#317 ‒ Reforming medicine: uncovering blind spots, challenging the norm, and embracing innovation | Marty Makary, M.D., M.P.H.
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嘿，大家好，欢迎收听《驱动》播客。我是你们的主人，彼得·阿提亚。这个播客、我的网站和我的每周通讯都专注于将长寿科学转化为每个人都能理解的内容。我们的目标是提供最好的健康和保健内容，为此我们组建了一个优秀的分析师团队来实现这一目标。

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本周我的嘉宾是我们的回头客，马蒂·麦卡里博士。马蒂是约翰·霍普金斯大学的外科医生和公共政策研究员，也是我在住院期间的前同事。他是美国国家医学科学院的成员，经常为《华盛顿邮报》、《纽约时报》和《华尔街日报》撰稿。他也是两本《纽约时报》畅销书的作者，《无法解释》和《我们付出的代价》。

他目前的新书《盲点：医学出错之处及其对我们健康的影响》将于9月17日出版。在这一集中，我们讨论了他新书中的许多主题，包括新一代医生如何以不同的方式思考，对医学历史上一直以来的实践方式提出新的问题。我们通过讨论认知失调为对话奠定了基础，

以及这一理论如何应用于今天的医学界。我们讨论了书中一些盲点的例子，例如阑尾炎的治疗、花生过敏症的流行、对HRT与乳腺癌关系的误解、抗生素的使用、分娩方式的演变等等，所有这些都详细说明了如果我们能够提出不同的问题，新的医学方法在哪些情况下是可能的。我们还回顾了过去几十年医学取得成功的领域，以及马蒂认为哪些领域有挑战历史实践和开辟新道路的空间。所以，事不宜迟，请欣赏我和马蒂·麦卡里之间的对话。

嘿，马蒂。感谢你的到来。很高兴和你在一起，彼得。很高兴再次见到你，一如既往。你有一本新书出版了，《盲点》。我想，这本书在我和你一起创作的时候，我肯定记得和你讨论过。我们一起吃过很多顿饭，讨论过这些话题。我可以为这本书中包含HRT的内容获得5%的功劳吗？不，你为此获得了99%的功劳。那太不可思议了。那是后来才加到书里的，对吧？

那让我开始做我自己的调查性新闻。所以我找到了那些最初宣布它会导致乳腺癌的人，我将他们锁定，并与他们认真地讨论了统计数据，最终让他们承认它并没有导致乳腺癌。所以感谢你让我知道这件事，并帮助我塑造了这本书。这本书读起来很棒，它讲述了许多情况，这些情况都有一个共同的主题，那就是

一个想法出现了。这个想法在证据不足方面有点摇摆不定，这本身并不是一个真正的问题。这确实是医学和科学必须运作的方式。他们必须从我们可能或不可能有充分证据的想法开始。但是，为什么会有关于这本书的内容，而不是关于一切进展顺利的案例研究呢？所以，群体思维是有科学依据的，而这正是很多时候发生的事情。这就是从众效应。

这不仅仅发生在医学领域，也发生在商业、政治和人际关系中。人们对一个想法深信不疑，不是因为他们相信它，而是因为他们只是先听到它了。有一位名叫莱昂·费斯廷格的心理学家，

他已经去世了，但他写了大量的关于认知失调这个想法的材料。他真的在心理学中开创了整个学科。其思想是，大脑不喜欢对冲突的想法感到不舒服。它喜欢在一个想法上安定下来并变得懒惰。所以它通常是你听到的第一件事。所以，如果出现一些挑战你根深蒂固的观点或你碰巧之前听到的东西，

就会产生这种内部冲突。所以身体会做什么呢？它会重新构建新的信息，使其符合你已经相信的东西，或者完全忽略它，有点像现代的“取消文化”。这种情况发生在日常生活中，发生在人际互动中，也发生在医学中。我们会产生这种群体思维。但科学中重要的一点是，科学的目的是挑战根深蒂固的假设。

所以，这是我在本书中对现代健康建议的许多领域都遵循的一条线索。我知道我们会回到这一点，因为我认为这本书的一个要点不仅仅是故事，而且是一个人未来可以做什么。但我也必须说，也许坦率地说，这很难听到，既作为这本书的作者，也是作为听众，那就是，

像普通人一样的人该如何应对这种情况呢？我将自己作为例子，不是因为我认为我正常，我认为我可以用更多信息来处理，我有一个研究团队可以帮助我解答问题，但如果我要挑战我所珍视的每一个想法，我不确定我是否能完成任何事情。那么，在你看来，两者之间的平衡是什么呢？你的医生告诉你一些事情

听起来很有道理。至少看起来是合理的。但从技术上讲，你还没有对此进行思考。你如何才能不让自己成为一个疯狂的阴谋论者，不相信任何事情，为了抛弃20%的垃圾而抛弃80%的好东西呢？一个人该如何应对这种情况呢？两边都有极端情况。你会看到钟摆摆动，就像分娩一样。

普通生活的过度医疗化，然后又转向避免所有医生和医院，在家无人陪伴分娩。这是一个危险的主张。所以在现代医学史上，你经常会看到这种情况。对于那里的普通消费者来说，我认为当某些东西被作为健康建议以绝对的科学、循证的方式提出时，应该提高警惕，

而实际上没有任何证据可以证明这一点。这应该是普通民众的警示。我们不想制造歇斯底里。我们需要人们信任医生。我需要我的病人很多时候信任我。但是，提问应该是这个过程的一部分。我认为，作为医学界，我们在实施科学证据方面非常缓慢的时候也有。向公众宣传这一点是可以的。有一种非手术治疗阑尾炎的方法。这是我想和你讨论的事情之一。好的。你想让我现在简要地提一下吗？当然。是的。让我们谈谈你和我如何学习治疗阑尾炎。首先，什么是阑尾炎？也许让大家了解一下。是的。所以阑尾发炎，感染开始，紧密连接断裂，结肠中的细菌会潜入那里并感染

阑尾，它会发炎，在后期进入血液系统。为了让大家了解这一点，我的意思是，阑尾炎的终生患病率是多少？在任何治疗之前？所以200年前，急性阑尾炎的死亡率是多少？超过60%。沃尔特·里德，一位著名的医生，死于阑尾炎。华盛顿特区的医院就是以他的名字命名的。

所以这是常见的死因。终生患病率并不小。大约是7%左右。我认为是5%，但是，可能在这个范围内。想想看，对吧？你感染阑尾的几率是1/18到1/20，而如果你感染了，它会杀死你的几率是60%。它仍然是美国医院中最常见的手术之一。我们作为外科医生已经学会了一种反射，那就是

当你在约翰·霍普金斯大学的时候，你做过很多次这样的手术。我们可能一起在手术室里待过。我们一起做过很多次，是的。所以作为一种反射，你学会了切除阑尾。你迅速地做。在过去的30年左右的时间里，你用腹腔镜做了。医学生都知道这一点。我们会带实习生一起做这个病例。这是一个反射。我们在医院甚至都不会考虑这个问题。

所以这是一件很容易的事情。诊断、治疗、诊断、治疗。诊断过去很棘手，因为它可以以多种方式出现。现在CT扫描可以直接指出靶点，然后你就可以开始工作了。你打电话给团队，动员起来，手术后互相击掌，和家人谈谈。对于外科医生和外科实习生来说，这是一个快速、伟大的病例。那么，一项研究表明，你不需要手术，而短期服用抗生素……

对于患有阑尾炎的患者来说，如果阑尾没有破裂，或者没有我们所说的阑尾中的粪石，则有67%的有效率。

这是绝大多数人没有破裂或粪石的情况。所以这是一个真正震撼了整个现代外科领域的发现。为了确保大家能跟上我们的思路，这项研究说，看，如果你在大多数阑尾炎病例中，它还没有破裂，而且没有明显的机械原因，

而不是将病人送上手术室，虽然风险很低，但并非零风险，你仍然让病人接受全身麻醉，加上手术相关的费用。你是在说，如果你给他们服用抗生素，你可以获得60%到70%的相同结果。如果他们对抗生素没有反应，那么你将把那些人中的三分之一送回手术室？是的，没错。而且

在那些对抗生素反应良好的人中，大约有80%的人会对最初的抗生素疗程有反应。一小部分人，也许是12%，会在第一个月再次出现复发症状，说，嘿，我的疼痛又回来了。然后你就会为他们做手术。所以，总的治愈率大约是三分之二。三分之二。

而且你不会落后。这不像我们短期服用抗生素，洗掉它，现在已经发展到如此严重的地步，我们什么也做不了，病人病情会更严重。他们已经进行了长期随访。这不仅仅是，你对成本和其他方面做了一个很好的说明，但病人不必进行切口、麻醉、感染风险、疝气风险，所有这些小风险，但它们确实存在。

医院的碳足迹、产生的废物量、护理人员的资源。我的意思是，美国每个医院每晚的候诊名单上都有等待手术的病例。通常名单上有一两个阑尾炎病例。有时这些手术会在半夜进行。是的。我们面临着护理人员短缺的危机。适当实施这项研究有很多影响。

因为我向一个来看我的孩子提出了这个建议，所以我跟我的一个同事谈过。我真的很矛盾，因为我读过这项研究，我相信它，我认为这至少是给病人提供的一种选择。当时还没有其他人提供这种选择。这项研究已经进行了几个月了。所以我有一个大约19岁的年轻人来找我，很困惑。

完美的候选人，没有破裂，没有粪石，早期阑尾炎，年轻，健康的年轻人。当他们来到急诊室并被诊断出来时，他们已经在服用抗生素了。所以通常只是再服用一段时间。我向他提出了手术与否的问题。他告诉我，第二天早上他要去波士顿参加他姐姐的婚礼，他必须飞过去。我在想……

哦，我的上帝，什么能让他更快地到达婚礼现场？现在就把他送上手术室，在这种情况下，他可能会坐在轮椅上到达那里。我不知道。他应该能够在早上离开医院并乘坐飞机。他可能会一瘸一拐地走动。他会有些不舒服。或者我是否应该采用抗生素方案？所以我只是向他提供了这两种选择，并告诉他我不知道什么，这是最重要的部分，作为一个医生，

理解未知数和处理不确定性。你猜他选择了手术还是不手术？我相信他选择了抗生素，是的。是的，当然。是的。你想动手术还是不想动手术？没关系。当然，他选择不做手术。所以他第二天去了婚礼，尽情跳舞，我变得如此确信这可能是革命性的。我告诉我的一个同事这件事，他说，我不相信。

我说，好吧，你读过那个随机对照试验吗？它发表在我们顶级期刊上。他说，我需要看到两个随机对照试验。所以我说，好吧，你知道，他们在欧洲做这件事的时间比我们在美国听到的时间长得多。所以一年后又出现了一个随机对照试验。我给他看，他说……

我需要看到三个随机对照试验。信不信由你，第三个试验大约六个月后出来了，进行了长期随访。最初的研究在儿童身上重复进行了。其他非随机对照的研究也出来了。我给他看，他说……

我认为你最好把它拿出来。

我在想，进行更多研究是不道德的。这就是莱昂·费斯廷格所描述的认知失调。莱昂·费斯廷格为了证明他的理论是正确的，把自己融入了一个邪教。一个在芝加哥集会的邪教相信外星人会接走他们，因为将会发生一场大洪水。在某一天的某个时间，

他在报纸上读到他们正在集合，准备被这艘宇宙飞船接走。他意识到，这是我认知失调理论的真实世界例子，为什么我们会坚持我们首先相信的东西，而我们不愿意客观地看待问题。

他想测试的事情是，当外星人没有来拯救那些坚定信仰的人时，有多少人会说，哦，我的上帝，我当时认为这是多么愚蠢，而会编造哪些故事来解释为什么他们的信仰仍然是正确的。听起来你好像知道外星人没有来接他们。我能够相信外星人确实没有来。

所以那天晚上他们没有来，他和所有邪教成员都在房间里。有人在12点05分说，因为接送应该在中午发生，他们已经为了飞行而解下了皮带和勋章等等。有人说，哦，另一个钟是错的。实际上是11点55分，每个人都兴奋起来。整夜都有否认和否认。然后在早上，很明显，它没有实现。

他们并没有放弃他们的观点。他们更加坚定地坚持自己的观点。那些有点信仰的人，他们认为，这是胡说八道，他们就离开了。但费斯廷格与一位医生共度了一段时间，他在他的书《预言失败时》中写到了这件事，这位医生几乎以弗洛伊德的方式公开地说，我现在对这件事投入了如此多的信仰。

