#327 - Choices, costs, and challenges in US healthcare: insurance intricacies, drug pricing, economic impacts, and potential reforms | Saum Sutaria, M.D.
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嘿，大家好，欢迎收听《驱动》播客。我是你们的主人，彼得·阿提亚。这个播客、我的网站和我的每周通讯都专注于将长寿科学转化为每个人都能理解的内容。我们的目标是提供健康和保健方面的最佳内容，为此我们组建了一个优秀的分析师团队来实现这一目标。

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本周我的嘉宾是萨姆·苏塔里亚博士。萨姆是Tenet Health的首席执行官，Tenet Health是一家医疗服务公司，拥有并运营着医院、门诊手术中心、诊断影像中心和其他医疗设施。萨姆在2019年加入Tenet，此前在麦肯锡公司工作了二十年，在那里他领导着医疗保健和私募股权业务。

我应该指出，萨姆也是我在麦肯锡最重要的导师之一，也是在2006年从我在霍普金斯的住院医师职位上招募我加入麦肯锡的人。萨姆此前在加州大学旧金山分校担任临床副教授和教员，在那里他还进行了研究生培训，重点是内科和心脏病学。我想让萨姆来这个播客讨论美国医疗体系。

很长时间了。原因是，这是美国最复杂的系统之一。我感觉自己并不十分了解它。我当然了解其中一部分，但我无法将所有部分整合在一起。当然，部分原因是我在麦肯锡实际上并没有花大量时间从事医疗保健工作。即使我被招募来做这件事并花一些时间在这上面，

我实际上更多的时间花在了金融服务和银行业务上。我可能从未真正接受过我想要的教育。更重要的是，自从我离开以来，发生了很多变化

我认为是时候从头开始讨论这个问题了。现在，我进入这个播客的假设是，如果你了解所有流入系统和流出系统的资金，你就会了解这个系统。我现在告诉你，事实正是如此。我从这次讨论中对这个问题有了透彻的理解，这实际上使我更容易与该领域的领导者进行随后的讨论

而且这使得我更容易消化我一直在阅读的信息。我想你们到这个播客结束时就能明白，这已经成为我真正痴迷的事情了，那就是从成本、质量和获取的角度真正理解美国医疗保健，并试图了解需要做些什么才能改善它。在这个讨论中，我们首先概述了美国医疗体系

目前的工作方式、结构以及这些成本是如何流动的。我们还对美国与其他发达国家的比较做了一些介绍。我们还谈到了我们是如何走到这一步的历史。我认为，直到我理解了从20世纪50年代和60年代开始的历史，我才无法具体理解

我们当前系统中的一些包袱。我们研究了保险的复杂性，包括私人保险、医疗保险、医疗补助以及美国雇主赞助的医疗保险的挑战。

我们当然也谈到了药品定价，因为这是美国与其他国家相比处于极大劣势的主要领域之一。我们讨论了药品定价对制药创新的影响，当然还有PBM的作用以及行政负担，以及未来技术可能在这方面发挥的作用。我们将医疗支出与更广泛的经济问题联系起来，并讨论了

考虑到未来可能发生的事情，对该系统的潜在改革。我再次在播客中指出，至少我的目标达到了，那就是我希望从这个播客中获得能够与任何人坐下来，无论他们的复杂程度如何，都能解释美国医疗体系的经济状况。正如我所说，

我从这次谈话中感觉我的需求得到了满足，这完全归功于萨姆理解和分解该系统所有组成部分的能力。在这方面，他的知识广度几乎是无与伦比的，我永远感激萨姆。所以，话不多说，请欣赏我和萨姆·苏塔里亚的谈话。

萨姆，非常感谢你来到奥斯汀进行这次讨论。我很感激这个机会。是的，这是一场我一直想进行的谈话，既是为了我的启迪，也是因为我认为这是一个非常重要的主题。有趣的是，无论出于什么原因，它在公众意识中都会随着时间的推移而起伏不定。有时医疗保健会成为每个人关注的焦点

在某些方面，对吧？它可能是成本、质量或获取。就目前而言，它似乎被其他事务所掩盖，但这并不意味着它在六个月或一年或其他时间不会成为焦点。因此，我认为在许多方面，今天的这次讨论，我希望它能成为美国医疗体系的入门课程。我还想说明一点，是为了让听众理解，

我自认为是一个倾向于深入研究事物然后迅速理解它们的人。我在理解医疗保健方面一直不太成功。我相信我的理解比普通人要好。相对于我为理解它所付出的努力，它仍然感觉非常无能。所以我个人只是期待在几个小时内对它的理解比今天多多少。

好吧，我相信通过好的问题，我也会学到很多。所以我也很期待。我们将讨论人们关心的事情。

这就是为什么它如此昂贵？为什么不是每个人都有保障？为什么我们的预期寿命不是最好？事实上，平均而言，为什么我们的预期寿命如此糟糕，尽管我们的支出是其他任何国家的两倍？但是，如果人们不了解这个系统，我们就无法进行这样的讨论。这回到了我刚才说的话。这是一个非常复杂的系统。你是我最有条理的思想家之一。所以我实际上只是想听听你的意见，你想用什么框架来解释这个问题

让人们理解数万亿美元是如何流入的，数万亿美元是如何流出的，谁在支付，谁在接收，这个系统是如何组织的，以及为什么我们与地球上其他所有国家都不同？让我们从融资的角度开始谈谈这个系统是如何运作的。然后我认为我们可以讨论这与其他国家有何不同。

我们可以谈谈对结果的影响。我们甚至可以开始建立一个框架，正如你所说，人们感兴趣的事情，为什么，以及我们能做些什么。但除了现在接近美国经济20%的医疗保健（目前为17%或18%）之外，很难从其他地方开始。但让我们为此设定一个数字。人们不了解美国经济有多大。那么我们说的是多少钱呢？是的，我们说的是美国经济国内生产总值，可能为28万亿美元。

这占世界经济的20%，占世界经济的25%。大约7%或更少。另一种思考方式是，美国每人近9万美元。我们在美国每人花费11,000美元到12,000美元用于医疗总支出。仅此一点，医疗部门的支出为4万亿美元。如果你把

美国向所有行业出口的所有商品加起来，那就是3万亿美元。我们的进口多于出口。我们是一个消费文化。这接近4万亿美元，但今天还不完全是4万亿美元。我的意思是，你只是从我们在美国医疗保健上花费多少的角度来理解这一点。这是一个巨大的数字。我很感谢你对医疗保健话题如何随着时间的推移而成为人们关注的焦点发表的评论。

但任何关于经济、通货膨胀、就业的讨论，在许多方面你都在谈论医疗保健。它可能不像谈论医疗保健政策那样直接，但鉴于它几乎占经济的20%，你确实在谈论医疗保健。这是无法逃避的。我们知道它也大约代表了大约20%的劳动力吗？

好吧，就工资而言，它可能代表的比例会更高一些，因为医疗保健的平均工资高于其他领域。这是我们进入你如何看待未来时应该讨论的事情，因为随着医疗保健作为美国经济百分比的增长，

你不能让这种情况发生而不考虑它对其余经济的影响。鉴于当今医疗保健和医疗保健问题的性质，这将是关于美国竞争力、美国承受能力、美国覆盖范围等的重要讨论。萨姆，你认为从20世纪50年代的希尔伯特法案开始，然后发展到医疗保险和医疗补助是否有意义？萨姆·鲍曼：

历史背景是否能让人们了解二战后发生的事情？让我们这样做，因为我认为我们可以快速地做到这一点，并让人们了解发生了什么。但让我们先从描绘我们今天所处的位置开始。然后让我们退一步说，我们是如何走到这一步的？所以4万亿美元，为了简单起见，大约四分之一来自消费者。其中一部分花在了你和我都会为我们购买的保险做出的贡献上。

还有一些，我们通过从自己的口袋里花钱购买医疗服务来直接消费医疗保健。但可以把它想象成四分之一或一万亿美元。

雇主向系统投入了另外一万亿美元。他们是怎么做的？主要通过雇主赞助的保险。这就是第二万亿美元。现在你只计算了一半。那么另一半来自哪里？另一半来自政府，联邦政府和州政府。如今，其中很大一部分来自联邦政府。联邦政府通过两种方式做出贡献，直接支出，以及正如我们将在谈论历史时讨论的那样，

雇主赞助的医疗保险成为主要的医疗保险来源，这对于美国来说是独一无二的，那就是你的雇主为你雇员购买医疗保险，然后提供某种形式的保障。这是相对独特的。让我们确保人们理解这一点，因为听众可能会说，我有一张医疗保险卡，上面写着蓝盾。那么蓝盾是否提供我的保险？

没错，但它来自你的雇主。大多数人都会认识到这一点，因为他们的年度注册。所以他们选择蓝盾、安泰、信诺或联合健康，或者如果他们参加医疗保险计划，他们可能会考虑优美或其他蓝盾计划。但关键是，卡上的优美、安泰或其他公司通常只提供行政服务。

如果雇主足够大，那么雇主将承担风险，我们可能会讨论这一点。也许我们应该更快地解释一下。好的。你得到了四分之一的人以某种形式自掏腰包。当然，其中一部分是为了补贴他们购买保险的能力。四分之一来自雇主直接从他们的利润中获得。现在考虑一下这1万亿美元。美国的公司总利润大约是，有趣的是，巧合的是，略低于4万亿美元。

真的吗？公司利润。好的。税后。所以，当你这样考虑的时候，医疗保健支出相当可观。当然，就总收入而言，它作为百分比要低得多。但如果你从公司总利润的角度来看，这是一个很大的数字。美国消费者支出，你应该这样想，对于那1万亿美元，

如果你有20美元，其中1美元用于直接医疗保健支出，就像某人年度平均支出的5%一样。然后是政府。政府大约花费2万亿美元。同样，这是直接支出，加上对雇主赞助的保险的税收补贴。我们将讨论这一点，因为这是一个独特的特征。当你谈到20世纪50年代、1954年时，为提供雇主赞助的保险而提供的税收优惠被编入法律。

