#348 ‒ Women’s sexual health, menopause, and hormone replacement therapy (HRT) | Rachel Rubin, M.D.
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有系统性雌激素。因此，当我们谈论激素疗法时，无论你称之为激素替代疗法，还是现在我们谈论的更为现代的更年期激素疗法，或者你想简单地说激素疗法都可以。我们谈论的是全身的激素。用于缓解潮热、保护骨骼、改善皮肤、头发和指甲的雌激素，这就是系统性雌激素。但还有另一个话题，我希望我们稍后能讨论，因为这是我最喜欢的，那就是

局部阴道激素，用于治疗更年期的生殖和泌尿症状。这些基本上是安全的。是的，我会说它们对地球上的每一个人都是安全的，包括你99岁的岳母，她在养老院里，可能会因尿路感染而死去。所以这就是两个独立的领域。我认为你问我的问题是让我们谈谈系统性雌激素。我们先从系统性开始。随着我们讨论生殖泌尿综合症，再回到这个话题。

因为我有很多要说的。所以系统性雌激素有一个工具箱。我们有贴片。我们有凝胶。我们有阴道环。我们有口服雌二醇。这些是主要的。有注射。这是一种我有时使用的老派方法，注射雌二醇、戊酸雌二醇或己酸雌二醇。因此，每种方法都有其优缺点。

有一个工具箱是很好的，因为并不是每种产品对每位患者都有效。关键是为患者找到合适的，因为你需要一些他们会愿意长期使用的东西。因为这些不是你仅仅做个周末的事情。

我们先从口服开始。所以我们有一种口服配方的雌激素。我们用得不多。我在想。以前用得比现在多。老实说，有时我会给那些我们在调整其他药物剂量时遇到困难的女性使用这种药物，我只是需要一些东西来帮助她们度过周末。

我想让你今晚服用一毫克的雌二醇片，等我们调整你的乳膏或贴片或其他药物。你什么时候使用口服雌二醇？我不常用，但这并不意味着它没有用。我认为它实际上非常有用，而且我认为它的使用率偏低。例如，人们习惯于服用避孕药。她们习惯于服用药片。她们喜欢药片。对于没有重大心血管风险因素的健康人来说，服用口服雌激素实际上不会显著增加血栓或心脏病等风险。与避孕药相比，血栓风险没有增加，甚至更低。是的。所以考虑到女性服用避孕药的普遍性——这不应该让你感到恐惧。我们往往把这个问题夸大了。是的。那么你对患者的选择标准是什么？换句话说，你会对哪些女性说—

我不希望你使用口服药。这只是Ⅴ因子吗？是肥胖女性吗？你会在哪些情况下说，风险有点高？我倾向于总是从经皮给药开始。再说一次，这是我作为性医生的观点，因为我们从一个叫KEEPS试验的研究中学到了这一点，该研究比较了口服雌激素与经皮雌激素。这是一个有趣的试验。但在该试验中，他们发现，是的，口服雌激素会略微增加血栓风险，但经皮给药的性功能更好。

这是因为性激素结合球蛋白会发生变化。因此，当你服用口服雌激素时，我们谈论很多关于肝脏的首过代谢。药物通过肝脏，肝脏会处理很多东西。当你服用药物时，这种情况尤其如此。特别是，肝脏可能会分泌更多的凝血蛋白。因此，如果你有任何血栓风险，就像避孕药一样，如果你是吸烟者，如果你超重，如果你有血栓的遗传倾向，我们就不会使用口服激素产品。

现在，我想强调这一点，因为这是我希望看到研究的领域。我曾在哈佛的睾酮课程上发言，与Abe Morgan Tyler和Mo Cara一起，你在节目中也有过他们的发言，我谈论的是女性使用睾酮。然后上台发言的讲师谈到了舌下雌激素。他一直在提舌下雌激素。我冲到麦克风前。我说，

你在说什么？我从未听说过舌下雌激素。没有这个产品。你在说什么？他说，哦，你只需服用一种口服雌激素片，将其放在舌下，就像薄荷糖一样，让它溶解，它不会经过肝脏，效果极佳，能够提高血液中的雌激素水平。我说，哦，我的天，这听起来太棒了。而且它不会提高SHBG，对吧？大概是的，因为它不会经过肝脏，实际上，如果你逻辑地考虑这一点，我喜欢逻辑，因为我们没有很多数据，所以我们喜欢逻辑。

