元氣醫聲EP89 ｜中年男性注意！無痛性血尿竟是癌症先兆，這些症狀千萬別忽視！
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有時候小便出血可能不是那麼明顯下段就是在膀胱的地方營養的口比較近所以如果腫瘤是在膀胱這個出血的症狀通常會比較明顯一些我們常常拿西瓜汁來做比喻就是當病人血尿比西瓜汁濃那代表出血量比較大你要注意有沒有影響到貧血需要比較積極的處理但是即使比西瓜汁淡那也是有問題

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各位元气医生的听众朋友大家好我是联合报的资深医药记者一珍随着高龄化社会的来临人过了中年之后就真的要开始注意自己的健康那相较于女生对于自身的关心中年男性恐怕是健康意识非常薄弱的一群

今天我们就邀请到林口长庚肿瘤科讲师级的主持医师同时也是台湾癌症研究学会的理事长苏伯龙书医师他今天要来跟我们聊聊中年男性常忽略的泌尿道相关的癌症尤其在诊断上相对较难但是治疗很不错的泌尿道上皮癌

因为他们的症状都非常明显叫做无痛性的血尿但是很多人可能还不以为意所以今天我们要请李市长来帮我们带出一些比较新的治疗的趋势而且也要提供我们大家参考就是说如果有机会去参加国际临床试验有什么样的条件你参加就是白老鼠吗这些种种的疑问我们会提供

我们会请书医师来解答我们欢迎书医师各位元气医生的听众朋友大家好我是灵口肠根医院肿瘤科苏伯隆医师今天很高兴有这机会跟大家分享关于泌尿上皮癌的一些见解

谢谢苏医师其实我们医生 podcast 真的比较少谈到中年男性的健康问题而且是泌尿道方面的问题其实都有一点难启齿我觉得有时候就病人来讲也不好意思来看病或干嘛因为我们之前曾经采访其他医生他说有的真的是被老婆拖来的其实到了中年男性大家真的应该要注意泌尿道方面的健康

尤其是尿液的问题因为每一天都会尿尿嘛而且搞不好有人一个小时好几次那其实尤其是一些无痛性的血尿大家可能对泌尿道的健康大概只有说是不是结石啊 肾脏发炎啊但是实际上如果出现无痛性的血尿它可能是一个很严重的问题 癌症那我们想请教书医师说为什么无痛性的血尿这么严重

特别要提醒大家,因为我想中年的,不管男性女性,其实都是家庭跟社会的中间分子,身体健康非常重要。那无痛性血尿是我们泌尿上皮癌最主要的一个一开始的表现。那当然有很多其他的疾病,像刚刚提到的感染啊,结石啊,这些问题,同样也会血尿,比较常发炎性疾病会疼痛。

但其实反而不痛的我们比较担心无痛性血尿发生的时候请大家记得要去就医一开始是会去看泌尿科医师如果排除了刚提的这些两性疾病之后那我们就要很小心有没有肿瘤有没有癌症藏在我们的泌尿道系统里面

那就需要做进一步的检查包括小病人检验包括可能要做膀胱镜或输尿管镜这些内视镜的检查包括影像上包括像电脑断层等等这一系列检查来帮助我们判定病人有没有罹患泌尿上皮癌这个问题苏医师我请教一下像这个血尿它的出现是持续性的吗还是会断断续续比如说我这一次有下次没有之类的

其實一開始可能不會那麼持續那當然這也跟腫瘤的位置有關係

就像我们泌尿上皮其实分两段一段我们叫上段泌尿上皮就是在肾瘀跟输尿管这一段它距离尿道口比较远所以这个有时候小便出血可能不是那么明显下段就是在膀胱的地方尿道口比较近所以如果肿瘤是在膀胱这个出血的症状通常会比较明显一些

所以一开始出现的时候可能不是那么严重或可能不是那么持续但是如果表以经心没有去进一步的检查没有进一步处理症状会变得越来越频繁越来越严重那个血尿的颜色西瓜汁吗我们常常拿西瓜汁来做比喻就是当病人血尿比西瓜汁浓那代表出血量比较大