顺便说一句，回到雇主花费的1万亿美元，

这基本上是对员工的税前福利。这就是激励。这就是从1954年开始的激励，那就是通过雇主集团购买的保险为人们提供医疗保健保障是一种税前福利，而不是税后福利。因此，它创造了雇主赞助的保险增长的激励，当然，最终成为主要的保险形式

今天人们除了政府之外，还通过这种方式获得保险。公司规模的大致界限是多少，从那时起，自我保险才有意义，这就是你所描述的？哦，我认为，正如你所说，这主要是大公司这样做。但是，你知道，大的定义并不那么大。我的意思是，有些实体……500人？是的，有些员工少于500人的实体有时会自我保险。这并不常见，但当你超过这个水平时，这样做是有意义的。

让我们暂时将联邦支出放在上下文中。我的意思是，加上对医疗保健的直接和税收实物贡献，联邦政府正在做的事情，你将接近2万亿美元，1.82万亿美元。国防支出，让我们把它放在上下文中。今天大约是1万亿美元。社会保障，1.2万亿美元。

社会保障并非直接来自税收收入。这是正确的。我一直在考虑的数字是，政府每年收取5万亿美元的税收。这就是政府的收入，5万亿美元。如果我理解正确的话，我们将其中40%重新投入医疗保健。好吧，是的。我的意思是，这可能是我们收到的，但很明显，政府的支出接近6.8万亿美元或类似的数字。这是正确的。存在赤字。所以这是我们前几天谈到的另一件事，这让我感到震惊，那就是我们每年收取5万亿美元。我们每年花费7万亿美元。所以我们永久性地每年有2万亿美元的赤字。哦，顺便说一句，我们背负着35万亿美元的债务。总债务。我们将回到这一点。我将借用保罗·图多·琼斯对他非常雄辩的解释，你如何把它放在上下文中？是的。我的意思是，最终，我认为，当医疗保健是经济的如此重要组成部分时，这就是问题所在。

我们目前的医疗保健支出有多可持续？

因此，你将所有这些资金和融资，然后在美国，它会进入一个系统，对吧？你有4万亿美元，四分之一，四分之一和一半来自政府，你把它输送到一个系统中。在我们的系统中，大约2.5万亿美元，加上政府的一些资金，流入了私人保险。他们涵盖了我们传统上所说的商业保险，但私人保险公司也涵盖了一部分医疗保险和医疗补助，

越来越大的比例。这是通过医疗保险优惠计划等计划实现的。医疗保险优惠计划或管理医疗补助计划或其他类似计划，这些计划理论上可以提供更好的选择、更好的福利以及其他方面，甚至可以控制成本。然后还有一个零售部分。然后很明显，政府确实通过医疗保险和医疗补助向提供者直接支付一定金额的资金，这大约是1万亿美元。

因此，从这个角度来看，分割和流动可以非常简单地分解。当我查看人们可以理解的支出方式时，我会想到非常简单的规则。我们将讨论这一点，那就是美国的行政成本可能是与世界其他地区相比最大的差距之一。这可能是好是坏。你必须判断所有这些行政支出是否正在创造一个具有更多选择和更好结果的更好系统，

我们不是，但我们确实在花钱。这占总资金池的近10%到15%。当你考虑4万亿美元的这个数字时，这是一个巨大的资金投入到管理中。我们将讨论这一点。对于剩余的资金，大约三分之一用于医院、医院和基础设施护理。大约三分之一用于诊所和诊所类型的活动。大约三分之一用于药物。同样，从这个角度来看，这是一个简化。

在药物方面，我还要补充一点，也许是药物和器械类别，我包括了可能在诊所或医院施用的药物的成本。所以把它想象成三分之一、三分之一、三分之一。这就是人们在花钱或进入医疗系统并花钱时可以想到的，平均而言，三分之一、三分之一、三分之一正在发生。很明显，有些人从未住过院。

一小部分人最终在医院花费了我们很多钱，例如。有些人没有服用任何药物。有些人可能服用五到六种药物。该系统具有各种我称之为交叉补贴的补贴。只是为了那些可能以其他方式听到过这种说法的人，因为我知道你已经这样描述过了，那就是通常情况下，一半的医疗保健资金流入设施系统。

三分之一的医生用于工资和医生，然后六分之一用于药物。这是正确的。但这种观点的问题，以及为什么我喜欢你的三分之一、三分之一、三分之一更好，是因为它更透明，那就是在之前的模式中，我们说一半用于设施，我们忽略了其中有多少包含医生的工资，以及其中有多少也包含制药。所以当你剥离这些时，指出它是三分之一、三分之一、三分之一实际上更优雅。交付行业在某种程度上是其他事物的通道。

3-2-1框架可能是一个较旧的框架。如果你看看药物总成本的上升，我相信我们会讨论到这一点，三分之一、三分之一、三分之一绝对是看待我们如何花钱的一种更透明和简化的方式。好的。这就是我们今天所处的位置。让我们回到过去。是1950年。有人回家了，那是40年代末，50年代初。美国处于世界之巅。我们是世界上最伟大的国家。我们的GDP占全球GDP的比例从未如此之高，也可能永远不会再高。事实上，即使是今天，顺便说一句，我刚查了一下，因为我对此很感兴趣。如果你看看今天美国的全球GDP百分比，它“只有”20%到25%，这仍然令人震惊。二战后接近40%。所以过去20年发生了什么？中国的GDP增长如此之快。

以至于即使我们继续增长，我们的相对份额也在下降。所以从经济角度来看，我们从未像二战后那样占据主导地位。医疗保健的现状如何？一个人如何照顾自己？我想补充的背景信息是，与此同时，自那时以来，美国经济强劲增长。我认为，从承受能力的角度来看，这是一个重要的因素，那就是如果美国经济停滞不前，而其他国家则增长，

那么承受能力问题将与我们所看到的情况大相径庭，那就是美国经济增长非常强劲。但如果你回到20世纪50年代，顺便说一句，这是一个全球现象。在大约40年代末到50年代末，在许多地方，销售额

对社会福利计划和医疗保健进行了大量投资。所以我们将讨论美国，但作为背景，英国的国民保健制度是在1948年创建的。好的。所以旨在增加覆盖范围的系统起源于那个时间段，大约。对我们来说，那是1965年医疗保险和医疗补助诞生的时候，但它是在那个范围内的某个时间。

所以你回到20世纪50年代。我的意思是，首先，我们当时在医疗保健上的支出不到GDP的5%。好的。将其与17.5进行比较。是的。我们现在几乎是20。从这个角度来看，几乎是20。超过一半的资金是自掏腰包的，这意味着你去看了医生——今天是25%。今天是25%。事实上，如果你看看直接支出，

你投入的一些资金将用于支付你的保险费，实际上是15%。所以你的直接支出，你看到和感受到的医疗保健支出，下降到15%。这很重要，因为医疗保健成本的社会化使得美国消费者对价格点不那么敏感。

他们看到的一切，药物、诊所、住院等等。另一件有趣的事情是，今天这意味着85%的医疗保健支出由第三方支付，而过去大约是50%。所以同样，这种敏感性现象是真实的。联邦政府可以

当时大约贡献了12.5%的支出。今天，它超过了35%。我们已经讨论过了。当你将直接支出加上税收优惠以及联邦政府损失的税收等其他因素加起来时，你会发现大约三分之一的支出是联邦政府。因此，联邦政府在医疗保健中的作用的上升是实质性的，并且几乎与医疗保健成本的上升一样快。

所以这是一个非常不同的消费系统。从历史上看，我们是否知道，当英国的国民保健制度正在建立，以及大多数发达国家正在建立看起来更像国民保健制度而不是我们所做的系统时，我们的地理范围比例如1940年代的英国大得多吗？

这导致了这种情况？是州权与联邦权力之间的性质吗？有什么区别？是的，我认为生态系统中有很多东西，包括地理多样性、州与联邦权利，甚至从根本上来说，美国消费者在决定自身结果方面的动力。如果你看看我们今天的系统，

它的许多结构都是基于对消费者选择的渴望。许多这些计划，这些保障计划，或者有些人会说福利计划，例如医疗保险和医疗补助，都是为了解决一些重大问题而设计的。所以如果你回顾一下，当时发生了什么？20世纪50年代发生了两件事。一是当时对医院能力进行了大量投资。我的意思是，在美国有一些人

不仅是农村地区，还有郊区地区，他们无法轻松获得急诊住院治疗。并且在该环境中进行干预和挽救生命的技术和能力正在显著提高。我认为当时人们认为，这种获取方式是不公平或不平等的，这种获取方式不存在。这被称为希尔伯特法案，你之前提到过，如果我认为它很简单，它在概念上保证了每个美国人方圆10到15英里内都有一家医院。这就是

发生了什么？这项立法推动了我们的获取理念，直到它在接近2000年、1997年左右到期。所以我们从这个角度对基础设施进行了大规模投资，以方便人们获得服务。好的。这很重要。当然，第二件事是，到了20世纪60年代，

实际上并没有为老年人提供保障机制。我的意思是，有一些零散的东西，而且对于那些经济条件较差的人，我们今天称之为医疗补助，也没有真正的保障机制。它到了一个地步，尤其是在老年人的力量方面，不仅是经济力量，而且从政治角度来看，老年人平均要花费四分之一的社会保障退休金，

用于医疗保健。这是不可持续的。所以他们既没有持续的保障。这是不公平的。平均而言，四分之一的社会保障支票被用于医疗保健。

那么为什么医疗保险以及最终与之相关的医疗补助会这样呢？也就是说，你有一个经济快速增长的国家。我们可以负担得起照顾我们的老年人。那是当时的决定。它显然得到了当时的大力支持。因此，你创建了一个存在这种保障的系统。因此，联邦政府的支出大幅增加。那么，为什么我们没有对医疗保险做与社会保障相同的事情呢？换句话说，

我的理解是——再次声明，我对这方面了解甚少，让我感到很尴尬——我的理解是社会保障金是直接拨款的，它不是预算项目。当我从工资中支付社会保障金时，这笔钱是直接用来支付给某人的，对吗？这不像政府积累军火库那样，需要在未来用于偿还债务。但医疗保险的运作方式与社会保障不同，但我每个月仍然要支付医疗保险费。所以，换句话说，

