#278 ‒ Breast cancer: how to catch, treat, and survive breast cancer | Harold Burstein, M.D., Ph.D.
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嘿，大家好，欢迎收听《驱动》播客。我是你们的主人，彼得·阿提亚。这个播客、我的网站和我的每周通讯都专注于将长寿科学转化为每个人都能理解的内容。我们的目标是提供最好的健康和保健内容，为此我们组建了一个优秀的分析师团队。

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如果您想了解更多关于我们高级会员资格的好处，请访问peteratiamd.com/subscribe。本周我的嘉宾是哈罗德·伯恩斯坦博士，他被称为哈尔。哈尔目前是哈佛医学院的医学教授。他获得了哈佛医学院的医学博士和细胞免疫学博士学位，以及哈佛大学的科学史硕士学位。

哈尔在马萨诸塞州总医院接受了内科训练，之后在达纳-法伯癌症研究所接受了医学肿瘤学研究。他加入了达纳-法伯癌症研究所的员工队伍，同时也是布里格姆妇女医院的员工，在那里他是一名临床医生，也是乳腺肿瘤中心的临床研究员。

他的研究兴趣包括早期和晚期乳腺癌的治疗、乳腺癌幸存者的医疗保健以及乳腺癌病史女性的生活质量和心理问题。这是一集我一直想做的节目。如你所知，我已经做过一两集关于前列腺癌的节目了，虽然前列腺癌是男性癌症死亡的第二大原因，但它是

毫不奇怪，乳腺癌是女性癌症死亡的第二大原因，因此，这一集早就应该播出了。在这一集中，我们讨论了与乳腺癌相关的所有事情，首先当然是乳房的解剖结构和乳房的内分泌学，我们

我们谈到了过去几十年乳腺癌发病率的上升。我们谈到了女性一生中乳房的变化以及这与理解乳腺癌的病理学之间的关系。我们讨论了不同类型的乳腺癌，包括导管原位癌和小叶原位癌等癌前病变，以及各种阶段的浸润性乳腺癌。

讨论了对这些疾病进行分类的不同方法。我认为哈尔在将乳腺癌分为三大类方面做得非常出色。这是在我讨论之前我没有真正考虑过的事情。

我现在发现它对我来说是一个更有帮助的框架。我们讨论了不同的乳腺癌筛查方法，包括自我检查、乳房X光检查、超声波检查、核磁共振成像检查等的效用。我们还讨论了早期筛查和检测在乳腺癌中的重要性。有趣的是，这仍然是一个非常有争议的话题。

然后，我们讨论了不同类型乳腺癌的现有治疗方法。同样，我们将更详细地介绍如何让收听节目的乳腺癌患者了解他们属于哪一类，以及这意味着什么。

我们最后讨论了遗传因素在乳腺癌中的作用。当然，许多人都听说过BRCA基因突变。我们讨论了它们所扮演的角色，但它们并不是唯一与乳腺癌相关的基因。因此，我们对此进行了更全面的讨论。我们还谈到了男性乳腺癌。许多人惊讶地发现男性也会患乳腺癌，但我个人有一个非常亲密的朋友被诊断出患有乳腺癌。幸运的是，它在足够早的阶段被发现，他现在很好。

但这绝不是你应该忽视的事情。所以，话不多说，请欣赏我和哈罗德·伯恩斯坦博士的谈话。

哈尔，非常感谢你今天加入我。这是一个我一直很想深入探讨的话题。我们已经几次深入探讨了前列腺癌。我认为我们早就应该谈谈女性癌症死亡的第二大原因，那就是乳腺癌。但也许先简单地让听众了解一下你的背景、你所担任的职位以及你所做的工作。

首先，感谢你的到来。我想学习如何活得更久，所以我希望我们能进行一场双向的对话。很高兴能和你以及你的听众交谈。我是哈佛医学院的医学教授，也是达纳-法伯癌症研究所的医学肿瘤学家，我专门研究乳腺癌。我训练

我在医学院接受医学博士和博士的训练，获得了免疫学博士学位。之后，我在麻省总医院做住院医生学习内科，然后来到达纳-法伯癌症研究所做医学肿瘤学，在那里我工作了我的职业生涯的其余时间。在我的日常工作中，我接触了很多病人。我们在达纳-法伯癌症研究所开设了一个非常活跃和繁忙的诊所。我参与了医学院和我们研究员的大量教学工作。我

我做了大量的临床研究和临床教育，包括与ASCO、NCCN、圣加仑途径和其他对乳腺癌护理感兴趣的国际和国家组织合作制定指南。

让我们简单地让大家了解一下乳腺癌的严重程度。女性一生中患乳腺癌的几率是多少？著名的统计数据是，美国女性一生中患乳腺癌的风险约为八分之一，或12%。其中有多少病例会致命？

好消息是，只有一小部分会致命。乳腺癌的死亡率取决于发现的阶段。它还取决于乳腺癌的亚型，因为我们对每种不同亚型的乳腺癌都有不同的治疗方案。因此，如果你从整体上看，美国每年大约有27.5万例乳腺癌病例。大约有3.8万例死亡

所以如果你假设一个稳态

我们治愈了80%到85%的乳腺癌患者，但大约15%到18%的患者仍然面临复发和死于该疾病的危险。好的。我喜欢从一开始就谈谈一些解剖学知识。我认为，诊断乳腺癌的挑战之一是，你无法像结肠癌、皮肤癌或宫颈癌那样直接观察肿瘤的发生部位。

因此，我们可能需要花一些时间来解释从胚胎学到青春期前的解剖结构到乳房的成熟过程，甚至包括更年期发生的情况。那么，你将如何描述女性一生中乳房的发育和变化，并特别注意这将如何帮助我们理解这些阶段乳腺癌发展的病理学？乳房……

是一个腺体。如果你观察它的纯粹胚胎学，它基本上是一个汗腺。它是哺乳动物的定义特征。

正如你提到的那样，乳房在女性的一生中会经历不同的成熟和发育阶段。它开始时是静止的组织区域。然后在青春期，由于荷尔蒙的变化，腺体发育增大和成熟，这样如果女性怀孕，它们最终就能分泌乳汁。乳房主要由两种类型的组织组成。

大部分体积实际上只是脂肪和非特异性基质成分。决定女性乳房大小的是非腺体组织有多少。

所有女性的腺体组织数量大致相同，也就是乳房的产奶成分。这些导管从各种乳房组织辐射到乳头，乳头有多个开口。当然，上帝赋予它的目的是喂养孩子。

乳腺癌主要发生在导管或腺体组织中。在这方面，乳腺癌的起源与几乎所有常见的癌症相同，例如前列腺癌、结肠癌、肺癌，这些癌症都是从器官的腺体部分产生的恶性细胞。

关于乳腺癌和正常乳房发育的一个有趣的事情是，在过去的几十年里，乳腺癌的发病率，也就是乳腺癌的发生率有所上升。一个可能的因素与我们现在看到的女性青春期提前有关。女孩开始月经的年龄比100年前或150年前要小得多。这可能是由于更好的营养和更好的整体健康状况。这意味着乳房发育和乳房接触雌激素的时间更早。女性的月经期也更长，这主要也是由于健康状况的改善。

在发达国家，女性的生育子女数量在人口层面上减少了，而且她们往往哺乳的时间也更短。同样，这很少能描述个体患者，但在人口层面上，乳腺癌的发病率在最发达的社会中最高。许多人认为这与儿童营养、青春期

营养、怀孕次数、哺乳时间有关。这解释了我们在美国和其他地区看到的发生率差异很大一部分。有趣的是，随着人们因为搬家而改变社会，或者随着其他社会变得更加发达，他们的乳腺癌发病率往往会上升，以反映美国或西欧人口的水平。

我记得大约30年前，我们在医学院一年级时讨论过一项关于移居美国的日本女性的研究，她们在一代人的时间里，乳腺癌发病率从非常非常低上升到与美国女性相同的高发病率。当然，我认为。

至少对我来说，结论是，我们永远无法知道起因是什么，因为有很多事情正在发生。但显然，这其中存在环境因素，无论是食物、运动、荷尔蒙、压力水平、污染的某种组合。当然，我不知道答案是什么，但你会列出一长串可能发生变化的事情。

这可能会导致如此巨大的变化，而不是说，例如，遗传差异导致了这种变化。我们显然会详细讨论这种疾病的遗传驱动因素，但这当然无法解释一代人的变化。

是的，回到19世纪，最早的癌症流行病学发现之一是，从未怀孕的修女患乳腺癌的风险更高。与烟囱清扫工的阴囊癌的发现一起，这是癌症生物学流行病学领域向前迈出的第一步，帮助人们开始了解导致癌症的原因。因此，我认为你说的很好，环境，我这里说的环境不是指大气或污染物或所有这些东西，而是一个人成长的环境会影响他们患乳腺癌的风险。现在的困境是，对于任何一个个人来说，除了，我相信我们会谈到这一点，家族史和遗传性癌症之外，我们几乎从未很好地了解他们患乳腺癌的内在风险。

以及为什么他们现在患上乳腺癌，为什么他们在一个乳房患病而另一个乳房没有患病，所有这些都仍然是个谜。对于一个照顾乳腺癌患者的人来说，这是一个令人沮丧的根源。有些肿瘤，我们真的认为我们理解为什么它们有更高的风险，你知道，吸烟和肺癌。

至少你可以想象这是如何产生的，而乳腺癌往往是健康女性的疾病，这些女性已经竭尽全力照顾自己。尽管如此，她们还是遇到了乳腺癌的诊断，这往往令人沮丧。

你还记得吗，我实际上并不知道20世纪早期确定修女风险更高的流行病学研究。我非常熟悉关于阴囊癌和烟囱清扫工的研究。那里的危险比令人震惊地高。我的意思是，它们的危险比是四、五、六。很容易就能建立因果关系。

你知道修女与非修女之间乳腺癌的危险比有多高吗？说实话，我不确定他们当时是否用危险比来表达。为了明确你的听众，我当时不在场，但人们发现这些修女患乳腺癌的风险更大。再说一次，我们说的是一个在放射学出现之前的时代。能够对阴囊肿瘤或乳房肿瘤进行流行病学研究的原因之一是，你可以看到癌症。

事实上，乳腺癌是古代人所熟知的。它在希波克拉底式的著作和其他古代文献中都有记载。这是唯一一种通常可以目视观察到的癌症。毫无疑问，在那个时代，人们患有其他类型的癌症，但在没有影像学检查的时代……

你实际上只能目视观察到很少几种。因此，在这方面，乳腺癌是一种非常古老的疾病。这是人们认识到的一件事，由于某种原因，修女患病的风险更大。所以

所以现在我们会说，这是因为她们没有怀孕，也没有哺乳等等，这些都会改变风险。怀孕与乳腺癌风险之间的相互作用既有趣又复杂。因此，多次怀孕会降低患乳腺癌的风险。一次怀孕会暂时增加风险，然后随着时间的推移会下降。没有怀孕与患乳腺癌的风险略微升高有关。

这与体外受精或其他荷尔蒙补充剂无关。他们已经非常严格地研究了这一点，特别是斯堪的纳维亚的数据库，在那里他们拥有斯堪的纳维亚国家所有患者的优秀公共卫生登记册。例如，不孕症是患乳腺癌的一个轻微风险因素，但本身不孕症的治疗方法并非如此。另一件事，我不想说得太早，但另一件事要说的是，当我们谈到风险增加时……

人口风险增加与特定患者的风险之间存在巨大差异。所以一开始，我们说在美国，一生中患病的风险是八分之一，也就是12%、13%。一个女人有……

月经初潮过早，或接受激素替代疗法，导致她们接触雌激素的时间更长，或哺乳时间更短，或怀孕次数更少，她们患乳腺癌的风险可能会高出25%或30%。但这只会将指针从大约12%移动到大约15%。

人口层面的风险很大。对于这些因素来说，个人的风险仍然相当小。我们是否了解驱动风险增加与驱动死亡率增加之间的区别？例如，在前列腺癌中，人们普遍认为前列腺癌的患病率与男性的年龄段大致相同。基本上，50多岁的男性中有一半患有某种前列腺癌。

格里森3+3，这不是你会切除的前列腺癌，但在尸检中你会发现它。到一个男人70多岁的时候，你可能会认为他患上前列腺癌的几率是70%。当然，泌尿科医生的挑战在于了解哪个男人会死于前列腺癌，哪个男人会带着前列腺癌生活。

刚才你举了激素替代疗法的例子。当然，我们在这里已经对这个话题进行了如此令人震惊的详细讨论，因此不需要进一步重复。但关键是，虽然女性健康倡议表明，服用结合型雌马激素加MPA的女性患乳腺癌的风险增加了25%，但这并没有转化为死亡率的增加。

同样，只服用结合型雌马激素的女性患乳腺癌的风险降低了24%。所以，重点是，我们是否了解哪些危险因素会导致死亡率增加，哪些危险因素只会导致发病率增加？

既是也不是。同样，在人口层面上，这让我们进入了我们所说的不同癌症的亚型。因此，乳腺癌主要有三种类型。有一种是雌激素受体阳性，即所谓的HER2阳性或HER2阴性乳腺癌。这些是最常见的乳腺癌。它们占所有乳腺癌的70%到75%，甚至更多。

