Vol.95｜“救救产科”！分娩量腰斩？考核指标不公？产科困局调查
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十分钟 帮你 理清 一个 正在 发生 的 商业 逻辑。 新生儿 数量 近 五年 下滑 40%， 产科 从业者 未来 路在何方？ 近期， 知名 妇产科 专家、 上海市 第一 妇婴 保健院 教授 段涛 发出 了 舅舅 产科 的 声音， 引起 不少 产科医生 同行 的 共鸣。 各位 听众 大家好， 欢迎 收听 本期 的 异才 播客。 这 期 我们 将 透过 数位 产科 从业者 及 相关 专家， 看看 生育率 下降 给 助产士 们 带来 的 冲击 有 多大， 除了 分娩 量 的 腰斩， 产科 从业者 们 还 面临 着 哪些 困局？ 为什么 越来越多 医院 不想 保留 产科？ 又 该 如何 给 产科 保驾护航？

全面 二 孩 政策 落地 后， 2016年 全国 出生 人口数量 达到 1786万人， 相较 2015年 增长 了 131万。 为了 缓解 二 孩 生产 带来 的 一床 难求 局面， 不少 医院 都在 增加 产房 床位， 扩充 医护 队伍。 一位 来自 珠三角 地区 一家 二级 综合性 医院 的 助产 护士 表示， 在 她 印象 中， 2016年 全面 二 孩 政策 放开 后 的 最初 几年， 是 她 从业 以来 最 忙 的 时候， 产房 一天 接生 七八名 婴儿 是 常态， 最高 的 接生 量 可以 达到 17名。 有时候 下班 了 还 不能 走 连轴转， 忙 起来 更是 连 吃饭 都 顾不上。 然而， 这 波 政策 红利 并没有 持续 太久 时间， 2017年到2023年， 全国 出生 人口数量 从 1723万人 逐渐 下降 到 902万人， 数量 呈现 逐年 递减 的 态势。 上海市 第一 妇婴 保健院 教授 段涛 说， 七年 前， 医院 一年 最高 的 分娩 量 可以 达到 3.4万名， 现如今 这个 数字 已经 减少 到了 2.4万到2.5万 之间。 中山大学 附属 第三医院 妇产科 主任 许 成方 也 提供了 一个 数据， 就是 他们 医院 的 天河 院区 分娩 量 最高 的 时候 是在 2017年， 当时 的 月平均 分娩 量 是 400名左右， 而 现在 每个 月 的 分娩 量 只有 二百多名。

分娩 量 腰斩 带来 了 产科 的 生存危机。 2023年 下半年 以来， 关于 一些 医院 关停 产科 的 消息 时不时 会 在 社交 媒体 中 刷屏。 第一财经 不完全统计， 去年 以来， 全国 至少 有 11家医院 暂停 或者 取消 了 分娩 服务， 涉及 的 医院 包括 浙江 嘉兴 平湖市 中医院、 广州 新造 医院、 浙江省 温州市 苍南县 中医院、 福建省 莆田市 秀屿区 东峤 镇 卫生院 等等。 另外， 江西省 赣州市 第五 人民 医院 宣布， 根据 医院 学科 发展规划， 自 2024年3月11日 起 停止 产科 服务， 产科医院 也 在 减少。 根据 中国 卫生 健康 统计 年鉴 显示， 全国 妇产科医院 数量 从 2019年 的 809家 下降 到了 2021年 的 793家， 减少 了 16家。 与此同时， 妇产科医院 病床 的 使用率 从 2019年 的 52.24% 下降 到了 2021年 的 44.08%。

产科、 产院 关闭 的 背后， 是 分娩 量 下降 带来 的 日益 凸显 的 运营 压力。 其他 科室 通常 是 患者 在 等 医生， 但是 在 产科， 多数 时候 是 医生 等待 孕妇 分娩。 段涛 说， 产科 医护 不知道 产妇 什么时候 会 分娩， 不管 一天 要 接生 多少 个 孩子， 都 得 有 24小时 开放 的 产房 和 手术室， 候 着 需要 365天、 24小时 随时 在 现场 的 产科医生、 新生 儿科医生、 麻醉科 医生。 助产 室、 产房 实行 一天 三班制， 这 意味着 每 一班 至少 要有 十个 人 在岗。 不难看出， 长期 下来， 产科 的 运行 成本、 人力 成本 是 居高不下 的。 许 成方 也 表示， 为了 维持 整个 产科 24小时 运转， 保证 医疗安全， 天河 院区 的 产科 采取 3班制， 包括 产房、 孕妇 区、 爱婴 区 门诊 在内， 每天 需要 安排 25位医生， 27为护士 值班。