为什么我们至少无法解决医疗保险的挑战，使其更像社会保障呢？是的。我们现在确实支付医疗保险税。我的意思是，现在有一些特别的税收来帮助资助医疗保险，但这确实是一个偿付能力问题。那么，这也是一个可替代性问题。你可以用医疗保险税来做其他事情。绝对的。事后看来，这100%是显而易见的。如果你想想这项立法何时出台，我认为是在1950年，当时医疗保健支出占GDP的比例约为4.5%。

在1965年医疗保险法案出台时，这个数字最多也就是6%到7%。所以，谁能想到它会上升到17%、18%，甚至未来可能达到20%呢？我认为，从很多方面来说，美国医疗体系是一个故事，一个充满乐观色彩的故事，讲述的是善意的政策，如今却因为支出的增加而受到质疑。

还有一点很重要，那就是随着美国医疗支出占GDP的比例增加，发达国家的医疗支出也增加了。因此，每一个实施类似医疗保险或医疗补助计划的发达国家——我理解这些计划更多的是国家运营而非私人运营——它们的支出都增加了。它们像我们一样从4%左右开始，最终达到11%到12%的范围。我们只是加速上升到了17%、18%。

这样想吧。从那时起，相对于医疗经济，美国经济每年增长速度大约比美国经济快2%。而美国经济的增长也比世界其他地区强劲得多。这就是为什么支出如此之高的原因。而且也有一些时期增长较慢，也有一些时期增长较快。每当出现新的保障事件，

医疗保险、医疗补助。2000年医疗保险现代化法案中发生的一些事情，我们将在讨论药品价格时详细讨论。然后显然还有平价医疗法案，它带来了更多的保障，相对于GDP增长的医疗支出增长率有所扩大。我们在这里默认了一些事情。告诉人们CMS是什么，医疗保险和医疗补助实际上做了什么。它们覆盖哪些人？是的，是的。CMS，即医疗保险和医疗补助服务中心，

医疗保险覆盖65岁以上的人群以及一些患有严重慢性疾病的特殊人群。以透析为例，鉴于他们的需求，在私人市场上长期获得保障可能很难。它不仅仅是我所说的安全网计划。它是一个为65岁以上人群提供保障的计划。一个人需要缴纳多久才能获得资格？

每个人在65岁时都有资格获得医疗保险。这不像社会保障那样，你必须——它不像社会保障。福利不会改变。任何美国公民都有资格。没错。因此，医疗保险，另一个有趣的背景信息，想想预期寿命。我的意思是，我们将讨论美国预期寿命的差异。我的意思是，事实是——1965年的预期寿命是多少？是的，我不知道1950年或65年的确切数字是多少。它不像今天这样。你还会说，你看，我认为——

我认为你会同意，在过去一百年中，从广阔的背景和计划来看，发达国家的预期寿命显著提高了两倍。

是的，现在美国和其他国家在顶端存在差异，我们稍后会讨论。但这是在整体预期寿命大幅提高的背景下发生的。健康状况可能有所不同。我认为这也是需要讨论的内容。为了补充说明，医疗补助。是的，好的。所以医疗补助是一个安全网计划。

这是一个为低于不同州定义的联邦贫困线标准的人群设计的计划。这项保障的理念是，对于这些人来说，他们的需求不仅独特，而且他们获得医疗服务的途径也可能面临挑战。医疗补助等计划的好处是

它增加了——我不会说它完全实现了公平——它增加了他们以合理的方式获得医疗体系的能力，并拥有一个保障体系，避免让那些最不幸的人背负沉重的医疗债务，这将压垮他们的个人财务状况。这就是我对医疗补助的看法。你对这些截止点的大致范围有什么了解吗？截止点在联邦贫困线的100%到200%之间。

加上联邦贫困线。我们可能会在讨论平价医疗法案、交易所等等时详细讨论。医疗补助覆盖很多人。如果你想想看，它现在覆盖了美国9000万人，超过了医疗保险。医疗补助覆盖了9000万人。

在这些被覆盖的人中，想想锈带州，他们今天都在享受医疗补助。所以这是一个非常大的项目。医疗保险今天可能覆盖了大约6500万人左右，而且还在增长。随着人口老龄化，我们预测，在婴儿潮一代老龄化的高峰期，即2032年左右，这6500万人将接近9000万人。但今天的医疗补助覆盖了大约9000万人。这是一个很大的数字。今天的联邦贫困线是多少？

我不知道。我们可以查找一下。我可以告诉你，定义联邦贫困线的收入水平相当低。你或我不会认为这在当今环境下对一个家庭来说是合理的工资或收入，因为商品成本就是这样。是的。换句话说，有些人达不到贫困标准，但根据购买力，他们也许应该达到。而且他们将得不到充分的保险。这就是平价医疗法案中的交易所等措施介入的地方，

至少为额外保障提供选择，以便人们的医疗费用能够得到抵消。好的，这帮助我回到了医疗保险和医疗补助。所以，如果你真的仔细观察，你会发现这些计划已经开始实施。那么是什么导致了快速扩张呢？另一种观点是，你有了这种保障，医疗体系停滞不前，也许成本增加了，但增加幅度不会超过6%、7%、8%。

现在，让我问你一个问题。对不起，打断你了，你可以告诉我跳过这个问题，稍后再回来。我想回到20世纪60年代。我们竭尽全力创建医疗保险和医疗补助。为什么我们当时没有说，嘿，为什么我们不把它推广到所有人呢，就像国民保健制度那样？为什么我们反而继续保持两个完全不同的世界，即我们有一个为低社会经济地位人群提供政府资助的体系。我们有一个为65岁以上或患有慢性疾病的人群提供政府资助的体系。但对于其他人来说，我们将采取这种疯狂的方式，你的雇主来照顾你。雇主赞助的保险制度已经根深蒂固，因为当时存在税收优惠。所以那是十年前的事了。没错。所以这是根深蒂固的。

为什么这很重要？我认为这是关于我们对消费主义和选择的信念的一个重要观点。市场提供了许多其他国家存在的国有医疗体系所不具备的选择。

如果你真的看看许多其他国家，虽然他们有一个声称具有全民医保的国有医疗体系，但他们也像我们一样有一个私人体系，在那里，更有能力的人可以获得更好的保险、更好的医疗服务和一个私人医疗体系等等。它只是不像这里那样普遍。在这个国家，人们相信雇主赞助的保险是有效的，这种信念通过激励机制制度化了。记住，在那个时候……

它并不那么昂贵，这意味着雇主通常支付100%的保费。因此，员工最终不必像今天这样作为雇员从雇主那里获得保险的费用一样，为保险费用做出贡献。如果你想象一下，在当时这是一个舒适的体系。

基于这个体系，你有了选择。我想要哪种产品？我想要什么样的网络？等等。由于这种扩张，特别是雇主赞助的保险的扩张，保险从基于你或我的个人风险的个人产品转变为

团体保险。你对雇主赞助的保险做了什么？你将所有员工及其所有风险汇总在一起，并将这种风险在整个群体中进行社会化，并说，为了保护你们每个人，我们将作为一个群体分担风险，我们将集体购买保险，这将分散我们之间的风险，以避免从医疗保健角度、支出角度的个人灾难性损失。这就是我们所做的。我们社会化了

随着雇主赞助的保险的兴起，这是保险业的一大进步。当然，医疗保险本身的概念，通过将所有老年人聚集在一起，也是将医疗成本在所有老年人中进行社会化。并非所有老年人的支出都相同，正如你所想象的那样。所以，

所以这是其一。另一方面发生的事情绝对是过去50到75年医疗保健领域令人难以置信的创新故事。我们可以就其结果进行辩论，但制药行业的开发和成熟、医疗器械行业的开发和成熟、程序和服务的创新使医疗保健

人们能够以过去需要住院三周的方式进行侵入性手术，现在只需要三天。在某些情况下，如果你要进行膝盖或髋关节置换手术，最多只需要三小时就能进出医院。

令人惊叹。然而，这与医疗成本的社会化以及因此将个人从直接理解或感受成本中移除（因为他们有保险）一起，形成了一种良性循环，推动了消费的增长。我不是经济学家，但人们会这样看待这个问题，好吧，存在道德风险之类的概念。

有了这样的保险制度。我们应该花点时间讨论一下保险当时的用途和现在的用途。我喜欢你刚才的类比。我之前在播客上讲过这个故事，但假设有听众没听过，这是一个很好的例子。所以，我有一个朋友是美国人，但他大部分时间都在沙特阿拉伯的利雅得生活和工作。我去沙特阿拉伯看他。这是15年前的事了。我们在他家公寓里，

那是春天，他正准备回到他在华盛顿特区的住所。所以我对他说，我说，天哪，你无法想象利雅得夏天有多热。所以，如果你五月份离开这里，九月份回来，你的公寓回来的时候有多热？只是出于好奇，就像，是桑拿房吗？他说，不，70华氏度。我说，什么意思？他说，我整个夏天都开着空调。我说，

你离开家，把空调开着四个月？他说，是的。我说，这太疯狂了。他说，我不是在为此付费。政府补贴我们这里的全部能源成本。我支付的相当于几美分。就像，他夏天支付几美元来给他的住所降温。这就是重点。当你没有付出代价时，你就无法做出理性的经济决策。

我不应该这么说。对他来说，这是一个理性的经济决策，但你无法做出在资源方面明智的决策。是的。我认为，如果你看看保险的概念，保险是针对随机的、不频繁的和不可预测的事件。当保险的主要作用是防止灾难性损失时，如果你心脏病发作或发生事故或阑尾炎或是的，或者你患有癌症，在当时癌症还不那么像慢性病。

保险的概念是有道理的。现在，如果你看看从健康状况角度来看驱动支出的因素，那就是很多慢性病。在许多情况下，是多种慢性病。我们将讨论肥胖、糖尿病、心脏病、肺病。甚至在这个国家对艾滋病毒护理的创新，艾滋病已经成为一种慢性病。癌症正变得越来越像慢性病。