它们是最有可能在筛查乳房X光检查中发现的肿瘤，而不是在乳房中出现肿块。在大多数情况下，它们往往具有相同重量、相同大小的最良好的预后，但并非所有情况都是如此。在美国，它们在65岁左右达到发病率高峰。

这就是许多乳腺癌的公共卫生面貌。但也有其他类型的乳腺癌，可能有一些不同的流行病学危险因素，这些因素包括

所谓的三阴性乳腺癌，它缺乏雌激素受体、孕激素受体和HER2，因此被称为三阴性。这些肿瘤发病较早，在年轻女性中更常见，在非洲裔美国女性中的人口水平上更常见，不太可能在筛查乳房X光检查中被发现，而更可能在临床检查中被发现。

并且是一种风险较高的乳腺癌。同样，HER2阳性乳腺癌，其肿瘤扩增了HER2新癌基因，约占所有乳腺癌的10%到15%，这些肿瘤在年轻女性中被经典地描述。同样，HER2阳性乳腺癌与ER阳性乳腺癌的流行病学并没有得到很好的描述。因此，总的来说，老年女性更有可能患有

预后较好的乳腺癌是一种诊断，因为这是在她们身上出现的亚型，而年轻女性往往患有更具侵袭性的乳腺癌，这是一种笼统的说法。

哈尔，我想再重复一遍，因为我认为这是对这三种亚型的一个极好的概述。我还想指出，你没有谈到孕激素受体，除非你在谈到三阴性病例时谈到阴性。让我们回顾一下。第一种情况是，我假设它是ER阳性、PR不确定、HER2阴性，对吗？

是的，尽管绝大多数这些肿瘤也表达孕激素受体。你再次说明了，这些肿瘤更有可能在乳房X光检查中出现。它们也出现在老年女性身上，中位年龄，我认为你说的是大约65岁。在整个年龄段，但高峰期在65岁，这是正确的。

显然，我们将深入探讨治疗方案、预后等。然后你谈到了三阴性，但你没有给出这方面的分布或数量。我只是在脑子里算了一下。这似乎约占人口的10%到15%。正确。好的，所以10%到15%是三阴性。同样，这是ER阴性、PR阴性、HER2新阴性。这些人的年龄较小。同样，你可以在任何地方看到它们。

我见过80岁的三阴性乳腺癌患者，但她们往往年龄较小。种族与三阴性乳腺癌之间存在一种有趣的联系，并且有很多非常优秀的研究表明，可能存在一些真正的群体遗传差异，这些差异会使人更容易患病。我们也倾向于在BRCA1基因突变携带者中看到三阴性乳腺癌，因此在BRCA等特定遗传综合征与三阴性疾病之间存在明确的联系。

但它们也往往更具毒性，因此它们更有可能表现为乳房肿块或体检发现，而不是很容易在筛查乳房X光检查中被发现。

你提到了在非裔美国女性中患病率较高。亚洲女性如何适应这种情况？她们的比例是否比其他人高？总的来说，她们在美国的分布中没有任何富集。你谈到的最后一个是所有HER2新阳性，包括你的三阳性和坦率地说，ER、PR不确定，但HER2新阳性。正确。这总共约占所有乳腺癌的15%，在ER阳性、HER2阳性和ER阴性、HER2阳性之间各占一半。好的。

好的。所以，这包括你所有的三阳性。哈尔，那里的区别是生物学上的区别吗？还是你更多的是因为赫赛汀而做出这种区分？我想为听众澄清一下，因为有一种针对HER2新受体阳性癌症的靶向治疗。你完全正确。曲妥珠单抗或赫赛汀是一种靶向治疗，它在HER2阳性肿瘤的治疗中具有革命性的意义。所以存在生物学差异。存在具体的差异。

17号染色体的特定区域被扩增，导致HER2新癌基因过度表达，这可能是导致一部分乳腺癌的原因。但它也很重要，因为它使我们能够使用特定的靶向治疗。让我们谈谈更年期或更年期后乳房会发生什么。显然，我们了解更年期发生的一些事情。因此，雌激素、孕激素水平急剧下降。

大概乳房的解剖结构也会发生变化，因为乳房不再需要维持哺乳的结构。在那里有什么值得谈论的，特别是关于增加风险的？只是间接地。

因此，乳房的雌激素化确实会导致乳房密度，这在乳房X光检查中经常看到。乳房密度越大与患乳腺癌的风险略微增加之间存在关系。这大概与女性一生中接触雌激素有关。因此，在乳房X光检查中乳房密度较高的绝经后女性患乳腺癌的风险略微增加。

癌症。这不仅仅是因为密度使得难以看到乳腺癌。只是插一句，哈尔，为了确保我理解，雌激素是否控制着导管密度？它更多的是关于乳房的软组织成分。实际的脂肪组织？在经期的女性中，显然随着每月的周期性变化，乳房的导管组织和其他组织都会发生变化。并且

我想明确一点，如果任何收听节目的乳腺胚胎学家或乳腺外科医生，他们现在都在翻白眼，因为我不会把所有细节都说得正确。但总的来说，乳房结构和组织会发生月度变化。但对于绝经后女性的筛查乳房X光检查来说，这种密度反映的是纤维组织、乳房中的脂肪组织，而不是腺体组织。好的。是的。

然后，只是将它完整地带回到一个点上，你一开始就提到，无论女性乳房的大小如何，所以如果你将一个A罩杯的女性与一个D罩杯的女性进行比较……

腺体组织仍然相对一致。我实际上认为这意味着，鉴于她们处理的腺体组织数量相同，乳腺癌的风险与乳房大小也相对相似。这是一个不正确的假设吗？这是一个正确的假设。好的。极端的乳房大小往往与肥胖有关。肥胖与乳腺癌风险之间存在微弱但可检测到的联系。所以也许是一个轻微的、轻微的风险增加

正如你所说的那样，这是一种混杂因素。我们从根本上不认为乳房大小会影响风险。好的。但密度……

本身确实如此，而不仅仅是从检测的角度来看。正确。密度是一个与风险略微增加相关的标志物，再次强调。但所有这些——我们说的是小风险。是的。八分之一到七分之一或六分之一的终生风险。所以，从公共卫生的角度来看，这对于任何一个女人来说都非常重要，但对于任何一个女人来说，这很少是一个巨大的驱动因素。我只是指出这一点，以区分

遗传综合征或吸烟等特定行为，我们知道这些是许多不同类型肿瘤的明确主要危险因素，以及诸如此类的事情。让我们谈谈其他一些

可改变的危险因素。所以我们知道，世卫组织会说，癌症的两大主要环境诱因依次是吸烟和肥胖。我一直认为，肥胖只是胰岛素抵抗的替代指标，实际上是高胰岛素血症、多余的生长因子和肥胖相关的炎症，而不是肥胖本身在驱动这种风险。

吸烟和肥胖（一直到2型糖尿病）这两个因素在个体层面上对风险的影响有多大？

所以吸烟并不是乳腺癌的主要危险因素。我的简短说法是，它只是烟雾会影响呼吸消化道和一些内脏器官，如最终过滤掉一些致癌物等肾脏，但它实际上并不是乳腺的故事，如果你愿意的话。正如我们提到的那样，肥胖是一个相对较弱的危险因素，相对于许多其他危险因素而言，当然也不是一个……

使我们能够说，例如，将患者分层进行高危筛查与否，或向女性保证她没有患乳腺癌的危险，因为她的瘦体重或诸如此类的事情。

好的，让我们稍微谈谈乳房里可能出现的肿块类型。让我们从良性肿瘤的方面开始。那么，一个女人通过正确的自我检查——顺便说一句，在我目前的实践中，我对此非常陌生，我不知道教女人如何进行乳房自我检查是否仍然流行——会有多大的几率发现肿块呢？但也许你能帮我澄清一下。但如果一个女人正在进行乳房自我检查，并且她正在进行自我检查……

然后，如果她还接受了像你这样知道自己在做什么的人的检查，她一生中摸到肿块的概率是多少？

那么，这些肿块中有多少比例是良性的呢？大多数女性的乳房纹理都会有所不同。因此，几乎所有女性都有可以触摸到的乳房组织或其他东西，并且她们可以观察到这些东西的变化。在年轻女性中，这些变化可能会随着月经周期而变化。而在绝经后的女性中，它们可能仅仅代表残留的乳房组织。如果你减肥，你可能会比其他时候更容易感觉到一些这种结构组织。

因此，乳房有很多正常的肿块，如果你愿意的话。在我们对患者的建议中，我认为值得一提的是，她们应该了解自己的身体，并对什么感觉正常，什么感觉与正常不同有一个大致的概念。

很难证明定期进行每月一次的乳房自我检查或严格的自我触诊方法能起到多大作用。在中国进行的一些研究中，他们有数万名患者接受了如何进行乳房检查的培训，而另一些患者则没有。这并没有真正改变乳腺癌的死亡率。但改变死亡率的是……

是对身体和乳房的真正了解。我们给女性的信息是，如果你感觉有什么不同、可疑或令人担忧的地方，就应该寻求评估。因为现在我们通常可以为人们进行影像学检查，无论是乳房X光检查还是超声波检查，再加上乳房外科医生或乳房专家的检查，通常可以进行快速评估，大多数情况下都能让患者放心，这是一种良性发现。

有些患者可能需要进一步评估，无论是随访影像学检查，还是某种类型的穿刺活检。但大多数这些发现都不是乳腺癌。话虽如此，最重要的是，如果患者确实注意到乳房的变化或乳房肿块，当然，如果医生或其他临床医生发现任何可疑之处，

那么获得适当的影像学检查，并在必要时进行组织活检以确保我们完全了解正在发生的事情，这一点非常重要。

现在，如果一个女人最终长了一个肿块，而且这个肿块的可疑程度足以需要不仅仅是简单的保证它没事，那么下一步是什么呢？所以，如果一个女人的乳房X光检查显示一个可疑的肿块，无论是否有钙化，评估这个肿块的算法是什么？什么时候会走上更多影像学检查、穿刺活检或切除活检的道路？

同样，关键的要点是，如果人们摸到肿块，他们应该寻求医疗评估。对于那些在体检或影像学检查中发现异常的患者来说，影像学团队、放射学的质量在全国大多数地方都变得非常出色。他们经常可以观察到这些发现，并说，是的，你知道，这看起来像是一种良性变化。或者，是的，一年前和五年前患者进行乳房X光检查时也看到了同样的情况，而且没有任何变化。所以这是令人欣慰的。

或者他们可以说，我想做更多的影像学检查。因此，有时患者会被转诊进行额外的超声波或MRI影像学检查以确保安全。有时需要进行组织活检才能真正了解到底发生了什么。现在，这通常从……

从影像引导的穿刺活检或核心针活检开始，使用超声波或其他影像设备，放射科团队确切地知道如何在乳房内精确定位病变。他们使用非常细的针头提取组织活检，其宽度大约相当于铅笔芯。

有了这些，他们可以在显微镜下观察，并通常对乳房内发生的情况做出明确的诊断。那么，如果你要进行活检，你对其中有多少比例最终被证明是良性病变，例如纤维腺瘤，有什么感觉吗？

我没有立即的答案。我会跟进你，并尽力给你答案。但我猜大多数都是这样。对大多数女性来说，结果非常令人欣慰，因为这要么是良性病变，例如纤维腺瘤，要么是乳房中可能需要额外随访或监测但并非真正乳腺癌的癌前变化。

明白了。这类似于在结肠中发现息肉，息肉会被切除，这会让你对更多筛查保持警惕，但当然它本身并不是癌症。没错。事实上，我们可能会谈到导管内癌或DCIS，这是一种癌前病变，细胞开始在导管内积聚……

但尚未穿透到乳房的其他组织中。我一直给患者打的一个比方是，这就像结肠息肉。它是一种生长物。它是一种癌前生长物。我们治疗它是为了防止它发展成完全的癌症，但它本身并不是癌性病变。

这是一个很好的过渡。我确实想谈谈DCIS和LCIS。所以也许首先解释一下，回到解剖学上来，导管和腺泡的区别，然后这如何影响导管内癌与小叶内癌？

乳房的导管组织包括一条“高速公路”，如果你愿意的话，牛奶会从乳房中流出来。然后在它的尽头，一个“停车场”，如果你愿意的话，也就是腺泡末端，腺体终止的地方，牛奶会在那里产生，如果你愿意的话。再说一次，我的乳腺癌外科医生朋友们都翻白眼了，但这让你了解了我们正在谈论的内容。我们将在节目说明中加入一张关于此的精彩图片。我认为，图片往往比文字更容易理解。

小叶内癌或小叶内癌与导管内癌或导管内癌之间的关系并不完全与正常腺体的结构相关。这实际上是细胞在显微镜下的外观，如果你愿意的话。你可以看到这些细胞的变化……

这些变化正朝着癌症的方向发展。因此，与乳腺癌风险增加相关的因素之一是，如果乳房中存在先前的变化，表明异常增殖或非典型细胞出现，这是一种癌前阶段。

因此，女性通常会进行活检，结果显示所谓的非典型增生。存在过多的细胞。这就是增生。而这些细胞看起来并不完全正常。细胞核开始看起来更具侵略性等等。如果你熟悉谈论格里森评分，格里森评分开始上升。

ADH（非典型导管增生）或ALH（非典型小叶增生）是使女性在接下来的几十年中患乳腺癌的风险略微增加的病变。数值风险仍然很小，每年的乳腺癌发病率可能只有大约0.5%到1%。