可能要注意有没有影响到贫血那需要比较紧急的处理但是即使比西瓜汁淡那也是有问题只是说出血量可能没那么大不是需要做紧急的处理但也是需要做进一步的检查那因为刚刚书医师有讲上段它比较远它在肾、淤、肾脏的那个部分如果它要血尿这样子一路下来如果膀胱有问题尿液的颜色应该就是比下段更淡哦

会,所以就是上段通常发现的时机比较晚哦,原来下段比较容易及早的发现症我想请教一下,疫疗到上皮癌在国内发现的年纪大概多少因为我们现在在讲的就是中年嘛那现在的人都保养得很好中年的定位每一个人都不一样对,还有就是说因为既然比较晚发现那发现的期数是不是都偏晚啊

现在泌尿上皮癌在台湾诊断的中文数年纪大概 60 左右 60 啊对所以就可以想见我们其实有一半的病人是 60 岁以下的

就是刚讲社会的中间分子是 50 岁那甚至我过去这一年也遇到了好几位 30 几岁的病人所以看起来这个罹癌的年纪真的是有在下降那在诊断的级别上刚讲膀胱癌是比较容易早发现及早诊断

所以膀胱癌诊断的时候大概有一半是属于比较早期比较早期那大概有一半可能是侵犯到肌肉层甚至有淋巴结甚至有远处转移是大概有一半的病人是需要做全身性的像化疗 免治疗这些治疗如果是上段的泌尿上皮刚提到诊断的时候通常区别比较晚

所以就需要做一个比较根治性大的手术切除或者需要做药物治疗的比例就会比较高可能会来到三分之二左右病人的三分之二上段的病人上段那其实确实挺高的那也代表就是说三分之二的人发现大概都比较偏中晚期中晚期了

那其实徐医师他在临床上有发现甚至是说台湾有一些医学会统计就是说我们台湾每年新诊断出来上段泌尿道上皮癌的案例大概有 4000 多例但是相较于欧美或是新加坡菲律宾来看的话我们的发生率其实是高人家 4 到 5 倍非常非常的多而且泌尿道上皮癌的个案在台湾是男性多于女性是多了 2

那我可不可以請教一下如果這樣整體上看起來流病血台灣確實是比國際高很多原因是什麼

这是台湾的一个特点开玩笑说是台湾特产就是上段泌尿上皮雖然不是一个好的特产过去的研究跟一些可能致癌的化学物质有关包括抽烟包括染发另外比较特别的是过去分析有些中药里面含有马多林酸可能不忽在马多林酸会增加上段泌尿上皮的发生率

另外也有担心跟环境中的一些污染物质有关尤其在中南部可能过去一些重金属等等的污染物质这些在一些流病学的研究上面都是怀疑有一些关系的另外还有一个台湾的洗肾的病人比较多当然这个洗肾跟上段病药上皮癌之间

互为因果关系因为上段病要上皮常常发生会造成泌尿道的阻塞会影响肾功能早期的时候症状又不明显病人掉以轻心所以等到比较严重发现的时候常常是阻塞已经发生好一段时间了让肾脏受到积水的压迫肾功能变差

所以上断病要上皮癌的病人洗肾生物能变差的机会也是比较高的所以跟洗肾的关系谁是因谁是果其实是有一点难去判断的

对两个有可能都会互相去影响那其实刚刚徐医师有帮我们解释说以男性的泌尿道来讲一个就是上面嘛上段一个就是到下面的一些膀胱癌膀胱的部分那这两个这样子听起来其实在诊断上包括尿液出来颜色可能一个比较深一个比较淡这可能就让民众疏忽了那再来一个部分在诊断上是不是也比较难一点

在膀胱的部分,因为我们说怀疑有癌症其实最主要的检查是要做内视镜进去看看泌尿上皮有没有肿瘤确定诊断就需要去做一个切除的动作然后交给病人,也可以是化验看确定是不是癌症的细胞那在膀胱的部分因为它离尿道口比较近,再来空间比较大所以在内视镜的操作上比较容易可以比较好的对肿瘤做一个刮除然后有一个比较好的诊断