我说，如果你服用一种高剂量的雌激素环，将其放入阴道，情况是一样的。你可以通过阴道吸收雌激素。有什么区别呢，对吧？舌下雌二醇。因此，我觉得这很有趣。我没有很多患者使用它，但我希望能看到相关的数据，因为它便宜。口服雌激素便宜。你可以获得许多剂量。你可以给药。这是否意味着你可以使用更低的剂量？你可以使用更低的剂量。绝对可以。对吧？是的。因为首过效应。那么你如何给药？

再说一次，我没有患者使用这个，我也没有看到任何关于这个的研究。你问过这个家伙吗？是的，绝对问过。他是如何给药的？再说一次，变性激素疗法使用的剂量要高得多。所以我猜他们可能会用一到两毫克，每天两次。如果我在尝试使用它，我可能会感到紧张，可能会用0.5毫克，检查水平，每天两次。再说一次，这不是我在诊所里做的事情。但在我们思考的过程中，你害怕什么？你对这个有什么担忧？这真是迷人的话题。好的。

让我们谈谈你可以使用的各种局部给药方式。乳膏、贴片。

使用这些东西有什么挑战？它们如何限制女性的活动水平？我曾经有一个完整的演讲，我会告诉女性我认为最大化乳膏吸收的最佳方法，以及我希望她们在涂抹之前做的事情。我希望她们先洗澡，然后去去角质。我有一整套可能过于复杂的程序，以至于降低了依从性，因为像……这并没有那么严重。好吧，跟我谈谈它。但对男性和睾酮来说，这确实是正确的。

我们经常发现局部药物并不总是能被很好吸收，有些药物吸收得很好，效果非常好。但不幸的是，我们不知道那些人是谁。我总是告诉病人，这里有一个菜单，我们要调整。我们必须调整，以便为你找到合适的，因为你与其他人不同。因此，贴片，很多人都听说过贴片。她们喜欢贴片。它们有每周两次的贴片和每周一次的贴片。

我发现每周两次的贴片耐受性更好，患者也更喜欢。贴片的好处是你可以尝试多种剂量。当我给患者开始使用激素时，我通常会选择中等至中等偏低的版本，因为如果一开始剂量过高，她们会感到乳房胀痛，她们会对你非常恼火，然后你就不得不回退。

因此，我总是希望根据需要逐步增加剂量。因此，贴片很好，但对某些人来说，它们不容易粘附。对某些人来说，它们吸收不良。对某些人来说，她们感觉贴片的效果会下降。如果你每周更换两次，她们会觉得效果稍微下降。我们还注意到，使用桑拿的女性，或者那些非常运动、疯狂锻炼的女性，确实存在物理上的依附问题。是的。有些人对粘合剂过敏。我们也会看到这种情况。

有些人非常喜欢贴片。再说一次，你必须有一个菜单。如果你去看医生，他们只给你一种类型的激素疗法，那是唯一的类型，请快跑。他们需要知道菜单，因为这不是一刀切的方案。因此，有凝胶，还有许多不同的凝胶。像DiviGel这样的品牌，它涂在大腿上。还有Estrogel，涂在手臂上。还有Evamist，这是一种喷雾，可以喷在手臂上。

凝胶可能非常好，因为它是每天给药。因此，它是每天给药。挑战是有时它们需要一点时间才能干燥。所以如果你是个忙碌的人，想要涂抹一些东西然后立刻出去，我发现并不是每个人都想每天做这件事。你必须了解这些人。你喜欢做什么？你的日常是什么？你必须把它融入到他们的日常中。有时你必须逐步适应。有时我有患者会使用贴片。

但是当夏天来临，炎热潮湿时，她们会换成环或者换成凝胶。为什么不一直使用环呢？哦，我非常喜欢环。有两种类型的环。现在，这一点很重要，因为你的药剂师有时会搞错。所以有两种FDA批准的环。就像避孕环一样，你放进去就可以忘记它。你把它放入阴道。阴道不会像卫生棉条那样感觉到它。你感觉不到它。它会在里面待三个月。它正好靠近子宫颈。

