十分钟 帮你 理清 一个 正在 发生 的 商业 逻辑。 死亡 是 每个人 终究 无法逃脱 的 生理 结局, 如何 让 每 一位 在 痛苦 中 等待 死亡 的 终末期 病患 实现 生命 尊严, 安宁 疗护 提供了 一种 解决 途径。 各位 听众 大家好, 欢迎 收听 本期 的 异才 播客。
随着 老年人口 比重 不断提高, 中国人口 死亡数 持续上升, 2023年 已 达到 1110万人。 清华大学 附属 北京 清华 长庚医院 疼痛科 主任、 安宁 疗护 团队 负责人 陆 桂军 表示, 1000万人 中有 机会 接触 到 安宁 疗护 的 人 只有 7% 左右。 这 期 我们 就 来 聊聊 安宁 疗护, 看看 什么 是 安宁 疗护, 它 真的 能 守护 患者 生命 的 质量 与 尊严 吗? 为什么 接触 安宁 疗护 的 人 这么 少, 哪些 医疗机构 在 提供 安宁 疗护? 费用 标准 又是 什么? 另外, 你 此前 了解 过 安宁 疗护 吗? 有什么 看法, 欢迎 在 评论 区 留言。
安宁 疗护, 也就是 临终关怀, 目的 是 帮助 患者 在 生命 末期 好好的 活, 让 患者 舒适、 安详、 有 尊严 的 离去, 实现 对 患者 的 生命 质量 和 尊严 的 保护。 最早 由 英国 学者 桑德斯 在 1967年 首次 提出。 我国 的 安宁 疗护 服务体系 建设 最早 可以 追溯到 1988年, 这一年 天津医学院 成立 了 全国 第一家 安宁 疗护 研究机构。 此后 的 2001年, 李嘉诚基金会 捐资 在 中国内地 启动 了 全国 营养 医疗服务 计划, 推动 临终关怀 服务 从 理论 探讨 向 临床实践 转化。 2009年, 中国 老龄 事业 发展 基金会 发布 了 我国 首个 针对 安宁 疗护 工作 的 指导性 文件。 2017年 起, 国家 卫健 委 先后 开展 了 三批 安宁 疗护 试点。 截至 2022年 末, 全国 设有 临终关怀 科 或 安宁 疗护 科 的 医疗卫生 机构 共有 4259家, 主要 分布 在 上海、 北京、 天津 这些 经济发展 较快、 交通 便利 和 国际交往 频繁 的 地区。
即便如此, 安宁 疗护 的 发展 依旧 是 缓慢 的。 一篇 2021年 发表 于 北京 社会科学 的 研究 分析 了 我国 微观 层面 老年人 死亡 质量 的 现状。 结果显示, 近 四成 的 老年人 在 痛苦 中 离世, 超过 八成 的 老年人 临终前 生活 不能 完全 自理, 接近 九成 的 老年人 临终前 由 家庭成员 而 非专业 人士 提供 照料。 而 伴随 着 不断 加剧 的 人口老龄化, 中国人口 死亡数 也 在 持续上升, 到 2023年 已 达到 1110万人。 清华大学 附属 北京 清华 长庚医院 疼痛科 主任、 安宁 疗护 团队 负责人 陆 桂军 就 表示, 1000万人 中有 机会 接触 到 安宁 疗护 的 人 只有 7% 左右。 他 还 表示, 目前 三级 医院 的 安宁 疗护 床位 是 供不应求 的。 有 患者 形容, 获得 一张 安宁 疗护 床位 相当于 中彩票。
那么, 安宁 疗护 学科 发展缓慢 背后 究竟 有 哪些 原因? 一个 原因 是 安宁 疗护 的 观念 还未 普及 开来。 路 桂军 表示, 一些 文化 对于 死亡 的 呈现 往往 是以 恐怖 或者 惩罚 的 形式 出现, 这 反而 加重 了 人们 的 焦虑。 就像 在 日常生活 中, 大家 不 轻易 讨论 死亡 的 话题, 以至于 死亡 的 话题 没有 完全 被 打开。 再 比如, 一个 临终 患者 问 他的 家属 是不是 不行了, 是 该 治 还是 不该 治? 该 去哪儿? 通常 情况下, 家人 都 会说 能 治, 会 想办法 找 更好 的 医院。 这样一来, 安宁 疗护 的 话题 被 绕开, 患者 也没有 机会 接触 安宁 疗护, 即便 人们 关注 到 死亡 话题, 更 多人 想到 的 可能 是 殡葬。