我们试图为一些不可保的事件投保。你不会每天早上醒来都想着，哦，我有汽车保险。让我去想办法用我的汽车保险换机油。但当我们想到我们要去看医生进行预防性检查或补充我的常规糖尿病药物时，我将终生服用这种药物，我们会想到保险。但这并不是真正的可保事件。

今天的保险是一张折扣卡。它不是医疗保险。在你的生活中，保险传统上是在你为随机的、不频繁的和不可预测的事件购买保险的其他方面。这是否体现在财务方面？所以，如果你看看保险公司，并剔除他们的ASO业务，我前面提到的他们为雇主管理保险的行政部分，但是

但是，如果你看看他们业务中承担风险的那一部分，它们看起来像旅行者保险吗？它们看起来像Geico吗？它们看起来像沃伦·巴菲特痴迷的那种公司吗？因为浮动资金？或者它们的功能完全不同？不，不，它们从这个角度来看功能不同。我的意思是，显然，他们在风险管理方面拥有大量的专业知识，但这种风险的性质，他们理解这一点。

不是随机的、不频繁的和不可预测的事件。这不是汽车保险。这不是生命。这不是死亡。这不是残疾。没错。保险公司要在其风险业务中取得成功必须具备的基本理解是了解其风险池。所以你会有1000人投保。5%的人可能会花费你总支出的50%。20%的人可能会花费你总支出的85%。然后你将有一大群人，从单位基础上来说，他们的支出并不多。

他们必须了解这个风险池。如果你和我明天想开一家保险公司，我将放弃我正在做的一切。你将放弃我们正在做的一切。我们将去开设彼得·索姆保险公司，在那里我们承担风险。我们没有ASO业务。我们需要什么才能取得成功？这非常困难，因为除了运作复杂生态系统所需的所有基础设施、系统和其他事物之外，最能奠定基础的事情是

将拥有足够数量的患者，拥有一个你可以理解的风险池。我的意思是，看看所有那些已经进入最新交易所产品的人，这些产品提供了这样做的机会，这些交易所来自平价医疗法案。有一些保险公司已经出现并倒闭了，也有一些公司一直在苦苦挣扎。

但仍然存在，也有一些公司被收购了。在交易所中，绝大多数成功都是通过传统的保险公司实现的，他们拥有这样做的系统基础。该领域的创新来自医疗补助保险公司，他们调整了流程和系统，能够以更低的成本进入交易所。所以这将非常困难。

这将非常困难。记住，如果你有一个保险池，鉴于你必须及时付款，你必须有足够的资本来支持保险风险。那么你从哪里筹集所有这些资本呢？这是另一件事。关于这一点，我还有更多的问题，我会在讨论ACA时再提。所以这两件事，我们有一个4万亿美元的体系。它几乎占我们GDP的20%。在20世纪50年代，它根本不是这样。

有一些保障福利计划，如果你愿意的话，已经到位，其中许多计划是在当时的情况下制定的，不仅出于善意，而且还根据合理的预测，认为事情不会像这样发展。

医疗创新。我的意思是，看看该行业的专利数量以及它们的增长情况。医疗创新、药物、器械、服务创新、程序以及保障的结合，这种保障与个人责任脱节，创造了一个支出增加的良性循环，使我们达到了这个地步。而且它比GDP增长得更快。与此同时，

它并没有破坏这个体系，因为美国经济一直在蓬勃发展。我的意思是，我们可能会讨论到的关于支付能力的论点是，在这个支出水平下，它正在削弱美国经济的竞争力。好吧，我不确定这是否真的成立。所有投入到创建医疗体系的资金和福利都创造了数百万个就业岗位。如果你回顾一下

在过去的20年中，医疗保健作为一个行业可能创造的就业岗位

比美国任何其他行业都多。是的，萨姆，我一直在思考这个问题。我能想到的唯一两个可以与之相提并论的巨大行业，可能仍然创造的就业岗位不如它多，那就是能源和农业。这将是唯一两个甚至可以与医疗保健处于同一邮政编码的行业。除了国防工业之外，这三个行业有什么独特之处——

能源、农业和医疗保健是政府补贴最多的三个行业。

政府补贴最多的三个行业。到目前为止，对吧？我的意思是，农业长期以来都是如此。能源在今天也是如此，这不仅是因为国家安全，还因为那里所需的创新。而医疗保健也是如此，正如我们所说，在美国，可能自20世纪50年代初以来，肯定自1965年医疗保险和医疗补助法案出台以来就是这样。因此，支出一直在增长。显然，老龄化对此有所贡献。如果我们对此感兴趣，我们可以列出与其他国家的一些差异。

但老龄化对此有所贡献。然后显然，随着业务的增长，这种税前福利的价值也随着越来越多的人就业而增长，这使得雇主赞助的保险作为私人保险的工具，与公共计划（医疗保险、医疗补助等）相匹配。因此，支出大幅增长。出现的一个问题是，行业参与者做了什么？

来实际帮助解决这个问题。人们总是会争论说，它增长得如此之快，他们什么也没做。我认为这根本不正确。遗憾的是，我认为你可能会处于这种情况，支出增长速度甚至会更快。所以想想看。从住院的角度来看，每千人的床日数，所以每千人口的住院天数自1980年以来减少了一半。每千人的医生人数

增加了一倍多。为了帮助获得医疗服务，该行业增加了大量的医生资源。我们某些地区仍然存在短缺吗？当然有。但医生的数量从大约每千人1.5人增加到每千人2.8人。因此，该行业扩大了其产能。保险公司通过其管理式医疗计划，

已经证明了控制成本的能力。如果消费者接受这种管理，这是一个需要讨论的不同问题，即如何以不减少和挫败消费者或医生在选择和专业自由方面的方式进行管理式医疗。但毫无疑问，严格的管理式医疗在短期内控制了成本，直到出现了一些反抗。产品选择是

在保险公司内部创造了选择。所以，如果你回顾一下，你很长时间以来都有医疗保险。大约在20世纪90年代末、2000年左右，医疗保险优惠计划真正兴起。为什么创建医疗保险优惠计划？医疗保险优惠计划是为老年人创造产品和福利选择的一种方式，而不仅仅是传统的医疗保险。它有点类似于国民保健制度中的私人保险，在那里

你得到了国家赞助的东西，但你想要更多选择。对。政府提供了一种激励。我的意思是，我认为，为了鼓励人们进入医疗体系，向私人保险公司支付的激励金几乎是普通医疗保险支出的115%，因为他们试图激励人们进入该体系，将该体系的一部分私有化，提供更好的福利，给他们选择，并最终希望管理式医疗能够降低成本。

就它是否真的降低了成本、转移了成本或其他方面，陪审团还在商议。但它是一个高度运作的私人体系，建立在政府资金的基础上，称为医疗保险优惠计划。而且越来越多的管理式医疗补助也在做同样的事情。因此，行业参与者在许多方面，尤其是在过去，特别是在过去的30年中，在这个领域做了很多努力来试图控制成本。

而没有必要减少定义我们医疗体系的基本驱动力，那就是对即时医疗服务和选择的渴望。定义我们体系的是对即时医疗服务和选择的渴望。我甚至会补充一点，因为我们将更深入地讨论这两点，但你甚至提到，在过去的40年中，医生的数量基本上翻了一番，而住院床日数却减少了一半。是的。医院数量也在下降。另一个

另一件需要记住的事情是，这个国家的医生比任何其他国家的医生都要花费更多的时间来接受教育。因此，他们在完成学业后承担的债务也是推动的一个重要因素，大概是因为我们必须拥有这个国家最高的医生薪水。是的，相对于其他国家，美国拥有最高的医生薪水。但我告诉你，自20世纪90年代以来，医生的实际薪酬一直持平或下降。

这是一个惊人的事实。从大约20世纪50年代到90年代初，它迅速增长。但从那时起，医生的薪酬一直持平，在许多情况下甚至下降。鉴于你所描述的医疗培训债务，这对我们继续扩大医生队伍以满足人口老龄化带来的医疗服务需求的能力有很大的影响，

而且随着人口老龄化，慢性病患者也越来越多，因此他们的需求也更加迫切，而不是不迫切。我甚至还没有谈到心理健康问题，这个问题在过去三代或四代人中一直投资不足，正如我们现在所认识到的那样，这实际上代价很高，不仅是心理健康方面的代价，还有对身体健康的影响，这会推动我们的医疗成本，尤其是在慢性病的背景下。

我们一直在谈论选择，但也许值得花点时间向人们解释一些他们肯定听说过但可能并不完全理解的术语？例如，什么是PPO？什么是HMO？什么是基于价值的医疗？Kaiser是如何运作的？你能解释一下这些是什么，这样人们在开放注册时做出选择时，就能了解这些是什么？是的。我认为PPO计划的方式是，你正在购买保险，你拥有相对开放的网络选择。好的。

所以可能有一个优先网络，在那里你可以获得一些折扣，但你可以选择去任何地方，任何你想要的方式等等。HMO，即健康管理组织，是一种选择范围较窄的组织。你预先做出选择。

加入一个选择较少的计划，这样一来，超出该选择范围的惩罚就会很高，理论上成本也会更低。然后你可以在这两个模型的框架内运作这些系统，如果你愿意的话。在美国，PPO业务的增长速度明显快于HMO业务，回到关于选择的那一点。

让我们用正确的词。现在它比成本更重要，对消费者来说也比成本更重要。这并不是说人们没有感受到医疗费用上涨和医疗费用负担加重的方式，但他们选择PPO多于其他选择。市场在说话。关于Kaiser这样的例子，简单的答案是Kaiser很大程度上……

一个封闭的网络健康管理组织，你通过Kaiser购买保险产品。这是一个非营利组织，你通过Kaiser购买保险产品，你同意留在他们的医院、医生等的网络中？

他们有一个医生团队，在很大程度上与他们以排他性的方式双边一致，这是一个营利性实体，即医生团队。他们两人一起生产的产品应该能够满足你绝大多数的医疗保健需求。理论上，基于这种一体化护理，你可以降低成本或获得更好的结果，或者两者兼而有之。再说一次，我认为从长远来看，相对于其他模式，陪审团还在