上段的泌尿上皮包括剩余包括塑尿管因为它距离比较远所以这类似性操作上技巧就要比较高深一些它应该就是一个管子对因为它就是一个细细的管子也想见空间也比较狭小不像膀胱比较大的一个空间可以做比较多的操作

所以在诊断上我们常常在上段命案上皮癌病人有症状内视镜可能也看到一些异常但是切片有时候就不太容易去拿到确定的病灶的地方

所以种种原因让上段泌尿上皮癌诊断时机上可能会比较晚一点所以常常诊断的时候可能是比较中晚期这个疾病是比较严重的状态如果就台湾的统计一年大概泌尿道上皮癌有 4000 多人真的是不少那其实因为我比较常年是跑医药新闻啦

我记得他这几年的治疗效果很好因为我发现每次健保署要讲相关的癌症的几副或放宽之类的就会把蜜糖桃上皮癌拿出来说对那我们现在要请苏医师来讲一下目前治疗上的一些进展有哪一些那有没有适合不一样的族群有没有一些考量

过去泌尿上皮癌治疗比较困难因为过去主要是以化学治疗为主化疗那尤其里面很重要的是一个白精类我们说薄类的这个药物其中效果要比较好的话是要用到顺薄 Spartan 这个药物有一个特点就是它有渗毒性所以病人如果渗功能不好的话他使用顺薄会受到很大的限制那我们刚提其实泌尿上皮癌常常影响就是泌尿道

尤其上段泌尿上皮常常会导致病人肾功能不好使用顺薄的机会就比较低治疗愈后就比较差所以过去泌尿上皮癌治疗愈后其实很不好一旦病人新诊断的时候已经转移或者是比较局部晚期没办法开刀的泌尿上皮癌过去我们都说即使一开始治疗有效病人存活的中位数时间大概落在一年出头 12 到 15 个月左右

这几年很大的进展是有了免疫治疗我们这里讲的是所谓叫免疫检查点抑制剂那尤其是抗 PD1 或 PDL1 的药物这一类的药物在现在健保给付上一开始它是一线或二线设定状况比较不好不适合薄类化疗的病人可以单独使用嗯

现在有更进一步了这几年新的研究一个把它跟过去的化疗做个结合比如说我们现在健保其实已经有几副在一开始韩国的化疗四到六个疗程之后面药上皮癌如果得到控制同时它的 PD-L1 的表现量又比较高有达标达到健保的规定的话病人后面可以换成免疫治疗做维持治疗可以把化疗一开始治疗的效果有效的延长

那另外一个这两年新的研究更是告诉我们说譬如病人如果肾功能是好可以打顺薄一开始顺薄的化疗配上免疫治疗就一开始治疗那可以让这个

治疗有效的情况会更好肿瘤会消得更小甚至有两成左右肿瘤消到完全不见的程度很好耶对还有一个更新的结果是我们现在还有一类新的药物简称叫 ADCADC 是一类新的治疗

白话一点讲它叫做有标靶性的化疗标靶性的化疗它是大家可以想象它就是把一个标靶药物的一个抗体跟一个化疗药结合在一起所以这个药物打进人体之后不像过去的化疗全身到处跑然后有很多全身性的副作用现在这个药物呢有一个标靶导向飞弹带着带到肿瘤的位置去再把比较强的化疗药物释放所以治疗上有更好的效果

這一類的藥物現在在泌尿上皮癌有一個很好的突破有一個很好的療效

那当然现在健保还是几乎在比较后线第三线但是照国际治疗的指南来说呢这类药物在第一线跟免疫治疗合并使用的话现在已经是国际上标准的第一线治疗这么强啊对对那根据临床试验研究的结果接受这样的治疗有七成以上的病人总流可以有效的缩小有将近三成的病人总流可以缩到完全不见的程度

所以这一些新的进展真的带给泌尿上皮癌病人很大很不一样的治疗的结果对那尤其以我们过去的经验来说台湾的病人过去不管是参加临床试验或者是我们收集我们自己本土的治疗的结果都会看得出来似乎对于免疫治疗有一个更好的疗效

