Ep 152: A 66-Year-Old with Inability to Speak
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这是哈里森内科学原理的执行编辑Katarina Heidhausen。哈里森播客由McGraw-Hill的Access Medicine提供，这是一个在线医学资源，提供来自医学界最优秀人才的最新内容。现在，进入正题。

哈里森第22版现已在Access Medicine上线。点击节目说明中的链接，并使用您的机构订阅登录以访问整本书、一千多个复习题等等。期待今年夏末出版的印刷版。大家好，欢迎回到哈里森播客。我们是你们的共同主持人。我是Kathy Handy医生。我是Charlie Wiener医生，我们来自约翰霍普金斯医学院。欢迎收听今天的节目，主题是一位66岁的患者无法说话。

Kathy，今天的病人是一位66岁的男性，既往病史有高血压、糖尿病和高脂血症。他的妻子把他带到急诊室，她说他第二次出现无法清晰表达和握住右手的东西的情况。昨天散步时也发生过类似的情况，但他休息后30分钟内感觉恢复正常。当时他否认有任何胸痛或心悸。

今天早上，看新闻时，他开始语无伦次，右手里的咖啡掉了。首先，我担心他中风了。我想尽快采取行动，但在我们准备送他去CT扫描仪时，请告诉我更多关于他的既往病史和体格检查的情况。好的，正如我提到的，他的既往病史值得注意的是高血压、糖尿病和高脂血症，他的药物包括氨氯地平、二甲双胍和阿托伐他汀。除了40多岁时前交叉韧带撕裂外，他从未住院治疗。

他上次的糖化血红蛋白A1C为6.5%。他是一名退休的体育播音员，20年前戒烟，并且他的常规筛查都已完成。三年前他做过负荷运动试验，结果呈阴性。他现在做的体格检查呢？他的血压是130/80，心率是75，呼吸频率是12，室空气氧饱和度是98%，并且无发热。

除了S4外，他的整个体格检查都是正常的。他的妻子说，在他开车送他去医院的途中，他的症状又消失了。那么这次他的症状持续了多久？她估计最多60到90分钟。

好的，我们这里讨论的是中风。等等，他中风了吗？中风定义为神经功能缺损的突然发作，这归因于局灶性血管病因。因此，中风的定义是临床的，实验室检查，包括脑成像，用于支持诊断。是的，我担心他中风了，但我知道你不会让我轻易放过。我最近在媒体上看到很多关于中风的报道。听起来在美国这是一个日益严重的问题，

它是全球第二大致死原因，并且自2000年以来一直在增加。2016年，从25岁起终生患中风的全球风险为25%，比1990年增加了近10%。在美国，患病率也在上升，中风是50岁以上成年人第二常见的致残疾病。但也有好消息。由于人们的认识提高和治疗方法改进，因中风导致的特定病例、伤残调整生命年数正在下降。

好的，这是一个很好的过渡到我们的问题，这个问题询问了一些这些问题。问题问的是，关于这位患者，以下哪项陈述是正确的？选项A是，他正在经历短暂性脑缺血发作（TIA），这可能是由于出血引起的。选项B是，他在未来三个月中发生缺血性中风的风险超过50%。选项C是，他应该接受阿司匹林治疗。选项D是，他应该接受阿司匹林加替卡格雷治疗。

或者选项E是他应该在90分钟内接受全身或定向溶栓治疗。让我先退一步。神经系统症状会在几秒钟内出现在患者身上，因为神经元缺乏糖原，因此这些细胞的能量衰竭很快。如果血流停止持续超过几分钟，就会导致脑组织梗塞或死亡。

如果血流迅速恢复，脑组织可以完全恢复，患者的症状只是暂时的。在这种情况下，患者会发生TIA。TIA的定义要求所有神经系统体征和症状在24小时内消退，并且脑成像上没有脑梗塞的证据。

如果神经系统体征和症状持续超过24小时或证实脑梗塞，则表示发生了中风。好的，这位患者正在经历TIA或短暂性脑缺血发作，对吗？是的。好的，那么TIA是由出血引起的？选项A就是这样问的。不，这通常不是真的。颅内出血是由直接出血到大脑或大脑周围引起的。

它通过三种潜在方式产生神经系统症状。一、通过对神经结构产生肿块效应。二、来自血液本身的毒性作用。三、通过增加颅内压。TIA通常是由于血管短暂阻塞或有时由于迅速清除的小栓子引起的缺血事件。

选项B询问TIA是否是未来三个月中缺血性中风的先兆。这部分是正确的。TIA后中风的风险在最初三个月中约为10%到15%。大多数事件发生在最初两天内。因此，通常需要紧急评估和治疗。由于中风和TIA的病因相同，因此TIA的评估应该与中风的评估相平行。有没有办法估计这位患者的风险？

TIA后中风的风险可以使用经过验证的ABCD2评分来估计。这考虑了患者的年龄、血压、临床表现和糖尿病的存在。根据他的表现，我们的患者在未来三个月中发生中风的几率为15%到20%。所以不是50%，但风险很大，需要治疗。这就引出了最后三个选项。

好的，答案是D。所以他应该接受阿司匹林和替卡格雷或氯吡格雷的双重抗血小板治疗。许多研究已经证明双重抗血小板治疗优于单纯阿司匹林治疗。替卡格雷总体上可能更好，因为对氯吡格雷无反应与携带常见的CYP2C19多态性有关，这会导致氯吡格雷代谢为活性形式不良。

这种突变很常见，尤其是在某些人群中。卡格雷的代谢更一致，遗传变异性更小。溶栓治疗呢？溶栓剂在中风治疗中显然有效。然而，TIA的短暂性是溶栓治疗的禁忌症。话虽如此，由于TIA后最初几小时和几天内再次发生中风的风险很高，因此一些医生会将患者收入院，以便如果症状复发，可以迅速给予纤溶酶原激活剂。

很好。所以今天的病例有一些教学要点。一是中风是一个临床定义。当患者出现中风症状并在24小时内消失时，可以说他们经历了TIA，或者再次是短暂性脑缺血发作。TIA的存在确实会使患者在几天到几个月内发生中风的风险增加。因此，需要进行治疗和进一步评估。患有TIA的患者应该接受双重抗血小板治疗。

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