Wrong Tools Cost Lives
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我们将拥有一个世界领先的检测、追踪和追踪行动。这是英国首相鲍里斯·约翰逊在2020年5月对议会发表讲话时，以典型的沙文主义风格发表的言论。他承诺，英国将在几天内拥有一个世界领先的接触者追踪系统。第一波疫情正在慢慢消退，但代价是残酷的。

那年春天，英国遭受了世界上最致命的新冠疫情爆发之一。因此，英国首相决定以他独有的方式振奋国民，那就是吹嘘一个比任何外国人都要好的接触者追踪系统。新冠病毒的接触者追踪系统有三个关键要素。首先，您需要能够识别感染者并将其隔离。

然后，您需要追踪感染者的近期接触者。最后，您需要能够说服这些接触者也自我隔离，以避免进一步传播。这并不容易。但是，如果您做对了，您就可以控制病毒，同时让其他人稍微放松一下，继续他们的生活。台湾做到了这一点。韩国也做到了。越南和日本也是如此。

无论如何，英国的系统不需要打败世界，只需要打败病毒。在2020年夏季，似乎很有机会做到这一点。长期、严格且代价高昂的封锁已经击退了感染。每天只有少数死亡病例。25万例每日检测只发现了数百例病例。对于接触者追踪人员来说，这肯定足够少了。

但到了9月份，病毒卷土重来的迹象令人担忧。病例增加了。每天有1000例。然后是2000例。然后是3000例。检测系统难以跟上。超过90%的人第二天没有收到检测结果。如果需要几天时间才能弄清楚谁被感染了，那么接触者追踪就没有多大意义了。

然后，在10月4日星期日，我的手机响了。电话那头是英国最具影响力的新闻节目的研究人员。她告诉我，发生了一些非常奇怪的事情。他们想让我弄清楚，然后第二天早上上节目帮助他们解释。到底发生了什么？近16000例阳性病例完全从接触者追踪系统中消失了。

16000人应该被警告他们被感染并且对他人构成危险。16000例病例中，接触者追踪人员应该赶紧查明感染者去了哪里，他们遇到了谁，还有谁可能面临风险。这些都没有发生。为什么这些病例消失了？好吧，这是真正的启示。显然，微软Excel用完了数字。

我是蒂姆·哈福德，您正在收听《警示故事》。你不可能在一碗牛奶里看到乌鸦！这是弗朗切斯科·迪·马尔科·达蒂尼。他是一位住在意大利佛罗伦萨附近的纺织商人。我应该告诉你，承蒙艾丽丝·奥里戈的著作《普拉托的商人》的恩惠，我带你回到了过去。

那是1396年。达蒂尼很生气。你可能会从鼻子迷路到嘴巴。到底发生了什么？达蒂尼的商业伙伴搞砸了数字。对于任何商人来说，这都是一个常见的问题。

在14世纪末，意大利的商业变得复杂起来。商人不再是简单的旅行推销员，能够通过拍打钱包来追踪利润。他们负责复杂的业务。例如，达蒂尼两年前从马略卡岛订购羊毛，甚至在羊毛长出来之前。

这些羊毛最终将在成为美丽的染色布卷之前由众多分包商进行加工。从牧羊人到消费者的供应链遍布巴塞罗那、比萨、威尼斯、瓦伦西亚、北非，甚至回到马略卡岛本身。从最初订购羊毛到最终销售布料之间将间隔四年。

难怪这位少年坚持绝对清晰，无论产品在任何时刻在哪里以及他的钱在哪里。他是如何做到这一点的？很简单。电子表格。

当然，达蒂尼在1396年没有使用微软Excel，但他确实使用了它的直接前身。根据复式记账系统排列的纸张，也称为威尼斯式记账。在复式记账中，每个条目都要记录两次。名字中的线索。

例如，如果您花费100佛罗林购买羊毛，则将其记录为现金账户中100佛罗林的贷方和资产账户中100佛罗林羊毛的借方。这种额外的努力使得更容易检测到是否发生了错误。账目将无法平衡。复式记账成为追踪谁欠谁多少钱的重要方法。