我的工作、我的家人、我的朋友，每个人都知道我非常投入这件事。我必须坚持下去。费斯廷格在显眼的地方观察到我们都在潜意识中经历的事情，那就是对新思想的抵制。你会在政治和商业以及其他一切事情中看到这一点。

这真的很神奇。这是一个现在被广泛接受为认知失调的理论，它与努力证明密切相关。这是心理学中的一个概念。那就是，嘿，我投入了。我已经为此付出了所有精力。它一定很好或有道理。我们对外科住院医师、兄弟会欺凌也是如此。它助长了这种虐待循环。在……我认为他们的名字是

亚伦和米尔斯是费斯廷格之后大约那个时期的两位心理学家。他们找来大学生，说，嘿，我们要让你做这项任务。我们将为你支付这项任务的费用。你拿小钉子，然后把它们放进去。你能设计的最乏味、最无聊的事情。他们付给一半人20美元，另一半人1美元，让他们做一小时。哪个小组说他们更喜欢做这项任务？

得到1美元的那组。得到1美元的那组，因为他们必须证明自己。他们又做了一个实验，说，嘿，我们要进行一次性谈话，你必须参加入学考试。有三组人参加了入学考试。一组的入学考试非常困难。他们没有给他们结果。他们只是说，好吧，你通过了。另一组的考试中等，另一组没有考试。

然后他们进行了谈话，这是你能想到的最无聊、最令人失望的失败。他们基本上说，是的，蜜蜂聚在一起繁殖。他们只是有点像，什么？这就是我们努力争取参加这个班的原因吗？

然后他们问他们，你喜欢这个班吗？它旨在让你感到无聊。猜猜哪个小组说他们最喜欢？考试最难的那组。考试最难的那组。这种情况每天都在我们的生活中上演。自从我读过这些研究并写过关于这些研究的文章后，我在我们的研究会议上考虑到了这一点，当提出新的想法时，当人们问我是否应该以某种方式去做时。我们在医学中有一些传统和教条，

这些传统和教条会自行发展。那么，让我们来谈谈花生过敏症。可能每个听众对花生过敏症都不陌生。事实上，我不知道患病率是多少。也许你知道，但这相当普遍。再说一次，听众中有人没有花生过敏症或不认识患有花生过敏症的人的概率可能接近于零。那么，让我们来谈谈这个。它一直都是这样吗？如果不是，这什么时候变成了流行病？

好吧，它确实是一种流行病，而且很悲惨，人们即使没有摄入花生，仅仅靠近花生也会发生严重的过敏性休克。1999年，西奈山做了一项研究，估计患病率约为0.5%，绝大多数都很轻微。关于为什么它会在几代人之前从零增长到现在的水平，有很多理论。

但是美国儿科学会决定通过发布一项建议来解决这个问题。现在，他们不知道该推荐什么。他们真的不知道该推荐什么。我回去采访了一些提出这项建议的人。这是一个强烈的建议。即使它不是以绝对的方式提出的，它也被解释为金科玉律。

这项建议是针对所有0到3岁的儿童避免所有花生产品，包括母亲在婴儿期添加到食物中的少量花生酱。

孕妇和哺乳期母亲也应该避免100%的花生禁食。这项建议在2000年发布后立即发生的事情是，美国的花生过敏症发病率开始飙升。我们看到了一种新型过敏症，那就是严重的过敏性休克，超级过敏症，其中……

如果有人在开心果中使用了相同的冰淇淋勺，即使他们已经冲洗过了，那个孩子也可能最终会进入急诊室。当我们看到急诊室就诊人数激增时。所以医学界，精英们，我会说，不是那些独立思考的普通医生。很多普通医生知道他们只是编造了这个。

有些人有免疫学背景，知道这与免疫学不符。在免疫学中，你需要在生命早期接触某些东西才能产生免疫耐受性，这被称为口服免疫耐受性。父母们称之为“泥土理论”。有时你周围有猫和狗。在泥土里玩耍的孩子。是的。发展出强大的免疫系统。他们以后的生活更健康。泡泡孩子。

以后会变得非常非常生病。有一位名叫吉迪恩·拉克的儿科医生，他是一位过敏症专家，他很早就成为这些有见识的人之一。他说他注意到，我认为是牙齿上带有铁或金属进行牙科治疗的孩子，以后不太可能对耳洞过敏。所以他做过免疫耐受性的研究，并了解这个概念。如果你接触过某些东西，你就不太可能。

好吧，一群儿科医生讨厌这项建议，试图大声疾呼。他们基本上被压制或排挤了。

这项建议自行发展。父母被告知，记住1、2、3。1岁时，你可以引入牛奶。2岁时，鸡蛋。3岁时，你终于可以引入一些花生产品了。所以它被称为1、2、3。它自行发展。它变成了教条。随着花生过敏症发病率的飙升，医学界说，什么

这里发生了什么？我们告诉人们该做什么。他们没有听。我们需要加倍努力。我们需要让人们遵守。我们有一些不遵守规定的父母。如果我们能让每个人都遵守这个规定，我们就能战胜这场流行病。

如果你能在这里听到现代相关性的回声。所以这种加倍努力发生了。他们加倍努力得越多，情况就越糟糕，以至于现在估计每18个孩子中就有一个患有花生过敏症。但严重的的花生过敏症是现在真正的问题，它在许多学校都被禁止了。美国大约20%的学校已经完全禁止了所有

所有花生产品。你禁止得越多，接触得越少，免疫致敏就越多，因为现在你必须考虑每18个孩子中就有一个患有这种过敏症。

所以它变成了一个自我舔舐的冰淇淋蛋卷。就像，更多的禁欲，更多的禁欲，你在做什么？那些像我祖母那样，在没有花生过敏症的几代人中，要引入花生酱的父母，被视为反科学。他们受到了嘲笑。学校有时会处理这些家长。我有两个医学专业的学生，研究生在我的约翰·霍普金斯大学的研究中心做研究，来自非洲。

一个来自喀麦隆，一个来自津巴布韦。他们在他们第一天飞来参加研究会议时，他们就像，这里的花生过敏症是怎么回事？他们在飞往BWI的飞机上宣布了这件事。所有这些产品都像是不含坚果。他们就像，什么？我以前从未见过这种情况。

一个学生邀请其中一个去他家吃饭，因为他是一个来自非洲的新学生。他说，哦，你什么时候想来我家吃饭？他说，是的，当然。你有什么花生或其他过敏症吗？他说，马蒂，这里对花生如此痴迷是怎么回事？非洲没有花生过敏症。我说，哇，费思，你听说过花生过敏症吗？这些是公共卫生研究生。不，津巴布韦没有花生过敏症。

然后我会打电话给我在埃及的亲戚，情况也是一样。我从未听说过花生过敏症，除非开罗有一位居住在这里的侨民。他患有花生过敏症。你意识到这是一种独特的美国流行病，是人为造成的。但一定有一些索引病例导致了歇斯底里。是的。所以西奈山的数据表明发病率为0.5%。我们认为这可能与微生物组有关。

但是花生禁食给这场大火浇上了汽油，最终导致了我们今天的情况。那么，美国儿科学会现在对他们的建议是什么看法呢？事情是这样的。这项研究最终在建议发布15年后完成了。我在伦敦提到的吉迪恩·拉克博士在《新英格兰医学杂志》上发表了一项对640名儿童进行随机对照试验的研究。

在婴儿期早期接触花生酱，四、五、六个月。不是作为他们的唯一饮食。他仍然支持母乳喂养，对吧？而且整颗花生有窒息的风险。所以，我的意思是，聪明的方法。然后是婴儿期花生禁食和花生引入。几年后，花生过敏症和严重过敏症的发病率差异高达八倍。在15年后发表在新英格兰医学杂志上。对不起，这项研究是什么时候发表的？2015年。好的。好的。

八倍的差异。所以我们说这几乎和吸烟导致肺癌与不吸烟一样重要。吸烟与不吸烟和肺癌之间的差异约为十倍。是的，你在研究中看到的最大的优势比之一。然后，当然，NIAID和NIH（国家过敏和传染病研究所）的官僚们两年后才开始制定立场文件等等。

所以是17年。但是我们是否也了解了这份立场文件在多大程度上扭转了父母的行为？因为对于今天出生的孩子来说，我们是否知道现在几乎没有花生禁食了？

我认为这尚不清楚，但您提出的观点很好。为什么不在科学明确的情况下，以最初发布建议的同样力度来扭转建议呢？为什么不表现出一些谦逊呢？如果领导们站出来，给哥伦比亚广播公司早间节目和其他早间节目打电话说，嘿，我们犯了一个严重的错误。我们真的需要纠正一下这方面的记录。你没有看到这一点。在我看来，站在我的讲台上，这才是我对HRT界真正不满的地方。

绝对是……我的意思是，2001年通过雌激素狂热传播的恐惧的扩音器

即使你今天阅读细则，许多人已经收回那些避免雌激素的建议。但同样，这不仅是亡羊补牢，而是整整一代女性，几千万女性被剥夺了HRT。但即使是今天有资格服用HRT的女性，她们仍然感到困惑，因为她们

用于宣称雌激素会导致乳腺癌的扩音器并没有被用来纠正路线。这些信息宣传活动存在巨大的不对称性。我知道你已经做了很多关于HRT的报道，但委员会中的一位成员。

在我对HRT教条进行调查性新闻报道之前，在宣布之前，举行了一次委员会会议，他们被蒙蔽了。40名调查人员基本上被告知，嘿，抛弃议程吧。我们有一些关于这项研究的最新消息。会导致乳腺癌。我们已经提交给期刊了。它即将发表。那里的一些人说，这不是我们做研究的方式。其中一人，鲍勃·兰格，我采访了他，

在一场与首席调查员的争吵中说，听着，如果你把像乳腺癌是由HRD引起的这样敏感的事情说出来，你就永远无法把这个妖怪放回瓶子里。而这正是发生的事情。

果然，那家伙向我承认，乳腺癌死亡人数并没有增加，也许在我们进行采访时，他被逼无奈。是的。乳腺癌死亡人数没有增加。令人难以置信。那是发表的时候。九年后，二十年后，对同一队列的后续研究再次证明了这一点。我无法告诉你，马蒂，有多少次

我被问到这个问题。这可能是我在公共场合，比如在晚宴上进行讨论时最普遍的话题。所以这告诉我，有多少不正确的信息仍然存在。太神奇了。可能没有现代医学干预能像绝经后HRT那样改善人群的健康。但这不仅仅是HRT。

医学界在阿片类药物问题上错了35年。他们在心脏支架问题上错了15年。他们在低脂饮食问题上错了60多年。他们对花生过敏错了17年。道歉在哪里？谦逊在哪里？这就是现在缺乏信任的原因。这就是我真正、真正挣扎的地方。

因为我有一些朋友，他们本来是很聪明的人，但在钟摆摆向另一边的地方，他们的观点如此荒谬。他们确信你不应该用微波炉加热食物，因为微波炉有害。

我这么说不是为了傲慢，但也有相当程度的科学文盲，即使我试图向这些朋友解释微波炉是什么，以及为什么微波炉不可能有害，你也必须了解电离辐射是什么。你必须了解光，如果微波有害，那么根据波长，光更有害。但这很难向不懂科学的人解释。你看不到波长。这很难。所以

我认为困扰我的是，我们创造了一种双峰分布，即完全拒绝科学，以及医学所说的任何事情都是错误的。你永远不应该去看医生，你的医生说的任何事情都是错误的，完全盲目地相信。再说一次，这又回到了我的问题，我没有很好的答案，那就是，

一个理性的人如何保持怀疑态度，但又不被它所麻痹，不被推向任何一个极端？我仍然认为我不知道这个问题的答案。是的，我也没有令人满意的答案。我为每天……

那里的人感到难过，我的一个朋友会走过来对我说：“好吧，我问过激素疗法，但我爱我的医生说，‘不，它会这样。’”你不想制造太多的怀疑，以至于人们在患有负压气胸时拒绝胸腔引流。所以，这种平衡是什么？我没有令人满意的答案，但这正是莱昂·费斯廷格所描述的。

现代医学之父克劳德·伯纳德博士曾说过，在科学中，比在任何其他学科中都更要认识到，我们对任何问题都会带有偏见。

在吸收新信息时，你必须主动消除这些偏见，这样你才能拥有完美的客观性。这是今天每个人都应该学习的教训。不幸的是，我认为我们现在正在科学领域朝着另一个方向发展。我们对错误信息进行了监管。我们在医学院有一种服从的文化，这种文化一直延续到你的医学院第一天。