但 如此 高 成本 的 产科 收费标准 却 不算 高。 段涛 表示， 不同 的 地区 收费标准 可能 有些 区别， 但是 无论如何， 在 所有 科室 里面， 产科 的 收费 水平 是 偏低 的。 顺产 和 剖宫产 都有 打包 价， 包括 所有的 住院 分娩 费用、 手术 药物 和 耗材， 顺产 通常 几百元 到 1000元， 剖宫产 通常 在 两三千元 左右， 多数 药物 和 耗材 都是 零 加成， 所以 科室 的 收入 主要 还是 取决于 分娩 手术 收入。 而 从 分娩 手术 的 收费 看， 一些 地区 规定 顺产 价格 在 千元 以内， 剖宫产 在 2000元 以内。 比如 浙江省 医疗 保障局 2023年 公布 的 浙江省 基本医疗保险 医疗 服务项目 目录， 单 胎 顺产 接生 省级 价格 是 900元， 剖宫产 数则 是 1488元。

段涛 说， 在 产科 收费 受限 的 条件下， 分娩 量 要 足够 大， 才能 覆盖 成本。 原来 分娩 量 大 的 时候， 是以 牺牲 医务人员 的 休息 代价 和 身体健康 为前提， 才能够 让 这个 科室 不亏 钱。 现在 分娩 量减少 了， 科室 则 会 面临 亏本 的 挑战， 更 别说 产科 的 收费 还会 面临 来自 生育 保险 或者 D R G 分值 付费 控 费。 这是什么 意思 呢？ 以 北京市人民政府 2021年 7月发布 的 因 怀孕 生育 发生 的 医疗 费用 报销 为例， 住院 分娩 定额 支付 标准 分为 三种， 第一种 是 自然 分娩 的 医疗费， 三级 医院 5000元， 二级 医院 4800元， 一级 医院 万4750元。 如果 在 剖宫产 术后 再次 妊娠 阴道 试产， 且 采取 椎管 内 分娩 镇痛 定额 支付 标准， 在 各级 医院 自然 分娩 定额 标准 的 基础上 分别 增加 1000元。 第二种 是 人工干预 分娩 的 医疗费， 三级 医院 5200元， 二级 医院 5000元， 一级 医院 4950元。 第三种 剖宫产 手术 的 医疗费， 三级 医院 5800元， 二级 医院 5600元， 一级 医院 5550元。

曾 任中华 围产 医学会 常委、 广东省 医学会 围产 医学会 主任委员、 现任 中山大学 附属 第三医院 妇产科 教授 的 李 小毛 说， 综合性 医院 设有 孕产妇 救治 中心， 严重 高危 的 孕产妇 比较 多， 这类 孕产妇 复 合并症 多， 病情 复杂， 即便 按 严重 高危 结算 方式 结算， 住院 诊疗 检查 费用， 容易 超出 生育 保险 报销 费用 限制， 假如 万一 超过 生育 保险 报销 额度， 医院 及 科室 有可能 需要 承担 相应 的 处罚。 在 医保 D R G 付费 中， 产科 的 分值 较低， 如 先兆流产、 妊娠呕吐 等， 这些 医院 从 医保 拿到 的 报销 额度 不高， 但是 这类 患者 平均 住院 的 时间 又 很长， 检查 项目 多， 所以 也很 容易 超出 D L G 报销 的 上限。 李 小毛 说， 产科 月 分娩 量 超过 100个的话， 整个 科室 的 运作 还 处于 良好 状态。 一般来说， 如果 产科 月 分娩 量 没有 办法 达到 50个的话， 就 难以 覆盖 整个 科室 正常 的 运营 成本 了。 除了 运营 成本 的 压力， 产科 还要 面对 同行 竞争 和 自身 的 考核 压力。 比如 一家 二级 妇幼保健 专科医院， 要 同时 面临 二级 综合性 或者 大型 三甲 医院 的 竞争， 为了 能够 留住 更多 的 孕产妇， 医院 只能 推出 更多 人性化 措施。 比如 医院 以前 只 注重 生产， 现在 更 重视 产前 预防 到 产后 护理， 这些 都 投入 了 不少 医疗 资源。 作为 医生 也得 一直 在 更新 自己的 医疗 知识， 在 与 大 医院 争夺 孕产妇。