外汇交易、利润、损失，所有的一切。它帮助像达蒂尼这样的商人确保，无论他们的伙伴多么无能，都不会有任何损失。一个世纪后，复式记账的大师是一位名叫卢卡·帕乔利的人。他是一位严肃的数学家，是莱昂纳多·达·芬奇的朋友，但他今天最出名的是有史以来最著名的会计师。

他在1494年写了一本关于复式记账法的书。帕乔利曾经建议：“如果你不能成为一个好的会计师，你就会像盲人一样摸索前进，可能会遭受巨大的损失。如果你不能把你的电子表格整理好，你可能会遭受巨大的损失。记住这一点。”让我们快进近500年到1978年。我们在哈佛商学院。

一位名叫丹·布里克林的学生坐在教室里，看着他的会计教授在黑板上填写行和列。教授做了一个改动，然后在网格中横向和向下工作，擦除和重写其他数字以使所有数字相加。

这种擦除和重写每天都在发生，全世界每天发生数百万次，因为会计文员调整他们所谓的“电子表格”中的条目。大张纸张散布在会计分类账的两页上。调整需要大量工作。但丹·布里克林是一位电脑极客，一位前程序员，他立即想到：“我可以在电脑上做到这一点”。

你会输入一个数字然后按回车键，然后所有内容都会重新计算。你可以观看它。你可以看到数字的变化。砰，砰，砰。它发出声音。我有一个真正的原型。其余的是历史。布里克林和一位朋友将他们的电子表格程序命名为VisiCalc。它于1979年10月17日上市销售。它大获成功，随后是Lotus 123，

然后是微软Excel本身。对于会计师来说，数字电子表格是一场革命，它用键盘上的轻敲声取代了数小时的辛勤工作。但有些事情没有改变。会计师仍然有他们的专业培训和他们的复式记账系统。但对于我们其他人来说，

Excel变得无处不在。一种易于访问的工具。一种灵活的工具。就像一把瑞士军刀，放在你的数字后兜里。任何白痴都可以使用它。我们确实使用了。哦，天哪。我们确实使用了。没有人真正知道从电子表格中消失的15841例新冠阳性病例发生了什么。

负责此流程的政府机构英国公共卫生部门没有发布任何关于此问题的非常有益的信息。我问过他们。任何病例丢失的说法都是完全错误的。哦？没有错过任何病例。将病例转介进行接触者追踪并在全国数据中报告存在延迟。这种延迟通常为四到五天。

但专家会告诉你，你真的需要在48小时内追踪接触者。五天的延迟使检测结果几乎毫无用处。伙计们，如果你们丢失了四到五天的阳性病例，你们就丢失了它们。但他们是如何丢失它们的？不知何故，英国公共卫生部门使用了错误的Excel文件格式XLS，而不是更新的XLSX。

而XLS电子表格根本没有那么多行。2的16次方，大约64000。这意味着在某些自动化过程中，病例从电子表格底部消失了，而且没有人注意到。仅仅用完放置数字的空间的想法相当有趣。微软从来都不是任何人的酷想法，这只会增加滑稽感。

这是来自喜剧和数学YouTube频道Stand Up Maths的讽刺广告。

在决定电子表格是否适合您之前，请与您的数据库开发人员联系。常见副作用包括：意外排序部分但并非所有数据；选择数字时轻微单元格丢失；#名称？在疫情期间丢失关键医疗数据并危及生命；以及被解雇。电子表格仅供短期使用。如果您发现自己负责一个关系到生死攸关的政府数据库，请停止使用电子表格。来自WordArt制造商的电子表格

数据丢失丑闻发生几周后，由于命运的奇怪转折，我发现自己能够向比尔·盖茨本人询问发生了什么。比尔·盖茨不再经营微软，我正在采访他关于疫苗的BBC节目《如何为世界接种疫苗》，但有机会对他进行一些关于XLS和XLSX的有趣提问实在太好了，不能错过。

我以尽可能书呆子的方式表达了这个问题，盖茨的回答非常一本正经，我不得不暗自微笑。是的，我想旧格式，你知道，它们超过了64000的限制，新格式中没有这个限制。所以，你知道，让大家仔细检查一下是件好事，我很抱歉发生了这样的事情。过时的XLS格式是如何被使用的尚不清楚。