普遍来说比起全世界上这些研究的数据台湾的泌尿上品牌病人接受这些新治疗有效的机会看起来普遍是更好的真的对

所以大家听到有个坏消息是说我们的病人比国际多但有个好消息是说我们整理伤的治疗是比国际好对这个有一个好没有两个好但是基本上只要大家提早发现提早治疗它机会都还是还蛮大的

我额外请教一下所以不只是蜜药到上面来现在很多的药物都走向那种抗体药物复合体就我们刚刚讲的 ADC 所以他意思说他有时候是标白药物加结合化疗药一起吗它里面的主体是哪几个药结在一起还是可以有不同的组合

现在制药的工业真的非常进步所以这几年有非常多多的不同组合不同组合的方式那主要 ADC 就是像刚提的就是把一个标靶的药物加上一个化理的药物

有时候不要把它本身就有疗效那或者是它是一个很好的载体是它就是一个很好可以把我们有疗效的化疗药带到我们想要它去的地方就是肿瘤的位置因为这样子化疗药不会在全身乱跑是那它可以有效的减少全身性的副作用所以这一类的化疗药通常是比我们现在一般平常用的化疗药效果要再更好嗯

过去是因为毒性太强所以不太适合直接去使用那现在有了跟抗体结合会带到肿瘤位置去所以会发挥更好的效果我们也在说大家寄予厚望未来可能这一类新的 ADC 有机会去取代很多我们现在一般使用的话

会带来更好的疗效是因为其实化疗它主要就是副作用强全身性的副作用如果能够在副作用这个部分降低很多就是民众就不会听到化疗就皮皮疮尤其这类的病人年纪都稍长会不会更排斥还是要提醒因为刚讲 ADC 它的确就还是化疗是对所以它还是会有一些副作用

那尤其新的药物总是会有一些新的不同的治疗的反应所以也是我们要去学习像这一类的化疗药目前用在病药上皮癌比较常见尤其在亚洲的普遍会出现就是皮肤上面的副作用那我们的经验上大概有四到五成的病人使用之后皮肤可能会有一些烧痒啊气疹子甚至比较厉害会有一些起水泡的状况所以在治疗过程中是特别需要去注意那我们

有需要的时候甚至会请皮肤科医师帮忙一起处理这些副作用其实我们刚刚听到书医师在讲台湾在这方面的治疗病人的效果其实都比过期来得好那这一点真的还蛮鼓舞人心的那这几年其实整个治疗刚刚书医师有讲就是从刚开始的化疗药很不适合因为这群病人肾脏本来就不好那一直进展到现在

就是免疫还可以再加这种复合式的药物其实应该民众去接受到这样子可以做国际临床试验的机会也非常非常的多我们可不可以请苏医师来帮我们在临床上你观察到如果想要进入国际临床试验我有什么样的条件你的病人里面还有人会觉得我是白老鼠我为什么要参加李医长可以帮我们分析一下参加这样子的国际性的临床试验它的优劣你说我们台湾的医疗水准其实在国际上算是蛮高的

所以就吸引了这些国际的药厂会到台湾来做临床试验我觉得这对病人来说是一个很好的机会就像在药物发展的过程中间这些泌药上皮癌过去这些免疫治疗开始做临床试验因为每个药物它要成为标准治疗

他要先经过临床试验的步骤经过临床试验验证他的疗效确认他可能的副作用后面才会变成标准治疗所以参加临床试验病人会有机会先用到这一些新的未来有潜力效果很好可能变成标准治疗的药物

我们过去在这一些临床试验中累积了不少个案透过使用免疫治疗那在过去那段时间健保还没给付病人要使用要自费爱挖贼鸡现在比较便宜但当初这些免疫治疗刚出来那一个月大概都是二三十万的花费好可怕