除 观念 的 普通话 以外, 安宁 疗护 还 存在 着 科室 运营 压力 大、 难以 吸引 优秀人才 加入 等 多方面 的 原因。 十几年 前, 广州市 第一 人民 医院 老年医学 科 就在 尝试 开展 安宁 疗护 服务, 这 在 三甲 医院 中 是 比较 少见 的。 作为 老年医学 科 副主任 及 血液 肿瘤科 主任 的 朱志刚 表示, 对于 三甲 医院 的 科室 来说, 从 运营 看, 开展 安宁 疗护 其实 并 不容易, 他 坦言, 国 考 是 很多 三甲 医院 头上 的 紧箍咒, 开展 太多 的 安宁 疗护 可能 会 拉 低 科室 甚至 医院 C M I 值, 而 C M I 值 则 最终 影响到 医院 的 排名。
除了 三甲 医院 外, 基层 的 民营 医院、 社区 医院, 还有 一些 医 养 机构 也都 有 相似 的 问题。 一位 从事 安宁 疗护 的 社区 医院 医生 说, 就 很多 医院 缺乏 开展 安宁 疗护 动力, 就算 有 开展 安宁 疗护, 极少数 有 设立 单独 的 安宁 疗护 病房 的这 主要 与 很难 覆盖 科室 的 运营 成本 有关。 来自 成都 锦 欣 福星 康 养 产业 集团 有限公司 的 运营部 经理 也 表示, 目前 从事 安宁 疗护 服务 还 难以实现 盈利, 收 一名 可能 亏 一名。 作为 一家 针对 老年人 的 医 养 机构, 当前 还是 秉持着 慈善 的 理念 在 开展 相关 服务。 在 安宁 疗护 行业 盈利 困难 背后, 其实 是 安宁 疗护 的 收费 界定 和 支付 体系 还未 完善。
路 桂军 表示, 当 患者 走到 生命 尽头 时, 医疗 科技 其实 体现 的 价值 很少 了。 在 这个 阶段, 不 追求 疾病 治愈, 而 致力于 让 患者 可以 舒适、 减少 痛苦、 活 得 有 尊严, 这些 被 称为 医学 人文。 而 医学 人文 的 显著特点 是 难以实现 收费, 也 缺乏 评价标准, 以至于 做了 这些 工作, 医护人员 费 了 很大 的 精力, 最后 都 体现 不出 劳动 价值。 除此以外, 还有 医保 支付 问题, 也是 制约 医疗机构 和 医务人员 提供 安宁 疗护 服务 的 关键 堵 点。
2017年, 国务院办公厅 印发 关于 进一步 深化 基本医疗保险 支付 方式 改革 的 指导 意见, 在 医保 支付 改革 政策 的 指引 下, 部分 安宁 疗护 试点 地区 先后 探索 安宁 疗护 按 床 日 付费, 根据 不同 医疗机构 的 疾病 类型 和 住院 天数 确定 支付 标准, 以 住院 床 日 为 付费 单元, 实行 费用 控制。 有 发表 研究 显示, 按照 不同 级别 的 医院, 标准 不同, 我国 按 床 日 付费 一般 在 200到400元, 最高 的 是 湖南 长沙, 可以 达到 每天 600元, 但 就是这样 的 标准 也 低于 安宁 疗护 的 成本, 难以 满足 安宁 疗护 的 需要, 特别是 对于 肿瘤 末期 需要 症状 控制 的 患者。 从 国际 经验 来看, 美国 安宁 疗护 短期 入院 治疗 床 日 费用 标准 是 176 美元 每天, 日本 安宁 疗护 病房 则 高达 350 美元 每天。 新加坡 的 一般 安宁 疗护 为 250 美元 每天, 专业 安宁 疗护 为 350 美元 每天。 对于 我国 费用 标准 总体 较低 的 原因, 有 研究 认为, 多数 地区 仅 基于 生命 终末期 患者 实际 住院 的 医疗 和 药品 消耗 确定 支付 标准 为 涵盖 多 学科 协作 服务 中 自主 服务项目 的 大量 人力 成本 及 管理 资源 消耗。 虽然 收费标准 较低, 但 医保 支付 体系 还 待 完善。 对比 国际 经验, 美国 安宁 疗护 床 日 费用 从 公共 医保 基金 支出 中, 患者 基本 无需 自付 费用。 日本 不同 医保 类型 患者 的 自付 费用 比例 仅 为 1% 或 3%, 而 我国 试点 地区 患者 的 自付 比例 仍然 较高。