但它是那些癌前病变之一，它开始将患者标记为患乳腺癌的风险更高。然后，下一步就是原位癌。因此，这些细胞又向前迈进了一步。

朝着看起来像癌症的方向发展。如果你在显微镜下观察，细胞本身看起来几乎像癌细胞，但它尊重乳腺的一些正常膜。它没有穿透乳房组织。它还没有经历完全致癌作用的最后步骤，这样细胞现在就可以在腺体外持续存在、茁壮成长，并开始发育自己的血液供应，甚至转移到身体的其他部位，这就是我们认为的……

乳腺癌。

因此，你会在前进的道路上遇到这些病变。许多女性被诊断出患有这些癌前病变，特别是ALH、ADH。它们可以在乳房X光检查中表现为结构变化。它们可以在乳房X光检查中表现为钙化。很少发现你实际上能感觉到这些东西，尽管有时如果你是为了评估乳房肿块而进行检查，这是一种偶然的发现。这些都是需要定期监测的事情。在某些情况下，我们现在实际上可以使用他莫昔芬等抗雌激素药物来帮助……

减缓患有这些问题的患者体内任何恶性细胞的发展。

我们是否了解这些东西出现的频率？例如，我们从尸检研究中知道，正如我所说，低级别前列腺癌的患病率并没有引起任何其他问题。我们是否对女性进行了类似的尸检研究，我们观察死于其他原因的女性，检查乳房组织，并寻找所有这些相关变化的患病率，直到DCIS和LCIS？

我没有很好的答案。这当然是一个相当普遍的问题，如果有人对此进行了研究并进行了报告，我不会感到惊讶。我要区分的是，那些关于男性的经典尸检研究，我相信它们来自我过去阅读这些论文时的交通事故。

发现他们患有前列腺癌，我们仍在谈论乳房中有点不同的东西。因此，这些是癌前变化。它们并不罕见。许多人永远不会进一步发展。这与乳腺癌不同，乳腺癌的肿瘤可能是惰性的，它可以缓慢生长，但我们并不那么乐观地认为这些是永远不需要治疗或永远不会成为患者临床问题的肿瘤。医生……

每种乳腺癌都是从导管内癌或小叶内癌开始的吗？许多都是这样，特别是激素受体阳性乳腺癌。三阴性乳腺癌可能起源于导管通道内的不同细胞，腺体成分较少，腺体的结构间质成分较多。你经常会遇到与DCIS无关的三阴性肿瘤。

与之相关。但可能绝大多数激素受体阳性、ER阳性乳腺癌都源于这些癌前病变的多阶段演变。那么，大多数DCIS是通过筛查乳房X光检查和/或其他形式的筛查在高危女性中发现的吗？在高危女性中，你使用的方法不仅仅是乳房X光检查，例如超声波或MRI。

没错。70年前，DCIS会表现为乳房肿块，因为细胞只是不断地在导管内积聚，或者乳房的佩吉特病，细胞会从乳头中爬出来，形成看起来像乳头或乳房表面结痂的东西，这又是这些癌前细胞的生长。

但在现代实践中，这些仍然存在，但非常罕见。绝大多数情况下，DCIS是在乳房X光检查后由于钙化或乳房X光检查中出现的其他细微变化而被发现的。DCIS是如何分期的？实际上是否存在浸润性DCIS，这将是最接近实际癌症的东西？我是在编造还是记错了？

好吧，根据定义，DCIS缺乏浸润性成分。因此，DCIS是零期乳腺癌，或者正如我之前喜欢你的命名法一样，我称之为乳腺癌的结肠息肉。它实际上是一种良性生长物，我们希望治疗它，以防止它变成浸润性癌症。如果人们可以想象一下在结肠腔内生长的小蘑菇，以及DCIS，那么结肠息肉与DCIS的区别在于，DCIS细胞不是……

像蘑菇一样形成，如果你愿意的话，它们可以在导管空间中爬行和蠕动。因此，与孤立的结肠息肉相比，你最终可能会在乳房中遇到更广泛分布的DCIS细胞。

因此，一旦发现DCIS，假设是通过核心活检完成的，那么接下来的步骤是什么？这是一个非常有趣的科研领域。因此，我将首先说明我们通常对大多数病例所做的处理，然后我们可以讨论一些有争议的领域。对于大多数在核心活检中被诊断出患有DCIS的女性，因为乳房中有钙化或其他变化，第一步是进行切除活检，即手术活检，其中手术切除组织区域……

手术切除。我们这样做有两个原因。一是我们要切除受影响的乳房部分，切除患有DCIS的乳房区域。其次，因为会发生一些分期上调。因此，大约15%到20%的情况下，当女性进行DCIS区域的手术切除时，实际上会在该空间附近或附近发现少量浸润性乳腺癌，也会被切除。

这将诊断结果从零期或DCIS上调到早期乳腺癌。了解这一点并切除受影响的乳房部分非常重要。因此，这几乎总是治疗的第一步。

在这种情况下，如果你发现这种情况，你还会进行前哨淋巴结活检吗？我知道我们稍后会详细讨论这个问题，但我只是想在忘记之前问这个问题。因此，我们会在浸润性乳腺癌中常规进行前哨淋巴结活检，因为我们想知道癌症是否已扩散到腋窝淋巴结。

我们可以——在这里，我的意思是，我的外科医生朋友们在我们谈话时仍然在翻白眼，但他们可以将放射性示踪剂和蓝色染料注射到乳房肿瘤中。他们将其追踪到腋窝。这使他们能够识别所谓的哨兵淋巴结或淋巴结，这些淋巴结因放射性而发热，因对比染料而呈蓝色。通过切除几个淋巴结，你可以发现……

癌症是否已扩散到腋窝，这非常重要的分期信息。这将在15%到20%需要分期上调的女性中进行。你将在手术室获得湿读。你可能会，但通常不会。好的，明白了。如果你只是进行乳房部分切除术。

并且事先不知道患有浸润性癌症。如果发现浸润性癌症，则患者需要再次手术进行前哨淋巴结切除。例外情况是，有时乳房中有很多DCIS。

或者由于某种原因，患者选择对DCIS进行乳房切除术。有时，受影响区域的范围与乳房的大小有关，这使得这种情况成为必要。有些女性的乳房会发生弥漫性变化，需要进行乳房切除术。其他人可能对此有个人偏好。如果整个乳房因DCIS而被切除，那么他们也会对腋窝的淋巴结进行前哨淋巴结定位，因为一旦切除乳房，你就无法事后……

如果在DCIS区域内发现隐匿性癌症区域，则进行前哨淋巴结定位。但我猜想，在他们进行DCIS的切除活检后，一周后你得到了病理结果，结果显示，事实上，这里有一些浸润性成分。我认为，那时你仍然会进行受损的前哨淋巴结活检，因为你实际上已经切除了肿瘤，对吧？据推测，前哨淋巴结正在发挥作用，并且在初始的肿块切除活检后进行前哨淋巴结定位仍然是完全可行的……

但你没有肿瘤可以注射。他们知道肿瘤床在哪里。你不必注射肿瘤本身。你正在追踪乳房该部分的淋巴管。因此，你可以使用床或区域。好的。因此，其他80%到85%的女性将从手术中恢复过来。他们会得到这样的消息：好消息，那里没有浸润性癌症。因此，这既不是弥漫性DCIS，也不是浸润性癌症。今天的标准护理是什么？

对于DCIS，因此在切除DCIS后，如果你进行了乳房切除术，通常就足够了，不需要进一步治疗DCIS。对于进行了肿块切除术的女性，她们可以考虑几个选择。一个是进行放射治疗。关于DCIS的一件有趣的事情是，正如我们前面提到的，细胞倾向于沿着导管通道爬行，这些导管在整个乳房空间中都呈树枝状分布，细胞可以在那里偷偷摸摸地移动。因此……

许多研究表明，放射治疗可以降低乳房内复发的风险，包括更多DCIS和浸润性乳腺癌的发生。因此，对于年龄在65岁、70岁及以下的年轻健康女性来说，给予乳房放射治疗以降低乳房内DCIS复发的风险是相当标准的……

以降低乳房内DCIS复发的风险。然后是另一种选择，即添加抗雌激素疗法。因此，他莫昔芬或芳香酶抑制剂等药物，它们都是通过剥夺肿瘤区域的雌激素来发挥作用的，也可以降低乳房内DCIS复发的风险，或降低DCIS后发生浸润性癌症的风险。

这些治疗的缺点是，我们通常建议进行多年的治疗。它们有很多副作用，但对大多数女性来说是可以控制的。但是，当你谈论DCIS病变时，这并不是一种完全的癌症，许多女性不会对复发或更多DCIS的风险降低几个百分点而感兴趣，因为她们必须服用多年具有与抗雌激素作用相关的副作用的药物。

因此，典型的做法是肿块切除术、认真考虑放射治疗，然后除此之外，还要讨论是否提供抗雌激素治疗。有了这些，大多数女性都做得非常好。当你得到病理结果时，你也会得到DCIS的受体状态吗？他们会检测雌激素受体。与浸润性癌症一样，绝大多数DCIS病变都是雌激素受体阳性的，因为它是大多数乳腺癌的癌前病变。

DCIS上没有HER2-neu状态，还是有？可以进行检测，但我们通常不这样做，因为临床上它不可操作。我们不提供治疗。没错。让我们谈谈风险降低。因此，如果你将所有患有DCIS、接受肿块切除术并且被发现只有DCIS、没有浸润性癌症的女性都包括在内，并且你什么都不做，那么这些女性中有多少会继续患上浸润性乳腺癌？

患有乳腺癌，因此你想知道的是DCIS在显微镜下的外观是什么样的？因为DCIS和浸润性乳腺癌的一个非常重要的预后标志物是我们所说的分级。

因此，高级别、三级DCIS病变，通常与所谓的坏死有关，这仅仅意味着细胞正在导管空间中死亡，因为它们正在超过氧气供应。没有血管为DCIS供血。这些病变的乳房内复发风险略高于低级别病变，通常是雌激素受体阳性，较少出现粉刺坏死型病变。

因此，在没有进一步治疗的情况下，范围从低风险端的5%到10%到高风险端的20%、25%。

通过放射治疗，你可以大大降低DCIS复发或新的乳腺癌的风险，对于这两种病变都是如此，因此现在通常降到个位数。这是否也降低了死亡率，还是仅仅降低了复发率？不。关于DCIS的有趣之处在于，治疗DCIS实际上从未被证明会影响死亡率，因为你领先于……

诊断，因此可能没有生存益处。这就是导致一些非常有趣的试验的原因，这些试验研究的是，如果我们对DCIS做得更少会怎样。杜克大学一位非常杰出的乳房外科医生雪莉·王一直是这些试验发展的一股力量，在这些试验中，他们做的更多或更少的是你提出的建议，那就是，如果你只是把它切除并进行观察，看看会发生什么。在某些情况下，他们甚至不进行切除活检。他们进行核心活检，并说，哦，这只是DCIS。我们只是要观察你。

但这很有趣，因为他们愿意错过10%到15%患有浸润性癌症的女性。正确。这是NCI领导的合作小组正在进行的一项研究。一件非常有趣的事情是，这是否真的足够？这里另一个需要考虑的问题是一个人的风险感知。因为对一些女性来说，在接下来的十年中，有10%到15%的风险会复发或在乳房中患上乳腺癌……

这是一个非常低的风险。85%到90%的机会他们会没事。他们不渴望进行更多手术或进行放射治疗，因此他们对此感到满意。其他女性会看到相同的数字，并说：“天哪，我真不想处理这个问题。如果你告诉我，三到四周的放射治疗可以将我的风险降低到1%到2%的几率，我愿意报名参加放射治疗。”

因此，这些都变成了非常细致的讨论，必须反映风险的大小，正如我们一直在讨论的那样，可能的益处，以及患者的偏好在这里变得非常重要。放射肿瘤学家能够多好地保护心脏，例如？如果你发现这是左侧还是右侧DCIS，你会发现女性做出不同的决定吗？还是说，与浸润性乳腺癌相比，DCIS的放射量如此之低，以至于这是一个无关紧要的问题？

因此，浸润性癌症和DCIS的放射治疗从根本上来说是相同的。事实上，关于DCIS的讨论中一直令人困惑的一点是，DCIS的治疗与浸润性乳腺癌的治疗几乎相同。因此，如果它是肿块切除术，那就是相同类型的手术。你正在寻找阴性边缘。你之后会谈到放射治疗。这与你接受早期浸润性乳腺癌治疗的情况非常相似。

因此，左右的问题，你指的是历史经验，那就是过去对左侧乳腺癌进行放射治疗，重要的一点是，与冠状动脉疾病的风险增加有关。这是因为在乳房放射治疗的早期，他们会直接照射乳房，如果你愿意的话，就像有人站在你面前，向你的心脏射箭一样，这就是辐射束的方向。现在，并且在过去……

18到20年甚至更久，将近30年了，我们不这样做。而我们指的是我的放射肿瘤学朋友和同事。他们所做的是对大多数东西进行切线场照射，他们非常仔细地绘制胸部和乳房的解剖结构图，他们使用从侧面射入的辐射，如果你是画一个圆圈的话，那就是圆圈的切线，