那这样深刻我们有一个临床实验的案子我刚讲泌药上皮癌过去如果是转移的平均存活时间就是一年出头是那我们有一个案子收了六个病人接受到免疫治疗现在有四个病人还活得好好的几年了超过六年哇对跟过去这个一年出头真的有非常非常大的差别而且这其中有两位病人

到现在还在做治疗大家可以想象你这个一年即使现在比较便宜也是要一二十万累积了超过六年的时间这一般病人来说你说要这么长久这么大笔的花费是一个很大的负担这六年来他都不用付钱吗专家临床试验是这样一切就是我们负责就是这个临床试验单位会负责那在治疗的追踪上其实也会比健保上更密集一点

老实说会比健保的规格再高一些会受到更好的一些照顾所以大家常常听到说参加临床试验新药还不是标准治疗大家很恐慌但是我要说其实在临床试验的设计上我们说它是会顾及到医疗伦理它必须要有机会比现在治疗可能是一样或甚至更好它才会被允许

这个设计然后可以来做临床试验而不是随随便便一个药物就拿来大家来做实验所以在这些临床试验都经过很多的审核他才能真的执行所以大家其实参加临床试验是受到很多的保障对我来说参加临床试验病人我通常会更放心一点

因为它会包括研究护理师的追踪跟密集的这些检查其实会比我们一般治疗来说会得到更好一点的照顾那我觉得最重要的是病人有机会接受到这些新的治疗可能可以产生很好的效果那当然大家说万一有状况怎么办我也得说理化生育很好规范当你负重太严重或者因为各式各样的原因当你病人或家属觉得我不要继续下去

其实大家是有权利喊停的对这当然不是说你参加临床试验非得压着你一直去做这个治疗对所以其实大家参加临床试验是可以得到很多保障所以我一直也在呼吁因为过去其实看到蛮多病人参加临床试验得到

不少的好处对于还没参加病人来说我觉得大家普遍心态有点恐慌对所以希望可以化解大家的疑虑就是说当你有这个疾病医师评估这个疾病的状况身体的状况适合有机会参加理创试验的话其实会鼓励大家可以踊跃地参加听起来像可以有 VIP 的管理不过好像也不是什么人都可以参加对不对

对因为理疗试验都会有一些纳入条件跟排除条件所以当体就像病人的疾病的状态要符合这个案子设计的标准对那另外身体的条件要都能符合不能有那些被排除的条件

是因为这几年的医药资讯其实是大幅的增加啦你的临床的病人经过你这样一番解释真的还有人拒绝吗还是有真的吗我都知道

我都觉得好可惜能大进去临床是吃免钱不能这样讲就是说可以获得很详细追踪治疗我想因为大家普遍尤其在新诊断的时候心里很不安所以大家对害怕虽然我们说我刚讲那些治疗了很多年的病人每两个礼拜过来在门诊好像火招牌一样可以帮我们告诉其他的病人说可以有这样一个好的治疗的过程跟结果

但是在台湾来说,其实听到参加临床试验的医师,他普遍还是有时候会遇到病人家属很多的疑虑,因为有疑虑而不敢参加,对我们来说就觉得蛮可惜的,对病人来说就像是一个机会。临床试验的药物使用的规定,其实都还会比后面健保给付的条件要更厉害,

松一点对举例来说像我们免疫治疗现在在健保给付即使治疗一直有效最多给付就是两年的时间但是在临床试验很多就是只要有效它可以一直使用

对我们那些治疗了六年的病人因为他如果只是在一般健保里面他两年就必须得停药所以参加临床试验的保障是比较多一些这个确实因为所谓的国际临床试验就国际所以我们在收案或是治疗的这些标准就会跟国际一样不会跟健保一样对这一点可能听众们可以想一下这中间的差异如果有常常看医药新闻

医药新闻之类的民众应该就知道我跟徐医师在说什么我觉得这是一个很好的标准那也可以随时喊停你这中间的状况怎么样其实民众都有自己的权利可以去做决定那其实刚刚我们有在讲就是说治疗非常的日新月异我刚刚一开始也在讲就是说以蜜药到上皮癌的这个治疗成果常常被健保署拿出来做报告好我们这样讲好了但实际上民众了解的健保棋

