除容量，所以当我们使用 CRRT 去除容量而不是 IHT 时，它更容易耐受。此外，由于我们每天 24 小时都在去除容量，

小时，累积起来，您可以用 CRRT 去除的容量比单独使用 IHT 多，IHT 通常只运行几个小时，然后我们就必须停止。因此，从这种意义上说，CRRT 更具优势。然后，观察性研究清楚地表明，与 IHT 相比，CRRT 与更好的容量控制有关，而不是单独使用 IHT。

与接受 CRT 的患者相关的常见液体挑战有哪些？

这是一个很好的问题。CRRT 液体管理中最大的问题是如何从患者体内去除多余的液体，对吧？所以这确实是 CRRT 液体管理的圣杯。即使大多数患者严重液体超负荷，但大部分液体实际上都在血管外间隙中。它们不是血管内的。

原因有很多。它们是低血容量的，它们是发炎的，它们在血管加压素支持下血液动力学不稳定等等。因此，去除血管外液体是一个挑战。因此，通常没有一种

正确的方法来管理 CRRT 期间的液体。很多时候，它基于反复试验的方法，以及个体临床医生在液体去除方面的经验，这决定了患者的护理。

因此，当使用 CRRT 去除液体时，会发生从血管外间隙到血管内间隙的血管再充盈，这平衡了从血管内间隙去除液体的速度。只要这些处于平衡状态，那么血液动力学状态实际上就会得到维持。当血管再充盈率实际上低于液体去除率时，

那么问题就开始了，患者开始变得血液动力学不稳定，变得心动过速、低血压等等。不幸的是，我们目前还没有什么好方法来告诉我们或

测量任何给定患者的血管再充盈。因此，我们必须查看液体去除的其他替代指标，例如心率是多少？血压如何变化？血管加压素剂量是多少？乳酸是多少？您可以使用其他指标，例如床旁超声等，来指导您的液体去除率。但事实上，这确实是

临床医生在床旁试图管理容量时面临的挑战，因为我们没有好的方法来评估血管内循环容量。这让我想要进一步询问您有关评估和由此产生的管理策略的问题，因为听起来您必须在 CRRT 期间仔细重新评估这些患者，以查看血管内容量的变化程度，或者根本没有变化。

有哪些临床证据，以及有哪些算法可用于作为接受 CRRT 的某些患者的最佳液体管理策略？这是一个很好的问题。据我所知，遗憾的是，还没有经过严格评估的经过验证的 CRRT 液体去除方案。

因此，没有关于如何开始或如何去除液体以及我们应该使用什么来指导液体去除等的临床指南。但话虽如此，研究开始慢慢提供证据。因此，有新的研究正在进行中，其中包括使用血液动力学监测来指导液体去除。

与之前的研究不同，在之前的研究中，特别是功能性血液动力学监测已被用于评估危重患者的液体反应性，然后进行容量管理。现在，同样的功能性血液动力学监测已被用于指导液体去除。这些研究才刚刚开始。

而且越来越多的临床医生正在研究他们可以用来滴定和调整 CRRT 期间液体去除的工具。但不幸的是，还没有一种工具得到验证。当然，人们可以使用床旁超声和其他措施，但是

其中一个问题是它不是连续测量，对吧？因此，您可以定期评估它。因此，它需要有人定期使用超声来评估某人的容量状态等等。所以这可能具有挑战性。人们使用前负荷反应性，例如被动抬腿或脉搏压力变化，但这些工具都没有得到很好的验证以用于液体去除。

而且许多这些工具不是连续的，它们不提供如何调整液体去除的连续测量。所以这是真正的挑战。所以听起来我们仍在等待能够真正指导我们进行数据驱动实践的研究。那么，您用于评估容量状态的目标评估工具呢？

好的。因此，在我的临床实践中，我通常不会查看任何单一指标来滴定液体去除。我们必须采取整体方法。我的意思是，我可以给您一些一般性指导，而不是我使用的指导。首先，我观察患者，看看患者的容量状态如何，意思是容量。

也就是说，这位患者仍在液体复苏阶段，还是在液体治疗的优化、稳定或减量阶段？所以我看看这个。如果他们刚刚因败血性休克入院，六小时前输注了 5 升液体，我不会立即开始液体回流。