中小医院 处于 弱势 地位， 但是 大 医院 也有 自己的 烦恼， 就是 要 面对 国 考 带来 的 压力。 国 考 是 国家 卫健 委 五年 前 启动 的 针对 三级 公立医院 的 绩效考核， 意在 引导 三级 公立医院 收治 疑难 复杂 和 危急 重症 患者。 在 地方 层面， 绩效考核 结果 和 公立医院 财政资金 拨付、 工资 总量 核定 等 挂钩， 并且 在 医疗 资源 规划、 医院评审、 医保 政策调整、 领导干部 任免 与 奖惩、 重大项目 建设、 科研 扶持、 评优 评先 等 工作 中 运用。 有的 省份 还将 公立医院 绩效考核 结果 作为 省级 政府 对 地市级 政府 考核 的 重要 内容。

在 反映 医疗服务 技术难度 上 有 两个 关键 指标， 分别 是 病例 组合 指数， 简称 C M I 和 出院 患者 四级 手术 占 比。 C M I 值 越高 代表 病例 难度 系数 越大， 或者说 是 收治 的 患者 难度 系数 高。 然而 在 产科 中， C M I 值 以及 四级 手术 的 占 比并 不高。 2019年 12月， 华西医学 发表 了 一篇 研究， 结果显示， 从 外科 评价 结果 看 及 医 教研 三位一体 的 大型 三级 甲等 综合医院 中， 心脏外科 技术难度 C M I 值得 分 最高， 妇产科、 眼科、 儿童 医学中心 得分 最低。 3、 四级 手术 占 比 整形科 得分 最高， 妇产科 得分 最低。

一篇 题为 2015年至2020年 某 三甲 医院 孕产妇 住院 病例 分析 研究 结果显示， 2015年到2020年， 患者 共计 16380 例， 做 过 手术 的 孕产妇 中， 手术 级别 以 一级 和 二级 手术 为主， 占 93.71%。 李 小毛 认为， 产科 C M I 值 低 四级 手术 的 设定 没有 充分考虑 到 产科 的 特殊性， 对 产科 而言 似乎 不是 很 合理。 重庆市 妇幼保健 院 院长、 教授 戚 洪波 也 表示， 如果 一家 医院 的 产科 每天 都在 抢救病人， 这家 医院 的 产科 水平 不一定 就 很 高产 科 是 一门 要 高度 关注 预防 和 保健 的 学科， 跟 其他 学科 还 不一样 产科 应该 提前 做好 预防， 减少 妊娠 并发症， 让 产妇 和 新生儿 平安。

对此， 北京大学第一医院 妇产科 主任 杨慧霞 同样 解释 道， 产科 领域 四级 手术 非常 少见， 比如 抢救 一个 凶险性 前置 胎盘 伴 胎盘 植入， 产妇 出血， 如果 抢救 成功 且 子宫 保住 了， 不能 归 为 四级 手术， 而 把 子宫 切 了 就 属于 四级 手术。 但是 产科医生 不能 这么 做， 一是 医生 职业道德 不 允许， 二是 也 不符合 鼓励 生育 理念， 因为 产科 面向 的 大多数 孕产妇 不是 患者。 产科 学科 发展 的 理念 是 要求 产科医生 在 孕期 保健 过程中， 通过 筛查 评估， 采取 系列 预防措施， 让 并发症 尽量 不 发生， 直到 安全 分娩。 但是 C M I 值 指标 是 抢救 越 复杂 的 病例 分值 才 越高， 比如 抢救 一例 重度子痫 前期 产妇 分值 就 比较高， 这一 产科 发展 的 理念 完全 背道而驰 了。