照射乳房组织，同时保护下面的胸壁、肺部，特别是心脏。所以……

虽然任何接受乳房放射治疗的患者都会在决策过程中得到建议，即存在冠状动脉疾病加速的风险，但在现代当代实践中，这种风险非常低。他们不仅以不同的方式设置视野，而且现在还有很多其他技巧，包括放射科医生可以使用的一些特定阻挡物以及所谓的屏气技术。

他们将放射治疗与屏气同步。因此，如果你呼气，心脏会更靠近乳房，如果你愿意的话。如果你深吸一口气，胸部会扩张，心脏会后移，乳房和心脏之间会有更多空间。

因此，他们现在将以光速移动的辐射束与你的屏气同步。因此，他们说，深吸一口气。因此，心脏的风险极低。其他风险呢？简要介绍一下皮肤损伤或其他疾病风险，放射治疗是否会造成持续性损伤？

这取决于进行多少放射治疗以及他们必须去哪里。因此，如果你患有乳腺癌，特别是患有广泛区域淋巴结的大型乳腺癌，那么你就会开始谈论对胸壁、区域淋巴结，有时甚至是内乳淋巴结进行更广泛的放射治疗。

在那里，虽然他们仍然可以保护绝大多数心脏，但要完全避免心脏会变得有点棘手。存在所谓的肺炎风险，即肺部因一些辐射散射而发炎。存在继发性皮肤癌的风险，你很少会在放射治疗后看到这种情况。并且有很多短期副作用。接受放射治疗就像……

晒伤，或者正如我们在波士顿所说的那样，乳房组织本身严重晒伤，乳房会变红、疼痛、肿胀。它在放射治疗过程中会积累，就像你在海滩上玩一天后会积累晒伤一样。

这可能会非常不舒服。随着时间的推移，这种情况会消退，皮肤会愈合，组织会从龙虾红变成粉红色，然后变成棕褐色，最终恢复到正常的肤色。再次，有多少百分比的DCIS是雌激素受体阳性的？大约80%以上，绝大多数。明白了。

那么下一个问题是，在复发方面，ER阳性DCIS的自然病程如何，有和没有雌激素阻断？雌激素阻断有助于进一步降低风险，超过放疗的效果。我们对此进行的最清晰的研究之一是NSABP B24研究，这是一项旧的研究。

这项研究是在之前一项名为B17的研究的基础上进行的。在B17研究中，他们将患者随机分为两组：仅手术治疗DCIS（单纯肿块切除术）组和肿块切除术加放疗组。在这项研究中，10年后，大约25%或30%接受单纯手术的女性出现了复发或DCIS或乳腺癌的第二癌症。放疗将这一比例降低了一半，降至约12%到15%。

然后在后续研究B24中，他们进行了肿块切除术加放疗，伴随或不伴随他莫昔芬治疗。同样，它再次将风险降低了大约一半。

那里的困境在于，这项研究已经足够古老了，我们在乳房影像学方面已经变得更加复杂，非常仔细地观察边缘，确保没有多余的钙化。因此，大多数人认为，单纯手术后的基线风险不再接近25%到30%的数字。对于大多数乳腺X光检查发现DCIS的患者来说，这个风险要低得多。因此，

规则适用。所以它降低了一半，又降低了一半。但绝对获益要小得多，因为基线风险不再很高。它有点低。因此，出于这个原因，抗雌激素方法的边际效益大约在3%到5%之间，用于预防复发。其中一些益处实际上与预防对侧乳房的第二个问题有关，因为药物疗法显然会影响两个乳房。

因此，您可以帮助预防对侧乳房的新癌症，这增加了百分之一或二的益处。因此，在DCIS后使用抗雌激素的获益相对较小。对于某些患者，由于肿瘤的程度或其他特征，这显然是有意义的。有些人会追求它，因为他们喜欢对侧乳房的次要好处。许多女性即使接受其他DCIS治疗，也会放弃抗雌激素疗法。

其中一个学术问题是，你能否用抗雌激素代替放疗？这是其他正在进行的研究的一部分，女性可能会接受DCIS手术，然后服用抗雌激素而无需放疗。我们将看到在现代，这是否是一种可接受的有益方法。我考虑了很多关于激素替代疗法和他莫昔芬对女性的影响，尤其是绝经前女性。

令我惊讶的是，这是一个更有趣的学术问题，正如你指出的那样，放疗越来越安全，也越来越有效。在我看来，真正关键的问题是，鉴于他莫昔芬的真正毁灭性后果，我们还能为DCIS患者使用他莫昔芬多久？

如果你考虑一下，它基本上是在年轻时让女性进入更年期，剥夺她们的雌激素。我们考虑它对她们骨骼的长期影响、血管舒缩症状、性副作用。当你对NSABP 24研究进行计算时，你的计算结果与我的结果大致相同，那就是我们在谈论十年内复发率降低3%到5%，而死亡率没有变化。听到大多数女性没有选择这一点很有趣

如果我理解正确的话，听起来大多数女性都说，我会做肿块切除术，我会做一点放疗，但我不会服用五年他莫昔芬。这是全面讨论的一部分，但我认为你已经像许多女性一样进行了分析，并说，你知道，我不确定这对我来说是否真的算数。除了放疗更安全外，我们现在还提供更短疗程的放疗。历史上，标准是25%。

分数，我们现在大多数女性都降到了16个分数。在美国和欧洲，人们越来越关注更短疗程的放疗，降至大约五天的治疗。因此，在某些时候，我认为这将成为一个非常有吸引力的选择。对许多女性来说，这将是个好消息。

现在，哈尔，当我上医学院，也许还包括之后一段时间，传统的观点是，我知道这肯定不再正确了，但对于LCIS，它的发生频率远低于DCIS，

这是一个更系统性的问题，你患对侧乳腺癌的风险足够高，天哪，他们是否曾经建议对LCIS进行双侧乳房切除术？我是不是编造的？

我认为你没有编造，但这并不是我们今天会认可的方法。因此，LCIS最好被认为是场风险标志物。这是你在其他情况下可能谈论过的事情，例如

喉咙的白斑病，它会增加患头颈癌或其他场缺陷的风险。显然，诊断表明该患者患癌风险更高。历史上，教学是实际上每个乳房的风险相同

通过非常大型的研究，受影响乳房本身的风险可能略高一些。那里可能有一些特殊的东西和一些克隆的东西正在发生，但它也会增加患第二乳腺癌的风险。因此，我们通常为这类患者提供的是，事实上，

非常密切的监测。许多这些女性会考虑抗雌激素治疗以降低患乳腺癌的风险。然而，LCIS并不是一种人们认为仅用手术或手术加放疗就能治疗的病变。因此，这是LCIS的管理与DCIS管理有所不同的一个领域。

对于所有经放射影像学检查可疑的病变，它们会沿着这条途径发展，LCIS与DCIS的分布如何？LCIS少多少？

我会说，与DCIS相比，它约占诊断的20%，但我只是大概估计一下。但大约是四比一。人口统计学方面有什么不同吗？我们在老年女性、年轻女性中是否看到更多LCIS，雌激素受体状态的改变，诸如此类的事情吗？不，LCIS几乎普遍是激素受体阳性、雌激素受体阳性的病变。

有一种罕见的实体叫做多形性LCIS，这是一种病理诊断。这可能是LCIS的一种更具毒性的类型，当然也是小叶乳腺癌，多形性小叶乳腺癌。但除此之外，它与我们一直在谈论的人口统计趋势相同。

好的。当女性患有LCIS时，我们是否知道其发展为浸润性癌症的自然病程以及它有何不同？换句话说，我意识到它更像是一个乳房内风险的整体标志物，而不是局部标志物，但乳腺癌发生的风险是否也更高？是的。因此，LCIS以及我们前面提到的那些东西，如非典型导管增生、非典型小叶增生，是一种前前癌性病变。它确实会增加最终患乳腺癌的风险。我们有一些非常好的数据，同样来自NSABP。顺便说一下，我作为他们一个数据安全和监测委员会的主席与NSABP合作。所以我非常了解他们的数据。我没有其他商业利益冲突，但我确实与NSABP合作。因此，他们进行了一项名为P1的研究，这是一项预防性研究

这项研究的目标是在20多年前发表的，是为了看看他莫昔芬能否降低患乳腺癌风险的中等风险女性患乳腺癌的风险。因此，在该试验中，他们纳入了许多患有小叶原位癌的女性。这些女性患乳腺癌的风险更大。因此，为了量化这个风险，正如我一边和你说话一边查找资料一样，比率是

每千名女性每年13例。他莫昔芬将这一比例降低了一半，降至每千名女性每年约5或6例。

所以，你知道，它作为预防剂会产生一些百分点的差异。再次强调，关键点是，在任何给定的时间段内，在诊断出LCIS后，患乳腺癌的绝对风险仍然相当低，但这些患者显然需要监测，显然是乳腺X光检查，并且他们应该考虑或可以考虑抗雌激素以帮助降低这种风险

所以这项研究招募了那些高危女性，她们已被诊断出或尚未被诊断出LCIS？尚未被诊断出乳腺癌。是的，由于家族史或非典型增生，她们的风险较高。有一整套算法用于风险评估。这些女性服用他莫昔芬多久？五年与安慰剂相比。它使乳腺癌的发生率降低了不到1%的绝对风险？

因此，在这项研究中，五年随访期间乳腺癌的总体诊断率约为4%。他莫昔芬将其降低了一半，降至约2%。因此，这种药物“有效”。因此，对于高危或非常积极的女性，他莫昔芬以及随后出现的其他抗雌激素已被证明可以降低诊断风险。但对于大多数女性来说，

普通风险女性，这种风险足够低，以至于相对降低仅相当于百分之一或二。因此，这并不是大多数普通人群患者热情采纳的一种方法。这种风险降低是否转化为生存获益，还是仅仅是发病率？由于几个原因，它没有。一个原因显然是风险真的很低。第二，我们对确实患有乳腺癌的女性有良好的治疗方法，并且

第三，如果你使用他莫昔芬作为预防措施，可以说你正在阻止最易治疗的乳腺癌发生。因此，如果你愿意的话，你正在剔除表现较好的参与者，剩下的肿瘤对抗雌激素仍然有些抵抗力，因此更令人担忧。

是的。我可能在这场战斗中没有发言权，因为我不是女性，但是，天哪，一想到100名女性中有98名女性不必要地服用五年他莫昔芬来挽救两例乳腺癌，而这并没有转化为任何生存获益，我的天哪。对于那些真正对癌症预防感兴趣的人来说，其中一个令人沮丧的事情是，对于大多数人在任何给定时间段内，患癌的风险都相当低。

即使在这项研究中，该研究试图丰富那些患乳腺癌风险略高于平均水平的女性群体，绝对获益最终也是适度的。而且这是一种只有最积极的患者才会倾向于追求的药物。是的，上帝，我认为这确实将责任放在了与医生真正达成良好知情同意的方面。

我担心有些女性在服用这种药物时可能不知道自己在做什么。我知道一些服用他莫昔芬治疗DCIS的女性，例如朋友的妻子，一年后，她们打电话给我说，到底是怎么回事？这真的有必要吗？然后我引导她们进行计算，我说，听着，我认为你应该和你肿瘤科医生谈谈，因为没有医生能够预测你会有多严重的副作用。有些女性可能会服用他莫昔芬，而且一切顺利。

但我认为值得与你的医生重新讨论这个问题，并说，听着，我已经服用这种药物一年了，为期五年。我处于绝经前，这种药物毁了我的生活。我认为任何医生都不会建议这位女性继续服用这种药物。因此，你在这里提出了两个非常好的观点。首先，这是一个细致的对话。我们生活在一个临床医生往往很难抽出时间与患者进行这种非常详细的对话的时代。因此，他们与临床医生交谈非常重要

那些会花时间谈论这个问题的人。其次，对于某些患者来说，服用这种药物非常重要，他们对此感到非常放心。对许多人来说，这将是一个不同的决定。第三，我不希望我们过分妖魔化抗雌激素药物。它们显然有副作用。我相信我们很快就会讨论这些问题。但就全球健康而言，他莫昔芬和其他抗雌激素治愈的癌症患者比我们在肿瘤学中所做的任何其他事情都要多。

除了手术本身。因此，这些对于抗击乳腺癌的全球战争来说，都是非常重要的药物。虽然副作用很多，而且我们在诊所花费大量时间来解决这些问题，并与患者讨论这些问题，提醒他们并管理这些问题，但这些仍然是治疗浸润性乳腺癌非常重要的药物。对于DCIS等癌前病变和癌前病变，

这是一个更复杂的讨论领域，因为对大多数人来说，益处看起来很小。

在开始讨论浸润性乳腺癌之前，你还想说些什么关于DCIS或LCIS吗？这里共同的因素是乳腺X光检查。我们很快就会谈到浸润性乳腺癌。但我们诊断DCIS和LCIS的原因通常是因为乳腺X光检查。因此，对乳腺X光检查的一种批评，我认为这很重要，那就是当你有一个国家

乳腺X光检查筛查计划，你将看到DCIS和LCIS病例的激增。这导致一些人质疑我们是否在乳腺X光检查中过度诊断癌症。这是同一件事的一部分。对于我们有成功筛查计划的癌症，它们发挥作用的一种方式是，它们允许你诊断癌前病变。所以从根本上说，这就是巴氏涂片的作用。

因此，巴氏涂片正在寻找的是，显然是宫颈癌，但它也在寻找你可以在巴氏涂片上识别的癌前变化。结肠镜检查是一种非常有效的结肠癌筛查工具，因为它允许你治疗病变（息肉），即癌前病变，并识别那些有更多息肉风险的人，以便他们进行更频繁的筛查。你做皮肤病变的诊断。