健保这问题当然很复杂

那健保署这几年其实我得说其实蛮努力的很努力的确实确实其实很多新的药物也一直想办法在提前几付的时间让大家可以尽快当这个药物临床试验有了好的结果那拿到适应证之后尽快让大家可以使用不过当然大家知道我们现在健保资源有限健保的这个金库不是能够应付那么多所有新的治疗

现在新的治疗真的日新月异那花费也很高所以很多状况下是健保给付了这个癌别这个药物但是其实会较现在国际治疗的标准上会加上其他的限制举例来说在蜜药到上皮癌的部分刚讲今天如果是在一线的韩国化疗四到六个疗程之后

只要疾病有得到控制就可以转换成免疫治疗做维持治疗这是现在国际治疗的标准但在台湾健保给付上就多了一些些限制最主要他要看 PD-L1 的表现量要高才能够申请健保给付这个免疫治疗当然还包括了其他心肺肝肾功能评估这些条件都要符合我们健保规范才能帮病人申请

所以并不是照治疗指南适合的病人我们健保真的就全部都有脊腑这个也是常常我们要花费一些时间跟病人跟家属解释但对于适合做这个治疗但是不符合健保脊腑条件的病人来说就比较辛苦

大家就觉得很可惜那真的要用就变成需要自费所以这个是我们健保上或许还有一些不足需要努力的地方免疫药物有一群是这样也需要去验它的表现量表现突出就是表示你这个生物的标靶的标记比较高那就适合但国际上是这样吗

其实不同癌别研究的结果有些些不太一样一般我们说比如说像肺癌它的关联性比较高但是在泌尿上皮癌这几年在国际的研讨会上就是在说 PD-L1 对于泌尿上皮癌的病人使用免疫治疗获益的预测其实不是这么好

那一个是泌尿酸皮癌很多不同的免疫治疗那他们检测 PD-L1 都是用不同的标准对所以之间的一个相关联系并不高那再来泌尿酸皮癌 PD-L1 阳性的定义像肺癌会定在 50%

那泌尿上皮癌多数就是 5%10%或 25%对所以你就知道当我今天只有几颗细胞来做检测有时候一两颗细胞的判定上不同就会让这个数值有了不少的变化哇

对那这个对病理科医师来说是个考验压力很大因为大家不要想说染色染上去是那么明显有就有没有就没有不是这有点像灰阶的概念你做一个染色那其实病理科医师看到这个细胞它们可能不是全有或全无啊

0 到 100%可能落在中间 40%或 80%那到底多少算有多少算没有再来就是整个从简体取得出力染色其实这中间很多步骤都可能会有影响所以对蜜娜桑比亚来说这几年国际上通常我们不去用 PD-L1

对更多是用一些临床就像港体的这个药物是用病人对化疗的疗效反到反应情形对它只要做化疗即便得到控制就是适合用免疫治疗的这群病人对

所以在这一点上面或许我们需要再跟健保再多做一些沟通毕竟五跟十那可能就一颗细胞或两颗细胞就决定他一年要不要花两百万差距非常非常的大耶

其实我们今天讲的就是希望中年男性们真的要注意自己的健康就是说血尿的这件事看到不要赶快把它通走就是鸵鸟心态这是不行的真的真的真的他现在一句话早期治疗早期诊断我们今天非常谢谢书医师的精辟解析就泌尿道伤病癌的这个部分那最后书医师有没有要提醒大家的

我想泌尿上皮癌的治疗这几年有非常大的突破所以一样提醒大家不要担心当你发现有异状的时候记得尽早的就医确定诊断之后跟医师好好讨论现在我们新的治疗武器越来越多会想办法给病人最好的治疗有机会可以改变病人的愈后让大家会有一个更健康的身体状况

OK 我们再次谢谢舒医师也感谢大家的收听我们下次再见拜拜谢谢拜拜感谢各位收听如果喜欢这集内容您可以在元气网医生频道重听本集节目并阅读精彩报道也记得订阅我们留下好评或是留言告诉我们您的想法