人類犯錯行爲研究
21:07 Share

今日话题欢迎您收听由冲鞋和高宁为您主持的今日话题在前不久的时候呢一位叫做人类错误心理学的一位专家或者是权威叫做 James Wesson 他去世了他是一个英国人就在伦敦旁边的一个小镇去世小年是 86 岁那么他是因为肺炎感染所去世的

为什么今天会讲到他呢因为很有意思这个人刚才说过了是一个叫做人类错误心理学的这样的一个权威人士他在这个领域当中做出的贡献和告诉人们的一些方法就是避免如何来避免人为的重大的失误和事故的一些方法对

就是人类做出了很大的贡献所以今天我们就跟大家聊一下因为他的这个很多东西呢他都是用一个非常简单和大家明白易懂的一些生活当中的事情来告诉你形象的比喻是什么回事所以呢一般的老百姓哪怕不是这个领域里面的专家或者是研究人员一听就明白我觉得

这个人的研究对我们每一个人毫不夸张地说每一个人至关重要所以有必要细听其中的一些内容原因是这样的这个叫理性的专家他姓 Rison 就是理性或者说道理是一个很讲道理的人

他在英国是研究什么的呢他研究的是叫做运动恶心症的这方面的就是我们知道有些人晕车或者是怎么坐飞机晕船晕机对他是研究这个的他怎么研究呢他让一个人在原地打转对不对转转转那转不了几圈我们就晕了晕了以后他跟你进行对话那有的时候呢

发生了一件事

让他把那个晕车晕机晕船放弃了这项的研究是研究什么呢这天下午他在他的家中烧了一壶开水这水呢在哗哗的滚开了那个壶呢发出了尖利的叫声这个时候他就把他的杯子放到了壶的旁边准备沏茶了请注意有的时候就是

很多的因素同时发生就会造成某种事情的后果就在这个时候他的那只猫叫做 Rusky 摇摇晃晃的走进来了嘴里发出了求食的叫声对他说我饿了我饿了听着炉子上的水开着茶杯放在水壶的旁边茶叶放在这猫在叫说我饿了

这这么多事情吧还没完这个时候他就伸手呢把旁边的一罐猫食拿过来事情还没完这个时候他就打开了这一个厅装的猫食拿了一个勺子进去夸他了一下咬了一勺这猫食事情还没有结束当所有的这些条件都具备的时候他这一勺满满的猫食毫不犹豫的

就倒到了他的那杯放了开水的茶杯里头是不是这么回事对他放在茶壶里头去了放在茶壶里头去了好这个错误就发生了那么发生了以后人是这样的请我们自己自省每当我们犯错误的时候我们的第一反应是什么责怪别人他第一反应是骂这只猫

但是等他稍微平静了一下以后他开始骂他自己我真笨我糊涂了等等但是这就像是瓦特英国的那个蒸汽机发明瓦特看着他妈妈的那个水烧开的那个一样突然之间他的大脑就开了嗯

他就在想了自己怎么会做这么愚蠢的事情呢这个看似是绝不可能做的一个有正常思维的人尤其是姓 Rison 的人他怎么会做这个事呢把这个一勺猫食放到滚开的水里头去

后来他就决定了说这个事情如果研究的话一定比那个什么晕船晕机有意思于是他还真的放弃了他原来的研究项目晕船晕机的预防和治疗

就开始研究人为什么会在复杂或者是有压力的情况之下犯错误他就研究这个东西他通过分析了数百上千例的大型的这个事故空难有空难的事故有铁路的事故有医药方面服错药的事故造成人命的这个事故还有核电站发生核泄漏的这些事故啊

他说如果要是能够避免这些事故的发生的话那不是很好吗于是他研究完了以后呢得出这样的一个结论他是说啊人类的人为的失误通常是某一种环境的副产品所以呢他就回想刚才他那个说这个猫食放在茶壶里头的这个他说你看啊猫食

本身那个猫食罐就放在那个茶叶罐的旁边他说这个本身就会造成可能会拿错东西的这个情况没错啊对如果一个人心不在焉或者一个人我们经常会知道有的时候在考虑事情的时候你连回家或者上班的那个车啊

该转弯的时候你都没转拆过的这种情况也有当然不会造成太大的事故但是他说就容易发生这个人为的失误这是第一第二刚好猫进来求食的时候喵喵叫的时候说我饿了的时候是他烧开水的时候所以他说其实这个东西还不光是他自己的粗心或者是心不在焉或者是恶意造成的他说这个东西他就增加了

出现失误的可能性你知道他后来研究切尔诺贝利核电站的这个事情就特别的有道理也就是我们用生活中最浅而易懂的道理讲如果他的那一罐猫食是放在另外一个房间里面我们这是举例来说绝对没有可能扔到茶壶里