英国公共卫生部门向我发送了解释，但这有点含糊不清。我不明白，所以我把它给了一些欧洲电子表格风险小组（USPRIG）的成员看。他们一生都在分析电子表格失控时会发生什么。他们是我的同类人。但他们也不明白英国公共卫生部门告诉我的内容。所有这些细节都比较少。

根本问题是，无论英国公共卫生部门做错了什么，他们都没有合适的检查和控制措施来标记问题。但我可以想象普拉托的商人弗朗切斯科·迪·马尔科·达蒂尼可能会说什么。你可能会从鼻子迷路到嘴巴。在收到这条消息后，我们将探讨Excel是如何变得如此容易出错的。

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费利娜·赫尔曼斯博士是一位研究电子表格的研究人员。几年前，她意识到她可以在其自然栖息地研究电子表格的一个绝佳来源。这个来源是一家破产的能源公司——安然公司。

安然公司曾经规模巨大，但二十年前它倒闭了，多名安然公司高管因金融犯罪而被定罪。监管机构从安然公司的服务器中提取了大量的50万封电子邮件的数字文件，这些电子邮件是公开可用的。对赫尔曼斯博士来说重要的是，数千封电子邮件都附带了电子表格。

她开始深入研究它们。查看近10000个包含计算的电子表格后，她发现其中四分之一至少有一个明显的错误。错误似乎甚至成倍增加。如果一个电子表格有任何错误，平均而言，它包含超过750个错误。

电子表格是如何产生这么多错误的？我问了我的朋友马特·帕克，他写了一本关于数学失误及其后果的书。这本书有一个令人愉快的标题：《谦卑派》。想象一下警示故事，只是有更多笑话和更多方程式。

一个电子表格问题是简单的人为错误。例如，当警务工作的候选人与包含他们在测试中得分的列一起列出时。当一列被重新排序而相邻的一列没有被重新排序时，测试分数实际上就被打乱了。

或者投资银行摩根大通损失60亿美元的时候。当我说损失时，我的意思是他们损失了这笔钱，而不是说他们丢失了五天。在几个电子表格错误之后，他们损失了这60亿美元，特别是其中一个电子表格中的风险指标不是除以两个数字的平均值，而是除以它们的总和。这使得风险看起来只有实际风险的一半。

但是Excel会在没有我们人类的帮助下愉快地引入错误。马特·帕克告诉我，一组常见的问题是由自动更正功能产生的。Excel喜欢自动更正。输入国际电话号码，Excel会删除前导零。从数学上讲，它们是多余的，但如果您想打电话，您会发现它们一点也不多余。

或者，如果您输入一个20位数的序列号，Excel会认为这20位数是一个巨大的数量并将其四舍五入，将最后几位数字变成零。

如果您是一位遗传学研究人员，输入一个基因的名称，例如March F1或Septin 1，通常缩写为March 1或Sept 1，那么您可以想象Excel对它们做了什么。它将这些基因名称变成了日期。一项研究估计，所有遗传学论文中，有20%的错误是由Excel的自动更正引起的。

微软对基因问题的回应是，Excel的“默认设置旨在适用于大多数日常场景”，这是一种委婉的说法：伙计们，Excel是为会计师设计的，而不是为遗传学研究人员设计的。但科学家们拿起Excel并开始使用它是可以理解的。它就在每台电脑上。它功能强大，灵活，无处不在。

无处不在的工具的问题在于，即使它们不是这项工作的正确工具，我们也倾向于使用它们。即使我们真的不知道自己在做什么。仔细想想，尤其是在我们不知道自己在做什么的时候。我之前说过，微软Excel就像一把瑞士军刀。

小时候，我对这些漂亮的小红色多功能工具非常着迷。一把带开瓶器、三种螺丝刀、开瓶器、剥线器、小锯子、镊子甚至牙签的折刀。多么神奇的世界！

但作为一个成年极客，即使是我，也注意到那些拥有实践技能的人。例如水管工、电工和木匠。他们不使用瑞士军刀。他们带有一套专业工具的工具箱。如果您是一位会计师，那么微软Excel就是一个足够专业的工具。

Excel的设计目的不是运行一个曾经自豪的国家的整个接触者追踪基础设施，就像瑞士军刀的设计目的不是帮助您安装一套搁架一样。我交谈过的专家对这里更深层次的问题有不同的看法。他们中的一些人认为，将Excel本身用于接触者追踪是最初的罪过，另一种类型的软件工具，数据库，将更合适。其他人说，不，