因为他们仍然处于这种复苏稳定阶段。当我确信这位患者更多的是处于优化阶段之后，更多的是处于稳定或减量阶段时，我开始考虑液体去除。现在，

这假设患者相对稳定并对治疗有反应。因此，例如，如果您有一位患有严重急性肾损伤的患者，他伴有肺水肿，每分钟呼吸 40 次，并且该患者即将插管，现在我们正在使用 BiPAP 管理该患者，当然，并且该患者对利尿剂治疗无效，我将开始 CRRT 并启动该患者的快速液体去除。

这是一种非常独特的情况，您必须非常快速地去除液体才能防止患者插管等等。但并非许多患者都属于这一类。

在这种情况下，我会非常仔细地观察他们，然后评估他们，他们处于哪一阶段的复苏。然后，当我认为这位患者显然需要去除液体时，我通常会根据患者的体重缓慢开始液体去除。

我不会随意将液体去除率设定为 100、200 等等。所以我像给药一样给药。所以每公斤 1 毫升。我通常使用预测体重，因为它更准确，并且不会被影响患者实际体重的其他指标所混淆，例如分解代谢状态。如果您在 ICU 停留很长时间，您会损失肌肉质量并减轻体重。另外，你知道，你损失的很多体重都被

液体超负荷所掩盖。此外，ICU 中还会出现测量误差。由于许多这些原因，我使用预测体重来确定 CRRT 液体去除率。然后我根据净液体去除率来给药。因此，净液体，例如，如果患者体重 100 公斤，

而我想以每小时每公斤 1 毫升的液体去除率给患者用药，那么我将以每小时 100 毫升的速度启动患者，即每小时每公斤 1 毫克的液体去除率，假设患者在该特定小时内没有接受任何静脉输液。

如果患者在同一小时内接受 200 毫升，例如，或 100 毫升的静脉输液，为了达到每小时每公斤 1 毫升的液体去除率，我需要以每小时 200 毫升的速度去除液体，因为这位患者已经在接受 100 毫升的静脉输液和其他药物等等。

因此，通过这种方式，我可以更好地控制每小时的净液体去除量，然后根据患者的耐受情况继续进行。我通常不会超过每小时每公斤 1.75 至 2 毫升，主要是因为观察性研究表明，当您使用更高的液体去除率时，

那么血液动力学不稳定的风险更高，并且与之相关的发病率和死亡率也更高。因此，我的方法一直是稳扎稳打，而不是冲刺和暂停策略，您开始非常快，然后您必须停止，因为患者血压低，然后您必须补充大量液体。

好的。这很有道理。非常感谢您真正强调了考虑净超滤率而不是机器每小时去除多少的重要性，因为根据他们是否使用血管加压素或抗生素，实际速率可能完全不同，对吧？所以这是我们需要牢记的一件非常重要的事情。

是的，完全正确。因此，净超滤率非常重要，因为如果您考虑一下，任何液体去除都是一种受控低血容量。每当我们进行任何形式的受控低血容量时，它都与心血管压力有关。身体通过血管再充盈来补偿低血容量，正如我们所讨论的那样。

当血管再充盈率不足以满足低血容量率时，那么心血管系统就会承受更大的压力。患者出现心动过速、低血压，然后导致所有器官的缺血性器官损伤

我们身体的所有器官。这就是为什么这种液体去除、净超滤率非常非常关键，因为它是一个替代指标。由于我们无法直接测量患者的心血管压力，我们可以使用剂量来间接衡量我正在对患者施加的心血管压力。

这非常重要，因为液体去除率以及患者体重实际上决定了它。例如，如果您有 100 公斤，例如，患者的预测体重为 100 公斤，并且您以每小时 100 毫升的速度去除液体，则为每小时每公斤 1 毫升。

如果您有另一位患者，其特征完全相同，只是他们的体重只有 50 公斤，预测体重为 50 公斤。现在，对于每小时 100 毫升的液体去除率，该患者的总净超滤率现在为每小时每公斤 2 毫升。

因此，您对患者施加的心血管压力根据其预测体重而不同。最简单的理解方法是，您如何根据预测体重设置呼吸机的潮气量。我们不会对每个患者都设置 700 毫升/公斤的潮气量，对吧？

因此，我们根据预测体重进行测量，然后将其设置为每小时每公斤 6 毫升等等。这是因为我们设置的体积或我们去除的液体会产生与体重成比例的心血管压力。这就是为什么我们使用预测体重并根据体重进行设置的原因。这即使在肥胖个体中也是如此。原因在于，在肥胖个体中，由于内皮功能障碍等原因，许多脂肪组织具有

很少的血管，对患者施加的心血管压力仍然大致相同。因此，仅仅因为他们超重并不意味着他们承受的心血管压力较小。这就是为什么即使在肥胖个体中，预测体重也很有用的原因。现在，肥胖个体确实会