对不对他走步要走到那个房间去然后这个猫食要放在猫吃的那个盆里面那个盆也不在厨房或者是等等当然不是说从此以后都不可以放进去我只是说这个条件就决定了他不犯错误就没有任何的可能他会带着这一勺猫食走这么多步走到厨房往这儿去

里面放嘛就可能就没了所以他骂了猫不对骂了自己后来他想想也不对他觉得我觉得人的脑洞开有时候就在这种时候他不是说我家的猫这点猫食浪费了多少钱的问题他给他启发了他觉得人类的错误咱们有的时候先别责怪自己是有没有什么外部的条件所造成的于是他就

引出了他的那个著名的瑞士奶酪理论我们知道奶酪有各种各样的还不得上百啊美国的西方的这种奶酪但是有一种奶酪呢非常有名叫瑞士奶酪大家都知道我说的是什么你把它切开的时候切成一片一片的时候你把它举起来上面全是洞

这些洞大大的增加了我们的食欲但是呢他的瑞士奶酪理论就在这成立了以后他在做所有的讲座的时候他在做视频的时候他在写书的时候都举这个例子他甚至有的时候在讲座的时候会拿两种不同的奶酪

先拿一种完整的奶酪切一片给大家看果然是不透光的然后再切一片瑞士奶酪他想说明什么他就是基本上他有一个理论就是我们生活当中安排的很多的事情是充满了漏洞的

你认为你安排的非常的完美但是其实你会忽略一些事情而那些事情呢就是这一个洞那一个洞变成了很多的洞等一会再看一些具体例子你就知道原来是这样误以为很正常的一个情况我就给大家举一个我们公司的例子就非常简单复印机复印机呢它用的是 toner 对不对就是它里面的用的是油墨的滚筒

那么油墨的滚筒有用完的时候你用完了以后你把这个旧的拿出来再放一个新的进去这个事完了吗没有完因为你必须立刻打电话给复印金融公司让他再放一个是不是你必须得放一个备用的在这儿因为你这个新的放进去也有用完的时候这个动作必须做因为就是它游地的再快也不可能你这桶用完了以后他伸手就拿呀

总得要一两天吧这个就是漏洞如果这个过程中有一个人他一看油墨用完了把旧的捉了这旁边捉上放着新的忘了一塞走了完了解决问题了这个问题解决但是你等着吧

下次好几天用不了这复印机对不对我先举这么个例子咱们再看看 James Reason 他具体的是怎么操作的当然他的操作他分析了人类在处理问题和环境的很多叫做潜在的条件这些潜在条件有若干咱们一会一一的给大家分析如果这些潜在的条件同时发挥作用就像刚才说那个猫食放在滚蛋里

滚烫的水里一样这个在英文中有一个表达叫 perfect storm 叫完美风暴完美风暴往往是一件坏事就是诸多的坏的因素放在一起就导致灾难的发生今日话

欢迎您继续收听由中讯和高宁为你主持的新人话题这段时间呢跟大家聊的是这个叫做人类失误心理学的一位权威啊一位教授啊他叫做 James Wiesen 那么他是二月份的时候去世了啊 86 岁的高龄那么他在这个领域当中呢做出了很多的贡献而且呢给了人们一个新的视角来分析事故的原因啊

为了解释就是刚才说的这个奶酪理论就是很多的因素凑在一起同时发生的时候可能就会出大的事故或者是从小的事小的事物到大的事物都有可能发生所以呢他就解释是怎么形成的于是呢他就把这些事情呢就分成两大类一类呢叫做主动失误所谓的人为失误这个呢是说人们通常会犯的错误比如说他

想要抓茶叶结果没有想到捞的是一把一勺毛石所以就放到滚开的茶壶里头去了另外一类的事情叫做潜在的条件也可能是在构造的过程当中是在书面声明比如说有一些安全说明安全措施方面甚至是设计方面出现的错误所以这两种东西如果放在一起的话

那可能就会出问题所以他就对切尔诺贝利核事故就进行了分析和研究当然后来大家也都差不多知道具体的原因他就说这个里头就存在了许多的失误结果在核泄漏发生的时候出现爆炸的时候这是许多东西在一起发生作用了首先是反应堆设计不良

其次就是组织管理不善再加上对一线的操作人员培训不足和监视不足所以所有的这些东西潜在的条件已经构成了多年没出现问题已经是

已经是万幸了结果最后出现压倒这个骆驼的最后一根稻草就是当时操作人员犯的一个人为的失误就是他们同时关闭了多个安全系统

这个事故一关闭以后结果就启发了一次灾难性的这个核失误所以呢他是说这个问题啊我们往往责怪的是那个最后关闭多个这个比如说安全系统的这个操作人员但实际上不是他

今天出现这个问题也可能日后也会有人出现类似的问题所以实际上他们是等于是一个叫做系统缺陷的一个最后的责任人是压垮骆驼的那个最后的稻草而已之前的刚才说的那一些潜在的条件已经注定了这个灾难会发生最后的关门的那个请注意他是在慌乱之中