皮肤科医生的办公室，其中一些是良性的，另一些是皮肤癌，但你也会看到这些癌前发现的增加。因此，这是成功筛查计划的性质。你正在发现癌前病变。关于乳腺癌的争论是，我们应该在这些癌前情况下提供多少治疗。但这就是为什么有更多DCIS和LCIS的原因，这是肿瘤成功筛查工具的自然结果。

在我们离开之前，让我们补充一下超声波和MRI。因此，再次回到我们的前列腺类比，前列腺癌筛查的主力军是PSA。所以这不是一个苹果对苹果的比较，因为它不是一项影像学检查，但它本身确实缺乏成为高产出工具的特异性。因此，在许多情况下，实际上，正如你可能知道的那样，PSA正在被放弃，这很不幸，因为

因为它可以被使用，前提是你观察PSA的密度和速度。但当然，高危患者正在接受评估，并被更快地送去进行MRI检查。这是一项多参数MRI。我们可以解释这意味着什么，但我假设这与乳腺癌中进行的MRI阶段非常相似，它正在查看高质量图像、T1和T2加权图像以及弥散加权图像。

以及造影剂的使用。在前列腺的情况下，这用RADS评分来评分，范围从1到5，放射科医生可以根据此来分配怀疑概率。那么，你能谈谈超声波和MRI在乳腺癌中的作用以及它们如何在筛查阶段提高分辨率吗？

最重要的筛查工具是乳腺X光检查。这得到了对自身身体的意识的补充。有趣的是，当我们谈到乳腺健康干预措施的全球影响时，我们可能会在稍后讨论这个问题。但仅仅教导女性发现肿块并去看医生，在许多发展中国家实际上已经降低了乳腺癌的死亡率，因为它允许早期发现。因此，对身体的意识很重要。

当我们谈论筛查乳腺X光检查时，他们正在寻找的是可能表明浸润性癌症的结构变化、不规则性和钙化。这对大多数人来说是金标准。乳腺X光检查并非完美的工具。任何做过乳腺X光检查的女性都会告诉你它是一个多么不完美的工具。很难精确地正确放置乳房。这很大程度上取决于

放射技师拍摄良好的图像，乳腺X光检查放射科医生正确解释图像，以及从旧图像到新图像的正确前后比较，

有时乳房本身由于乳房密度或乳房中的其他特征而难以观察。这就是其他影像学检查可以提供帮助的地方。因此，偶尔，人们可能需要超声波来支持乳腺X光检查的发现。这本身并不是一种反射，也不是普遍推荐的。事实上，

研究并没有真正表明，如果你被发现患有乳腺癌，超声检查会显著改善预后。但对于乳房组织密度较高或有其他可疑发现的女性来说，这是一件相当常规的事情。

MRI是一种非常灵敏的工具，可以发现乳房中的异常情况。它不能取代乳腺X光检查的需要，但对于患乳腺癌风险非常高的女性来说，通常是那些有强烈家族史或已知遗传易感性（如BRCA1或2突变）的女性。MRI对于早期发现癌症非常重要，对于这些女性来说是常规检查，但对于普通人群来说则不是。

乳腺X光检查是否有类似的放射影像学评分，其中你的RADS评分为1、2、3、4、5？正确。因此，这些是由学术放射学界提出的定义，并在临床实践中得到广泛使用。

他们称之为BI-RADS评分，范围从零（没有令人担忧的事情）到五（天哪，这看起来像癌症），中间是分级。并且对这些等级的含义有非常完善的标准。

乳房影像学已经变得非常复杂。在大型中心，他们非常关注影像质量和复查，所有这些都需要维护其数据。他们知道，如果你有BI-RADS 3，其中有多少在几年内最终变成了乳腺癌，而没有。并且对所有这些应该意味着什么都有公认的标准。这有点像航空业。

他们在质量控制和安全措施方面做得非常好，这是一个非常完善和复杂的临床护理领域。鉴于MRI改变了前列腺癌诊断的程度，我一直都在进行这种类比，但我认为它们非常相似，例如，这些数据存在，如果你知道PSA

并且你知道PSA密度，并且你知道PI-RADS评分，你就有了一个关于是否存在癌症的完整分布。

Gleason 3加3，你会观察和等待，Gleason 3加4，需要切除，或者4加4，应该去年就切除了。你事先就知道，在你进行活检之前。这种分辨率水平是否与BI-RADS和其他任何你可以输入的因素（例如乳腺X光检查的见解或家族史的其他参数）相结合而存在？简短的答案是否定的。

乳腺癌管理的指导力量实际上是组织活检所定义的。影像学检查本身的发现并没有告诉你你想知道的那么多。有一些

一些总体的要点，你可以说。缓慢发展的病变往往是激素受体阳性的，这些往往预后较好。快速出现的东西往往是更具毒性或增殖性的病变，预后较差。但这些并不是你用来判断患者需要何种治疗的标准风险标志物。

好的。那么，让我们现在谈谈有多少女性出现可疑情况，要么她们表现出可疑情况，要么她们正在接受筛查，并且在乳腺X光检查和/或后续影像学检查中，有一些可疑情况足以进行活检。这些活检有多少最终在接触时被证明是浸润性癌症？

好吧，这很大程度上取决于异常是什么。换句话说，如果你有一个BI-RADS 4病变，放射学团队正在发出信号，这是一个非常可疑的病变。这应该有很高的几率是DCIS或浸润性乳腺癌。BI-RADS 3，它可能是，我忘了确切的数字，但我认为大约是小于5%的几率，这是一个恶性病变。那里有分级。不同的群体在内部对什么进行活检有不同的阈值。

话虽如此，我认为要与患者或普通观众分享的信息是，很多时候，即使是乳腺X光检查发现所谓的回访，并且乳腺X光检查团队想要进行额外的影像学检查，或者甚至建议进行活检，很多时候这些仍然是癌前病变甚至良性病变。这并不自动意味着患者患有乳腺癌。

当你引用本集开头关于美国每年乳腺癌病例数量的数字时，我不记得这个数字了。大约是250,000例吗？是的，我认为我说的是275,000例，但大约是250,000到300,000例。这只是浸润性癌症。显然，这并不包括任何DCIS、LCIS病例，对吗？正确。大约还有50,000到60,000例DCIS病例。

让我们来了解一下一位女性的诊断和分期程序，她在核心活检后几周后回来，病理学家说，

对不起，坏消息。我们有浸润性癌症。首先，除了我刚才所说的显而易见的事情之外，还有什么消息会随之而来，再加上受体状态，关于分级或其他细胞机制还有什么其他信息会随之而来？然后，让我们来了解分期的完成情况。是的。因此，核心活检对于定义诊断是什么非常有帮助。是

癌前病变，是DCIS，是浸润性乳腺癌？然后他们还会评论分级。因此，分级被评为一级、二级或三级。三级，细胞生长得非常狂野，到处都是。一级，细胞往往仍然形成可以识别为腺体结构的结构。这里的类比是Gleason评分。这并不是一个一对一的类比，但数字越高，细胞就越异常。

他们还会对我们开头提到的那三个标志物进行生物标志物检测，即雌激素受体、孕激素受体和HER2或HGR2。他们还会查看其他任何东西，还是只有这些？他们可以查看很多东西。因此，他们有时还会使用称为KI-67的测试来评论增殖率，这是一个增殖测量值。他们还可以评论是否存在肿瘤浸润淋巴细胞或TIL。

这尤其是在三阴性乳腺癌中的一种预后标志物。我假设这是一个有利的预后迹象。在三阴性中这是一个有利的标志物。没错。如果他们可以看到任何淋巴管浸润是否存在，他们会评论。有时他们可以看到癌细胞侵入血管或淋巴管。这是一个乳腺癌风险略高的标志物。

因此，这些都是你可以在核心活检中看到的东西。然后，这些相同的测试通常会重新进行，尤其是在不同的机构，在最终手术时会重新进行。这里最终的手术是……

总是会进行改良根治性乳房切除术，还是有任何情况是肿块足够小，你只需要进行肿块切除术加前哨淋巴结活检？这里的好消息是，对于那些早期发现乳腺癌的女性来说，大多数女性都将是所谓的乳房保留手术（也称为肿块切除术）的候选者。因此，在这种情况下，只切除乳房受影响的部分。乳房的其余体积保持完整。

因此，大多数女性的下一个最终手术将是肿块切除术，其中手术切除乳房受影响的部分。同时，外科医生通常会进行前哨淋巴结活检。因此，他们会查看腋窝，切除几个淋巴结，一个、两个、三个，看看这些淋巴结中是否有癌细胞。然后你将获得完整的分期信息。现在，对于一些女性来说，仍然在讨论乳房切除术。这可能是因为家族史或遗传因素。

这可能是因为个人偏好。这可能是因为肿瘤的大小相对于乳房的大小而言，肿块切除术不足以达到人们认为可以接受的美容效果。或者可能是乳房内有弥漫性变化需要进行乳房切除术。因此，此时它是非常个性化的。但通过早期发现，大多数女性都将是肿块切除术的候选者。

也许让我们来了解一下TNM分期，以便人们了解哪些是决定预后的三个主要因素？因为现在我们将把人们分成四个阶段，一、二、三、四，其中还有一些A和B。

因此，与所有癌症分期一样，第四期是转移性癌症，即癌细胞已扩散到原发组织以外。对于乳腺癌来说，这意味着乳腺癌已经扩散到骨骼、肺部、肝脏等器官，属于转移性疾病。第一期，另一端，是指肿瘤大小为 2 厘米或更小。大约相当于一枚镍币大小或更小。淋巴结阴性。

第二期包括略大的肿瘤，大于 2 厘米，和/或一些腋窝淋巴结受累。第三期是癌细胞逐渐增大，同样会影响更多的淋巴结。

淋巴结受累是早期乳腺癌最重要的预后指标，我们指的是没有累及身体其他器官的乳腺癌。在淋巴结阴性肿瘤和淋巴结阳性癌症之间存在相对明显的界限。所有这些实际上都是一个连续谱。乳腺癌非常有趣。如果你有足够大的研究样本，

一厘米的癌症风险小于一点五厘米的癌症，一点五厘米的癌症风险小于两厘米的癌症，两厘米的癌症风险小于两点五厘米的癌症，以此类推。

还有一个轴是根据淋巴结状态。淋巴结阴性风险小于 1、2、3、4 期。所有这些都是非常线性的。最后，还有一个关于肿瘤生物学的第三个维度轴，其中三阴性癌症，同样大小，将具有更具侵略性的自然病程。HER2 阳性肿瘤历史上也是一种非常具有侵略性的肿瘤。现在，我们对 HER2 阳性癌症的治疗取得了一些最成功的成果。

在这大量 ER 阳性 HER2 阴性癌症中，风险取决于一些生物标志物，如分级，例如低级别、中级别、高级别，雌激素受体的表达强度如何。如今，我们还使用所谓的基因组学测试，如 Oncotype DX 复发评分，来了解这大类癌症的风险程度以及是否需要化疗。

因此，我倾向于像许多其他人一样，将其描述为肿瘤大小、淋巴结状态以及这些生物学特征的三个维度轴，所有这些都可能影响复发风险。为了让听众清楚，Hal，重要的是他们要理解所有这些都在 M0 病例中，即非转移性病例中。

所以所有赌注都无效了。当我们患有转移性疾病时，预后很糟糕。不，预后不同，但并不糟糕。如今，许多女性都与转移性疾病长期共存。我们甚至偶尔认为我们可以治愈一些转移性疾病患者，尽管这通常不是治疗目标。只有随着时间的推移才能知道。如今有多少比例的女性可以活十年？比例很小，主要是在这一类

HER2 阳性乳腺癌中，我们认为现在有非常有效的疗法。最大的区别在于，肿瘤是否仍然局限于乳腺和淋巴结，因此通过手术和胸部放射治疗的结合

以及药物治疗来预防胸部或身体其他部位的复发。我们可以治愈癌症，或者至少旨在治愈癌症。这与第四期癌症不同，第四期癌症已经扩散到其他重要器官，通常我们不会谈论治愈癌症。我们谈论的是控制它，治疗它。

长期控制它。有些女性会与晚期或转移性乳腺癌长期共存。这就是功能上第三期和第四期的区别。目前第四期乳腺癌的中位生存期是多少？大约五年。这再次取决于乳腺癌的亚型。三阴性乳腺癌，情况更为温和。

HER2 阳性乳腺癌实际上正在进一步延长生存期。你能再次告诉我第二期和第三期的区别吗？

它更多的是由淋巴结数量还是原发肿瘤的大小来区分？两者都是。如果肿瘤大于 5 厘米，则成为所谓的 T3 癌。如果 T3 癌有任何程度的淋巴结受累，则成为三期乳腺癌。如果四个或更多淋巴结阳性，无论程度如何

肿瘤的大小，都是三期。如果锁骨上淋巴结受累，则为三期。因此，你必须拿出表格，查看所有标准。

你能告诉我一期、二期和三期的完全生存率吗，而不是五年，也不是中位数，而是十年的实际治愈率？如果你查看美国癌症协会的统计数据，他们每年都会更新。我可以查一下数字，并随时提供。但大致来说——是的，大致的就可以了。一期，局限于乳腺，十年无癌生存率。如今，通常在 90% 或更高。二期，更像是……