但这是创新的。在某些地方，它确实运作得非常好。而且他们不会试图涵盖所有内容，对吧？所以，如果你的孩子天生就患有最罕见的先天性心血管畸形，他们可能会说，你知道吗，我们会把它送到加州大学旧金山分校，因为那里有合适的人。我的个人例子，我的母亲患有一种罕见的脑癌。我们在Kaiser有非常棒的肿瘤学家，他们非常敬业，并且对肿瘤学非常了解。

肿瘤护理，她毫不犹豫地在需要更复杂的护理（包括让她去那里）时向加州大学旧金山分校寻求专业知识。因此，我个人的经验让我相信，临床医生确实做出了很多选择

在凯撒。他们有时会被批评说，不知何故，有一个公司坐在那里告诉他们该做什么。是的，这是管理式医疗。是的，在某些方面，他们构建系统的方式受到了限制。但是，当您遇到一个深奥的问题时，根据我的经验，没有人会阻止医生将您送到正确的地方。而且所有采用管理式医疗的系统对于罕见的事情都有网络外支出。我会

我认为这是一个非常重要的观点，值得从这个角度来看待。但是，这些系统在某些地方有效，而在其他地方则无效。如今，从雇主赞助的角度来看，绝大多数国家都在某种形式的 PPO 系统中工作，人们可以选择，因为这就是他们想要的。再说一次，正如我们所讨论的那样，这种选择是有代价的，这也许可以解释我们与其他国家之间的一些差异。

我在加拿大长大，由于我的整个家庭都在那里，我仍然有加拿大医疗系统的经验。我不知道您以前是否有过那方面的经验，因为我知道在麦肯锡，您为不同的省份做了很多工作等等。显然是通过英国国民医疗服务体系。这是我的看法。再说一次，这太轶事性了，我很想知道它是否具有代表性。我的看法是，如果您需要心脏手术，如果您需要主动脉瓣置换术、根部修复术和卷心菜手术，

加拿大有一位外科医生和美国的一位外科医生一样优秀，这意味着加拿大和美国排名前 10% 的外科医生在这方面将是无法区分的。在这方面，您真的会得到很好的照顾。不同之处在于，您将等待更长的时间。医院的体验可能完全不同。显然，您没有为此付费。好吧，我认为您必须小心这一点。当然，您是通过税收来支付的。是的，是的。它不是直接从您的工资中扣除的，您也没有自付，正如您所说的那样。再说一次，您受到保护。您更能免受成本的影响。

但是，如果您遇到膝盖受伤需要核磁共振成像的情况，那么您等待多长时间才能得到成像的差异是巨大的。速度、选择、访问权限确实是下降的。至少根据我的经验，质量并不是在加拿大这样的系统中下降的东西。我认为世界各地和发达国家的优秀医生到处都是。这毫无疑问。我会……

倾向于同意您对两地顶级医生的描述。我想指出一个区别，那就是我认为在大多数发达国家，紧急护理都可以立即获得。现在，他们可能采取的干预措施、干预的程度、使用最现代技术或现代设备的积极程度可能会有所不同，但紧急护理是可以获得的。如果您心脏病发作

立即在加拿大，去急诊室，您将得到很好的治疗。我认为事情发生变化的地方是选择性护理。顺便说一句，心脏手术可能是选择性的，因为您可能会认为选择性是美容手术。不。当您无法行走时进行髋关节置换术、膝关节置换术，当您半盲时进行白内障置换术，或者心脏手术可能是选择性的。您只是提前安排它。你是绝对正确的。在世界许多地方，这些事情的等待时间要长得多。这

对此的愤世嫉俗的观点当然是，这是一个成本管理系统。但我要说的是，他们做出了选择。这是一个基础设施。这是一个基础设施选择。因此，您将用经济术语来描述这一点，即您拥有全民医保，这会产生我们在此处描述的相同的道德风险问题。人们会无限消费，但他们选择通过供给侧干预来限制它，限制服务供应或可用供应

以管理需求。那会做什么？它会产生等待时间，对吧？或可及性问题。许多加拿大人会更及时地来美国寻求医疗保健，或者他们购买私人保险，如果他们负担得起的话，这可以从这个角度减少等待时间。我的意思是，无论好坏，对与错，世界上任何地方，无论您身处哪个发达国家的医疗系统，

您都没有完全公平的准入？有能力的人，总有一个系统可以从这个角度获得更好的准入。美国与众不同的地方在于

我认为很有趣的是，不仅仅是关注消费者选择，而且美国已经习惯于医疗保健成为创新驱动力和领导者。因此，在医疗服务方面，这就是学术健康科学中心激增，这些中心进行研究，其中大部分过去完全由美国国立卫生研究院支持，这是美国历史上一个绝妙的结构。

真正资助基础研究和创新，现在是临床研究和创新，并且越来越多地由私营企业资助。

这推动了世界上很大一部分创新。例如，支持药物开发的科学主要来自美国的学术健康科学中心。然后，您有总部位于美国的制药公司，它们开发了世界上 75%、80% 的药品，您可以继续下去，我们可以讨论药物成本。但这是这个国家的一个独特特征，我们选择为世界其他地区进行这项投资。

正如我前几天所说，这与我们在国防方面做出的选择没有什么不同。两者之间存在差异。这就是我想回到的地方。所以我们将进入 PBM，因为我很惊讶我们在这个播客中已经走了这么远，而我们还没有讨论 PBM。因此，我们将直接进入正在收听我们的那些人，你们怎么还没谈论药物？但这是根本的区别。你提出了一个很好的观点。因此，二战后，布雷顿森林协定，

美国实际上与世界其他地区达成了协议，该协议指出即将爆发冷战。如果您选择成为我们的盟友，我们将为您提供安全保障。具体来说，通过我们的海军，我们将确保您的船只可以自由地通行于整个世界。我们不会在你的土地上插旗。我们可能会使用军事基地。我们不是来征服的。我们不是来当皇帝的。但如果你选择我们的阵营，我们将确保你的安全。

因此，这是一个例子，说明我们如何大力补贴世界国防。但我们从中得到了一些东西。现在，当我们补贴世界其他地区的药品成本时，因为正如您指出的那样，我们开发了所有药品。这不像我们得到的药物与其他药物不同。世界上其他所有人都会得到我们开发的相同药物。

世界其他地方都有价格管制，可以降低药品成本。以真正的经济方式，这有点像有人正在挤压牙膏管。所有这些牙膏都因药品成本在美国爆炸。因此，问题变成了，我们为补贴世界其他地区的药品价格而获得了什么？

好吧，首先，我认为您必须在它发展的时候考虑这一点。您回到了这个问题，谁能预测我们将从 GDP 的 4%、5% 上升到 17%？谁能预测将要开发的药物和科学进步会导致针对常见疾病和孤儿病（即可能每年花费超过一百万美元的罕见疾病）的多种疗法？谁能预测到这一点？

我认为系统建立的方式，特别是由于当时的药物开发是新的，特别是小分子开发。然后在 70 年代末、80 年代初的某个时候，您有了生物制剂的出现，然后发展成为商业产品，尤其是在 90 年代中期，这大大提高了创新的标准。以及与遗传学有关的一切……

开辟了一系列以前根本不存在的疗法，当时您只是服用小分子并大规模地针对靶标进行测试。药物开发的成本大幅上升。因此，至少在美国，您有一个市场，药物价格上涨了。现在，如果您快速前进到人们今天正在考虑的事情，尤其是因为它充斥着新闻，您会得到可能具有广泛益处的 GLP 药物，好吗？

对于人口来说，以某种形式或另一种形式。为什么？从根本上说，药物可能有效，但这是因为我们的健康状况不佳。在一个健康状况不像美国那样糟糕的国家，慢性病，这些 GLP 药物的成本可能不会被预测得那么高，因为需要它们的人会更少。我们可以稍微讨论一下医疗政策以及国家健康目标是什么。但是您现在有针对常见疾病的常用药物

价格非常昂贵。我的意思是，有一些替代品要便宜得多，对于许多人来说，如果不是全部工作的话，它们可能会完成很大一部分工作。二甲双胍将是一个简单的通用示例，它可能会以千分之一的价格解决许多人的这些问题。但尽管如此，您仍然拥有这种创新，并且您还拥有痴迷于医疗减肥方法的文化，并且

这已被证明难以通过其他方式实现。美国最接近尝试在美强制执行某种程度的药品价格管制的是什么？好吧，记住，有一点很重要，那就是大约在 2000 年通过的《医疗保险现代化法案》，好吧，我们已经讨论过它的一些其他方面

禁止 HHS 以 CMS 的身份为药物谈判。我的意思是，我们立法了这一点。对。我们放弃了谈判权。《通货膨胀削减法案》是在拜登政府执政期间通过的，它为谈判打开了一扇门，因为药品定价的动态、药品的性质。回到 2000 年。美国政府……

至少对于医疗保险来说，说我们将放弃永远谈判的权利？明确地。这是对制药业的让步以获得其他东西吗？好吧，我不知道幕后发生的细节，但这是一个绝对直接的让步，禁止 HHS 就此进行谈判。是的，但他们为了这项让步获得了什么回报？好吧，《医疗保险现代化法案》中还有许多其他事情，我们已经讨论过，例如医疗保险优势计划的创建和扩大，这为潜在的

管理医疗保健，也许管理药物的使用，因此也许可以抑制支出，创建处方集，如果通用药物与品牌药物等效，则鼓励人们使用通用药物而不是品牌药物。已经制定了其他机制来试图控制人们所理解的不断上涨的药品成本。他们在未来增长得更大了。再说一次，我回到当时的背景，本来应该是什么好意图，

以及在某些方面不可预测的后果是什么？因为愤世嫉俗的人会说，萨姆，这听起来像是制药公司比其他任何人都拥有更好的游说者。我的意思是，我们生活在一个政治制度中，我们选举的代表为我们投票，他们受游说的影响。这就是本质。你会希望这最终会被一些好的政策决定所取代。我不是说《医疗保险现代化法案》不是一个好的政策决定，但我认为这不是一个可预测的影响。