你只需把它推进去，它就会安顿下来。顺便说一下，如果你有插入性交，大多数人不会把它拿出来。她们感觉不到它。没人会对这个东西感到困扰。因此，这个环放进去后，会在里面待大约三个月。现在，有一种Fem环，这是高剂量环，这意味着如果你有子宫，你需要雌激素来保护子宫。它有两种剂量，0.05和0.1。然后还有E环，这是一种两毫克的局部雌激素环。

如果你有子宫，则不需要雌激素，因为它只是治疗更年期的生殖泌尿综合症。因此，它不治疗你的潮热。它不保护你的骨骼。它不会帮助你的夜间出汗，但它会预防尿路感染。了解这两者之间的区别非常重要，因为药剂师有时不知道这一点，他可能会给你错误的环，如果他们认为他们有一个系统性环，但实际上是一个局部环。

而且这两者之间的唯一区别就是剂量。是的，它们看起来有点不同。是的，是的，是的。一个是系统性的原因是……它是高剂量的，而一个是低剂量的。但你更换的频率是一样的吗？是的，都是三个月。好的，我以为你更频繁地更换E环，但知道这个很好。都是三个月。现在，有一家正在研究一种产品的公司。我完全没有关联，但这是一种一个月的环，里面含有雌激素和孕激素，这非常有趣。我很好奇研究会如何发展。这是一种一个月的环。

所以环的问题，我喜欢这个环。现在有些女性你给她们看时，她们会说，不，我不想要那个。有些女性曾用环避孕。她们喜欢这个想法。我会告诉你，我们一直希望能发表关于这个的研究，

临床上，我不知道你是否一样，但我的患者不看书。她们不读书，也不遵循FDA曲线，但我的患者，最后一个月的效果会减弱。多久？每个人都有点不同，但我有患者在最后一个月时会感到疲惫。她们的潮热会回归。那么为什么不每两个月更换一次呢？这很贵。因此，很多时候保险不覆盖环。这是一个180美元的现金价格，当你使用一个叫Transition的在线药房时。它很贵。

有时她们会在此时贴上贴片或使用凝胶来重叠。因此，她们会提前更换，或者她们会添加不同的疗法，或者她们会完全停止使用环。它在前两个月是完美的。然后我们会再次检查水平。这里有书本上的答案，Instagram上的答案和Dr. Rubin的答案。这就是检查水平实际上是有帮助的地方。

我相信我的一些患者实际上会自愿这样做，我们在她们使用产品的三个月内进行每周两次的水平检查，看看曲线。这是不可思议的，因为你会看到它。你检查时，你有一个0.1的环，你应该期待雌激素水平在60、70左右，而你会看到雌激素水平为13。然后你会说，哦，我的天，这根本没有效果，对吧？她们会抱怨潮热、夜间出汗。她们的症状会回归。

因此，我们在剂量方面看到很多环的问题。另一个问题是，如果你有任何形式的脱垂。因为当人们生孩子时，某些东西可能会脱垂。因此，在排便时，环可能会掉落，其他事情也是如此，如果里面没有足够的空间。我有一位超马拉松运动员。这可能会变得昂贵。变得昂贵。这就是检查水平的美妙之处。马拉松运动员来找我。她喜欢她的环，感觉很好。她给我发信息。哦，我的天，我感觉糟糕透了。有什么不对劲。我再也不是我自己了。

我问，哦，你的环在哪里？你在环的周期中处于什么位置？我们谈论这个。我说，我们检查一下水平，看看发生了什么。当然，雌激素是无法检测到的。我说，好吧，我们需要更换这个环。她给我发信息说，我找不到它。她找不到环。它不在那儿。她可能在排便时掉了。她没有注意到。然后她的水平下降了。因此，这就是侦探工作帮助你找出患者发生了什么的地方。所以环对每个人来说并不完美。

但我喜欢这个环。如果你在围绝经期并且有IUD，一个环，你每天早上加一点睾酮。这真的是一种放置后就可以忘记的方式。如果你获得阴道雌激素，系统性雌激素，你通过IUD获得孕激素，再加一点局部睾酮。非常低的维护成本和完整的解决方案。是的。