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不久前，我在Twitter上询问人们是否可以推荐一些关于天花根除的好书。大多数人反而推荐了关于爱德华·詹纳在1796年首次展示有效天花疫苗的书籍。这很能说明问题，因为我问的是关于天花根除的问题，而天花并没有在1796年被根除。甚至远没有。

虽然如果没有高效的疫苗，根除是不可能的，但它也需要高效地利用信息。或者，正如商人弗朗切斯科·迪·马尔科·达蒂尼所说，它需要“不要从鼻子迷路到嘴巴”。

与新冠病毒不同，天花感染很容易检测到，原因是天花对人体的破坏如此之大。对抗天花的领导者之一比尔·福吉说，你甚至可以跟着你的鼻子走。“至少有两次，仅仅是气味就让我注意到了天花的存在。当我走在印度医院的走廊上时，死动物的气味让我停了下来。

顺着气味，我找到了一名天花病人。另一次，当我走在巴基斯坦贫民窟的一条小巷里时，同样的气味扑面而来。在这样的地方，气味是多种多样的，但同样，一种气味脱颖而出。敲门后，我发现了两名患有天花的孩子。

自从1796年证明天花疫苗以来，人们就梦想着根除这种疾病。但这些梦想一直未能实现。接种人员永远无法接触到足够多的人。在较贫穷的国家，天花会在偏远的农村社区或被忽视的贫民窟中徘徊。一代婴儿将出生时没有任何免疫力，很快，这种疾病就会卷土重来。

在20世纪60年代中期，天花每年仍造成200万人死亡。这与2020年死于新冠病毒的人数相同。世界卫生组织宣布将加倍努力根除这种疾病，并计划通过加强大规模疫苗接种运动来做到这一点。比尔·福吉参与了这些抗击天花的努力。

福吉会出现在尼日利亚东部的一个村庄，他身高六英尺七英寸，当地长老会传话：“来见见世界上最高的人。”人们就会来。比尔·福吉估计，他曾经在一天内为11600人接种疫苗。这还不够。尽管如此，疫情还是发生了。1966年末，福吉收到了一条无线电信息。

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这是给福吉医生的信息。这是给福吉医生的信息。福吉在说话。是什么？无线电操作员告诉比尔·福吉医生，大约100英里外的一个村庄爆发了天花疫情。

他前往那里，发现了五例病例，并为所有与他们有过接触的人接种了疫苗。天花疫苗的方便之处在于，即使您在某人接触病毒几天后为其接种疫苗，它通常仍然有效。

当时的标准做法是为周围几英里内的人接种疫苗。但福吉的团队随身携带的剂量不足。因此，他利用无线电和当地的传教士网络来确定疫苗的使用地点。每天晚上七点，他们都会打开收音机并传达信息。这是比尔·福吉医生在讲话。

“菲吉医生，我们已经派出所有疾控人员，包括经验丰富的，并且已经收集到了您要求的所有信息。”“太棒了！那么有新的病例吗？”在另外四个村庄发现了病例。菲吉和他的团队迅速赶到现场，施打了疫苗。希望疫苗能够像防火墙一样，阻止疾病传播。事实证明，这一方法奏效了。

菲吉的团队重复这一策略，在六个月内根除了尼日利亚东部的天花，这恰好赶在1967年灾难性的内战之前。尽管战争混乱且造成巨大血腥冲突，天花却再也没有卷土重来。

成功的秘诀在于，少关注那些永远不够完善的全面覆盖，多关注迅速找到每一个疫情爆发的确切位置。根除的关键在于信息，而在此之前，信息一直非常零散。随着世卫组织团队的深入调查，他们意识到自己错过了绝大多数病例。

全球每年并非只有10万例病例，而是1000万例。公共卫生工作者可以通过快速找出疫情爆发地点并迅速控制局面来战胜天花，隔离患病者并为其接触者接种疫苗。这一策略被称为“环状疫苗接种”，它与新冠病毒的接触者追踪有很多共同之处。

在这两种情况下，都需要迅速隔离感染者并找到其最近的接触者。“环状疫苗接种”奏效了，而且速度很快。天花在野外的最后一次爆发是在1977年末的索马里。23岁的阿里·梅奥·马林，一名厨师兼兼职疫苗接种员，令人惊讶的是，他自己并没有接种疫苗。