会发生什么。因此，我认为打开这扇门是件好事。看，我们陷入了这些关于我们是自由经济、自由市场经济的哲学辩论中。政府不应参与价格管制。但想想这个。医生是医疗保险的价格接受者。医疗保险设定他们的报销

这是价格管制。他们大多是私人保险的价格接受者。医院接受医疗保险的价格。因此，医疗保险是单边买家。他们是单边买家。最终，他们将其应用于医生、医院和其他基础设施护理，他们在那里根据其购买力设定价格。它只是还没有发生在药物方面。你必须想想……

显然，争论是如何以不阻碍创新的方式做到这一点？是否需要与世界其他地区分享？或者您如何以仅限美国的方式做到这一点，而不会阻碍创新？因为这种创新在许多方面对我们都非常有益。再说一次，我们将讨论健康状况和结果以及为什么它们不是很好，但它确实有所帮助。同时，留下足够的回报，实际上创新不会停止，并且

并开始利用一些购买力。我认为这将是一场持续的政策辩论，因为这扇门已经打开。我认为新的是，更……，我真的不想谈论政治，但共和党和民主党的更民粹主义品牌似乎都……

了解药品价格都在他们的雷达屏幕上，双方可能的方式不同。该行业将发展，我们将拭目以待。让我们谈谈这个药物问题，因为回到讨论的开始，85% 的三分之一，所以再说一次，我一直喜欢让人们记住它。我们每年在医疗保健上花费 4 万亿美元。其中 15% 是管理费用。这在其他任何地方几乎都不存在。在 85% 中

在这 4 万亿美元中，不是管理费用，大约三分之一是药物和器械，其中药物比器械多。因此，药物是美国医疗系统中非常非常昂贵的一部分。现在收听我们的任何人也都应该清楚地知道，我们这个国家为每种药物支付的费用比其他国家为同一种药物支付的费用要高得多。现在让我们谈谈房间里的大象。

受祝福的 PBM。哦，PBM。好的，让我们谈谈什么是 PBM，因为我们应该讨论 PBM 的两个问题。一个是它们做什么以及它们有多有效？让我们从这里开始。然后是关于谁拥有它们以及它们如何运作的问题，以及这种垂直整合对系统是否有帮助或没有帮助，我们可以讨论这个问题。但 PBM 本质上是

在制药公司、保险公司和药房之间充当中间人的组织，您可以在那里获得大部分药物，以帮助管理日益复杂的药物。我的意思是，今天可能大约有 15,000 种药物可用。PBM 的设计是为了做几件事。了解这些药物的市场。管理

制定广泛或严格的处方集，为希望对某些药物而不是其他药物获得优惠价格的雇主管理福利计划。因此，它们是为了尝试说，好吧，我们在药物领域有很多支出。选择很复杂。药物数量已增加到 15,000 或 16,000，无论那个数字是多少。我们需要实体来

以某种方式通过雇主或保险公司大规模地帮助人们做出更明智的决定，并且在个人去领取处方时以某种方式在零售药房层面，顺便说一句，这包括诸如通用替代之类的事情，当这是适当且允许的时候。这就是它们被创造出来的目的。

那创造了什么？它创造了一个复杂的支付系统，因为过去您购买药物，资金从药房流向制药公司，药房购买药物，他们向制药公司付款，您有直接互动，或者在医院，您获得付款，医院从制药公司购买药物，您为此支付一定的费用。

您施用药物，并因照顾该患者而获得报酬，无论情况如何。PBM 介入了。它们是什么时候出现的？PBM 的形式出现在 80 年代，但 PBM 的增长在过去 20 年、25 年中，并且最近由于我们将要讨论的其所有权结构的原因而真正兴起。

如果您那样考虑的话，这比过去带来了更多的审查。您创建了一个系统，现在资金在许多情况下不再直接通过 PBM 流动。因此，制药公司可能会销售产品，但根据 PBM 在承诺市场份额给制药公司方面的做法，PBM 可能会获得回扣。所以你有一个回扣

PBM 可以赚取。现在，PBM 可能会与注册该 PBM 服务的保险公司或雇主分享该回扣，因为他们通过该回扣节省了资金。所以你有了这种新的资金流。再说一次，这背后的想法是拥有更好的处方集、更好的理解，让人们可以选择。您想要广泛的处方集吗？您想要狭窄的处方集吗？当然，激励就是激励。发生的部分原因是

通过回扣结构，您可以想象激励措施可能存在于更高价格的产品通过 PBM 并通过，并且其中一些通过两端的回扣来抵消。这是一个典型的例子，我敢肯定，我不知道是谁首先说的，但它已经被说过一百万次了。告诉我一个人如何获得报酬，我会告诉你他将如何行动。这是直接来自马嘴的话。我不会透露这个人的身份，只是说他是大型制药公司首席执行官。

他告诉我他希望以低价定价他的其中一种药物。他想以较低的价格削弱市场上类似产品的价格。

PBM 断然告诉他，除非你将价格提高三倍，否则我们不会将你的药物列入处方集。别担心，我们会通过回扣来弥补你。我的意思是，我甚至不知道这是否合法。我的意思是，您了解为什么根据激励系统会发生这种情况。这怎么合法？这些东西是如何存在的？我认为在某些方面，这就是我们对美国医疗系统大部分所说的，即

善意的、合理构建的结构，在某种情况下可能有效，随着情况的变化，在这种情况下的成功率降低，经济激励有时会改变以驱动您所描述的行为，我希望这不是常态。但即使它不像这种情况那样明显，潜意识里，我们所做的是消除了任何激励

对于制药公司来说，关注其药物价格的标价值。这是一个毫无意义的实体，因为您已经概述了这些策略和付款，其中回扣和回扣完全改变了经济状况。再说一次，该系统一开始就非常不透明。您已经概述了这个想法，即我们与我们的决定是如此脱节。我不是指作为患者，而是指作为医生。

当我们开处方时，我们根本不知道药物的成本是多少。如果我试图决定为某人开瑞舒伐他汀还是阿托伐他汀，我根本不可能想到为什么其中一种药物的价格可能是另一种药物的 10 倍。然而，我们继续向系统增加不必要的成本。好吧，我认为您正在触及一些关于什么是创新的更根本的问题。

那么，我们是奖励他汀类药物本身的创新还是奖励其后的“我也是”药物

有时它们会比原来的 stat 大。有时它们更好。替尔择肽比司美格鲁肽更好。绝对地。它们可能会更好。但我们如何奖励这种创新？通常发生的事情是，就初始创新的奖励而言，设定了一个下限。随着情况好转，与其通过更多分子竞争来降低价格，它往往会推高价格，因为市场转向越来越好的产品。

我的意思是，这回到了其他国家的供给侧干预。我从未那样想过，那就是他们在需求可能无限且他们无法控制需求的系统中如何限制供应。好吧，在其中一些国家，他们只会说，看，90% 的益处都归功于辛伐他汀，这是最初的药物之一。你不会开阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。那是不可能的。

因此存在一个限制。您必须符合某些严格的标准才能获得更昂贵的增量 10% 的益处。我们这个国家不这样做。围绕这些选择的医生决策周围的医生选择。我们已经决定，我们希望能够负担得起这种类型的选择，以获得增量更好的药物，有时从副作用方面来看更好。这可能会推动一些这些决定。

我们已经以个人为基础而不是以人口为基础做出了这个决定。我认为我们今天正在讨论的重点是，它变得越来越昂贵。它变得昂贵到 GDP 的 17%、18%、接近 20% 可能还可以。但未来 50 到 75 年，如果这增长到美国经济的 35%，

我认为那时您将有一些非常非常严重的论点，即如果美国经济的增长速度不如过去那么快，那将是多么的可持续。好吧，现在我要提出我最近听到的最喜欢的事情，当时保罗·图多·琼斯正在与安德鲁·罗斯·索尔金交谈。他想用最简单的术语来解释为什么任何人都没有理由购买美国国债，那就是，想象一下我有……

70 万美元的债务。你借给我 70 万美元。我每年的收入是 10 万美元。那意味着什么？他从目前 35 万亿美元的债务和 5 万亿美元的税收中获得这个数字。所以我的收入是我的债务的七分之一。正如您指出的那样，我将永久地每年继续承担 2 万亿美元的债务。

我告诉你，美国债券持有人，将要购买 30 年期国债的人，我有 70 万美元的债务。我每年赚 10 万美元。我希望你在接下来的 30 年里每年借给我 4 万美元。我向你保证，30 年后，我会偿还所有债务。

我的意思是，你必须相信什么才能使这成为现实？你真的必须相信我的收入会显著增长，或者我的成本会在某个时候显著降低。或者货币贬值。是的。我将不得不通过通货膨胀来摆脱这件事。再说一次，这些都不是理想的事情，但是当你说未来二十年的医疗保健成本可能从 20% 上升到三分之一时，

我们怎么能想象其他成本会收缩以适应这种情况？没错。这就是问题所在，对吧？最终，这是一个非常难以理解和相信的主张。特别是，我认为我们应该了解美国的结果，以解释我们从所有这些美元中获得了什么。你说得对，很难想象支出达到这个水平。现在为什么

关于医疗支出增长的一个乐观观点是，如果您只关注人口的老龄化曲线，特别是婴儿潮一代以及他们的增长，即使寿命延长，美国人口的老龄化也大约在 2032 年左右达到顶峰。您可以查看不同的预测。

因此，在接下来的八年里，我们将达到老龄化的顶峰。换句话说，当我谈到老龄化时，每年进入 65 岁以上医疗保险世界的人数都会增加。

这个数字将达到顶峰，然后我们将开始下降。你和我就在那里。我们就在那里。没错。然后这个数字将开始下降。这不仅仅是婴儿潮一代，显然，但我只是告诉你人口统计数据。问题是，当它下降时，这是否会减轻医疗支出增长的长期趋势？