而且不贵，你可以相对便宜地做到这一点。我想在实验室方面谈谈两件事。我们谈论了很多关于实验室的事情。不确定你是否与我们在这方面的看法一致。

我们对使用LC-MS检测雌二醇非常严谨。我们根本不想使用基于ELISA的检测。你对此是否很谨慎，还是发现你只对检查任何雌二醇感到满意？我通常会获得敏感的雌二醇水平。是的，这就是我们为每个人提供的。睾酮也是如此。因此，也许我们可以为外面的医生和患者做个公共服务公告。如果你不使用LC-MS检测，

即非常灵敏的液相色谱检测，结果可能毫无意义。我的意思是，真正毫无意义。原因是基于ELISA的检测非常容易受到其他分子的干扰。有一些非常明显的已知补充剂完全掩盖了结果。因此，生物素，它在很多东西中都有，会使非LCMS测试无效。

但我认为还有其他一些我们并不完全了解的东西。因此，值得花钱多花一点，可能是5美元或10美元，这是该测试的现金价格差异。但绝对要确保在测量睾酮和雌二醇时，如果你是医生，你实际上必须经过一些程序，确保你订购了LC-MS测试。如果你是患者，你也应该要求这个。因此，我们将会收到很多反对意见。有很多分歧。我想

当涉及激素疗法时，如何正确实施激素疗法，如何检查激素疗法。其中一个地方，很有趣，因为我真的相信，对于任何想在网上对我说些坏话的人，我真的相信实际上我们大多数人的观点在98%上是一致的。真的，我们希望女性感觉更好。我们大多数人相信数据，激素的好处超过风险。

所以我认为98%我们是同意的。还有2%是存在分歧的，部分原因也是我们尚不知道的未知和好奇心等问题。实验室检测就是其中之一。书上说永远不要检查实验室。如果你的医生检查实验室，他们真的做错了事情。你只应该关心症状。

然后你有一些边缘的做所有基于唾液的检测，每分钟检查实验室，做所有这些昂贵的实验室，我对此并不赞同。再一次，Instagram的答案，书本的答案，Dr. Rubin的答案，关于检查实验室的原因。我确实发现实验室与您相似。对实验室的好奇心是如此迷人。当你能够捕捉到这种

这种围绝经期的波动，并向患者展示你感觉如此糟糕的原因是因为你的雌激素曾经是1000，现在是0，这很痛苦。现在，我需要数字来知道发生了什么吗？实际上，让患者查看这些数据是非常有帮助的。你对此有什么看法？我实际上很惊讶，但你必须理解，我不会花时间关注这个话题周围的边缘人物。

我不喜欢功能医学的整个术语。我不相信你需要在那些神秘的、未经验证的实验室上花费过多的钱。你可以去LabCorp，去Quest，去任何一个知道如何正确进行检测的CLIA认证实验室，这就是你所需要的。

我们的观点和我们告诉患者的是，症状是最重要的东西，但数字有助于指导我的思考。这就是我们如何管理甲状腺。这就是我们如何管理性激素。为了清楚起见，有一个我觉得很有用的邓宁-克鲁格曲线的卡通形象。因此，对于不熟悉的人，在x轴上，你有经验。在y轴上，你有信心。

在这种曲线的卡通表示中，你最初有一个巨大的尖峰，然后进入一个低谷，然后缓慢上升。当然，这个巨大的尖峰被称为愚蠢峰，接着是绝望谷和启蒙斜坡。

重要的是让人们明白，当你在Instagram和YouTube上时，比例上，你看到的人都是在愚蠢峰顶上，也就是说，他们的经验非常低，但信心却极高。这些人告诉你TSH，我随便举个例子，TSH必须在0.4到1.9之间。

如果超过1.9，你就有甲状腺功能减退症，你需要服用甲状腺药物或自然甲状腺药物等等。这种说法就像，不，这些都不正确。你必须照顾足够多的患者，经过足够多的年份，才能谦逊到知道你所认为的东西是多么的僵化，可能都是错的。你看到了我长出的灰发。这是真的。

我发现，再一次，医学的谦逊使我出名，我的患者喜欢我，因为我每天花很多时间说，我们实际上不知道。这是一个没有数据的区域。这是我的想法。这是我们将如何使用逻辑。这是我们工具箱中的工具。但确实有能力真正了解数据，以真正理解。我们还有很多需要弄清楚的事情。这就是我有一个研究小组的原因。这就是我们试图回答这些问题的原因，因为我们有更多的问题而没有答案。