所以我对医疗保健的未来持乐观态度，因为现在已经有足够多的人反对中央权威，反对企业，他们正在质疑以前没有质疑的事情。但这种“排队听从命令”的文化仍然是一种强大的力量。是的。我的意思是，当我们再举几个有趣的例子后，我很想花一些时间讨论如何至少改变医学教育。对我来说，如果我是医学教育沙皇，我会做的最重要的改变之一

将是一条非常专门的统计和概率论课程。

我认为这对所有科学都很重要。我知道你会同意我的观点，但我认为，科学中没有证据。我以前说过很多次了。所以没有什么是一定正确的。所以科学不是一件事，而是一个过程。而今天高度可能的事情，可能是我们认为是真实事情的一种更好的描述方式。因此，新信息应该始终更新概率。所以如果你考虑这个框架，如果人们接受过训练

在不确定性的数学方面，这就是统计和概率论。我感到非常幸运，因为在我学医之前，我是一个数学专业学生。所以对我来说，以这种方式思考更容易一些。你可以看看90年代花生过敏的一些典型病例，你可以说，好吧，我的假设是这是由于儿童时期接触花生造成的。事实证明这是错误的，但这将是你的假设。但除非你不会绝对肯定地坚持这个假设，除非

因为你会明白，这是一个概率分布，你可能会赋予它50%的概率。你会说，好吧，如果这是真的，我该如何检验它呢？我会检验它。然后根据不断涌入的信息，我将更新该概率。现在是超过50%还是低于50%？

我知道这听起来很机械，但我真的想不出其他的办法。我知道我们今天尽量不谈COVID，因为全世界都对COVID感到疲劳。但COVID提供了许多这方面的教训，那就是，嘿，这种病毒是来自实验室还是来自湿货市场？我不知道。我会说90%是来自湿货市场，因为我们有病毒来自湿货市场的先例。好的。

三个月后。我们有一些新的信息。我们发现那里正在进行这项研究。我们应该更新概率吗？好的。现在可能是80-20了。太好了。这是概率的更新。

六个月后，嘿，我们仍然没有找到载体。好的，现在可能是50-50了。但如果我们这样考虑，我认为改变你的立场更容易一些，因为你不会被二元结果（是或否）所束缚。你把它看作是一个概率分布函数。没错。它不断地被升级、更新和改进。从理论上讲，随着我们的发展，它正在趋于真实。这就是

而这适用于一切。我已经忘记了所有其他事情。幸运的是，我已经从我的大脑中清除掉了大部分，但像伊维菌素，所有这些东西，我的意思是，所有这些都是合理的假设，变得不合理的是没有经过这个过程。双方，坚持这些观点的一方和道义上反对这些观点的一方。我们应该重新审视一下。让我们稍微换个话题，谈谈抗生素的使用。所以这是

可能没有得到太多关注的事情。马蒂，我知道我住院的时候，我们谈论了很多关于这个话题的事情。特别是，我们在ICU谈论了很多，那就是抗生素耐药性是一个真正的问题。但作为一个现在住在医院外面的人，我没有听到太多关于这个话题的事情。这让我想到两种情况之一。情况一：

在我做住院医师的2000年代初期，它被大大夸大了，因为它并没有实现。耐药性，你指的是。耐药性，是的。它是真实的，现在仍然是真实的，但越来越多的药物正在被开发出来以控制细菌。我可以介绍其他几种方法，但请告诉我们这意味什么，有什么影响，以及可以做些什么。

在美国，每年大约有10万人死于耐药细菌，这些细菌对我们现有的抗生素具有耐药性。当抗生素在20世纪50年代和60年代首次大量生产时，细菌通过自然进化产生耐药性所需的时间大约是23年。然后缩短到14年。

现在大约是一年。一年之内，细菌就会绕过抗生素发生变异，它将成为空白，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。我们现在看到艰难梭菌，一种常见的细菌，大约每隔一个月就会在医院夺走一个人的生命。在大多数医院，你往往会在医院感染它。可悲的是，你回头一看，你会说，哦，是的，他们因为一件微不足道的事情服用过万古霉素，他们不需要服用万古霉素。

根据多项研究，大约60%的门诊抗生素是不必要的。住院抗生素，我不确定是否好得多。

我个人已经服用过数千种不必要的抗生素，因为我被迫服用。当我服用它们时，我所做的手术，有一个方案，即在切口前给每一位手术病人服用抗生素。是的，马蒂，我认为我一生中从来没有在没有抗生素的情况下切开过一个人的皮肤，除了某些创伤病例，你是在他们进门的那一刻就用刀子对着他们，因为他们要死了。

但是是的，我们过去服用过万古霉素。我不知道现在是不是这样，对吧？这是一个常见的例子。好的。同样，原因是皮肤上有细菌。即使我们擦洗皮肤，也不能清除所有细菌。所以我们要给你一种必须进入你体内的抗生素。它将静脉注射给你。通常麻醉师仍然在术前或切开皮肤前进行。所以当切口穿过时，

皮肤边缘的任何细菌都不会潜在地进入。所以，再次，很有道理。我从未质疑过。一定有研究表明伤口感染的发生率较低。我无法想象如此普遍的东西是在没有RCT的情况下实施的，是吗？在开放式腹部手术中进行了一些研究和RCT。好吧，现在大多数手术都是微创手术，人们不恰当地将这些发现外推到微创手术。

我的意思是，你有没有听说过腹腔镜腹股沟疝术后感染？也许像病例报告一样。我从未见过。但这不是因为我们可能给他们服用抗生素吗？我不这么认为，因为你会至少看到一些。我不认为它会100%有效。你不会在腹部手术中看到这种情况。我的意思是，它会稍微降低感染的发生率。

我只是不认为在某些程序中存在任何机制。我不认为它有效。我不认为它能达到这一点。无论出于何种原因，在没有数据的情况下，开放式腹部胃肠道病例的研究被广泛地外推。我记得我问过，实际上在我广泛推荐之前，我在实践中待了一段时间。我记得问过帕奇·德林格这个人，他参与了这些建议。它被称为美国抗生素协会，你知道，其中一个

有所有这些利基会议。我们有胰腺俱乐部。就像所有这些会议一样。顺便说一句，它比脾脏协会更有趣。他们很无聊。所以我记得问他，为什么在切口时要对我的每一次手术都推荐抗生素，我从未见过或听说过？

这些小手术的感染。他说，好吧，你知道，我们在委员会上对此进行了认真考虑，我们决定让它更容易记住对每项手术都这样做，以确保大型手术也能做到。我认为，好吧，我们可能在美式医学中存在盲点。现在对我来说很明显，根据我一直在看到的某些研究，我们不仅可能正在培养耐药性，而且这些抗生素对肠道微生物组有什么作用

事实证明，芝加哥大学出现了一种新的理论，该理论表明手术感染并非来自皮肤细菌的爬行。它来自肠道，肠道某种程度的虚弱，并且可能存在某些细菌的易位。他们现在实际上已经在小鼠身上进行了研究，他们在手术前改变了它们肠道微生物组，他们发现感染有所减少。所以可能有

术前某种益生菌可能会降低风险。这是一个正在进行的大量研究领域。没有什么明确的结论。我们已经了解到，人们应该在手术前三到四个小时喝运动饮料，主要是为了葡萄糖。但这对肠道有什么作用？病人是否处于饥饿状态，这是否对微生物组有什么作用？

我们在手术室里一直有这种教条。你必须戴上你的帽子，就像在这里一样。你必须遮住你的鞋子。有些地方不遮住你的鞋子。然后你出国，你可能也一样。你去非洲，你意识到他们什么都没穿。他们在做手术时甚至不戴口罩。他们的感染率并没有什么不同。真的吗？这让我很惊讶。是的。你会想，好吧，口罩是干什么的？

在做什么？它是在防止汗水滴落吗？它是在防止空气中的颗粒吗？因为空气中的颗粒只是从你的口罩侧面出来。芝加哥大学的这项研究正在挑战手术室规程中许多根深蒂固的假设。但我感到难过的一件事，我现在不再做了，那就是进行一项小的腹腔镜手术，麻醉师说，你想让我服用万古霉素吗？我说，不，你可以推迟。

美国平均10岁的孩子服用过11种抗生素，平均3岁的孩子服用过2.5种抗生素。我们认为0到3岁年龄组的微生物组对抗生素最敏感，但抗生素就像地毯式轰炸你的微生物组，这些数百万和谐共存的细菌。这项研究，我不知道我是否可以提及这项研究，但这项梅奥诊所的研究

这就是我之前想告诉你关于这项研究的事情。梅奥诊所发表的一项令人难以置信的研究。我认为这可能是现代时代最重要的一项研究，因为它正在打破我们对慢性疾病根深蒂固的假设。梅奥诊所的研究人员对居住在明尼苏达州罗切斯特地区的奥姆斯特德县的14000名儿童进行了研究，他们观察了在生命最初两年服用过抗生素疗程的儿童。

并追踪他们在童年晚期是否患有哮喘、学习障碍、超重、肥胖。他们发现这些令人难以置信的相关性。大约有10000名儿童服用过抗生素疗程，4000名儿童没有服用，他们尽可能在统计上对他们进行了匹配。

服用过抗生素的儿童肥胖症增加了20%。学习障碍增加了21%。这些都是具有统计学意义的发现。注意力缺陷障碍增加了32%。哮喘增加了90%，腹腔疾病增加了289%。

其他研究表明，儿童早期服用抗生素与溃疡性结肠炎和克罗恩病之间存在相关性。有道理。我们正在改变微生物组。我们可能会用没有抗生素缺点的教条来地毯式轰炸微生物组。你有点鼻塞。它可能不会帮助你，但它也不会伤害你。不正确。是的。

现在，我们如何知道在这项研究中，马蒂，对照组中没有服用抗生素的4000名儿童是不是更健康的儿童，这就是为什么他们从未需要抗生素，以及这与服用抗生素的10000名儿童无关的其他因素无关。要么他们天生就不太健康，要么他们身上有一些不健壮的东西，要么有一些无法纠正的其他因素。

实际上解释了这些差异。我喜欢它。这就是科学思维应该思考的方式，因为可能存在混杂变量。例如，也许是他们正在治疗的感染导致了，对吧？所以这些都是很好的问题。现在，首先，我们不能从这项研究中得出结论，但这项研究是一个令人难以置信的信号，我认为我们应该注意两个原因。

第一，它在对大约一百万儿童进行的丹麦研究中得到了重复。第二，存在剂量依赖性关系。孩子服用的抗生素疗程越多……差异越大。优势比越高。也许值得暂停一下，向大家解释一下……

你如何在流行病学研究中提高发现真实性的概率。所以，再说一次，这总是回到这一点，你刚才所说的概率是什么是因果关系？因果关系是科学中最重要的力量。我相信这一点。如果你没有因果关系，你就什么也没有。在我看来，这就是构成宇宙的原因。所以你陈述了一个相关性。只有在存在因果关系的情况下，它才对我们感兴趣。现在的问题是，因果关系的概率是多少？

奥斯汀·布拉德福德·希尔等统计学家定义的各种因素说明了关联的强度以及该关联是因果关系的概率或可能性。你已经概述了一些。所以其中之一是关联本身的强度。所以如果我什么都不知道……

哮喘是289%吗？腹腔疾病。腹腔疾病。因此，这样一个高的危险比的事实，这是一个2.9的危险比，而其他的则像1.2，你会说，好吧，仅仅根据关联的强度，这一个更有可能是因果关系。然后你陈述了另一个因素，那就是可重复性。另一项研究进行了相同的分析，得出了相同的答案。所以这使得它更有可能具有因果关系。然后你谈到了剂量效应。

即使在关联中，例如，所有这些都是在人们试图理解因果关系时，在霍乱流行期间发现的。然后你会说，好吧，如果吸烟与肺癌有因果关系，那么从理论上讲，我吸的香烟越多，我的相关性就应该越来越强。如果不是这样，就很难证明。

吸烟会导致肺癌。所以你是在说存在剂量效应。你服用的抗生素越多，你与这些关联的联系就越强。是的。这是我见过的第一项关于流行病学基础的正式研究，它

符合对我来说有意义的假设。头孢菌素的相关性更高。它们通常被认为比万古霉素和青霉素对微生物组的破坏性更大。这是因为它们更针对革兰氏阴性菌还是厌氧菌吗？我对抗生素的了解已经很久了，我甚至不记得为什么会这样。我不知道，但还有其他观察数据。例如，