有一天，一个驾驶吉普车，车后坐着两个生病孩子的男子向他打听去当地医院的路。很快，他自己也开始感到不适。他最初被误诊为疟疾，然后又被误诊为水痘。直到他的一个朋友，一名护士，做出了正确的诊断，他才被隔离和治疗。阿里患上了可怕的天花。

他的91位朋友和接触者都被隔离并接种了疫苗。他们没有人感染这种疾病。阿里本人康复后，将自己的一生都献给了对抗脊髓灰质炎的斗争。“我告诉他们这些疫苗有多重要。我告诉他们不要像我一样做傻事。”疫苗很重要，事实上是必不可少的。但迅速识别和追踪有风险的接触者也同样重要。

天花在近两个世纪的疫苗接种中幸存下来，但它却无法在一个运作良好的系统面前幸存下来，这个系统能够针对疫情爆发并追踪潜在病例。事后看来，这似乎如此简单易行。在某种程度上，它确实如此。但当然，追踪事物比最初看起来要困难得多。弗朗切斯科·迪·马可·达蒂尼可以告诉你这一点。比尔·盖茨也可以。

如果你真的想要证明接触者追踪有效，你会怎么做？如果你是个疯狂的科学家，拥有权力，不受传统伦理的约束，你会做个实验。你会入侵一个国家的接触者追踪系统。然后你会删除一些阳性病例，确保一些地区丢失了很多病例，而另一些地区丢失的很少。

然后，你会比较接触者追踪系统运行顺利的地区与数千例病例失踪的地区发生的情况。当然，如果你不是一个邪恶的天才，你根本不会想到这样做。相反，你会留意它是否意外发生，因为有人弄乱了Excel电子表格的格式。两位经济学家蒂莫·费策和托马斯·格雷伯就是这样做的。

他们认为，任何灾难都不应该发生而不试图吸取教训，这非常符合警示故事的精神。他们仔细研究了英国公共卫生部门失误的证据，并通过比较不同地区的不同经验，得出结论认为，这一错误导致了12.5万例额外感染。

关于Excel数字用尽的故事起初听起来很有趣。你是否也苦于组织和分析少量数字？比尔·盖茨一本正经的回应也似乎很有趣。是的，我猜旧格式，你知道，它们超过了64000的限制，新格式中没有这个限制。你知道，最好让人们仔细检查一下，你知道，我很抱歉发生了这样的事。但是当然……

正是盖茨看穿了表面上的笑话，看到了其背后的真相。他并没有笑。不是因为他没有幽默感，而是因为他明白这不是喜剧。这是一场悲剧。经济学家费策和格雷伯计算出了因电子表格错误而死亡的人数的保守估计。他们认为死亡人数至少为1500人。所以……

下次发生疫情时，让我们确保我们的电子表格井然有序。毕竟，正如列奥纳多·达·芬奇的朋友，会计之父卢卡·帕乔利500多年前警告我们的那样，如果你不能成为一名优秀的会计师，你就会像盲人一样摸索前进，可能会遭受巨大的损失。1500人死亡。确实是巨大的损失。

有关我们所有来源的完整列表，请访问timharford.com。

《警示故事》由我和安德鲁·赖特共同撰写。由瑞安·迪利和玛丽莲·拉斯特制作。声音设计和原创音乐是帕斯卡尔·怀斯的作品。

本系列警示故事的演员包括海伦娜·伯翰·卡特和杰弗里·赖特，以及纳扎尔·埃尔多拉齐、埃德·戈钱、梅拉妮·古特里奇、瑞秋·汉肖、科布纳·霍尔布鲁克-史密斯、格雷格·洛克特、马萨亚·门罗和鲁弗斯·赖特。

如果没有米娅·拉贝尔、雅各布·魏斯伯格、希瑟·费恩、约翰·施纳兹、卡莉·米格利奥雷、埃里克·桑德勒、艾米丽·罗斯托克、玛吉·泰勒、丹妮拉·拉坎和玛雅·科尼格的工作，这部剧是不可能完成的。《警示故事》是普希金工业公司的作品。如果你喜欢这个节目，请记住分享、评分和评论。音乐

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