但我也需要让我的患者感觉尽可能好。说实话，这很令人上瘾。是的。因此，我们所做的就是持续关注症状，并关心雌二醇水平。我们还认为FSH是一个非常有用的指标。因此，如果一位女性的FSH是78，而她的雌二醇是40，我倾向于认为她需要更多的雌激素，尤其是如果她说，

我觉得我好一些，只是不确定。对我来说，这意味着我要增加剂量。而且，随着实验室水平的变化，我更倾向于多增加一点。但再一次，没有什么比她说她的乳房疼痛更能告诉我我给了她太多雌激素的了。这就是使用这些短期雌激素的优势，因为我可以迅速调整剂量。所以我不知道这是否回答了你的问题，但我会把自己视为实验室方面的本质主义者，因为

我是一种极简本质主义者，但在任何方向上都不是绝对主义者。我喜欢这个。我认为这是非常合理和合逻辑的，这里的逻辑对我来说非常有意义。因此，我们完全一致。这就是为什么，再次，这对我们的患者在社交媒体上非常混乱，因为她们想要确切的答案，而你不会找到确切的答案。

来自社交媒体上的一位医生。哦，我的天，你说我必须使用雌激素凝胶，但我使用贴片。我应该换成凝胶吗？再说一次，这并没有那么严重。如果它对你有效，并且你觉得你得到了你所需要的东西，那很好。现在，了解所有不同的选项是好的，这样你才能看到什么适合你。但我认为期望某位医生给你所有答案是不可能的。

在我们去谈论局部疗法以及更年期生殖泌尿症状的背景之前，你还有什么想说的关于系统性疗法的事情吗？我们并没有花很多时间真正谈论更年期的症状。我们在治疗什么？人们为什么需要系统性疗法？我经常说，更年期在宇宙历史上有着最糟糕的公关宣传。为什么？因为我们认为它是为老年人准备的，我们认为它只是潮热，我们认为潮热会消失。

实际上并没有足够的教育。我们可以争论E1、E2和E3，但现实是医生甚至不知道更年期的症状。今天早上给我化妆的人说，我感觉很糟糕。我感觉像个老人。我睡不好觉。我不再有趣。我不能喝酒。关节酸痛。我说，欢迎来到你需要激素疗法的世界。我

无论我与谁在一起，无论是出租车司机还是发型师，我总是在教导。但你要明白，你的全身都有激素受体，这是一种全身体验。因此，是的，有潮热和夜间出汗。顺便说一下，潮热不仅仅是一个麻烦。这是一种神经血管事件。潮热越严重，你的心血管问题风险就越高。关节疼痛是一个重要的问题。我从未想过作为一名泌尿科医生，我会治疗如此多的关节疼痛。

在任何情况下，我从未想过我会关心关节疼痛。然而，患者总是进来，说，哦，我的天，我早上起床时感觉老。我感觉僵硬。我的关节在锻炼后又恢复了。再一次，空油箱炎症。

我认为激素是自然的关节液，如果你愿意的话。所以几乎像刹车液。回到汽车的比喻。我们将充分利用这一点，我喜欢它。这真的很酷。因此，你的眼睛需要润滑，你的耳朵需要蜡，你的阴道需要润滑，你的关节实际上也需要润滑。因此，想象一下好色的青少年。你有油腻的皮肤，酸痛。

因此，激素产生这些油脂，阴道润滑，皮肤的油脂。你的眼球中有雄激素受体，对吧，在这些梅博腺中。因此，我认为激素就像液体。因此，当你失去激素或激素过高或过低时，一切都会变得干燥。因此，你会感到关节疼痛，你会有肩周炎和足底筋膜炎。而且最近我的同事Vonda Wright发表了关于更年期的肌肉骨骼综合症的研究。这

易怒，非常常见。我想问你的一个是脑雾和抑郁。这是一个我认为非常独特的症状，因为它很容易被忽视为无关的事情。多说一些关于这些的内容。这是最常见的症状之一。所有女性在40多岁时开始去看医生，像医生，我知道你在听。