几十年来，农民一直在使用抗生素来增加用于食品生产的动物的体重。世界微生物组专家马蒂·布莱泽，他是纽约大学的医学主任，他的女儿患有慢性腹部疾病和肥胖症。他们感到很难过，因为他们在童年时给了她很多抗生素，他们认为存在关联。他是一位实验室科学家。他开始做所有这些老鼠实验。

如果抗生素使动物更肥胖，那么它们对人类有什么作用呢？顺便说一句，这是布拉德福德·希尔标准中的另一个标准。你是否有实验证据也支持这一点呢？当然，在人类流行病学的情况下，你会观察动物。所以，当然，听众可能会说，好吧，马蒂，但这里一定有一些运气不好。我的意思是，让我们回到明尼苏达州罗切斯特的研究。你有4000个孩子从未服用过抗生素。

10000个孩子至少服用过一到两次，好吧，这10000个孩子并非无缘无故地服用抗生素。他们一定有耳部感染。他们一定有扁桃体炎。他们一定有阑尾炎。他们一定有什么。我们应该怎么做？我们如何在医学上必要的与多余的以及可能只是让孩子在以后生活中面临这些并发症之间划清界限？抗生素挽救生命。你已经看到过，我也在眼前看到过。它们是神奇的药物。它们开启了白大褂时代。

正如我在我的书中写的那样，马蒂，这就是我们从医学1.0过渡到医学2.0的原因。是的。我们像狗一样死去。是的，尤其是女性。在人类存在的25万年里，我们像狗一样死去。你感染了。预期寿命是38岁。这并不是唯一造成差异的原因。

但它可以说是与卫生和抗菌疗法一起，从医学1.0过渡到2.0的最重要因素。没错。所以我们不想把孩子和洗澡水一起倒掉。这就是细微之处，如果人们想要一个简单、愚蠢的信息，并且是全有或全无的，这就是我们的媒体和政治回音室在生活中和社交媒体中带给我们的，对吧？你想要这种全有或全无的绝对主义。

抗生素挽救生命，但它们也被大量滥用和过度使用，至少在所有研究中占60%。40%的抗生素使用是合理的？是的，我甚至质疑这个数字，因为他们会说我应该在我的小手术前服用抗生素。但随着时间的推移，还有一些流行病学数据观察了所有这些慢性疾病。现在，我知道它们是多因素的，尤其是肥胖症。

但看看我们在这些确切疾病中所看到的增加，他们在抗生素组中也看到了增加。

在20世纪40年代和50年代广泛使用抗生素后，在60年代，它进一步上升了。抗生素的发现者亚历山大·弗莱明在1922年获得诺贝尔奖后警告说，抗生素被过度使用。他在日记中写道，在我的研究中我发现

这些大规模生产青霉素的工厂，这让他大吃一惊。这是一个长在他实验室里的霉菌，他把窗户打开时，它飘进了他的实验室。我们不知道是他还是他的实验室技术员。这是未知的。但有人在他实验室的窗户开着的地方种植了葡萄球菌，在琼脂凝胶中。一些霉菌落了下来，在霉菌周围形成一个圆圈，所有细菌都被杀死了。他发现了被认为是现代医学中最伟大的发现的东西。

所以你是对的。它使我们从外科理发师变成了外科医生，我们用柳叶刀和斧头进行截肢，也许还有地高辛，这并没有帮助。就是这样。

医生并没有受到不尊重，但他们受到的尊重就像牧师或理发师一样。然后随着抗生素的大规模生产，我们现在拥有了这种力量和控制物质的能力，只有我们才能给你一种神奇的药丸。医生开始穿白大褂。他们拥有无可置疑的权威。我们把人们留在医院里。我很失望你今天没有穿白大褂，马蒂。我不是那种穿白大褂的人。

我们通常会让婴儿在医院待10天，正常的健康婴儿。我出生时在医院待了14天。正常吗？是的。足月吗？是的。14天。太疯狂了。你可以在一半的时间内出院进行主动脉根部置换手术。我记得我的妹妹出生在20世纪80年代左右。

妈妈从医院回家后把她生了下来。我和我哥哥就像，嘿，我们有个妹妹。我们每天都会问，爸爸，我们的小妹妹什么时候从医院回家？好吧，医生还没让她出院。她完全正常，对吧？她在那里住了好几天。你走进那里，有个大玻璃窗。他们会说，“她在那里，从后排数第三排，第六个。”你明白我的意思吗？

他有一头小头发。你回顾一下，这就是医学家长制。这是白大褂时代。历史上从未发生过这种情况。白内障手术后，人们会在医院住两周。他们会测量他们的脚趾直径。他们会探查、戳戳，把婴儿放在新生儿重症监护室，给他们喂配方奶粉。母亲会说，“我还能抱孩子吗？”“不。”

作为一名学生，我在产科轮转，我的第一次轮转。我很紧张。我想到它就几乎要颤抖了。他们给了我剪刀。去，六号房。你知道，你只是呻吟着。你走进那里，各种混乱。好吧，一旦你看到脐带，你就剪断它。

我拿着剪刀。我想了解分娩的过程，但我已经把一切都屏蔽了，因为我只有一份工作，我拿着这些剪刀，然后就乱套了，然后突然这个婴儿，我几乎看不到这条滑溜溜的脐带，他们正在给它夹上夹子。剪断它！我猛地冲过去剪断它，然后他们把婴儿带到后面的桌子上。我们在做什么？哦，我们必须给婴儿加温。

好的。所以他们把婴儿放在这张桌子下面，用薯条灯照着。我在想，宝贝。薯条灯。

婴儿正在从母亲那里进行输血，脐带还在跳动，当你夹住它并让我剪断它时，它还在跳动。但我什么也没说。我想得到一个好成绩。我想，妈妈想抱抱孩子。那暖和吗？不，我们必须给婴儿加温。现在关于皮肤接触时间的数据，数小时的皮肤接触时间，

那是最好的育儿箱。现在有很多令人难以置信的数据表明，当婴儿被母亲抱着时，婴儿的血压、心率和血糖水平更正常。我听说过研究中的心率和血压，我想，这说得通，但我不知道血糖。为什么血糖会？它们是压力激素。皮质醇。皮质醇。是的。你比我更快地解决了这个问题。

我有点像，我们在做什么？他们正在把金属温度探头插入婴儿的直肠。我想，这是欢迎人类来到世界的一种好方法吗？我们在做什么？婴儿的体温是妈妈的体温，因为婴儿两秒钟前刚从妈妈那里出来。我们在做什么？他们就像，哦，我们必须把它放在床单上，然后进行所有的探查和戳戳。他们给婴儿洗澡。

现在他们知道在最初的24小时内不要给婴儿洗澡，因为有一种蛋白质涂层。同样，剖腹产挽救了生命。但剖腹产就像抗生素一样，也被过度使用了。事实证明，正如我在为这本书做研究时，美国国立卫生研究院微生物组部门的负责人向我解释的那样，

她说：“在阴道分娩中，子宫内的婴儿肠道是无菌的。因此，它被播种了，微生物组是从阴道管中的细菌中播种的，然后由初乳、早期的母乳、皮肤和祖父母的亲吻中的细菌增强。但是，当你通过剖腹产出生时，婴儿是从无菌手术区域中提取出来的。可能播种婴儿微生物组的是通常存在于医院中的细菌。”

当她这样向我解释时，我想，我的上帝，你知道，这是有道理的。那么今天剖腹产的患病率是多少？我们离剖腹产高峰期还有多远，50年前是多少？在美国约为30%。巴西的私立医院为90%。在海外，情况有时更糟。个体医生剖腹产率从

12%到我们看到的100%。因此，我们在约翰·霍普金斯大学和我们关于护理适当性的联盟中有一个大型项目，我们研究医生的实践模式。我们基本上可以根据医生的某种模式来分析医生，在这种模式中，已知存在大量不当的过度使用。但同样，请帮助我将此与一些背景联系起来。50年前，

据推测，他们没有进行选择性剖腹产。进行剖腹产是因为医学上需要。这是一个安全的假设吗？是的，确实有更多不必要的剖腹产。对。那么剖腹产的患病率是多少？选择你最喜欢的十年，那时没有进行选择性剖腹产。如果我们只为医学上必要的剖腹产而做，应该是5%吗？应该是10%吗？

我非常尊重、非常信任的那些妇产科医生，他们热情地谈论剖腹产的过度使用，并且他们的判断力无可挑剔。他们的剖腹产率在12%到15%之间。因此，我们认为这可能至少与必要的情况相符。顺便说一句，让我们回到我们之前谈论的医学1.0时代，那时我们几乎没有到40岁生日。

婴儿和孕产妇死亡率居高不下，每一个需要剖腹产的孩子都会死亡，而且母亲也可能死亡。这是一个巨大的进步。事实上，我们可以进行这项手术

我知道你不会这样想，但我只想确保听我们说话的人不会从剖腹产不好这一点中得出结论。剖腹产挽救生命。我认为剖腹产、抗生素挽救的生命比我们今天在医学中所做的任何事情都多。正确？是的。对。这使人类寿命翻了一番。没错。因为当分娩出现问题时，它不会在几小时内出现问题。它会在几秒钟内出现问题。

胎儿没有巨大的生理储备。因此，当他们的心率开始下降时，你必须立即将婴儿取出。所以你基本上是在说，或者我认为我们想讨论的是，为什么我们会从一个世界转变为，当我们在20世纪初拥有现代医学时，我们能够安全地通过剖腹产使这12%到15%的孩子出生，这又是如何从

到50%、60%、70%，这取决于你的系列。发生了什么转变？为什么会发生这种情况？有人告诉我，这是消费主义文化的一种结合。如果你仔细想想，如果我们在这里非常诚实的话，我一生中与许多医生交谈过。我认为你也是。专门从事分娩的妇产科医生是最难的之一。这太难了，一种残酷的生活方式。

所以你有一个在分娩中努力的人。现在是晚上10点。他们告诉你，把这个东西从我身上切出来。这可能没有医学上的必要，但在那一刻的迷雾中，我会告诉你，有一些妇产科诊所，我采访过的和谈过的那些有道德的妇产科医生告诉我这件事，这让他们抓狂。有一些妇产科诊所，你从第一次产前检查就退出了，接待员

当他们安排下一次检查时——也在安排你的剖腹产。你想安排吗？你选择剖腹产的日期，没有知情同意，人们，它在某些圈子里流行。哦，在他们祖母的生日那天举行会很好。我们为什么不安排在平安夜生日？他们试图安排生日。有很多因素。在巴西，有一种说法认为它会改变阴道分娩，改变一个人的性胎盘，

快乐。这是未经证实的，但它在巴西的流行社会中占据着重要的地位。有很多原因，我不是这个领域的专家，但从与该领域的人交谈来看，这是一个巨大的……我的表妹，我陪她去分娩时。她独自一人。而且

当然，我非常关注这个问题。妇产科医生进来，他们在观察心律图上的某些东西，他们基本上告诉她，我认为剖腹产对婴儿来说可能更安全。

好吧，即使她不想要剖腹产，但她当然也很理性、思想开明。你告诉世界上任何一个女人，她们都会百分之百地说，好吧，那就去做吧。所以我认为我们所说的轻推有一点。嘿，阑尾炎的非手术方案怎么样？好吧，这有点实验性，可能有点危险。哦，好吧，那就别做了。你的关节骨头与骨头摩擦。除了麻醉之外，什么也帮不了你。

膝关节置换。糟糕，骨头与骨头摩擦。继续吧。对。所以在医学中，我们有这些轻推，它们在每个领域都很有名。看，我可能也犯了这些错误。我敢打赌，如果我在听我说话，如果我在我之外听我与病人交谈，我肯定有很多次潜意识里也在做同样的事情。我正在把他们推向我认为正确的答案，即使在我的信心应该只有70%而不是99%的情况下。

马蒂，我们是否有任何证据表明这种趋势正在逆转，它正在回归更自然的生育过程，从阴道分娩的角度来看，也从术后婴儿的处理方式来看？我的意思是，我知道对于我的三个孩子来说，他们都有即时的……

脐带被剪断。我们试图创造一个世界纪录，看看脐带能多快被剪断。我们真的，真的把这件事搞定了。现在这方面的趋势是什么？关于这一点，他们已经进行了研究，比较了延迟脐带钳夹45秒与90秒的情况，并且在90秒时存在临床统计学上的显著益处。你正在获得干细胞。在什么方面有益处？结果是什么？我不记得了。这是一个对两个进行的随机对照试验