所以这是乐观的观点，即仅仅通过人口老龄化，系统中就存在一种缓解措施。现在，想想你所做的一切。如果同时，意识和认识……

仅仅是健康状况的基本干预措施就可以从慢性病的角度改善健康状况，即使只是一点点，因为这不会是一年或两年的现象。这需要十年时间。这两者结合起来可能会对美国医疗保健成本支出产生巨大影响。就另一边正在发生的事情而言，特别是在围绕移民的辩论中，挑战在于我们没有增加 65 岁以下人口的数量

创造经济生产力来资助该系统以达到 2032 年。如果您回到几年前，例如 80 年代，并且查看医疗保险前的人数，例如 40 到 65 岁的人数，与医疗保险相比，它的人口是两倍。二比一。我们支付了两倍的人数……好吧，我大致说……

最高的经济生产力是 40 到 65 岁。是医疗保险人数的两倍。到我们达到 2032 年时，这个数字将趋于 1.0。

0 因此，经济活动的产生者，你知道，经济学家会参与到这场讨论中，原因之一是美国能够负担得起在医疗保健上花费更多，因为我们往往比大多数发达国家工作时间更长。65岁，人们谈论的是工作到70岁出头，甚至更久。因此，我们创造了更多的经济财富来补贴这个医疗体系以及我们可能想要在国内补贴的其他事物。

但是从二比一下降是显著的。与此同时，我们仍在继续面临老龄化问题。虽然考虑20年后的情况很有趣，但我确实认为在接下来的10年里，我们遇到了问题。我们知道，由于持续的老龄化，支出将会增长。人口统计数据很清楚，而且我们正在减少。唯一能填补这一缺口的方法当然是让美国经济仍然成为一个对所有类型、所有级别工作的移民来说有吸引力的地方。

为了填补这一人口缺口。我们必须解决这个问题。我的意思是，谁能想到移民与医疗保健有关？我们谈论了这次选举，人们谈论移民比谈论医疗保健更多。实际上，这与医疗保健有关，因为医疗保健是经济的很大一部分。当你从宏观经济层面考虑它时，最终一切都会回到它身上。你指出的我之前不知道的一件事，虽然这完全说得通，而且我们可以争论说这是另一个潜在的亮点，那就是

大多数人都非常熟悉这样一个事实，与我们发达国家的同龄人相比，美国的平均预期寿命相当低。大多数人可以指出两件事往往是造成这种情况的最大障碍。首先是与围产期孕产妇健康有关。其次是与中年男性的过量服用药物有关，

我们花时间讨论了这两点。这些分别与获得医疗保健的机会和绝望的死亡有关。但你提到的重点是，一旦你达到大约70岁，你在美国的预期寿命就超过了任何其他国家。正如你所说，那时系统实际上开始发挥作用，在延长寿命方面做得很好。让我们谈谈预期寿命。我认为这里需要考虑的最重要的背景是

无论你是在过去50到75年（我们以1950年为标记）还是100年里看，预期寿命都得到了显著提高。这其中有很多与传染病和其他因素有关，这很好。因此，当我们说我们在美国的预期寿命时——我认为我们真正想知道的是为什么我们落后于其他人三年。落后于其他人，对吧？特别是当我们花费多60%到100%的时候。我认为你提出了一个非常好的观点，我们之前也讨论过，那就是

在60岁到75岁之间，情况发生了变化。我们从最后一名跃居第一名，因为我们创造的医疗系统优化了获取、质量、复杂性、技术、最好的药物，发生了转变。从这个角度来看，它在创造长寿方面实际上非常有效。我们可以讨论是否，用你的话说，寿命是在健康寿命的延长与否的情况下提高的。

但无论如何，寿命是发达国家中最长的。那么年轻一代发生了什么？我认为你已经触及到了一些方面。看，婴儿死亡率是我们世界其他地区的两到三倍。为什么？我们青少年怀孕率更高。性传播疾病的发生率更高。你还有毒品和药物滥用问题，这些问题也起到了作用。其中一些只是，再次回到这个获得医疗保健的概念，对吧？

在产前阶段。这非常重要。第二，你没有真正触及到

我会将其大致描述为广义上的伤害和凶杀案。我的意思是，在美国的发生率要高得多。我的意思是，凶杀案是发达国家其他地区的七倍。我的意思是，其中一些可以追溯到枪支暴力，这在美国与其他国家相比是独一无二的。顺便说一句，如果你长期观察这一点，年轻一代的一些死亡与战争有关。但把它放在一边，现在已经不那么重要了。

毒品和药物滥用问题，以及芬太尼等物质的流通，正在对死亡率产生不同的代际影响，这相当显著。显然，像艾滋病毒和艾滋病这样的东西的渗透，即使在过去25年中这已经成为一种慢性病，它也是死亡率的一个重要驱动因素。因此，这些因素导致美国过量死亡，尤其是在65岁以下的人群中。现在，当你结合这样一个事实，那就是

我们肥胖症的发生率导致老年人患糖尿病和心脏病的几率高于发达国家其他地区。你遇到了这些独特的问题，此外你还有一个基本的健康状况问题

我们现在认识到这会给医疗系统带来成本。肥胖及其后果不仅仅是在15、20年后患上失控的糖尿病时才会出现。支出、工作场所的生产力损失，所有这些都会更早发生。

因此，当你把这两者放在一起时，你就会遇到一个健康状况问题。顺便说一句，它们克服并压倒了我们擅长的事情。我的意思是，奇怪的是，我们更擅长接种疫苗。我们更擅长癌症筛查。我们更擅长治疗这个国家的血压和胆固醇。回到制药文化，我们吸烟的比例明显低于发达国家的其他地区。但猜猜怎么了？这正被其他因素所压倒。

尤其是在65岁或70岁以下的人群中。如果你观察这些情况，与公共卫生模式在传染病方面降低死亡率的有效性不同，它在某种程度上是无效的。我的意思是，在过去25年、30年中，公共卫生和营养科学的结合方式是无效的。

在管理或处理这些问题方面。现在，你可以就他们是否得到充分资助或没有得到资助以及科学的质量等问题进行辩论。但事实是，与其他干预措施相比，它们并没有那么有效。我们必须处理这个问题。这不是医疗保险覆盖问题。我的意思是，除了今天的无证人员或那些选择不投保的人（因为现在每个人都有选择）之外，我们几乎覆盖了美国的每个人。

在一些州，我们甚至还为无证人员提供保险。这不是一个覆盖问题。在许多方面，这不是一个系统问题。医疗系统可以应对疾病。问题在于导致疾病的原因，我们国家还没有真正完全解决这个问题。它有两种形式。再次，社会问题，无论是枪支暴力还是贫困导致无法获得产前护理、受伤等，

或者这里似乎更普遍的慢性病。你和我多年来一直在讨论如何解决这个问题。我的意思是，改变行为很难。如果你真的想改变轨迹，你真的想改善健康寿命。

改变行为很难。而且，越能将这些融入背景中，就能越改变人们的饮食方式或人们参与体育活动的方式，这可能意味着设计这样的城市，在那里你必须大部分时间步行上班，而不是像许多欧洲国家那样开车。这些干预措施本身必须具有一定的益处，因为你在不同国家之间看到了不同的结果，并且它压倒了所有其他因素。

我不知道目前的医疗系统能否解决我刚才描述的那些因素造成的成本问题。它当然不会从根本上改变我们的结果问题。对系统的不同部分进行调整，我们或许能够影响成本。结果问题是一个更根本的问题。

是的。你所说的很多话都非常典型地体现了你的才华，那就是你会连续10分钟说一些话。最后，我会说，那是一个可能需要我一年时间才能想出来的论点。我从中学到的，这非常有见地的是，在65岁之前，我们之所以排名最后，是因为以下一些事情，不幸的是，这些事情比应该的更美国化。所以我们谈到了

获得枪支的机会、暴力文化、你甚至没有提及的事情，但更大的精神健康危机与所有这些事情密切相关，与其他发达国家相比，获得产前护理的机会较差，这导致婴儿死亡率高得多。这些事情加起来。我们谈到了毒品。我的天哪，我们有一个芬太尼管道流入这个国家，这是一种耻辱。结果，每年有超过10万人，现在更多的人死于过量服用药物。通过

顺便说一句，它回到了这个问题。

边境是一个医疗保健问题。确实如此。你无法逃避它。一切都会以某种形式与医疗保健联系起来。我认为真正有趣的是，我用医学2.0和医学3.0来谈论它，我谈到我们的系统实际上是医学2.0。它非常擅长治疗慢性问题，并在你患有慢性疾病时延长寿命。当你成为老年人时，这一点就非常突出。

这就是我们在60岁到75岁之间超越其他所有国家的原因。我们从预期寿命的最后一名跃居第一名，因为我们的机器很出色。它真的开始发挥作用了。当然，这引出了一个问题，为什么我们不能两全其美？这些不必相互排斥。你可以保留后者，即我们拥有所有这些非凡的技术、创新、获取、基础设施。

和质量，这给了我们在生命后期预期寿命的提升，为什么我们不能增加进入第六、第七个十年生活的人数呢？让我们通过在生命早期应用更好的医学3.0和获取来将这一比例提高10%。顺便说一句，我认为你会将其提高10%以上。我脑海中一直回放的另一件事是我总是将这些描述为三个变量。因此，当我谈论这个问题时，我总是谈论三个变量。我一直谈论质量、成本、

和获取。但你让我意识到选择也是其中一部分。我认为这也是非常美国化的部分。我认为我们不应该为此道歉。这就是我们的文化。这就是我们是谁。我们想要最好的，我们想要能够选择我们想要的东西。而第四个变量给那个不受约束的变量带来了更大的压力。

因此，成本是不受约束的。我们说过我们想要最高的质量。我们想要获取，我的意思是，当我想要的时候，我现在就想要。我想选择我去的地方。

如果我控制这些，而让一个膨胀，那就是成本，它就会消失。正如我们所讨论的那样，其他系统已经说过，不，成本是有限制的。成本是一种有限的资源。现在你看会发生什么。这就是我们进入供应方节流以降低获取率的地方。让我们消除选择，你仍然会获得不错的质量。这似乎是世界其他国家所做的选择。这是对的。我认为……