我在这里只是大致估计，但 75% 到 80%，三期，更像是 65% 到 75%。同样，这不仅取决于分期，还取决于肿瘤的生物学特性以及人们接受的治疗类型。现在，病理学上的 1、2、3 级分级，这不会影响任何分期。当你考虑不同的化疗方案时，这是一个更微妙的问题吗？

我不是想含糊其辞。确实存在一个分期标准，其中考虑了分级等因素，这可以用于一些最新的美国癌症联合委员会分期标准。他们确实会考虑一些像分级这样的因素。然而，通常情况下，讨论较少。

因为它主要与 ER 阳性乳腺癌的预后相关。因此，三阴性乳腺癌几乎总是 3 级。大多数 HER2 阳性乳腺癌是 2 级或 3 级，它们都用曲妥珠单抗药物治疗。实际上，在绝大多数癌症中，即 ER 阳性癌症中，低级别癌症的预后明显好于高级别癌症，并且需要不同的治疗方法。

我想在我们继续讨论治疗之前，多年来，在积极筛查的论点上，我和很多人发生过分歧。对我来说，积极筛查乳腺癌最令人信服的论点之一，让我们只限于乳腺癌，实际上可以通过你刚才所说的内容以及另一个观察结果来解释，那就是如果你发现的乳腺癌大小为 2 厘米或更小，

并且没有淋巴结受累，那么治愈的几率（我们将其定义为 10 年缓解）为 90% 到 95%。毫无例外，肿瘤在出现时的尺寸越大，淋巴结受累程度越高，生存率就越低。当然，如果它扩散到乳腺以外，让我们直言不讳，就没有长期生存的希望。

我们还知道，当我们在辅助治疗环境下为女性提供化疗时，我稍后会解释这是什么，我们为转移性环境下的女性提供几乎相同的化疗，生存差异是巨大的。这是一个巨大的差异。

这表明肿瘤负荷一定很重要。所有这些都是一种冗长的说法，即我们越能尽早发现乳腺癌，似乎是我们治愈癌症的最佳方法，这承认你会发现更多癌症。换句话说，你会增加患有癌症的女性数量，

会有前导时间偏差。所有这些都是正确的。但最终，在我看来，从数学上讲，根据定义，你也会治愈更多癌症患者，因为你会将风险人群转移到一期肿瘤。你同意吗？我同意。我认为大多数照顾乳腺癌患者的人都会非常同意这一点。正如你可能知道的，关于筛查的价值仍然存在争议。这是一个复杂的问题，因为

大多数显示筛查有价值的研究都在 20 世纪 80 年代后期结束。他们表明，筛查确实有助于降低死亡率。从那时起，乳腺癌的治疗方法有了很大的改善，这可以说是双刃剑。一方面，

这意味着它最大限度地减少了早期检测的一些益处，因为你不仅仅是切除它，而且能够治疗转移性或全身性疾病，这最终是乳腺癌危及生命的因素，并预防复发，这在某种程度上降低了早期检测的价值。另一方面，早期检测显然仍然与更好的长期预后相关。药物更有效，或者当肿瘤较小时，你可以使用相同或更少的药物来获得

更好的结果。因此，我认为我们癌症界的所有人都强烈认为，乳腺X光检查是一种非常重要的工具，它不会让我们忘记我们在美国如何进行治疗，但正如你可能知道的，乳腺癌现在是最常见的癌症诊断，除了非黑色素瘤皮肤癌之外。它是世界上最常见的癌症诊断。

对于地球上几乎所有国家来说。我不知道，Hal。你是说它比肺癌更常见吗？比肺癌更常被诊断出来。因为预后更好，肺癌的死亡人数仍然更多。

但它几乎是地球上每个国家女性中最常见的癌症诊断。在撒哈拉以南非洲的一些地区，宫颈癌或其他妇科肿瘤仍然超过乳腺癌。但在几乎所有其他地方，它都是女性中最常见的癌症诊断。

总的来说，它是最大的癌症诊断。这个故事的重点是说，从全球健康角度来看，它正成为历史上我们不认为癌症是死亡率的主要驱动因素的国家的一个巨大问题。

这与世界许多国家的福利进步有关，因为它们变得更加富裕、营养更好，并且在某种意义上变得更加西方化，即它们现在面临的癌症问题越来越像我们在美国、西欧和其他发达国家看到的癌症问题。因此，乳腺X光检查在全球的重要性正在增长，而不是下降。其中一个挑战是，目前世界上许多地区 simply lack sufficient

人力资源来开展广泛的筛查计划。并且已经有很多非常酷的人工智能研究表明，你或许可以在未来无需放射科医生的情况下查看乳腺影像，以开始识别需要更详细评估或

其他诊断检查的女性。但这在未来几十年将成为一个巨大的问题，因为乳腺癌将蔓延，成为一种全球性疾病。所以让我们谈谈治疗，我们将通过分期的视角来回顾它。因此，一位女性完成了确诊手术，这同样将是带有前哨淋巴结活检的肿块切除术。前哨淋巴结阴性。她们不会进行正式的淋巴结清扫术。她会被告知她患有一期乳腺癌。

她是否会接受与 DCIS 女性相同的治疗，即她将接受放射治疗以进行局部控制？然后，根据受体状态，如果为 ER 阳性，她将接受他莫昔芬治疗；如果为 HER2 阳性，她将接受赫赛汀治疗。除此之外还有什么治疗方法吗？首先要说明的是，这是一个非常普遍的问题。

在美国，最常见的乳腺癌表现形式是在乳腺X光检查中发现的一期乳腺癌，在手术后预后非常好。但几乎所有患者都将是某种我们所说的辅助治疗的候选者。因此，辅助治疗旨在帮助预防手术后的复发。它并非乳腺癌所独有。我们在结肠癌、某些肉瘤、某些前列腺癌以及其他类型的癌症中也使用辅助治疗。有时患者会问：“好吧，外科医生已经切除了肿瘤，为什么我还需要额外的治疗？”当你考虑这个问题时，这是一个很好的问题。答案是，我们担心可能存在微小疾病的可能性，这些疾病可能存在于乳腺或胸部区域，或者可能潜伏在身体的其他部位。因此，我们使用额外的疗法来清除这些微小的癌细胞。

其中一种是放射治疗。我们已经讨论过这个问题。大多数 70 岁以下且精力充沛、健康的早期乳腺癌女性将被建议接受放射治疗。许多 70 多岁甚至更年长的女性也必须考虑放射治疗。这取决于她们患有的癌症类型以及她们的整体健康状况。

从根本上说，作为一个大致的术语，你可能会说她们是否有 10 年的预期寿命，这样放射治疗可能在未来十年内对她们预防复发有一定的价值。而且，绝大多数患者都将是某种药物治疗的候选者。就真正改变了乳腺癌死亡率而言，除了手术本身（这显然是必要条件）之外，还有两件根本性的事情。

其中之一是通过乳腺X光检查进行早期检测，这在过去 30 年、40 年中将乳腺癌死亡率降低了大约一半。另一个是有效的全身治疗。这为我们在过去 30 年中在美国看到的死亡率改善提供了另一半的改进。因此，对于几乎任何大小的雌激素受体阳性癌症，我们都会考虑抗雌激素药物，如他莫昔芬或芳香酶抑制剂。

对于大小为半厘米或更大的肿瘤，我们考虑使用曲妥珠单抗等靶向药物。同样，对于非常小的三阴性乳腺癌，我们通常会考虑化疗。然后进行讨论。大多数 HER2 阳性癌症患者也会接受这种曲妥珠单抗的化疗。然后，随着肿瘤的增大和风险的增加，我们会增加更多抗 HER2 药物。

和更多的化疗。如果肿瘤是雌激素受体阳性，我们会经历一个过程来决定患者是否需要化疗。这通常涉及对肿瘤本身进行 Oncotype DX 复发评分或类似的基因组学测试，他们在其中观察肿瘤中基因表达的模式。

这些研究向我们表明，大多数在这项基因组学测试中风险评分低的女性（并且有几种市售产品），有一种来自 Exact Sciences 的复发评分，有一种来自 Agenda 的 Mammut Print Assay，还有一些其他的。

这些已被证明在确定谁需要化疗，更重要的是谁不需要化疗方面非常有效。在过去 25 年中，我们在 ER 阳性乳腺癌中使用化疗的方式发生了巨大变化，从 1999 年 NCI 表示每个患有一厘米癌症的女性都需要化疗，到如今我们经常可以避免大多数 ER 阳性乳腺癌的化疗，

但肯定包括那些淋巴结阴性的癌症，以及许多淋巴结阳性的癌症，因为我们根据这项基因组学测试了解到，化疗从长远来看并不会帮助她们做得更好。所以让我们回顾一下。

手术是必要条件。手术后，我们使用放射治疗来灭活乳腺和胸部区域。然后，大多数女性将需要考虑某种药物治疗，这可能是化疗、抗雌激素疗法、靶向药物，有时是免疫疗法，以帮助预防身体其他部位的复发。

花一点时间向人们解释化疗与其他一些疗法之间的区别，因为我认为很多人听到任何全身治疗都是所谓的“化疗”，但你已经很好地指出了抗雌激素疗法、他莫昔芬、阿那曲唑等之间的区别。赫赛汀是一种靶向疗法，与所谓的“化疗”不同。那么你把哪些东西放在这个类别里呢？你是如何定义的呢？具体来说，有些化疗药物是什么，它们的副作用是什么？好吧，

我们已经讨论了几种不同类型的乳腺癌。如今，当涉及到每种不同类型肿瘤的药物治疗时，我们确实有不同的治疗模式。因此，对于 ER 阳性 HER2 阴性乳腺癌是最常见的一种。最重要的药物治疗与抗雌激素药物有关。在早期阶段，有两种基本类型。一种叫做他莫昔芬。另一种叫做芳香酶抑制剂。这些都是药丸。它们的工作机制不同。

他莫昔芬阻止雌激素到达癌细胞中的雌激素受体。芳香酶抑制剂仅适用于绝经后妇女，它们阻止非卵巢组织产生雌激素。因此，绝经后妇女仍然会在肝脏、肾上腺、脂肪和正常的体内脂肪储存等组织中产生少量雌激素。

芳香酶抑制剂阻止这种雌激素的产生。因此，结果是雌激素缺乏，这再次会使癌细胞枯萎。我们认为这些癌细胞的生长和发育依赖于雌激素。

这是一种非常重要的药物。同样，在全球范围内，非常重要，它挽救的生命比骨髓移植、格列卫或免疫疗法或任何其他性感的新型癌症方法都要多。但所有统计数据都支持这些激素调节在全球范围内具有巨大意义。

现在，除此之外，我们还有一个装满各种药物的柜子。其中一些是传统的化疗药物。患者可能对这些药物有一定的文化认知。它们往往是相当难闻的静脉注射药物。它们会让你恶心。它们会让你脱发。它们会降低你的血细胞计数。它们会让你感到疲倦。

一方面，近年来肿瘤学的支持性护理有了巨大的改善。因此，我们有非常有效的抗恶心药物。我们有药物可以促进白细胞更快地恢复，这样你就不会有感染的风险。如今我们有冷帽，可以让女性在化疗期间通常不会经历脱发。因此，一方面，支持性护理确实改变了我们使用化疗药物的能力。

如阿霉素或也称为阿霉素、“红色魔鬼”等药物。紫杉类药物，如紫杉醇。烷化剂药物，如环磷酰胺或卡铂。广泛使用的化疗药物。也许只是为了让大家理解这些药物的共同点，那就是它们基本上都是抗增殖药物。正如你所说，它们是老式的、肮脏的药物。这些药物已经存在了几十年。它们是靶向药物。

分裂细胞。这就是这些副作用存在的原因。头发脱落是因为头发正在分裂。你的嘴里会起泡，因为你嘴里的上皮细胞正在分裂。因此，它们非常非特异性，但总的来说，它们正在攻击癌细胞，因为癌细胞的分裂频率将高于非癌细胞。完全正确。因此，它们是相当钝的工具，但有时拥有一个破坏球确实很有帮助。所以

这就是事情长期以来的样子。但在过去的二十年中，由于出现了一些新的药物，我们对这个问题的看法发生了真正的转变。因此，在不同的亚型中，我们有不同的方法。三阴性乳腺癌历史上一直是最难治疗的乳腺癌类型之一，我们并没有真正有效的靶向疗法。

因此，我们使用了大量的化疗，并且有数十项试验对三阴性疾病中的化疗进行了优化。但最大的新进展是免疫疗法。我相信在其他癌症播客中，你已经讨论过所谓的检查点抑制剂，如帕博利珠单抗等药物，这些药物已被证明在许多不同的肿瘤类型中非常有效。在乳腺癌中，这些药物在三阴性乳腺癌中的数据最令人信服。

我们已经证明它们可以降低癌症复发的风险。有趣的是，我们通常在手术前使用它们。我们可以回到我们所说的新辅助治疗方法中来讨论这个问题，这与辅助治疗的理念相同，即药物治疗来清除体内的癌细胞，但实际上是在手术前给予，以缩小肿瘤并使患者能够获得有效的全身治疗。对于 HER2 阳性，具有变革意义的事件是曲妥珠单抗或赫赛汀的开发，