我被我尊重的妇产科医生告知，你想要在它停止跳动后剪断它。可以持续两分钟。现在，我们正在谈论钟摆摆向极端，人们采取强硬的、不当的立场，一位病人曾经告诉她。

你千万别在五分钟前剪断它。她说，好吧，它两分钟后就不会跳动了。所以我们不想在这里制造极端分子。但剖腹产率已经稳定下来。我认为这是因为人们的意识提高了。我认为人们不了解微生物组的影响。一项刚刚发表在《美国医学会外科杂志》上的研究表明，剖腹产出生的儿童在50岁之前患结肠癌的几率更高。高多少？

不记得优势比了。这是《美国医学会外科杂志》，2024年春季发表。我认为我在书中某个地方引用了它，但它是来自瑞典的大型数据库研究。现在，同样，我们不能从中得出结论，但这些是我们应该注意的数据中的小信号。

我认为它正在稳定下来。Will Bruhn 医生追踪医疗机构的剖腹产率，他会说，这家医院有28名医生。这是他们各自的剖腹产率，因为我们是从大数据中提取的。我们不会评分。医生不应该受到……

对于15%与19%的审查，但我们使用这些数据作为筛选工具。如果你在低风险分娩中的剖腹产率超过30%，我们可以通过大数据来做到这一点，我们可以去除严重的先兆子痫和双胞胎等等，那么这将是一个筛选工具，用于识别需要更仔细的临床审查的不当令人担忧的模式。这种类型的分析今天有多普遍？医生

据我所知，我们是唯一一个这样做的群体。这被称为全球适当性措施。这是一个由我与Will Bruhn 医生共同创立的医生联盟。GAMEasures.com 是网站。现在有很多团体。GA？GAmeasures 代表 Global Appropriateness Measures.com。

因此，医疗系统表示，你拥有所有商业数据或几乎所有商业数据。你拥有100%的医疗保险数据，100%的医疗补助数据。你实际上可以提取我们医生的剖腹产率和低风险分娩率。我想看看它们是什么。然后他们所做的是发送一份报告，向医生展示他们在钟形曲线上的位置。当你作为异常值出现在这里时……

猜猜收到报告后会发生什么？我们在大型数据中观察到，它们回归到平均值。剖腹产和阴道分娩之间的报销或经济差异是多少？9000 美元对 7000 美元。我真的不认为——所以这不是一个经济决策。我认为没有任何财务方面的问题。我的意思是，考虑到再次成为妇产科医生工作的难度，我认为还有其他因素。顺便说一句，我们正在对腰椎手术期间的脊柱和硬件输注率进行这项工作。你的比率是多少？不应该超过——

非畸形病例的50%。我们正在研究疝气修复的频率。当有人患有疝气时，在超过20%的时间内不应该同时修复两侧。我们了解存在不当实践模式的方式，然后我们对个体医生进行改进，进行质量改进。

顺便问一下，有多少腹股沟疝气是用网状物修复的，有多少是用组织修复的？我认为它们都是用网状物修复的，除了著名的 Schull-Dyce 诊所，我可能有一天会去那里。如果它成为问题，我有一个轻微的疝气。我们已经将许多病人送到了 Schull-Dyce 诊所，我可能在这方面只是在胡说八道，但我从住院医师培训中带走的一件事让我印象深刻，那就是

组织修复的难度。我只是记得技术上，我仍然不明白解剖结构。那里很可怕。是的。其次，如果组织完好无损，效果会好得多。然而，我们并没有进行很多组织修复。几乎每个人都使用了网状物。对此有什么要说的吗？没有。现在的网状物非常轻便。它们就像一个薄薄的小网。这就是我用过的。

如果我能像 Shoal Dice 诊所那样做得好，我可能会这样做。我只是喜欢那里没有网状物的主意。我会把它提供给病人，说，这就是我的做法。如果你想要无网状物修复，有一个地方，我认为在加拿大，对吧？在多伦多，是的。你来自哪里，不是吗？是的。是的。好的，这很有趣。所以基本上，如果你想进行腹股沟疝气的组织修复，你必须去 Shoal Dice 诊所。是的。

但你说现在网状物变得不那么侵入性了，所以使用网状物比以前有更少的缺点？是的，当我们一起手术时，他们会在那里放入这些又大又厚的聚丙烯网状物。我不明白你怎么感觉不到它。其想法是促进瘢痕组织的形成，因为实际上是瘢痕组织是热量。但现在它们很轻便，很薄，几乎像渔网一样。

让我们谈谈卵巢癌。是的，是的。也许只是给人们一点女性生殖系统的解剖结构，所以什么是卵巢，连接它和子宫的小管是什么？让大家了解一下解剖结构是什么。是的，这是一个令人难以置信的……

我们正在进行一些工作的领域。我们在约翰·霍普金斯大学的研究团队致力于研究我们没有谈论的医疗保健中的重大问题，我们应该谈论这些问题，研究正在起步，新的科学表明，嘿，注意，并没有太多的关注或美国国立卫生研究院的资金。其中一个领域

是卵巢癌的真正起源。卵巢位于输卵管下方，输卵管的末端有指状突起，称为伞。所以我们说的是毫米。我的意思是，它们几乎真的接触在一起。

你想让我解释一下这是如何运作的吗？事实证明——首先，什么是卵巢？它产生什么？为什么女性会有卵巢？卵子去哪里？所有这些东西。所以过去人们认为卵巢的唯一目的是产生性激素，但这并不正确。它产生，你已经谈到过与心脏健康和许多事情有关的雌激素，但它会产生卵子，这些卵子通过输卵管进入子宫的小循环。

医生们一直在努力应对卵巢癌。现代医学几乎没有取得重大进展。大多数病例都是致命的或在晚期出现。你几乎什么也做不了。很少有外科手术干预。有些病例足够早，但总的死亡率超过50%。某些类型的乳腺癌和卵巢癌之间存在很强的关联。是的，与遗传易感性有关。

所以有些人会进行检测，但英国刚刚进行了一项大型研究，研究卵巢癌的筛查测试。我们应该进行大规模人群筛查吗？使用什么？超声波？使用超声波，他们已经进行了 CAT 扫描，没有一项被证明可以改善人们的预后并检测卵巢癌。没有。完全失败。他们根据这项英国大型研究放弃了卵巢癌筛查的整个想法。

所以我们现在面临的是一种几乎没有进展的癌症，大量的资金。这并不是因为美国国立癌症研究所缺乏资金。这里出了什么问题？我喜欢医学的这个盲点，因为它表明，当你确信医学中的某些事情时，你仍然可以从挑战根深蒂固的假设中获益。事实证明，最近的一项发现是卵巢癌并非来自卵巢，最常见和最致命的一种。

来自输卵管，细胞漂浮到卵巢上。我们在腹部手术、子宫切除术期间切除了数百万个健康的卵巢以预防卵巢癌。卵巢将被切除以所谓的预防卵巢癌。事实证明，我们的目标器官错了。有了这个新发现，

从生物学角度来看，基于遗传学，基于宾夕法尼亚大学、约翰·霍普金斯大学的 Drapkin 医生、我的同事之一的研究人员出现的大量良好研究，现在有一位妇科肿瘤学家，这是她整个职业生涯的重点，那就是我们必须提高公众意识，这实际上在大多数情况下并不是卵巢癌，而是输卵管癌。我们可以预防它，因为输卵管在女性生育年龄之后没有任何功能。

即使在绝经后，也只有一点点雌激素会从卵巢中渗出一段时间。但如果一个女人生完孩子后，她们来这里说，我想结扎输卵管，她们

约翰·霍普金斯大学的新答案是我们不再这样做。我们切除输卵管以大幅降低你将来患卵巢癌的 1/78 的几率。是的，这么高。1/78？是的，我喜欢你做出这种反应，因为我也有同样的反应。我意识到我们在临床医学中不会这样想。例如，在一次胰腺癌会议上，我曾经问过，这位病人正在问她一生中患胰腺癌的几率是多少？

我说，好吧，你没有任何危险因素。她说，好吧，是多少？我说，你的意思是对于普通人来说？我问了专家。没有人知道。我查了一下。我本来想猜 1/20，但也许不到这个数。这是针对所有胰腺癌。你的意思是胰腺腺癌？是的。

我们发现是 1/67。哦，是这样？好的。说实话，我本来以为会更频繁。好的。是的。我认为第四大最常见的致命性胃肠道癌症或类似的东西。第五大最常见的致命性癌症，不是胃肠道癌症。死因？死因。好的。是的，死因，对吧？它排在第一位的是肺癌，第二位是乳腺癌和前列腺癌，然后是大肠癌，然后是胰腺癌。乳腺癌仅超过胰腺癌是因为它

几乎完全是女性，而胰腺癌是男性和女性，但乳腺癌和胰腺癌都约为 40000 例。我们考虑一下，好吧，如果你有，这就是医生在会议上告诉我的，好吧，如果她患有慢性胰腺炎，她的相对风险增加了 28%。好的，这不是她问的问题。她问的是，几率是多少？但同样，马蒂，我仍然惊讶于卵巢癌的几率高达 1/78，而胰腺癌的几率为 1/67。

最常见的妇科死因。我肯定相信这一点。好的，所以……

现在普遍接受卵巢癌是一个误称吗？这就是你基本上想说的吗？是的。这不是卵巢癌，而是输卵管癌？对于绝大多数这些癌症来说。你可能会患有其他类型的性腺肿瘤，这些肿瘤更良性，起源于卵巢。在那个小区域有很多类型的癌症。但最常见的，普通的，我们所说的卵巢癌并非来自卵巢，而是来自输卵管。

这就是我们以前认为的浆液性卵巢癌。浆液性腺癌，是的。是输卵管癌。是输卵管癌。为什么没有理解这一点？

输卵管的组织学是怎样的，我的意思是，细胞看起来一样吗？几十年来，病理学家一直在检查这一点，因为当一个女人患上卵巢癌时，她不会死于卵巢。她死于它扩散到她身体的另一个部位，对吧？她死于这种癌症扩散到她身体的另一个部位。因此，当他们取出这些细胞并在显微镜下观察它们并对其进行染色时，为什么花了这么长时间才弄清楚这一点？

因为医学群体思维。当我采访参与这项发现的科学家时，他们遇到的阻力与挑战低脂饮食、阿片类药物不会成瘾以及 HRT 等其他事情的人遇到的阻力相同。这是同样的故事。在加州大学圣地亚哥分校，一位病理学家在一本医学期刊上写了一篇非常大胆的文章，其中他说，

我告诉你，我们正在观察的细胞看起来不像卵巢癌细胞。这些卵巢癌细胞，它们看起来不像卵巢细胞。

当然，他受到了攻击，像幽门螺杆菌导致溃疡的人一样被攻击。他被彻底摧毁了。他勇敢的一步实际上导致一些研究人员说，是荷兰，说，实际上，我们将对此进行一些探索。他们做了一些更详细的分析。那是 15 年前的事了。他们稍微肯定了他一点。他们就像，是的，我们看到了同样的情况。他们做了一系列

有 BRCA 突变的人。然后是 Ronnie Drapekin 和 Chris，我不记得他的姓氏了，在布里格姆妇女医院，他们决定，这太不可思议了，Chris 在布里格姆妇女医院有一位导师，他说，当每个人都在嘲笑科学中的一个想法时，这是一个信号，你应该调查一下。你的好奇心应该被激发出来。但让我们明确一点，我想不断回到这一点。

也许我们嘲笑的事情中有 19/20 是应该嘲笑的。我的意思是，我只需要确保我们不会让人们获得许可来假设每个愚蠢的想法都是正确的。大多数愚蠢的想法最终都是愚蠢和错误的。是的，我们不想在节目中宣传蛇油，但这很有趣。这就是挑战，信噪比仍然非常低。

最引人注目的例子在开始时总是显得有点愚蠢。但我认为我们想做的是确保人们理解，仅仅有一个疯狂的想法是不够的。你必须有一种方法来陈述假设是什么，确定如何检验该假设，最重要的是，能够根据新的出现的信息来更新你的假设。

因为同样，大多数疯狂的想法最终都是错误的。没错。完全错误。是的。大多数想法最终都是错误的。是的。这非常具有挑战性。我们现在在将这一见解推广到更广泛的肿瘤学护理方面处于什么阶段？你说在霍普金斯，如果一个女人想进行输卵管结扎术，