在脂肪组织中储存更多液体。因此，对于相同程度的液体超负荷，他们可能需要比非肥胖个体更长的液体去除时间。但是您可以通过以下方式进行管理：以较慢的速度运行 CRRT 更长时间以获得容量控制，而不是非肥胖患者。

听起来关键的要点是考虑通过 CRT 以每公斤的思想进行液体去除，而不是像标准单位一样。您刚才指出，我们需要在我们的终点方面灵活一些。例如，BMI 较高的人可能需要更长的时间才能清除一定量的

液体超负荷。为了了解何时开始，我想知道，但何时停止 CRT 液体去除，我们应该提出哪些关键的临床问题？

因此，我认为这些是需要在临床试验中更严格研究的临床问题。但我确实认为，目前的 KDCO 指南确实建议，当液体平衡发生危及生命的变化时，应开始液体去除。现在，什么是危及生命的液体平衡？这是高度可争议的。

但我认为在大多数患者中，我们会知道患者的轨迹，即患者在液体平衡方面的发展方向以及血液动力学状态，这会让您了解何时开始液体去除。现在，何时停止液体去除？这也是一个很好的问题。我认为

这再次取决于患者的整体液体平衡。因此，如果我们发现肾功能恢复，或者如果患者开始排尿，并且没有继续进行 CRRT 的迫切需要，那么在此时暂停并等待观察，或者即使患者血液动力学稳定，停止 CRRT 并观察患者，看看肾功能是否会重复，也是更安全的。

覆盖。实际上甚至有研究表明，CRRT 的较高比率与尿量成反比，这意味着当您使用 CRRT 并以体外方式去除液体时，它会降低肾脏过滤和去除液体的动力。因此，由于这个原因，

当我们有肾脏恢复的迹象时，例如，当患者开始排尿时，我通常会说我使用 24 小时 500 毫升作为阈值。在那时，您可以考虑暂停 CRRT，然后等待观察，看看接下来 24 小时到 48 小时肾功能会发生什么变化，然后看看是否可以完全停止该患者的 CRRT。

您详细讨论了很多需要采取的个体护理，以确保 CRT 得到优化。这让我想要问您一个关于 CRT 如何适应现代世界的问题，其中包括 ICU 解放包，其中

许多最佳护理都是打包的，并且基于以规程化的方式进行操作以节省时间和优化结果。那么，这种 ICU 解放包与

CRT 所需的个性化评估和护理之间的交叉点在哪里？感谢您提出这个问题。目前，如果您查看许多 ICU 包，有很多关于我们应该给予多少液体等等的说明。但是，在这些包中，关于液体平衡、液体调节和液体去除目标的内容很少。因此，我认为我们需要将这些液体纳入

在一些护理包中使用 CRRT 进行管理。已经发表的研究表明了液体去除的指标。因此，80% 应该是规定的与交付的比率。您知道，拥有仪表板和其他指标以及定期评估对于频繁评估每位患者的液体平衡至关重要。

每个患者，就像医学中的其他一切一样，没有一种放之四海而皆准的方法。我们需要观察患者的临床状态，以滴定液体去除等等。但我确实认为，关于如何在 CRRT 中进行液体管理的证据已经开始积累。并且有更多关于我们应该以什么速度去除液体、何时停止的研究。

我们应该如何使用来指导液体去除等等。我认为这些应该成为 AKI 包的一部分。总的来说，液体管理本身，因为众所周知，液体超负荷是危重患者发病率和死亡率的重要原因。

听起来这将是 ICU 解放包发展的下一步。Raggy，非常感谢您加入我们并给我们这些智慧的珍珠。这将结束重症监护医学学会播客的另一集。如果您正在您最喜欢的播客应用程序上收听，并且您喜欢您听到的内容，请考虑为我们评分并留下评论。对于重症监护医学学会播客，我是 Ludwig Lin 医学博士。非常感谢您的加入。

本播客由 Baxter Healthcare Corporation 赞助。Baxter 支持真正以患者为中心的治疗，拥有行业领先的 CRRT 技术，并且是致力于优化您在治疗急性肾损伤患者方面的临床成功的合作伙伴。我们对您的承诺始于教育，并在每一步都提供全面的支持。

Ludwig H. Lin 医学博士是加利福尼亚州北部湾区 Sutter 医院的重症监护医生和麻醉师，也是斯坦福大学医学院的咨询教授，在那里他教授关于危重病的社会心理和经济影响的研讨会。

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