造成的这样一个后果我们都知道人在惊慌的时候能做出正确的决定吗多少人会临危不惧啊对不对在慌乱的时候咱们都听说过什么慌不择路急不折石什么之类的这种话在慌的时候就是乱了阵脚那一定会是有这种灾难的发生再举一个例子 Robert Walsher 这个是加州大学旧金山分校的医疗中心的负责人

他就回忆这么一个事他说当时有一个哈佛大学毕业的专业的这么一个医疗人员来到他这来做研究这个叫 fellowship 做研究这就是职务非常高的一个地方然后来了以后就这个哈佛大学毕业的人来到加州就说我的专长是研究叫做病人安全步骤

与措施研究这个的然后我们这位 Robert Washer 这位医疗中心的负责人说这什么呀没听说过呀你是治癌症啊还是治什么头痛脑热你是治什么什么叫做病人安全程序与措施呢这个哈佛大学的人就说说你读没读过 James Reason 的书啊 James Reason 就是刚去世这位英国科学家这位 Washer 说没有读过

他说你读一读他的书他的书呢一个叫 Human Error 叫做人类犯的错误还有呢是叫做人类从什么一个一个充满了错误的医生这书写的 A Life in Error 从小的失误到大的灾难这样的书他说来了来你这医疗中心是吧咱们来走一圈看看

你知道不要说是医疗中心多少的机构禁得住人们这么看一圈吗就一层一层的咱们走你的拿药的位置在哪里化验室放在几楼为什么放在这一层楼当一个病患比如出现呼吸困难的时候他们的什么护士的距离你就想吧我们这就是随便乱说的就是说你要是细细的研究程序的话

发现很多的问题是可以事先避免的所以这个人对加州大学就医生分校后来医疗的健康和医疗的安全做了重大贡献起了很大的帮助后来这一位 Rupert Walsh 也说他说哈佛来的这个人救命啊因为在这之前他们医疗中心你相信不相信居然没有一个系统性的方法

去分析和预防医疗事故的发生所以当时有很多的医护人员和病人以及病患家属之间的矛盾很多投诉都是指责医生或者是护士但后来他读了 James Reason 的书之后

有对整个的事情他等于是他说是你等于是打开了一扇窗户让我从另外的一个视角来观看这个事情以后呢他就发现有很多事情其实完全是可以避免的你比如说他说经常会有人甚至发生过医疗事故人死亡就是叫做注射过量的或者是服用了过量的药物他说实际上

我突然发现这个由叫做注射设备的设计不良所造成的也可能你如果用两种不同的这个剂量的这个试管也好是针筒也好它就不会出现这个问题了对不对就小一点一个小一点一个大一点那护士就知道了有的时候他说不能完全怪医生和护士因为他本身设计就存在的一些问题这是第一第二他就说你比如说

有的人猝死心脏病的突发猝死可是在他的楼层里边本身就有那个就那个心脏病触发的那种防颤除颤器啊什么防颤嘛所以呢在这种情况之下是没问题的可是

有的人因為這個防禦器比如說要換電池了或者說是要維修了結果拿到另外一個樓層去換沒有拿回來這個就跟我們的複印機缺了那個油墨一樣你拿走去維修可以但是你得告訴這個樓層的護士或者醫生說我拿走了明天上午還給你那你就知道從現在開始到拿回來的那段時間我們這個樓層沒有

这个救命的装置那如果要是病房里头你这个楼层的住院病房里头有需要急救的人的话你得设法想办法把这些仪器从其他地方再拿来这是对还有更关键的是就是一个失效的你管这个叫什么起搏器不是起搏器是吧 Deliberator 好像是厨房颤的对反正就是说这么一个仪器这个仪器呢它是救命的

你说一个有故障的这个仪器和一个新的能放在一层楼上吗对不对或者说能放得很近吗这肯定不行因为这个随手拿错当病人出现急性心脏病是不是手忙脚乱呢对不对那是不是顺手拿错呢所以这些都是叫做外界的因素但是你想如果真的有一个人护士什么拿错了他是不是承担责任呢对对对谁会说

去找那个人说是谁说的把这两个得放在很近的地方不会去找吧没错而且有可能他就说如果不严重还没关系如果人命关天出了这个这算不算医疗事故如果要是医疗事故的话那这个医生或者是护士有可能就被告了因为他肯定被告了因为是你的措施不利或者你弄错了拿错了东西了

所以你说像这种情况本身它原来是可以避免的所以我们就说这个 James Reason 他其实在工业方面在医疗方面在很多方面就是为了预防比如说铁路交通和飞机的安全措施方面它其实起到了很大的作用避免了许许多多如果没有他的理论的话可能会发生的灾难性的事件