总之， 站在 综合医院 管理者 的 角度， 可以 说 产科 对 医院 的 排名 不仅 没有 贡献， 反而 做得 越 大越 好， 还会 拖累 国 考 排名。 而且 不仅仅是 综合性 公立医院， 产科 面临 这样的 发展 压力， 产科 专科医院 亦 如此。 戚 洪波 说， 像 他们 这种 妇幼 专科医院 也 同样 涉及 国 考， 把 产科 做 的 越大， 医院 的 排名 反而 会 越 低。 有些 专科医院 收缩 产科， 转向 重点 发展 妇科 和 小儿外科 后， 他们的 C M I 值 能够 得到 提升。 戚 洪波 是 医院 的 管理者， 也是 一名 产科医生， 他 会 毫不动摇 地 继续 关心 和 支持 妇产科 发展。

但是， 当下 国 考 的 某些 指标 对 产科 的 发展 有些 不利， 也会 打击 他们 同行 发展 产科 的 信心。 甚至 在 国 考 压力 下， 还有 一些 医院 考核 住院 患者 手术 占 比， 以此 带来 剖宫产 率 的 增加。 但 这 并 不合理， 因为 剖宫产 毕竟 是 有 风险 的。 目前 全球 都在 倡导 鼓励 阴道 分娩， 控制 剖宫产 率。

除了 运营 成本 和 考核 压力， 现在 很多 医院 的 院长 不太想 保留 产科， 还有 对 安全风险 的 考虑。 段涛 说， 一旦 有什么 意外， 就会 引发 很大 的 医疗纠纷， 要 减少 风险， 技术、 人才 很 关键。 尤其 生育政策 调整 后， 高龄 孕产妇 和 瘢痕 子宫 再次 妊娠 比例 增加， 继而 带来 了 妊娠 合并症 和 并发症 的 增加， 比如 妊娠期糖尿病、 高血压、 肝病 等等 科 合并症 的 高危 孕产妇 比例 上升， 医疗 风险 在 增加。 这 对 产科医生 综合 的 素质 提出 更高 要求， 需要 产科 医护人员 掌握 更多 的 知识 与 技能。 但 一些 医院 迫于 考核 要求， 把 科室 规模 收缩 的 很小， 使得 业务量 降低， 最后 导致 医生 收入 待遇 降低。

有 产科医生 表示， 2016年 生育 高峰， 医生 一个月 奖金 上万元 的 情况 很 常见， 甚至 还有 更高 的。 现如今 随着 分娩 量 下降， 有些 医生 奖金 收入 只有 一两千块 钱， 医护人员 的 薪酬 跟 级别 也是 挂钩 的， 分娩 量 下降 后， 目前 影响最 严重 的 主要是 那些 低 年资 的 医生 和 护士。 李 小毛 也 说， 现在 一名 年轻 医生 一个月 到手 的 奖金 可能 只有 几千元， 长期 这样 下去， 不仅 留不住 医生， 也 不利于 学科 的 长期 发展。 要 知道， 一名 成熟 的 产科医生 培养 周期 是 很长 的， 临床实践 经验 是 需要 长时间 积累 的。 为了 产科 的 长远 发展， 人才 储备 与 梯队 建设 的 需要， 科室 还是 要 不断 招聘 年轻 医生 加以 培养。

虽然 医院 给予 了 一些 倾斜政策， 但是 目前 明显 感觉到 产科 的 吸引力 在 下降， 经常 招 不到 合适 的 医生。 戚 洪波 对此 说道， 现在 的 医学生 不太 愿意 到 产科 来 学习， 不愿意 做 产科医生。 比如 研究生 招生， 把 产科 作为 第一志愿 填报 的 较 以前 更 少了， 不容易 招 到 优秀 的 研究生， 这种 现象 令人 忧心忡忡。 做 院 领导 的 不能 只 盯 着 医院 的 营运 管理， 也 需要 考虑 人才培养。 为了 留住 人才， 保持 队伍 稳定， 一些 产科 和 妇产科医院 在 积极 自救。 有 业内人士 表示， 一些 单位 注意 提升 服务 环境、 产后 护理、 新生儿 服务 等 方面 的 实力， 这些 方面 或 可以 增加 公立 妇产科医院 的 收入。 也有 一些 妇产科医院 提供 月子 中心 的 服务， 这 一部分 的 收入 明显 要 高于 分娩。 但是， 一线 城市 公立 妇产科医院 建设 高级 病房 有 一定 限制， 有的 妇产科 专科医院 开始 设立 国际 门诊部， 提高 门诊 收费。