朱志刚 表示, 一些 医院 的 安宁 疗护 服务 还 无法 被 纳入 按 床 日 付费 政策 中, 整个 安宁 疗护 的 收费 医保 支付 体系 还需要 探索 顶层设计 方案。 不过, 目前 已经 有 部分 地区 在 加大 安宁 疗护 专项 投入。 公开 信息 显示, 上海市 普陀区 全区 2012年至2017年 安宁 疗护 试点工作 投入 420万元, 2018年 起, 每 十张 安宁 疗护 床位 一次性 补贴 36万, 每 收治 一名 安宁 疗护 住院 患者 补贴 2000元。 不过, 受制于 各 区域经济发展 水平 差异, 能 这样 进行 大力 补贴 的 地区 依旧 寥寥无几。
再说 学科 发展 面临 的 另外一个 瓶颈, 如何 激励 医务人员 从事 安宁 疗护 服务。 朱志刚 调研 过 一些 开展 安宁 疗护 的 科室, 护士 留不住 的 情况 并 不少 见。 他 表示, 即便 在 医院 给予 了 特殊 支持 的 基础上, 安宁 疗护 科室 的 医护 奖金 仍然 在 他们 医院 的 平均值 之下, 职业 感 也是 一道 考验。 安宁 疗护 团队 负责人 陆 桂军 说, 公立医院 的 一些 考核 政策 对 安宁 疗护 并不 友好, 安宁 疗护 并 死亡率 很高, 再加上 床位 周转率 特别 差, 容易 卡住 专业 发展 的 脖子, 这 在 医院 排名 竞争 之下, 容易 拉 医院 后腿。 对于 医务 工作者 而言, 待在 安宁 疗护 科室 既 挣 不到 钱, 也没有 晋升 途径, 容易 导致 最后的 职业 成就感 很低。 另外, 在 传统 的 医疗 文化, 中医学 是 用来 挽救 生命、 延缓 死亡 的, 但 在 安宁 疗护 病房 常常 要 与 死亡 打交道, 这 对 医护人员 的 心理 也是 一道 考验。 一份 全国 379 位 临床医生 的 问卷调查 表明, 66.8% 的 受访者 在 面对 末期 患者 时 感到 无力, 37.7% 的 医生 对 此类 患者 的 临床 决策 感到 很 纠结。 成都 锦 欣 老年病 医院院长 吴艳 对此 表示, 安宁 疗护 面对 的 死亡 太多, 有时 医护人员 的 心理 难以 适应, 职业 成就感 容易 遭受 挑战, 因此 医院 也会 对 医护人员 进行 定期 心理 辅导。
另外, 新 加入 的 医护人员 容易 会对 一些 末期 患者 的 临床 决策 存在 困惑, 就是 到底 该不该 治疗, 尤其是 一些 专科 的 医护人员, 刚 开始 更难 进入 角色。 在 医生 护士 外, 安宁 疗护 学科 也 需要 吸引 社工、 志愿者, 甚至 一些 民俗 专家、 殡葬 专家 参与 进来。 目前, 一些 安宁 疗护 科室 如果 医护 人手不足, 在 心理 慰藉 方面 还会 借助 社工、 临终关怀 志愿者 等 力量 介入, 比如 购买 一定 的 社工 服务, 而 志愿者 服务 属于 公益 服务。 对此, 匡 胜利 表示, 很多 临终 患者 内心 挺 孤独的, 临终 末期 这个 过程 可能 很长, 家人 可能 无法 长时间 陪伴, 患者 们 想说 的话 也许 不 方便 向 家 人们 倾诉, 家 人们 会 回避 一些 死亡 话题。 这个 时候, 公益 服务 工作者 们 反而 很 愿意 向 志愿者 敞开心扉。 安宁 疗护 关注 的 是 临终 者 身心 设 灵 多方面 的 需求, 也 把 服务 扩展 到 临终 者 的 家属 和 照顾 者, 为 他们 提供 喘息 服务 和 丧亲 支持。