输卵管结扎术。她被告知，我们会很乐意切除你的输卵管，但如果我们要进入那里，我们不妨确保你永远不会患上癌症。大幅降低风险。我们还在哪里看到这种情况？这种接受程度有多普遍？这里还有什么不确定性吗？或者就我们对这种生理学的理解而言，这基本上现在已经成为既成事实了吗？

存在不确定性，因为我认为像这样的事情，在早期总是会存在不确定性，但在德国和加拿大大部分地区，这已经是标准护理程序了：当一名女性因任何腹部手术（择期腹部手术）就诊时——即使是腹腔镜胆囊切除术，如果你要切除胆囊。是的。即使是腹腔镜结肠切除术，实际上最常见的是腹腔镜结肠切除术。女性就诊是因为这在女性中更常见。而且

而且她们已经完成生育，在手术过程中，作为伴随手术，会建议她们切除输卵管，保留卵巢。而普通外科医生会做这个？所以普通外科医生……

我现在在我的诊所里也这样做。一位女性来就诊，已经完成生育。我们的妇科肿瘤学家丽贝卡·斯通，她是全国领先的专家之一。她来做输卵管切除术。是的。我不想切除圆韧带或其他什么东西。是的。告诉我，概率是多少……

切除输卵管并损伤卵巢，以至于女性最终也需要卵巢切除术，这对女性来说将是一场灾难，如果她处于绝经前并且仍然依靠卵巢产生激素，那么失去卵巢将是绝对的灾难。是的。我认为你触及了一个很大的未知数，这就是为什么这并不是一项针对

任何女性的广泛建议，对于普通人来说，只是为了切除输卵管而就诊，它只作为伴随手术提供。产科医生非常擅长这项手术。他们说这是一个简单的程序。

但问题是，如果你对每个完成生育的女性都提出广泛的建议，让她来做这个手术。如果每 20 位外科医生中就有 1 位的并发症发生率为 5% 呢？你已经抵消了降低卵巢癌所有公共卫生益处。所以目前，建议——这甚至不是我们霍普金斯所有外科医生都知道的建议——

那就是当我们在为一位已完成生育的女性进行另一项择期腹部手术时，通常是在 67 岁以下的年轻女性，我认为这是卵巢癌的平均年龄。所以在那之后，你的益处就会减少。

所以在完成生育到 60 多岁之前这段时间里，我们只是在这里运用我们最好的判断力。这就是我们现在提出建议的群体，嘿，我可以让你和我们的妇产科医生谈谈。他们可以进来降低你 1/78 的几率……在加拿大，他们现在已经进行了大型研究，他们实际上显示长期卵巢癌发病率较低。所以我们正在等待一些数据出来

但这非常疯狂。霍普金斯的病理学家瓦利库兹博士实际上说，马蒂，我们在卵巢癌的化疗方面没有取得进展。也许这就是原因。我们可能一直在针对错误类型的器官组织。所以这很有趣。这是一个机会。这也是让人们了解现有最佳实践的机会。

就像那个需要看三个随机对照试验才能对阑尾炎采用非手术方案的家伙一样。

这需要时间。我的意思是，在美国，除了妇科医生之外，只有一部分医生这样做。美国妇产科学院实际上已经发表声明，建议完成生育的女性。所以实际上有一项国家指南，但人们需要很长时间才能理解、意识到并学习最佳实践。我希望它能够……

解决卵巢癌发病率问题。在我看来，这属于挑战确定性的范畴。如果你 100% 确定这种癌症一定来自卵巢，那么要开阔思路，嘿，过去有一些我们不了解的事情。

例如，输卵管结扎术导致卵巢癌风险降低。嗯，有趣。也许它阻止了一些可能导致癌症并转移下来的细胞。也许它杀死了部分内膜。有一种理解是，卵巢癌更容易扩散，更容易在扩散后被发现。好吧，输卵管和卵巢之间有一点间隙。所以它可能由于这个间隙而在早期阶段扩散。

所以现在有一些有趣的事情结合在一起了。再说一次，我认为这说明我们可以从任何情况中脱离开来谈论它，一切都有道理。但是现在你要考虑一下将其付诸实践有多么困难。你是一名医生，这就是你所做的。

你 99% 确定，这意味着你是一位好医生，因为你对任何事情都不是 100% 确定。你 99.9% 确定这种癌症来自这些卵巢，你在诊所里所做的一切都是基于此。但现在你必须以 0.1% 的概率来处理你对这一切的信念是错误的。这是一个非常低的数字。这是一个千分之一的差异。

你怎么不压制它，让它保持开放和灵活，同时继续在这里做好你的工作，并定期回来重新审视这个问题，假设你甚至不是做主要工作的人，而你只是试图跟上你的实践和你的实践，并说，好吧，也许现在是 1% 的几率了。如果这是一个 10% 的几率，我确实需要关注。如果我有 10% 的几率是错的，我确实需要关注这一点。我需要暂停一下。

我们没有接受过这样的训练。那么我们该如何思考这个问题呢？我已经说过，如果我是医疗教育的沙皇，我会怎么做。我对今天的医疗教育了解不够。对我来说已经过去 25 年了，但你更接近它，因为你仍然是大学系统的一部分。今天的医疗教育在这一点上与 25 年前相比有显著不同吗？霍普金斯今天的医疗教育与 25 年前相比有何不同？嗯，医生的最重要的品质之一是教育。

谦逊，了解你的局限性，并具有意识，自我意识，你可能是错的，就像你说的那样。当你错了，当很明显你可能错了的时候，为此感到难过，并告诉病人，嘿，你知道吗，我们错了。我认为这是最好的方法。我喜欢丽贝卡·斯通和我在霍普金斯合作的许多医生的一点是

他们不会说你需要切除输卵管。他们说我们有一些数据表明，如果我们切除输卵管，我们可以显著降低你患卵巢癌的风险。

医学中的危险，当今的毒药之一是存在的绝对主义。当我们上医学院时，你只是死记硬背，这是一种可怕的、机械的、教条式的训练。现在还是这样吗？仍然是这样。你甚至可以说更糟了。今天早上我和刚毕业的威尔·布鲁恩博士谈话，他是我在适当性工作中合作的朋友。他刚从俄克拉荷马大学医学院毕业。

我们谈到了所有无用的、愚蠢的死记硬背的东西。他说这占了他医学教育的 50%。

这种细菌是过氧化氢酶阳性，过氧化氢酶阴性。这是一种支链细菌。这是一条直链。这是令人麻木的。他表示，记住酶的名称占了他医学教育的 20%。我们对这些孩子做了什么？他们来到医学院时聪明、有创造力、乐于助人。他们想做好事。社会正义是代际价值观。

而我们却让他们死记硬背这些酶和其他可以在网上查到的东西。我们现在有手机了。你不需要在创伤室里按需知道克雷布斯循环。我们对这一代人做了这样的事情。七年或八年后，他们就毕业了。他们变成了不同的人。他们是机械的。他们有时在情感上脱节。为了做到我们告诉他们的事情，即通过考试，他们学会了作为生存机制的反射。

让我感到难过的是，很多学生都看到了这种紧张，感受到了这种紧张，他们讨厌它，他们正在与之抗争。我们确实有令人难以置信的学生能够在整个过程中保持正常。但这是一场斗争，因为医学文化说服从。这是一家私人公司，控制着美国每所医学院的医学教育。

AAMC，一小群人可以决定每位医生在医学教育中学到什么。这些人是恐龙。他们强迫这些孩子记住所有这些——AAMC 与管理 USMLE 和认证的公司之间有什么关系？他们以某种方式联系在一起吗？是的。

是的。那就是私人组织 AAMC。是也负责监管 USMLE 执照考试的实体。是的。明白了。他们从这些学生那里收取了很多钱。这是一个私人组织。我们能做的一件很酷的事情就是与美国各地的许多人交谈，并对事情进行鸟瞰。我和医学院院长会议谈过话。后来，我遇到了

圣安东尼奥医学院院长，化身圣言大学医学院，简称 UIW。圣安东尼奥的一所很棒的医学院。她说，天哪，马蒂，你说得对极了。为什么我们必须教授所有这些死记硬背的东西，并强迫他们死记硬背呢？她告诉我，她很想教授自我意识和理解不确定性，并专注于应用统计和研究的批判性评价。

以及延伸到手的各个方面的神经，而无需说出 50 条手部神经。我很想接受现代教育。

但我不能，因为 AAMC 决定了我们教什么，我们必须根据考试进行教学，以及我们的考试通过率。这是一个可怕的系统，它与颁发委员会认证的美国医学专业委员会相连。最近，他们基本上表示，为了保持你的委员会认证，你必须每两年左右向我们支付 200 到 300 美元，并参加我们为你提供的测验。

他们在这种新事物上赚了很多钱。他们告诉医院，你们必须要求当前的委员会认证。除非他们向我们支付费用，我们是一家私人公司，否则他们目前没有获得委员会认证。想象一下你的大学……

加州大学旧金山分校？不，伯克利。你再次上大学在哪里？我在加拿大上大学。好的。想象一下你的大学打电话给你说：“嘿，你的学位，你已经没有它了。你必须每年向我们支付费用才能保留你的学位。”这正是美国医学专业委员会正在做的事情。他们是一个私人组织。这是一个垄断。我的朋友威尔告诉我，在俄克拉荷马大学医学院，

我可能不应该这么说，但没关系。八小时的跨性别敏感性培训，两小时的营养学。两小时的营养学？

他说，我们太可悲了，也许零小时更好。高密度脂蛋白是好的。你知道，这就像最基本的。我看到一代医生和学生意识到某些东西缺失了。仅仅是死记硬背是不对的。他们是聪明人。这就是为什么你有很多医生从你那里学习，就像你学习一样。谈论进化你的大脑。

立场。你一直在学习、阅读、与人交谈。人们和你一起学习，他们渴望这种对医学发展方向的诚实。也许我们应该更多地谈论

慢性病。也许我们应该更多地谈论用烹饪课来治疗糖尿病，而不仅仅是给人们注射胰岛素。也许我们应该谈论学校午餐计划，而不仅仅是让孩子们服用 Ozempic。也许我们应该在治疗高血压时谈论睡眠医学，而不仅仅是给人们服用降压药。一线、二线、三线。也许我们应该谈论冰敷和物理疗法，而不仅仅是手术和阿片类药物，当有人带着疼痛来就诊时。

食物就是药物，微生物组，全身炎症。这些是一代医生渴望谈论的话题。我们需要对它们进行更多研究。他们想以不同的方式思考。但是谁会资助这项研究，马蒂？我的意思是，我认为当我谈到

医学的支柱，对吧？我们有营养、运动、睡眠、情绪健康，然后是分子。这大约是五件事。然后你真的可以添加第六个支柱，这将是一种对所有其他可能或不可能有益的东西的垃圾桶，例如桑拿、冷水浴、红光疗法，所有这些东西。好的。

现在，其中一个垃圾桶在医学院教得很好。我们确实学到了。而医学院，我的意思是医学院和住院医师培训，对吧？我们学到了很多关于手术和药物的知识。这就是我们所学的。我认为我们确实学得很好。但正如你所说，我们没有学习任何关于运动、睡眠、营养和情绪健康和福祉的知识。

一部分原因，如果你想尽可能不那么愤世嫉俗的话，至少就分子和手术而言，研究方法很简单。干预措施很容易。你服用这种药或不服用。你服用这种药或服用安慰剂。最重要的是，有一个支持使用这种药物的金融引擎，这证明了研究成本是合理的。但当涉及到对许多其他事情进行研究时，

除了 NIH 等慈善和政府机构之外，很难获得任何此类研究的资助。那么，我们该如何围绕一些难以真正收集正确证据的事情创造一种新的药物呢？或者你会争辩说，看，我们今天已经知道足够多了，我们可以根据目前的实践进行教学？

NIH 已经不能再糟糕了。正如你所建议的那样，他们有这些孤立的资助中心。除非你的研究属于肾脏、心血管疾病，并且是那里那些老资格教授想要资助的，这是一个遗留系统，如果那些在这个想法上做过研究并成名的高级人员喜欢它，他们就会把钱给你。我认为现在正在发生颠覆

私营企业，你会看到私营企业资助对不同益生菌和细菌的研究，你可以引入这些益生菌和细菌。我们看到私营企业资助研究。他们资助了我们对价格欺诈和掠夺性收费以及医学中其他重大盲点进行的研究。