妇女儿童 健康 是 全民 健康 的 基石， 孕产妇 死亡率 和 婴儿 死亡率 是 国际 上 公认 反映 一个 国家和地区 国民 健康 水平 和 社会 文明 程 程度 的 综合 指标。 2021年 5月， 柳叶刀 的 一篇 发表 报告 中， 总结 了 新中国 成立 70年 以来， 在 女性 生殖、 母婴、 儿童 及 青少年 健康 领域 取得 的 成就。 其中 孕产妇 死亡率 从 1949年 以前 的 10万分之1500 下降 到 2020年 的 10万分之16.9， 婴儿 死亡率 从 1949年 以前 的 200‰ 下降 到了 2020年 的 5.4‰。 最新 数据 显示， 2023年 全国 孕产妇 死亡率 率 是 10万分之15.1， 婴儿 死亡率 是 4.5‰， 已经 超前 完成 联合国 面向 2030 可持续发展 目标 中 降低 母婴 死亡率 的 具体 指标， 位居 全球 中 高 收入 国家 的 前列。 虽然 全球 医学 水平 正在 快速 发展， 但 如何 继续 降低 孕产妇 死亡率 以及 婴儿 死亡率， 目前 还有 挑战。

根据 2014年 世界卫生组织 的 报道， 全球 孕产妇 的 死亡原因 27% 是 产科 出血， 14% 是 妊娠期高血压 疾病， 11% 是 感染， 8% 是 流产， 3% 是 栓塞。 其他 直接 产科 因素 10%， 间接 因素 28%。 而 我国 妇幼卫生 监测数据 显示， 2017年 全国 孕产妇 死亡原因 29% 是 产科 出血， 10.4%是 妊娠期高血压 疾病， 羊水栓塞 的 占 13.9%， 0.6% 的 产褥感染， 7.9% 是 心脏病， 2.2%是 肝病， 6.9% 是 栓塞， 其他 因素 占 29.1%。

杨慧霞 说， 产后 出血 问题 目前 依旧 不好 预测， 产后 严重 出血 的 可能 需要 切掉 子宫， 甚至 会 导致 死亡 发生。 又 比如 羊水栓塞 一旦 发生， 死亡率 也很 高。 杨慧霞 还 表示， 要 给 孕产妇 保驾护航， 不能 单单 提升 一家 医疗机构 的 技术水平， 而是 要 提供 整个 产科 学科 的 水平。 有时候 产妇 面临 的 情况 很 危急， 没办法 像 肿瘤 患者 那样 可以 转到 大城市、 大 医院 治疗。 目前 应该 要 做 的 是 培训 好 各地 的 产科 队伍， 提高 他们的 技术水平。

除此以外， 产科 因为他 自身 的 学科 特点， 属于 高风险 行业， 稍微 有一点 事情 就 容易 被 投诉。 产科医生 工作 很 累， 从来 没有 节假日， 工作 经常 不分昼夜。 国家 在 制定 产科 收费 项目 时， 考虑到 这 涉及 每一个 家庭， 制定 的 收费标准 都 比较 低， 十几年 都 没有 进行 过 上调。 产妇 在 分娩 前 可能 需要 十几个 小时 的 产前 医生、 助产 师 的 看护， 但是 这块 的 收费 很低， 整个 分娩 费用 也就 几千块 钱， 再加上 还有 生育 保险、 D R G 付费 等等 的 限制， 产科 科室 收入 整体 有限， 产科医生 整体 待遇 不高。 这种 局面 下， 怎么 才能 吸引 到 年轻人 进入 这个 行业， 如果说 杨慧霞 这 一代 选择 这个 行业 是因为 有 情怀， 当初 想着 总 需要 有人 去做， 但是 一个 行业 的 发展 不能 仅仅 靠 情怀 来 支撑。