2005 年的早期乳腺癌数据表明，添加曲妥珠单抗会大大提高不再听到癌症消息的机会。这成为 HER2 驱动型乳腺癌的完全标准。如今，对于高危患者，我们添加第二种抗 HER2 药物，称为帕妥珠单抗或 Perjeta。

现在，有趣的是，我们仍然在使用这些抗 HER2 药物进行化疗，但我们已经完全改变了 HER2 阳性乳腺癌的结果，它已经从最令人恐惧的乳腺癌类型之一转变为最成功治疗的乳腺癌类型之一。

最后，对于雌激素受体阳性乳腺癌，有两种说法。一种说法是关于减少化疗。好消息是，我们能够确定许多女性实际上不需要 ER 阳性 HER2 阴性乳腺癌的化疗。我们进行这项基因组学测试来帮助我们决定化疗是否会有价值。有了它，以前接受化疗的女性中约有三分之二现在可以避免化疗。

与此同时，我们正在加强一些激素轴的调节。因此，我们正在使用卵巢抑制，这意味着对于年轻女性来说，进入过早绝经以帮助预防癌症复发。对于高危肿瘤，我们正在使用更长时间的抗雌激素药物。并且有一类非常令人兴奋的新药，称为 CDK4-6 抑制剂，它们是口服药物。

现在已经使用了几年了。它们是靶向药物，同样可以减缓肿瘤的增殖。对于非常高危的癌症，我们现在正在考虑将它们与我们正在讨论的所有其他类型的药物一起使用。因此，每种类型的乳腺癌都有其自身的治疗模式，并且由于这些创新，每个群体都在逐渐取得越来越好的进展。新辅助治疗的适应症是什么？哪些肿瘤在影像学和活检中被认为……

是癌症，它们将在手术前接受所有这些全身治疗。我记得你看到的对新辅助治疗的病理反应也是一个很好的预后指标。完全正确。对于较大的肿瘤……

我们越来越多地转向我们所说的新辅助治疗模式，其中癌症的诊断、手术、化疗（如果你要接受的话）、放射治疗（如果你要接受的话）、激素治疗的通常顺序是倒过来的。我们正在改变所有这些。我经常将此描述为一列货运列车。这是一个治疗盒，我们只是在改变顺序。我们改变顺序是有特定原因的。

其中一个原因是，通过首先进行药物治疗，我们通常可以缩小乳腺中的肿瘤，特别是淋巴结中的肿瘤。这意味着我们可以提供非常好的结果，相同的好结果，但手术更少。如果肿瘤缩小，那些可能需要进行乳房切除术的女性现在可能能够进行肿块切除术。

或者那些可能被迫进行所谓的腋窝淋巴结清扫术（切除腋窝的所有淋巴结）的女性，这会带来更大的手臂活动范围受限或手臂淋巴水肿的风险，现在可能成为前哨淋巴结活检的候选者，因为提前缩小了这些肿瘤。因此，这是新辅助治疗的一个巨大优势。它提供了相同的治疗，但它使外科医生能够进行较小的手术，因此手术的病死率较低，并且美容效果更好。

第二个重要原因是，我们在进行这种新辅助治疗时了解肿瘤的反应程度。如果癌症完全消失，这很明显，这是一个非常有利的预后发现。我们称之为病理完全缓解。这仅仅意味着病理学家在手术时对治疗过程结束时的显微镜下的检查结果说，没有癌细胞了。

这是一个非常好的发现，并将患者置于风险类别更低、预后更好的群体中。这些患者会接受辅助治疗吗，还是治疗结束？他们通常会接受一些治疗。这再次取决于你所处的具体情况，但预后会大大提高。相反，如果存在一些残留癌细胞，则预后较差，但在许多情况下，我们实际上正在使用药物来

克服这种残留疾病。例如，在 HER2 阳性乳腺癌中，我们首先进行化疗和曲妥珠单抗治疗。如果后面还有残留疾病，我们可以使用曲妥珠单抗的衍生物曲妥珠单抗-emtansine，这可以改善那些患有残留癌症的患者的预后。在乳腺癌治疗的整个过程中，有很多这样的例子。

因此，我们对较大的肿瘤使用新辅助治疗，以缩小乳腺中的肿瘤，缩小淋巴结中的肿瘤负荷，并在后面根据反应程度来个性化或调整治疗。让我们再次以前列腺癌为例。因此，我认为这是一个很好的类比，对吧？我们知道，在前列腺癌的情况下，睾酮不会导致前列腺癌，但它是癌症的生长因子。因此，一旦男性患上前列腺癌，睾酮

如果他患有转移性疾病，雄激素治疗是标准的护理方法，去除雄激素。如果他患有手术性疾病，你首先切除肿瘤。

但是，如果前列腺特异性抗原（PSA）保持较低水平，男性可以根据需要恢复睾酮替代疗法。那么，在乳腺癌方面是否存在类似的情况呢？显然，如果一位女性患有ER阳性转移性乳腺癌，那么不幸的是，她将不得不无限期地接受抗雌激素治疗。但如果我们谈论的是一期癌、二期癌，甚至是经过新辅助治疗达到病理完全缓解（pCR）的三期癌，据我们所知，没有疾病的证据。

那么，对于绝经后女性，是否仍然建议她们放弃雌激素替代疗法？如果是这样，为什么这与前列腺癌的生物学机制有所不同？正如我们在本次讨论中多次提到的那样，抗雌激素药物非常常见，请记住，80%以上的肿瘤是雌激素受体阳性的，几乎所有这些患者都建议服用抗雌激素药物。

因此，所有副作用都与雌激素缺乏有关。潮热、盗汗、骨骼和关节僵硬和酸痛、头发变细（不是脱发，而是变细）、发际线略微后移、阴道干燥和性健康问题，或与生殖道上皮变化相关的频繁尿路感染。

骨质疏松症，所有这些都与雌激素的流失有关。然而，治疗的益处非常重要，因此我们仍然鼓励患者认真考虑这些治疗方法。但是，管理这些副作用是肿瘤学团队工作的一部分。对于那些达到完全病理缓解的女性，我们会问，我是否真的需要所有的后续治疗？这是一个很好的问题。目前，如果肿瘤是ER阳性的，我们通常不会省略抗雌激素药物。

顺便说一句，ER阳性肿瘤很少能达到完全病理缓解，因为激素治疗的有效性和化疗的有效性之间存在某种反比关系。肿瘤对激素越敏感，化疗的作用就越小，反之亦然，在ER阳性疾病领域也是如此。对于患有三阴性乳腺癌的女性，理论上可以说，服用抗雌激素药物是可以的，但我们通常不会太支持这种做法。我认为我们真正关注的是我们试图用激素替代疗法解决的症状是什么。在这些情况下，我们会与患者进行重要的沟通。例如，如果患者患有骨质疏松症，我们有很好的非激素疗法来治疗骨质疏松症。

患者出现潮热和盗汗。有一些非激素疗法可以解决这些问题。事实上，FDA几个月前刚刚批准了一种药物来尝试治疗潮热。生殖症状、生殖泌尿症状、性健康问题，我们实际上相当倾向于使用生殖道雌激素制剂，例如阴道雌激素霜等，可以减轻一些不适或其他症状。

而不会引起明显的全身吸收。对于大多数乳腺癌患者，我们避免口服激素替代疗法，尽可能使用非激素或逐渐减少或量身定制的激素干预措施，这些措施不会造成全身暴露。话虽如此，每个接触大量乳腺癌患者的人都明白，有些女性如果不服用激素就会非常不舒服，她们真的需要激素才能拥有有价值的生活质量。然后你就会有

与患者就这些问题进行独特的沟通。让我们稍微谈谈这方面的遗传学。我认为，收听节目的任何人都听说过BRCA基因。所以让我们从这些基因开始。它们显然不是唯一负责的基因。当我们谈论癌症时，当然，每个人都明白癌症是一种遗传疾病，因为突变是癌症的必要条件。大多数这些突变是体细胞突变，是在我们一生中发生的突变，但其中一小部分是种系突变。并且

显然，BRCA突变是最值得注意的。那么，关于通过单个基因或多基因遗传的乳腺癌遗传风险，我们能说什么呢？我们知道多少？患病率是多少？你还能告诉我们关于这些基因的什么信息？

家族史显然是乳腺癌复发风险增加的一个有力标志。如果你观察大型人群，大约8%到10%的乳腺癌诊断与特定的遗传基因突变有关。因此，BRCA1、BRCA2约占这10%的遗传性乳腺癌的一半或五分之一。

这些通常是家族中特别有卵巢癌和乳腺癌病史的家族。BRCA1和BRCA2是高外显率基因。这意味着如果你携带BRCA1或BRCA2突变，那么患乳腺癌或卵巢癌的终生风险相当高。因此，平均而言，我们之前谈到过这个数字，是八分之一，

而不是八分之一，对于携带这些基因突变的女性来说，我们谈论的是二分之一甚至三分之二的终生患乳腺癌的几率。现在对这些基因的遗传检测已经变得非常标准化。而且我们越来越发现，当一个家族成员被确定为携带BRCA1或BRCA2突变时，我们可以通过几种方式帮助该患者。

首先，她们可能会考虑进行乳房切除术，因为存在患第二例乳腺癌的风险。一些尚未被诊断患有癌症的女性会考虑预防性乳房切除术。

其次，我们考虑预防性卵巢切除术，在患者完成生育后切除卵巢，因为我们没有很好的卵巢癌筛查工具。因此，一旦女性完成生育，她们通常会考虑切除卵巢以降低患卵巢癌的风险，卵巢癌也与BRCA1和BRCA2突变有关。

最后，对于选择保留乳房的女性，我们提供更密集的筛查。通常是每六个月进行一次MRI检查，同时每年进行一次乳房X光检查。我们已经了解了这些特定突变的很多信息。我们还会与大家庭成员交谈，因为众所周知，BRCA1和2会增加男性患前列腺癌的风险。它们还会增加男性患乳腺癌的风险，还会增加患胰腺癌的风险，尽管那里的数值问题都小于患乳腺癌或卵巢癌的风险。

因此，这些是我们癌症管理领域真正不断发展变化的空间，我们有一个由遗传咨询师和遗传专家组成的完整团队，他们既进行遗传检测，又非常仔细地向患者解释特定发现对他们自身护理的意义以及他们应该如何考虑乳腺癌或其他癌症的管理。

你能否进一步说明BRCA是功能获得性突变还是功能缺失性突变？它是如何遗传的？它是常染色体显性遗传吗？男性是否知道自己携带BRCA基因突变，这是否与他的女性后代有关？是的。正如你所说，这些是常染色体显性遗传的。也就是说，男性可以像女性一样容易地将其遗传给后代。它们是功能缺失性突变。

由BRCA1和2基因编码的这些蛋白质的正常生物学作用似乎是帮助修复正常细胞中的DNA。每次细胞分裂时，都会进行大量的精细编辑，如果可以这样说的话，对基因组进行编辑。它们不断替换碱基对以纠正基因组，以便基因组在细胞在人的一生中可能经历的数千次分裂中保持完美，如果可以这样说的话。

当你缺乏BRCA1或BRCA2或该空间中的其他基因时，这种修复机制的精确度就会大大降低。因此，突变开始积累。如果你进一步丧失DNA修复能力，这就会导致癌症的发生。我们已经讨论过的那些癌症，乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌，是我们最常看到的与BRCA1和2相关的癌症。另一半是什么？

另一半实际上也变得非常有趣。因此，另一半包括BRCA1和2相同通路中的其他蛋白质。特别是PALB2，它是BRCA2蛋白的伴侣。大约1%的乳腺癌会发生PALB2突变，这种突变也会大大增加终生患乳腺癌的风险，但略低于BRCA1或2。

大约1%到2%与称为CHEK2（C-H-E-K-2）的基因有关，该基因也会增加患结肠癌的风险。大约1%到2%与共济失调毛细血管扩张症基因（ATM）的突变有关。

这可能会导致几种不同类型的癌症，尽管这些癌症不太常见。但这是我们现在正在遇到的情况。因为关键的要点是，对于许多女性来说，我们现在建议她们在乳腺癌诊断后进行基因检测，以便我们了解是否需要以不同的方式考虑她们的肿瘤，或者是否需要以不同的方式考虑她们的监测或预防方法。

因此，我们现在进行的基因检测比以前多得多。通过这种方式，我们发现了这些其他的突变。现在，大多数女性仍然没有突变。大多数一级亲属（母亲或姐妹）患有乳腺癌的女性没有遗传性突变。而这的反面是男性……

许多女性可以放心，她们没有将过度的风险遗传给她们的后代，这是许多被诊断患有乳腺癌的患者真正担心的问题。因此，阴性的基因检测结果实际上也可以让一个家庭非常安心，即使阳性结果也可以让我们在他们的管理中采取不同的行动。

因此，BRCA1和2、PALB2、CHECK2、ATM占乳腺癌病例的10%。最多。这些是例外而不是规则，但它们是种系突变。它们是单基因突变，值得进行筛查。是否有任何理由让一位有可疑家族史的女性，我的意思是，一位一级亲属应该进行检查，或者如果一位女性的家族树足够大，

母亲没有携带该基因突变。祖父母没有携带该基因突变。父母没有携带该基因突变。这是否足以说明我不需要进行基因检测？人们越来越认识到，这些不同的基因具有不同的家族模式。因为它们中的许多是所谓的低外显率……因为外显率并不完全，所以亲属没有携带该基因突变可能会让你感到迷惑。它并不那么全面。我认为发生的事情之一……