路 桂军 说中国 大概 一年 去世 人数 一万, 假如 每一个 逝者 有 四个 直系亲属 的话, 每年 会有 4000万人 经历 丧亲之痛, 每一个 逝者 有 十个 朋友的话, 有 上亿 人 经历 丧偶之痛。 对于 社会 而言, 这是 难以承受 之 重, 无法 全 靠 医护人员 慰藉。 如何 调动 最大 的 社会 资源, 相互 扶持 陪伴, 给 哀伤 寻找 去处, 度过 这个 最 难过的 悲伤 期, 这一点 非常重要。 这 不光是 医护 责任, 也 应该 是 整个 社会 的 责任。 我们 需要 更多 训练有素 的 志愿者, 可以 倾听, 可以 陪伴, 帮助 度过 最 悲伤 的 时期。 但是, 做 临终关怀 并 不容易, 志愿者 姜文 勇 就说, 做 临终关怀 义工 的 时候, 你 要 接纳 所有 东西, 无论是 老人、 亲属、 医护、 护工 还是 环境 等, 要 无条件 接纳, 不能 有 觉得 这里 不干净 等等 想法, 只有 无条件 接纳, 才能 进入 服务。
作为 一项 保障 人民 健康、 构建 全生命周期 的 卫生 与 健康 服务, 安宁 疗护 是 积极 应对 人口老龄化 国家 战略 的 重要 举措。 在 2023年 世界 安宁 缓和 医疗 日上, 国家 卫生 健康 委 就 提出, 将 不断 规范 安宁 疗护 服务, 总结 试点经验, 稳妥 有序 推进 安宁 疗护 工作, 协调 推动 完善 安宁 疗护 服务 收费 和 医保 支持 政策。 另外, 十四五 期间 将 至少 培训 5000名安宁 疗护 医护人员。 到 2025年 将 建立 覆盖 试点 地区、 全域 城乡 兼顾 的 安宁 疗护 服务体系。
目前, 一些 地区 正在 加快 安宁 疗护 体系 建设。 比如 广州, 从 2023年 7月为 第三批 国家 安宁 疗护 试点 城市 以来, 到 今年 8月底, 广州 在 11个区域 已 设立 了 13个安宁 疗护 服务 试点单位。 作为 广州市 安宁 疗护 质控 中心 专家 成员 之一, 朱志刚 表示, 除了 打造 质量标准 外, 更 希望 可以 形成 网格化管理, 形成 上下 转诊 机制。 社区 医院、 二级 医院 是 未来 安宁 疗护 重要 的 提供方, 三级 医院 也应 腾出 一定 的 病房 提供 相关 服务。 当 社区 医院 或者 二级 医院 的 临终 患者 遇到 无法 解决 的 医疗 问题 时, 可以 申请 向 三级 医院 寻求 多 学科 会诊, 或者 向 三级 医院 转诊, 等 病情 稳定 后 再 转 回来。
但 安宁 疗护 的 整体 发展, 目前 还 缺乏 一定 的 学科 标准。 陆 桂军 表示, 这个 标准 既要 保留 对 各地 的 一些 民众 需求 的 宽容性, 又能 匹配 到 现有 的 医疗 体制, 这 仍 需要 各方 共同 探索。 关于 安宁 疗护 机构 还 缺乏 准入 标准, 即 什么样 的 机构 可以 准入, 这 容易 让 临床 从业者 存在 困惑。 现实 中, 患者 和 家属 在 医疗 选择 上 互相矛盾 的 情况 时有发生, 患者 的 医疗 自主权 还 无法 从 法律上 获得 保障, 很多 患者 走到 生命 尽头, 容易 给 所谓 的 愚孝 绑架 了。 从 当前 看, 安宁 疗护 行业 发展 仍然 有些 举步维艰, 如何 吸引 更多 的 人 加入 其中 也 需要 得到 关注。
今年 5月21日, 国内 首部 聚焦 临终关怀 的 纪录 电影 最后的 最初的 在 全国 上映, 该片 记录 了 临终关怀 志愿者 的 故事, 在 陪伴 临终 者 的 同时, 他们 也 明白 了 人与人之间 陪伴 的 真意, 懂得 了 应该 如何 陪伴 自己 和 陪伴 家人。 导演 罗 律 表示, 中国人 不太 谈论 死亡, 认为 不 吉利。 但 面对 谁 都 无法逃脱 的 生命 终局, 我们 通常 在 不得已 和 毫无准备 的 情况下 匆匆 上阵, 却 往往 留下 终身 遗憾。 早日 面对死亡, 学习、 陪伴 和 告别, 或许 是 我们 应对 世事无常 最好的 方法。
曾来过 我的梦 里。
好了, 本期 节目 到此 就 结束了。 你 之前 了解 过 安宁 疗护 吗? 在 生命 的 最后 旅程 中, 你 会 为自己 或 至亲 选择 安宁 疗护 吗? 欢迎 来 评论 区 留言, 喜欢 我们的 节目 欢迎 转发 分享 哦。
我们 下期 再见。 来时 太 小心。 怕 我 再 想起。