我们的许多工作并非由 NIH 资助，人们走过来说道，天哪，你说得很有道理。为什么我们不做一项关于自然免疫的大型研究呢？我们可以抽取这些人的血液。我的意思是，你发表过多少研究，你都说，这项研究需要进行？这与 NIH 的孤岛不符，但它需要进行。一个典型的例子。

目前在美国迅速兴起的一种做法是，对新生儿进行舌系带切断术，无论是常规进行还是舌系带过短。有些人相信常规进行，另一些人相信只有在舌系带过短的情况下才进行，还有一些人认为永远不应该进行。我不知道真相是什么。我有很好的耳鼻喉科朋友。这样做的理由是什么？理由，说法是它会改善母乳喂养和泌乳率，即

它可能会帮助，那里有说法，它可能会帮助治疗睡眠呼吸暂停、言语障碍。我认为当它走到这一步时，这些说法是令人难以置信的。这些人还在切断上唇内侧和有时舌侧的系带以及舌下系带。是的，所以有些婴儿因为这种手术而疼痛而无法母乳喂养。

这种做法正在疯狂地流行起来。它在牙科领域得到了很大的推动。在哺乳顾问的世界里，哺乳顾问可以把你推荐给某人。这是一个教条，从未有任何科学证据来支持这一说法。它正在接受测试吗？不。

我并不是说它不好或错误，但我的意思是，这迫切需要一项随机对照试验。迫切需要。就像花生过敏研究一样，就像抗生素研究一样，在一个由数百人组成的队列中进行，随机分组，跟踪他们，观察一下，五年或任何研究设计所需的时间。谁会资助这项研究？大型制药公司？没门。

NIH，他们的一个临床中心都没有。美国儿科学会每年有 1000 美元的会员费，他们每年收入 1.3 亿美元。没有兴趣。这是美国和全世界医疗保健的百慕大三角。我们迫切需要资助那些有想法的地方，人们正在做的事情，他们在一个没有科学证据的黑洞中做这些事情。我们需要进行适当的研究

我们可以在不到一年的时间内解决争议。我不愿提及 COVID。我们在 COVID 期间看到了这一点。所有这些 COVID 争议都可以在三周或一两个月内得到解答。我们可以立即进行临床研究，进行随机分组，解答这个问题。相反，每个人都上了电视，发表了自己的意见。这更容易。NIH 控制着 800 亿美元。他们在资助什么？

他们在爱荷华大学资助这项残酷的狗实验，将这些狗困住，让这些沙蝇咬它们的头部，并在发表的文章中得出结论，利什曼病可以通过沙蝇叮咬在狗之间传播。谁在乎呢？这就是我们的税款的去向，而我们没有资助那里的基础临床研究？

你认为这是为什么？我认为这不是邪恶的。我认为人们墨守成规。我认为这是莱昂·费斯廷格的认知失调。我认为人们会想，哦，这很有趣。找出泰晤士街上的石头平均直径是多少？

那将很有趣。不，这没有趣。我现在在健康公平方面看到了很多。我认为在我个人看来，描述健康公平方面的差异根本没有趣。我们知道健康公平方面存在巨大差异。说，哦，慢性粒细胞白血病也存在健康差异。

这没有趣。这是众所周知的。有趣的是你正在做的事情，以减少健康公平方面的差异。然而，当我参加这些会议时，现在有一半的论文都是关于种族和社会经济地位的差异。是的，从一开始就知道了，在一个群体中，整体健康状况的第一大驱动因素是该群体的社会经济地位。我认为这只是……

我不知道，智力上的懒惰，老一代。医学中有新的想法。但是当你出现在医学界，你已经做过这件事了，你作为一名住院医生出现在学术界，或者你作为一名学生看到了它，你会有很大的想法。嘿，关于微生物组和这些比率的事情，这一切都符合，也许慢性病随着抗生素的出现而增加。

无论是什么大想法，你都会被告知，不，不，你需要选择一个狭窄的领域，并进行一项增量式的小型科学论文，这将发表在南方外科协会的摘要中，或者其他什么地方。这就是 NIH 如何资助他们的研究，小的想法。我们需要大的想法。他们不资助那样的。我们需要关于癌症的新想法。我们对癌症的投资回报率是多少？ASCO 上的一篇论文显示，阿瓦斯汀增加了……

胶质母细胞瘤的生存率为

两个月。好吧，病人想知道治愈方法是什么。你是否治愈了以前没有治愈的任何人？如果这是 ASCO 上的顶级论文，那么我们对研究的投资回报率很糟糕。我认为这是因为我们没有资助大的想法。我们需要本·富兰克林式的思想家。本·富兰克林，具有求知欲，开始思考眼科，发明了双焦点眼镜，对电感兴趣，发明了避雷针，发明了一种叫做宾夕法尼亚炉的炉子。

他是一位真正的科学家。我们今天在医学界没有本·富兰克林式的思想家。我认为维奈·普拉萨德就是其中之一。我认为你也是。你认为我们没有他们，还是认为我们没有工具来资助他们？我们没有鼓励他们的工具。我认为，我只是这么说，因为我已经对其他人说过，你就是那种本·富兰克林式的思想家。你广泛地思考医疗保健。这就是我们在我们的研究团队中所做的

在医学院第一天，你会被告知，嘿，这是内特解剖学教科书。选择一个器官。你必须专注于其中一个。你喜欢哪个？你喜欢肾脏吗？你喜欢大脑、心脏吗？你必须选择一个。你会说，好吧，如果我对整个身体或系统或我们提供护理的方式或我们资助研究或批准药物的方式感兴趣呢？或者如果我对所有这些都感兴趣呢？如果我对

枪支管制和暴力预防感兴趣，而我对创伤和所有事情都感兴趣呢？你基本上会被告知，不，不，不要那样想。你必须选择一个器官。我的意思是，我作为一名医学生去健身房，那里有一些也在健身房锻炼的医生，他们每天都会问我，你又要做什么呢？我想说，我是一名二年级的医学生。我不知道。这样可以吗？我不知道。

我认为你可以获得专业，然后四处走动，离开仓鼠轮。现在有很多医生说，我不在乎我的 RVU 奖金。我想做一些更有意义的事情。他们正在创业。霍普金斯 50% 的医学生

正在获得他们的医学学位的第二个学位。他们不想过他们看到的生活。这些人就像，“我获得了四项 NIH 资助，并进行了展示，我发表了 60 篇论文。”

我的意思是，我达到了这样的程度，好吧，我已经发表了 300 篇科学同行评审文章。没有人阅读它们。我认为我除了可能做出几项有意义的贡献之外，没有做出任何贡献。就像，我们在做什么？我们必须关注影响。所以我们现在在研究小组中所做的一切都侧重于影响。这就是我们如何进入医学错误科学的，

虚弱作为一种疾病，医学中的掠夺性收费和价格欺诈。在哈佛大学的一项调查中，62% 的美国人表示，他们不相信医疗行业会公平地向他们收费，他们为了害怕账单而避免就医或延迟就医。所以你现在可以治愈胰腺癌，但是这种治愈方法，而不是 100% 有效，它只有 38% 有效，因为你失去了这种联系。

重建信任是目前医学期刊、论文中最热门的话题。说到这一点，2020 年，《新英格兰医学杂志》打破了 208 年的传统。

它认可了一位总统候选人，这再次是医学界最受尊敬的杂志，208 年来一直坚决保持非政治性。它选择打破这一点。现在，无论一个人的政治立场如何，你为什么认为这是一个坏主意？我认为存在一种政治叙事，在政治中，每个人都坚持相同的论点。

但在科学中，科学是基于专家之间对不同观点的文明讨论。所以它们直接冲突。该杂志决定首次认可一位总统候选人。

好的。其他期刊已经表示，这里有一些问题。我们不会两面讨好。好的。那么，如果你在过去谈论花生过敏时这么说呢？如果你谈论那些认为阿片类药物非常容易上瘾的人呢？他们已经看到了。

《新英格兰医学杂志》是发表那项研究的地方，在 30,000 例服用麻醉剂的人中，只有一名患者产生了依赖性，这成为了教条。教条会自行发展。我认为这些期刊处于一个泡沫中。我认为，就像我们需要对政治家实行任期限制一样，就像总统应该在八年后下台一样，

期刊编辑不应像欧洲君主或非洲总统那样担任终身职位。他们终身在位，他们正在用他们的朋友来充实这些期刊编辑委员会。这是裙带关系。该领域的每个人都知道这一点。很难批评，因为我们都需要期刊来发表我们的研究。几年前，《新英格兰医学杂志》在 51 位编辑中只有一位非裔美国人。

现在，你只能找到一位非裔美国人来担任编辑。正在发生的事情是，他们是来自布里格姆妇女医院、贝丝以色列女执事医院和梅斯医院的朋友。哦，是我的朋友，我记得当他来霍普金斯访问时，我遇到了《新英格兰医学杂志》的编辑。我认为杰里·卡萨拉是他的名字。我不知道为什么我要提到这些名字。这些人可能会给我寄一些仇恨邮件，但没关系。

我说，哦，我有机会在一次会议上遇到你的前任。我们实际上相处得很愉快，谈论了一些问题。他说，哦，是的，当我们一起做心脏科住院医师时，他是我的室友。所以你拥有所有这些……

内科医生看起来很像，想法很像，他们是来自同一个机构、同一个国家的一部分的人，决定什么应该通过大门让世界其他医生看到。它正在改变。维奈·普拉萨德、约翰·曼德罗拉、亚当·西福和我以及其他一些人启动了一个名为“理性医学”的新新闻源，我们会在看到看起来有缺陷的文章时实时发表我们的想法

当存在从众效应时，当我们指出问题时。

是的，现在这个东西已经有10万订阅者了。我们现在正在创办一本新的期刊，旨在保持客观性，它叫做公共卫生学院期刊。我和杰伊·巴塔查里亚、马丁·库尔多夫以及其他一些人一起创办的。但你怎么知道你不会落入《新英格兰医学杂志》、《科学》和《自然》杂志同样的陷阱呢？我想回到这个问题上来，世界上最大的期刊是

在2020年变得政治化了。他们做出了一个非常协调、有意识的决定，要介入政治，要认可总统候选人。再说一次，我认为他们支持谁并不重要。我认为你属于哪个党派并不重要。

我很惊讶更多的人没有看到这一点，并说，哦，不，这太糟糕了。这太糟糕了。我们不能让科学和政治混为一谈。我们不能让这些东西混杂在一起。再说一次，无论他们支持的是你的政党，你都应该和他们支持另一个政党一样担忧。没错。

客观性不能与之混杂。我认为，尽管我尊重马丁、杰伊和你们，但我并不认为我了解这里面的答案，以及为什么仅仅创办一本新的叛逆期刊就是答案，因为我仍然没有系统地理解正在发生的事情。无论如何，我并不想听起来悲观。所有关于非传统思维世界的术语

其目标是在另一个方向上更具挑衅性，即使是故意挑衅的？但我只想谨慎一点，我们不要为了反对而制造分歧。没错。我们容易像JAMA《新英格兰医学杂志》的编辑们一样陷入同样的从众思维。他们是一群志同道合的朋友。我们有这种风险。我们必须时刻意识到这一点。我们邀请了不同意见的人。在《理性医学》中，我们喜欢发表播客

关于同一问题、同一主题的正反两方面的文章。你会看到的。法尼·普拉萨德在这个问题上是错的。亚当·西福在这个问题上是错的。他们在学术界应该有的精神中互相较量。记住，当奥巴马第一次竞选总统时，他被问到，你最喜欢的书是什么？

他说：“对手团队”。林肯是如何将所有这些不同的意见结合在一起的。“不，不要发动战争。做……”他想把他们招到他的内阁。他想缓和民间的论战。这不仅仅是不同的意见。林肯的内阁是由那些在选举期间攻击他并反对他的人组成的。是的。这是，“这些人刚刚在过去的六个月里告诉美国公众，为什么林肯是个白痴，永远不应该当总统。”

而这就是他组建内阁的团队。我们需要保持谦逊，避免在医学界崇拜名人。我们经常这样做。这是……的文化

我们如何创造作为一名医生所能达到的最高成就，那就是成为一个部门的主管。而你做到这一点的方式——但这真的对吗，马蒂？就像从来没有一天我想成为任何东西的主管。我认为你是独一无二的。我的意思是，在学术界文化中，它

占主导地位。获得你的NIH拨款。哦，你有一笔拨款，但不是NIH的？再努力一下。也许你会得到一个K奖。但如今有多少医生是学术医生，而不是社区医生？好吧，随着收购和兼并，学术中心现在变得模糊不清了。如果我们仅仅将学术定义为