在乳腺癌诊断后，许多其他家庭成员也可能会接受检测。我

我认为我们越来越接近这样一个时代，即在乳腺癌诊断后将进行普遍的基因检测，这将对受影响个人的家庭产生连锁反应。对于那些有强烈癌症家族史的女性来说，与遗传咨询师会面、讨论检测方案并在许多情况下进行检测当然是非常合适的，这既是因为她们想知道自己是否应该更积极地进行筛查和监测，也是为了寻求这并不是她们需要过度担心的事情的保证。

因此，这是我们乳腺癌治疗革命的另一个部分，在过去的20年中，看到它成熟是一件非常令人兴奋的事情。是否有任何商业检测可以让人们指出，他们可以在哪里询问他们的医生或直接柜台购买并进行专门针对这五个基因的检测？有检测。有

许多不同公司提供许多商业检测，如今通常会定期检查更多基因组，通常大约100个基因。这些通常是为了寻找遗传性癌症风险而进行的。

虽然像23andMe这样的非处方产品理论上可以检测到这些基因，但我们通常不会将其作为临床可操作的检测。我认为，如果真的担心家族史，最好去寻找遗传咨询师或社区中的癌症中心，在那里你可以更多地讨论这个问题，并从不同的公司获得具体的检测。

是的，这实际上引出了我的另一个问题，即多学科护理的重要性或不重要性。显然，你在达纳-法伯癌症研究所，这可能是全球三大癌症中心之一，当然也是美国最好的癌症中心之一，它将成为多学科护理的中心。也许可以告诉大家多学科护理意味着什么，

好处是什么，但鉴于大多数人不会去达纳-法伯癌症研究所或纪念斯隆凯特琳癌症中心接受乳腺癌治疗，它的重要性有多大，当他们被诊断患有乳腺癌时，他们应该在当地医院寻找什么？

关于帮助患者获得优质乳腺癌护理，这是一个非常好的观点。当然，这并非乳腺癌所独有，但许多癌症都需要，正如你所说，多学科护理。一种花哨的说法是，你需要考虑手术、放射治疗、药物治疗的医学肿瘤学管理。你需要优秀的病理学。你需要遗传咨询师。你需要优秀的影像团队。癌症中心所做的是将所有这些人聚集在一个屋檐下。

如今，有时会通过卫星进行，但他们都会一起合作，共同努力。这正是大型癌症中心护理如此有效的原因，因为你有一个团队的人每天都在一起工作，以确保事情以正确的方式完成。有时我会用航空业作一个类比。作为乘客，你希望与航空公司有一个隐形的体验。

但是什么让这一切得以实现呢？好吧，你必须有一个很棒的维护团队。你必须有一个知道自己在做什么的空中交通管制员。你必须有了解事情运作方式的飞行员。你需要食品配送卡车在正确的时间、正确的时间到达。你需要登机口工作人员让大家继续前进。在好的机场，你会得到这些，因为他们总是合作，并且确切地知道自己在做什么。他们定期互相沟通。这就是我们希望的非常轻松的飞行体验的原因。

对于癌症护理，你也想要同样的事情。如果你是一位患者，那么你弄清楚这一点的方法是，提供者是否互相沟通？你不必在同一天见到他们所有人，尽管当然如果可以这样做很好，我们会尽力做到这一点。他们不必都在同一个屋檐下，因为我们再次尝试这样做，但这并不是必需的。重要的是他们作为一个团队运作，因为几乎每个乳腺癌患者都需要考虑

手术、放射治疗、医学肿瘤学护理。许多人还需要考虑整形或重建手术。许多人需要考虑他们将来获得的影像质量。他们可能需要基因检测。你希望那些总是合作、互相沟通并根据需要传递接力棒的人。因此，当我们遇到新患者时，我们经常进行的谈话之一是，

哪种治疗方式会先进行？是先手术，然后是医学肿瘤学和放射治疗吗？或者我们是否真的想改变顺序，正如我们在新辅助治疗中讨论的那样，先进行医学肿瘤学治疗？这就是你想要一个一起工作、有效且定期沟通的团队的原因，这样他们才能在同一页上。我们都会说这样的话，好吧，你将先进行手术。我将让我外科团队带你完成接力赛的下一圈

然后我们将让放射治疗团队接过接力棒。他们将带你跑一圈，然后我将接棒，带你跑另一圈，因为我们将讨论医学肿瘤学治疗。这种合作和团队合作对于被诊断患有乳腺癌的女性来说非常重要。你认为女性在家接受治疗与去其他地方接受治疗相比有多重要？

如果一位收听节目的女性住在……我将冒犯住在那个城市的任何人，但含义并非指X市（我甚至不会说出城市名称）的癌症护理，但她们住在X市。她们正在收听这个播客，她们刚刚被诊断患有乳腺癌，她们说，好吧，我想去达纳-法伯癌症研究所。他描述的方式听起来正是我想要接受的护理。但现实情况是，X市距离波士顿有两个小时的飞行时间。

她们出来，她们来这里咨询。你会对她们说，看，X市可能没有像哈佛那样好的地方，但它相当不错。我认为你最好留在那里，因为你至少可以每天晚上回家，而不是不得不住在酒店等地方。你如何帮助患者解决这个问题？有多少来达纳-法伯癌症研究所的患者不住在波士顿？

我们非常幸运地拥有极好的声誉，因此我们接待的患者来自新英格兰、全国各地，以及世界各地，他们会来达纳-法伯癌症研究所等癌症中心接受这种多学科护理。在转移性疾病的管理中，他们也可能会参加临床试验，实际上是在早期和晚期疾病中，下一波或未来创新治疗将出现的地方。

话虽如此，乳腺癌是一个非常普遍的问题。正如我们提到的那样，它是该国最常见的癌症诊断。你可以在该国的许多地方获得优质的乳腺癌护理。在美国，很少有地方的人们无法在合理的距离内获得优质的乳腺癌护理。这是一个普遍的问题。

话虽如此，我认为确保你正在与专门从事癌症护理的人打交道非常重要。人们大力推动放射肿瘤学和外科手术的专业化，将这些领域细分，就像我们细分医学肿瘤学一样。

并且你拥有团队的存在。我认为这些都是你应该在你的治疗方案中寻找的东西。而且大多数人，再次强调，都可以在距离内获得第二次意见。如果存在任何歧义或你正在寻求保证，这总是一个好主意，因为希望通过努力一次，也许去一个可以获得计划外部验证的地方，这会提供很多保证和安慰。

当你比较美国顶级机构（例如，如果你选取美国排名前20的机构）与该国中等机构时，你会说医学肿瘤学、外科肿瘤学、放射肿瘤学方面的护理差异最大在哪里？你会在放射方面、外科方面、术后方面看到最大的差异吗？差异最大的是哪里？

我认为没有一个具体的领域脱颖而出。我认为我们一直在讨论的一些癌症中心增值的部分是，对病理学和放射学的深思熟虑的审查。这些事情通常对患者来说是不可见的，但放射学团队与外科医生合作的经验，他们真的满足于不需要对那个小点进行活检。

病理学是一流的吗？他们真的确保等级被正确地确定了吗？雌激素受体研究是否正确完成？这些都是极其重要的事情。虽然大多数地方都做得很好，但这些事情确实会改变长期结果。另一个领域是司法。

谨慎使用治疗。我们可以在早期乳腺癌中使用许多药物，而调整正确的剂量是一种艺术形式。同样，这是一种常见的疾病。大多数地方都做得很好，但有时会有一些细微的问题，例如，这是否是一个我们想要添加更多药物的病例，或者这是一个我们很乐意少做一些的病例？这是讨论的重要组成部分。

其他非常重要的领域，再次强调，对患者来说并不总是那么明显，但整形和重建手术。方法和乳房外科医生与整形和重建外科团队之间的团队合作和协作存在巨大差异。这些事情也会对人们在乳腺癌诊断数年后的外观和感觉产生重大影响。因此，确保你能够获得高质量的

如果这是治疗计划的一部分，那么整形和重建外科医生非常重要。所以

我认为，再次强调，好消息是，你可以在全国许多地方获得优质的乳腺癌护理。如果可以这样说的话，对大多数患者来说，测试是，这些人习惯于一起工作吗？他们是否互相沟通、互相协作，制定一个有意义的统一计划？这正是你想要看到的。是的。如果这种情况没有发生，如果他们没有每月一次的肿瘤委员会会议，这些将是迹象表明

病理学家、医学肿瘤学家、外科肿瘤学家、放射肿瘤学家聚集在一起的会议。如果你没有肿瘤委员会，这可能是一个迹象，表明，嘿，我将前往下一个城市，或者看看我能做什么。在我看来，如果你要寻求第二次意见，最有效率的投资之一是，

将一组病理切片送到A级中心非常有价值。我认为这是患者并不总是知道的事情，我希望收听节目的朋友们，我们现在可以将其作为一个非常好的公益广告，即，

确保当你取走你的组织标本时，你明白你有权要求将该组织的一部分送到你选择的另一位病理学家那里。正如你所说，我认为这可能是决定结果的一个非常重要的因素。如果一个经验不足的中心正在观察一个并非普通的肿瘤，那么这很容易出错或忽略某些东西。

彼得，这是一个很好的观点。病理学的质量是所有癌症护理的基础。再次强调，乳腺癌非常常见，通常始于乳房。它通常并不那么神秘，但病理学审查通常至关重要。边缘是否足够？这是DCIS还是浸润性癌？有时很难知道。在显微镜下，这是一个预后良好的肿瘤还是不是？然后，如果你退一步，

我们偶尔会看到一些甚至不是乳腺癌的东西。可能存在其他肿瘤，它们可以被重新分类。然后，当你开始想象其他类型的癌症时，肉瘤、淋巴瘤和白血病，病理学是一门真正的艺术，这是癌症护理过程中一个未被充分认识的重要组成部分，每个人都可以通过病理学咨询获得，并且是优秀癌症中心真正提供的部分内容。

为了完整起见，尽管大多数人可能没有意识到这一点，你已经两次暗示过这一点，男性也可以患上乳腺癌。你能否谈谈发病率是多少，我们是否了解任何风险因素？是的。因此，男性可以患乳腺癌是一个绝对的真理。幸运的是，发病率相当低。每200例女性乳腺癌中，就有一例男性乳腺癌。风险因素并不特别为人所知，但它们确实包括遗传易感性，作为

其中的一部分。它们包括男性很少会患上的一些激素疾病。但有趣的是，男性通常不知道他们可以患乳腺癌。因此，男性的诊断实际上往往比女性的晚期，因为他们并没有真正注意胸部或乳房，或者他们注意到一些结节，但并没有真正在意。

因此，如果在检查中发现男性乳房组织周围有任何变化，也应该进行评估。多年来，我实际上有过这样的经历，一位女性被诊断患有乳腺癌，然后她的丈夫像是在摸索自己的胸部，等等。他们

患有夫妻乳腺癌。这种情况偶尔会发生。这是一个重叠的维恩图的小区域。这是需要注意的事情。男性乳腺癌的治疗原则与女性乳腺癌的治疗原则基本相同，尽管男性乳腺癌几乎都是雌激素受体阳性的。男性患三阴性乳腺癌的情况非常罕见。HER2受体呢？不常见，但并非闻所未闻。

所以是200分之一。所以你的护理中没有很多男性，但鉴于你诊所的规模，我相信你确实会不时地看到男性。

我们会的。我们这里实际上有一个由Pablo Leon领导的男性乳腺癌项目，全国其他一些癌症中心也开展了这项工作。会出现一些问题。历史上，男性一直被提供乳房切除术，因为乳房保留的美学优点在男性中并不被认为那么重要。如今，对于一些男性来说，这种情况正在发生变化。大多数男性都是抗雌激素药物的候选者，因为他们的肿瘤是雌激素受体阳性的。遗传因素非常重要。所以……

也有一些诊所专门治疗男性乳腺癌患者。好吧，哈尔，这是一次非常有趣的讨论。这是对所有乳腺癌的旋风式考察。我要非常感谢你抽出时间。我知道你有多忙。所以我要再次感谢你。我知道我们将链接到我们讨论过的许多内容，包括一些试验，以便人们能够理解这一点。我希望人们从中学到如何提出正确的问题，以便在接受治疗时更好地为自己辩护。当然，最终，如果他们被诊断患有乳腺癌，要了解应该向负责其护理的团队提出的关键问题是什么。很高兴和你在一起，我希望这会有所帮助。我不希望听起来太

这里没有戴着玫瑰色的眼镜。但事实是，女性在被诊断出患有乳腺癌后，情况越来越好。早期发现非常重要。正如我们所讨论的，多模式疗法非常重要。无论是早期乳腺癌还是晚期或第四阶段乳腺癌，药物都越来越好。因此，目前在乳腺癌患者的治疗方面，有很多令人鼓舞的乐观情绪，即使它仍然是一个公共卫生挑战，显然也是全国数十万女性面临的个人挑战。♪

太好了。非常感谢你，哈尔。谢谢。感谢收听本周的《驱动》节目。对我来说，在不依赖付费广告的情况下提供所有这些内容非常重要。为此，我们的工作完全由我们的会员支持。作为回报，我们为会员提供独家内容和福利，远超免费内容。因此，如果您想将您对这个领域的了解提升到一个新的水平，我们的目标是确保会员获得的回报远远超过订阅价格。

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