目前， 一些 产科 专家 在 呼吁， 政策 能 给予 学科 发展 一些 倾斜。 许 成方 说， 目前 D R G 改革、 国 考 等 对于 产科 的 考虑 还 不够。 许 成方 等 医护人员 希望 政策 不要 一刀切， 应该 多 考虑 产科 学科 特点， 比如 在 国 考 一些 指标 上 松 松绑。 就像 前面 提到 的， 产科 追求 的 目标 是 保障 母婴 安全， 尽量 自然 分娩， 避免出现 3到4级 手术。 他们 还 希望 可以 尽量 提高 产科 收费， 提高 医护人员 的 待遇， 留住 优秀 的 产科 人才。

在 段涛 看来， 如果现在 对于 产科 的 考核 不做 些 调整， 或者 对 产科 发展 不 进行 支持 的话， 等到 生育率 重新开始 上升时， 产科 学科 发展 可能 就 已经 萎缩 了， 就会 是 一件 非常 不好 的 事。 那么 为什么 现在 要 提 呢？ 再 不提 的话 就 也 来不及 了， 因为 医生 的 培养 周期 是 很长 的。

上海市 卫生 和 健康发展 研究中心 主任 金 春林 对此 表示， 随着 生育率 下降， 分娩 量 下降 是一个 趋势。 在 这种 背景 下， 她 个人 认为 国 考 D R G 等 一些 评价 产科 的 指标 应该 适当 调整。 分娩 量 下降 后， 产科 的 服务 量 面临 难以 支撑 整个 学科 发展 的 挑战， 如果 相关 服务价格 不 进行 适当 调整 的话， 产科 可能 会 出现 经营 困难， 长此以往， 学科 发展 就会 萎缩。 金 春林 说， 相关 的 考核 指标 还有 调整 的 空间， 首先， D R G 付费 中的 分值 能不能 适当 往 上 调整。 其次， 国 考 中 对 产科 的 考核 也要 考虑 孕妇 的 生育 年龄 因素， 随着 生育 年龄 增加， 生育 风险 在 加大， 但是 产科 在 降低 高危 孕产妇 生育 风险 所做 的 努力， 目前 在 国 考 指标 上 还 得不到 体现。 与此同时， 医疗机构 自身 的 资源配置 也要 进行调整 优化， 因为 分娩 量 下降 了， 如果 还 维持 那么 多 床位 的话， 也很 难 支撑 整个 产科 的 运营。

中国人口学会 副会长、 南开大学 教授 袁 鑫 表示， 短期内 很难 指望 出生 人口 会有 突发性 的 上升， 但 要 保持 一定 的 出生 人口数量 和 人口 结构， 目前 还是 需要 构建 一个 生育 支持 的 公共 体系。 今年 3月27日， 国家 卫生 健康 委 办公厅 发布 了 关于 加强 助产 服务 管理 的 通知， 强调 了 公立 医疗机构 要 承担 产科 服务 兜底 责任， 从 六个 方面 对 加强 助产 服务 提出 具体 要求， 一是 强化 助产 服务 规划 布局， 确保 助产 服务 供给 有效 满足 孕产妇 需求。 二是 主动 公布 助产 机构 名单， 主动 接受 社会监督， 方便群众 有序 就医。 三是 强化 助产 服务质量 管理， 全面 提升 质量 安全 水平。 四是 开展 生育 友好 医院 建设， 优化 孕产期 保健 服务， 促进 安全 舒适 分娩。 五 是 规范 助产 服务 资源 调整， 明确 调整 程序， 确保 助产 服务 可 及 性。 六 是 健全 完善 政策 保障机制， 构建 促进 产科 高质量 发展 的 政策 保障机制， 调动 产科 医务人员 积极性。

一个 国家 的 妇幼 安全 保障 离不开 产科， 在 新的 人口 形势 下， 该 怎么 救救 产科， 为 产科 保驾护航， 是 当前 应该 关注 的 一个 焦点 问题。 好了， 本期 节目 到此 就 结束了。 你 所在城市 的 医院 看 产科 要 排队 吗？ 你 如何 看待 产科 当前 面临 的 这些 挑战 和 压力？ 你 觉得 生育率 的 下降 还 影响 了 哪些 行业？ 快 来 评论 区 留言。 如果 喜欢 这 期 节目， 欢迎 转发 分享， 我们 下期 再见。

世界 本该 是你 诚实 的 模样。 悲伤， 有眼 的 倔强， 看起来 都一样， 原来你 就是我 走失 的 地方。