那些有一些研究经费或参与学生和住院医师教育的人……我不是在说西奈，在那里……

你是一位社区外科医生，偶尔会让一名住院医师和你一起手术。我不是在说这个。但如果我们严格地定义学术，最多不会超过10%的医生会属于那一类，对吧？可能吧。可能吧。但他们控制着很多游戏，对吧？好吧，这就是问题所在，对吧？他们控制什么，社区医生对他们的依赖程度如何？我认为这只是回到了我们一直在讨论的一切。但最终重要的是社区医生在做什么？那些主力军在做什么？

那些照顾大多数患者的人在做什么？让我们明确一点，即使这个数字是对的，我编造的是90-10，但从方向上看，我相信这在合理的范围内。在人数上是90-10。在患者接触方面并非如此。因为学术医生还有许多其他与患者护理无关的责任，所以比例更高。所以可能是95-5。换句话说，大多数听我们说话的人

将从非学术医生那里获得大部分医疗护理。因此，为大多数人提供卓越护理最重要的事情是确保社区医生能够独立思考或能够清晰地思考

在这方面，我不知道答案是否在于学术机构的等级制度。我不知道问题究竟出在哪里。我不知道问题出在哪里，但我认为它不是5%到10%的注意力所在的地方。

我不同意你的观点。我的视角是在象牙塔的塔顶，在霍普金斯大学的顶端。这一切都是关于这个的。法比安·约翰逊刚刚去维克森林大学担任主席。他刚刚得到这份工作。太好了。你知道，我们为他举行了一个盛大的招待会。这是一件大事。这有点像，你知道，我们所做的，我们创造主席职位去那里。所以我有一个，确实有一个偏颇的视角，但每个医生都在这样的文化中的一所医学院接受培训。

每个学生都倾向于经历这种文化，在这种文化中，我们告诉他们，拿着拉钩六个小时是一种荣幸，而不是

来观看我之后与患者家属交谈，学习自我意识以及如何具有洞察力和同理心。所以我没有解决方案，但你会看到一些事情，你会说，我们实际上正朝着人人排队前进的方向发展，而不是朝着美国基层医生自由表达他们创造性想法的方向发展。例如，我会和一位医生谈谈，

你对更年期后的激素替代疗法有什么看法？有人会说，嗯，你知道，我听说过这个，但我倾向于质疑这一点。我知道有些人这么说。我不确定。那是一位好医生。一位医生会说，根据美国预防服务工作组的说法，你必须这样做。你就像在背诵教义问答。这不是我们想要培养的医生。你如何教导谦逊？我和约翰·卡梅隆做了一件事，当他在我隔壁手术时，

我会停下来，我会说，这是一个非常有趣的情况。手术护士或技术人员能否跑过去，或者让卡梅隆医生过来看看？他会进来，他会说，

这很有趣，马蒂。过去，我这样做或那样做。我知道他会说什么，但我想向房间里的学生和住院医师展示谦逊。当他成为世界上最著名的外科医生之一时，他遇到这样的情况，他会打电话给我，嘿，技术人员能否跑过去，请麦卡里医生过来看看，听听他对这件事的看法？他不需要我的想法。他反正知道我的想法。我们一起工作了25年。

我走进去，我说，哦，这很有趣。是的，所以你会这样做。是的，这就是我们所想的。谢谢，马蒂。他试图展示谦逊。我认为这是我们可以教导它的方法之一。但这是一场艰苦的战斗。我的意思是，现在现代医学中的监管达到了历史最高水平。我在霍普金斯大学为我们的妇产科部门做了大查房，情况非常好，而且很棒。他们帮助我塑造了我研究过的一些想法以及我们讨论过的研究。

当我填写继续医学教育表格时，我创造了一个叫做“提前发送幻灯片骚扰综合征”的ICD-9诊断代码。哈哈哈哈哈哈哈哈哈哈。

从走廊开始，“嘿，彼得，你有没有兴趣什么时候给我们做个演讲？”是的，当然。然后是骚扰和电子邮件，我们需要你填写这些表格，为我们的继续医学教育写四个问题，并发送你的幻灯片。我们必须有你的幻灯片。不，你不必有我的幻灯片，好吗？我将在演讲当天早上使用时事新闻。有时我意识到……的克星

发送幻灯片骚扰综合征。如果你不使用幻灯片怎么办？我不会使用幻灯片。哦，好吧，那么我想我们不需要你发送它们，但是好吧。然后你拿着一个U盘出现。嘿，我有一些图表想展示一下。可以吗？哦，是的，当然。后面的AV人员。但无论如何，我必须为这个继续医学教育填写其中一张表格，任何时候你做大查房。

是，“我特此同意，我所说的一切都将符合医学界普遍认可的规范和标准。”我看着这个，我想，“不。”我提出的观点是，我喜欢引用挑战根深蒂固的假设的研究，我将要谈论这个。我不会在这里签署什么教义问答，是的，我会服从，只说符合共识的事情。

如果你看看我们在现代医学中的往绩，当我们在做出大规模健康建议之前使用良好的科学研究时，花生过敏症，等等，当我们有良好的科学时，我们作为一种职业会闪耀。当我们凭感觉行事时，当一小群医学机构精英人士根据他们自己的直觉或教条来决定世界将要做什么时，

他们的往绩很糟糕。你最自豪的是什么，这个国家的医疗机构？让我们简单一点。你认为医学在过去十年中做得最好的事情是什么？好吧，我认为你会看到心脏外科护理。我认为你会看到——医院的感染。我的意思是，这里有一些真正重大的胜利，可能没有得到应有的关注。我们还在哪些方面取得了成功？

产科护理。我认为我们不仅现在的婴儿死亡率已经达到了现代医学所能达到的水平，而且我们现在已经接受了这些新的最佳实践，例如皮肤接触时间、延迟脐带结扎、鼓励尽早母乳喂养、在不需要的情况下减少剖腹产。这些是在过去十年中，这些最佳实践。但我们在许多急症护理方面都处于一个相当好的阶段，

前几天我在社交媒体上看到一个视频，一个家伙说，如果我被枪击了，我想去美国医院。我们拥有世界上最好的护理。如果我骨折了，我会直接去看医生。但是，当谈到告诉我我应该吃什么或如何生活时，我认为我不信任医生。

现代医学。如果你带着慢性腹痛来，有时我们复杂的系统不知道该怎么办。所以我认为急症护理已经掌握了。而且我认为，你知道，我想到我参与过的手术，这些腹腔镜Whipple手术，它是科学、技术和进步的杰作。我们现在还为慢性疼痛患者进行胰腺移植，使用胰岛细胞。

所以我认为好事正在发生。我们有好人。人们进入医学、护理、医疗保健的各个方面，只有一个共同点将他们团结在一起，那就是每个人都想帮助有需要的人。这是我们拥有的令人难以置信的纽带。这是一个我们都应该引以为豪的职业。

这是一个我为之自豪的传统，我的父亲也是其中一员，我可以做他鼓励我做的事情，一些小技巧，与患者建立联系的方法。我仍然记得他曾经说过，不要问别人，你是否在按规定服用药物？相反，说，

有些人发现很难按规定服用药物。你服用药物的情况如何？这要温和得多。所以这是一个令人难以置信的职业，教授这些小技巧和经验，引用研究，指出良好的科学方法论的重要性，我认为这仍然是世界上最好的工作。医疗中心仍然是美国最受尊敬的机构之一。

这就是为什么我们呼吁他们采取符合道德的计费和定价做法。但我们可以纠正航向。总的来说，我认为成为医学界的一员是一种不可思议的荣幸。我鼓励任何人都加入这个行业。你仍然会鼓励那些正在听我们说话、正在上大学、正在犹豫是否要进入科技、商业、法律或医学领域的人吗？如果你正在部分考虑的话，你仍然会鼓励他们从事医学吗？

是的。还有什么地方你能在几秒钟内与某人见面后就将刀子放在他们的皮肤上，仅仅因为你是医生？人们会在几分钟内与你见面后告诉你他们从未告诉过配偶的秘密，因为你是医生。所以这个职业有着令人难以置信的传统。所以我认为这是世界上最好的工作。现在，你必须能够一遍又一遍地记住酶的名称。我的意思是，数百种你可以在谷歌上查找的无用分子的名称。这只是旧系统的一部分。但你知道，我认为更大的问题不是你必须记住这些名字。而是你缺乏背景和原因。我的意思是，马蒂，我仍然记住复杂酶和途径的名称，但不同的是，我这样做是因为它在满足我的兴趣。就像我正在阅读论文，学习新事物，我必须绘制图表。我的意思是，我正在做25年前做的事情。

我也不想让人们认为拥有知识并不重要。就像，知道这些事情很重要，即使它们看起来有点深奥。

但当你理解为什么，当你有一个关于为什么的支架时，更容易知道它。虽然我不能告诉你克雷布斯循环的每一个步骤，但我仍然非常详细地记得新陈代谢是如何工作的，因为它与我的工作非常重要。所以我认为，如果有什么不同的话，我只是希望医学教育能够主修主修科目，辅修辅修科目，因为我认为理解这些事情很重要，再说一次，这可能已经是这样了，因为我离它太远了，

但如果你理解为什么克雷布斯循环很重要，以及当克雷布斯循环不工作时，为什么身体的每一种疾病都会恶化。

为什么患有心血管疾病、2型糖尿病、阿尔茨海默病的人，为什么他们的克雷布斯循环有缺陷？这就是我希望医学生理解和学习的东西。是的。无论如何，说实话，我不知道我的立场是什么。如果我时不时地被年轻人问到，嘿，你会再做一次吗？当然，对我来说，答案无疑是肯定的。但我同时也意识到，当今世界还有许多其他令人兴奋的领域，也许我以前没有机会接触到，而且

我不知道。内科住院医师怎么样？你会再做一次吗？很有趣。根据我今天的所知，以及我今天所处的位置，我是否应该选择内科住院医师？答案可能是肯定的。我认为这更合乎逻辑。

但是，你不会认识我。你不会认识泰德·谢弗。我不会认识很多通过我的外科训练认识的令人惊叹的人。我认为在许多方面，外科训练，特别是我们很久以前进行的那种训练，你知道，当你对工作时间没有规定的时候，它非常困难。它真的让我体会到我今天的生活有多么轻松。

以及我有多幸运，不必每隔14分钟就被叫醒一次等等。所以我可能不愿意改变任何事情。我认为一切进展顺利，我非常感谢一路遇到的朋友们。而且我确实希望那些正在考虑上医学院的人听到这个，就像你说的那样，

我完全同意你的观点。任何选择在这个领域附近任何地方的人，你想成为一名护士，你想成为一名放射技术员，你想成为一名采血员，你想成为一名医生，将所有这些人团结在一起的一件事是，他们是为了正确的理由而这样做。

高中时被问到，你想做什么？他们说，我不知道，我在考虑成为一名护士。他们与同龄人不同。这真的是对医学的召唤。所以我们吸引了这些优秀的人才。我认为我们在学术塔楼中的挑战是

我们如何才能同时关注新陈代谢的技术复杂部分，以便他们理解它，同时又不忽视整体的人？是的，我同意。你必须在利用批判性思维的同时，保持该领域的仁爱，并围绕着这个目标的支架来进行。一个典型的例子是新墨西哥州吉拉河沿岸的皮马印第安人

他们的供水被切断了，农民、牧场主和定居者。因此，这个印第安民族突然无法种植他们几个世纪以来一直在吃的健康食物。因此，美国政府认识到他们如何缺乏食物以及正在发生的饥荒，他们开始运送食物。这不是全食。这是午餐肉和薯片，或者其他什么东西。

他们开始发展出极高的肥胖率。糖尿病很快随之而来。因此，你有一个肥胖和患有糖尿病的人口。而国立卫生研究院决定介入并解决这个问题，方法是寻找肥胖和糖尿病的易感基因。他们测试了所有这些可怜的印第安人的血液。就像，我们有时看不到森林，只看到树木，对吧？几十年来我们一直在喂他们垃圾。

这就是导致肥胖和糖尿病的原因。不是因为他们有基因。他们发生了FTO基因的自发突变，现在已经导致了猖獗的肥胖。是的。好吧，马蒂，感谢你抽出时间来谈谈。一直很高兴。再次祝贺你的新书。我相信很多人都会喜欢它。我认为我们几乎没有触及到书中三分之一的故事。很高兴和你在一起，彼得。很高兴见到你。

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