你不能低估力量。顺便说一句，我认为选择大致符合获取的广泛框架。如果你有足够的获取点并且它们是不同的，那么这允许选择。我实际上喜欢将它们分开。即使在我的前一个模型中，它们是相同的，我认为你描述的方式更好，因为选择也意味着你拥有的药物比你知道如何使用得多。你的处方中有多少种药物？我的意思是，今天可能大约有15000种药物。

某种形式。其中一些是重复的，但我的意思是，有很多选择。对。我们将进行半月板切除术。我们将进行半月板修复手术。我们将进行髋关节表面置换术。我们将进行髋关节置换术。我的意思是，我们将进行PRP。我们将做任何事情。你在这里有更多的选择。这是最大的选择。

地球上最大的医疗保健自助餐？为什么是这样，这是我认为出现的一个问题。所以，首先，我同意你的观点。我们不能低估选择的力量。我的意思是，我们在90年代的管理式医疗中了解到这一点，当时它受到了相当大的限制。顺便说一句，正如我之前所说，该系统降低了医疗保健通货膨胀。它只证明了很短一段时间，因为对其的反弹非常强烈。我认为我们不能回到那里，拉

从政治角度来看，甚至不是从政治角度来看，而是从系统已经发展到创造更多选择和更多选择的方式来看，要回到那里将是困难的。我认为，在这个阶段，有限的供给侧限制已经成为对话的一部分，并且正在成为对话的一部分。正如我所说，医疗保险设定医生和医院的价格

对于某些药物，他们可能会开始这样做。好的。这是购买力。有人可能会争辩说，在某些方面，这是一种供给侧限制的形式。让我们甚至从之前的选择开始，因为我一直认为我们应该从零选择开始，那就是我们什么都不做。我们可以坐在这里说，彼得，萨姆，感谢你解释这个系统。实际上，你现在对它有了更好的理解

我想要最大的选择、最大的获取、最高的质量，让成本见鬼去吧。让我们就这样放着不管。让我们五年后再重新审视它。怎么样？让我们在五年后回来，告诉我它是否是GDP的22%。告诉我它是否是GDP的23%。一旦达到25%，我们就想做些什么。我们可以像鸵鸟一样把头埋在沙子里，忽略这一点。好的。让我们把这个放在一边，说，不，大多数人现在可能认为，

我们至少应该有一些想法来管理这个问题。所以现在是你的第一点，那就是医疗保险已经让医院和医生成为价格接受者。它不应该能够对制药公司这样做吗？现在让我们谈谈会发生什么，因为你现在只是在取下瓶盖的同时又挤压了牙膏管。因为如果欧洲和

加拿大和CMS迫使制药公司成为价格接受者，那么美国CMS以外的药品价格会发生什么？我认为我们必须避免关注极端情况。但这是一种极端情况吗？好吧，我会这样说。我认为那些以理性方式谈论实际定价的人（就政策而言，不是你或我）并没有说让我们将其降低到经合组织的平均水平

等等，从药品定价的地方开始。问题是，是否有办法开始抑制价格的通货膨胀率，并实际合理化一些集团购买能力？我认为接受极端情况的挑战在于，它只会加剧创新将停止的讨论，不会发生任何进一步的事情，而这不会发生。不，我同意。但有人必须做出让步。我认为这个人实际上是股东。

因为我同意你的观点。我不认为创新会停止。这是因为创新在那些公司里已经不再发生了。创新现在是生物技术的工作。但再次想想你刚才说的。短期内可能是这样，但美国独创性的标志是利用外部性，这可能是一个相关的外部性，利用这种压力。在这个生态系统中，更好的模式会出现，更有效的药物开发将会出现，并且

更有效的分配机制、更有效的销售和营销等将会出现。你是在说股东实际上甚至不应该被迫在这里受苦。我的意思是，当公司具有生命周期时，股东会成功，有时也会受苦。但创新者最终会变得更强大，有时他们是一个改变游戏规则的新进入者。我的意思是，这是自由市场经济的标志。那么我们如何调和这一点，萨姆？因为一方面，你是在说……

如果药物开发和分销必须变得更经济，我们作为一个国家足够有创新能力来做到这一点。但与此同时，我们必须发生这种情况的全部原因是，我们必须对药物进行某种程度的价格控制，这感觉是一件非常反美国的事情。是的，对。我的意思是，这就是人们陷入困境的地方。但这里有两个问题。首先，我不认为……记住，我们花了很多时间来描述整个复杂的制药生态系统。对。

不仅仅是制药公司。有一些公司从事基础研究。有一些制药公司，有一些PBM，有一些药房，有一些保险公司。顺便说一句，保险公司拥有最大的PBM。因此，存在一个需要理解的重要垂直整合点。我的意思是，当你谈论这个时

就医疗保险公司利用其规模购买药物而言，绝对可以以市场化的方式做到这一点。顺便说一句，沃尔玛是美国最大的零售商之一。可以说，他们拥有最好的采购职能之一，这基于他们购买规模的优势，为他们从供应商那里获得了更好的价格。汽车制造商在汽车供应商、零部件供应商方面也管理着这一点。

只要这种规模不具有反竞争性，利用规模来降低购买价格并不是反美国的。它会在整个价值链中创造创新。在这种情况下，医疗保险，因为它已经成为私人医疗保健市场中如此大的支出来源，表现得更像一个规模化的主要买家，这并不是反美国的。

它的实施方式和他们的做法可能会变得反美国。我用的是你的术语“反美国”，自由市场与非自由市场。但规模化采购并非反美国或反竞争的概念。你认为美国人能否合理地期望以欧洲和加拿大同行支付的价格来支付药物费用？我认为要一步到位地达到这种购买价格水平是非常困难的，因为市场上的起点是什么。我看不出你怎么能在不给行业带来真正冲击的情况下做到这一点。我的意思是，让我们记住，我认为80%的制药行业位于美国，并在美国产生利润，它们是大型雇主，但不仅仅是大型雇主，它们还是来自我们大学的人才的强大吸引力。我们必须记住，他们及其供应链之间创造了大量的创新。

我的意思是，在这个国家创造了大量的创新，这些创新已经发展了，你可以称之为健康2.0，但它已经发展了健康2.0，因为这是我们拥有的结构。因此，这必须取得平衡。但规模化购买者可以实现更好定价的概念是，

我认为，现在是重新审视2000年代的立法的时候了。我之前不知道这一点，但你说《通货膨胀削减法案》为这个问题打开了一扇门。是的，为某些药物打开了一扇门。我认为我们将看到情况会如何发展。我的意思是，这将陷入政治、游说以及你所描述的所有事情中。但如果你退一步看大局……

医疗保健支出正在增长，让我们退一步，只看看药品支出，而不是医疗保健支出。除了具有广泛应用的极其昂贵的药物（如GLP）之外，还有一种广泛的孤儿药已被开发出来，孤儿药是指用于罕见疾病的药物，对极少数人来说，有时对他们有非凡的益处，但价格却极其高昂。这回到了你所说的关于我们想要选择和获取，我们重视节省和

然后第三件事是，如果你看看未来10年的药物研发管线，我已经做过这个了，看看PDUFA清单或FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA清单，看看FDA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而今天，12%到15%。对。远不止。是的。非常保守地算是一个数量级，但可能更多。我们讨论过这个问题。我的意思是，这是营养科学几代人的失败，因为它真的没有理解是什么导致肥胖及其后果。是的。所以问题来了。我们现在有药物了。它们似乎非常有效。这些GLP-1激动剂正在做一些我们从未见过的事情，那就是它们

同时提供了我们见过的最好的疗效，以及似乎非常安全的效果。所以也许有一些边缘案例，但这并不是芬芬。这不是兴奋剂，对吧？我们正在处理真正有效的、真正安全的药物。问题是它们太贵了。我很想听听你对此的看法，因为我读到的是两种不同的事情，对吧？我读到……

一方面，乐观的情况是：“这将改变世界。我们最终将用这些药物来解决肥胖症、2型糖尿病和代谢性疾病的负担，因为现在我们所要做的就是把这些药物给每个人。”然后悲观的情况是：“从医学上来说，这可能是正确的，但从经济上来说，如果你计算一下，如果我们不得不依赖这些药物，我们将把一个濒临破产的系统推向破产。”

我大体上同意这些药物非常有效。当我想到老年人的后果时，我特别担心肌肉流失，尤其是从骨科的角度来看。每个人都知道，由于肌肉流失导致的髋部骨折或其他问题会造成非常高的死亡率。但总的来说，我同意这些药物非常有效的概念。现在，如果你从粗俗的经济角度来看……

记住，我们在创造财富来支付系统方面面临的根本问题是，我们已经从一个时期转变为另一个时期，在这个时期，我们有40岁到65岁及以上经济生产力人口的两倍，而现在这个比例接近一比一。

因此，如果目的是改善健康状况，这反过来又可以提高经济生产力以支持该系统，那么这些药物的最佳应用是将其应用于仍然可以工作的人，而不是65岁以上的人。这并不是说65岁以上的人不能工作，但总的来说，如果你把这看作是退休时期的一种心态。我甚至不知道具体的金额，但让我们假设这种药物每年花费15000美元。

你是在说你必须从现在能够更好地工作的人那里获得每年15000美元的倍数的生产力，因为他们的膝盖不那么疼了，他们的背不那么疼了，这是肥胖的后果。我认为，如果你从当今关于美国医疗系统成本及其与美国医疗经济其他部分相互作用的讨论的角度来看，

这就是数学。65岁以上的人，可以说是减少了疾病负担，但可能会延长寿命，众所周知，这会随着时间的推移增加额外的成本，因为我们不知道你是否可以继续服用这些药物，或者人们是否会继续服用这些药物。

70岁以上，80岁到90岁？会有反转吗？换句话说，你只是推迟了支出，还是真的避免了支出？我们不知道。我对这些药物的工作原理知之甚少，那就是当你撤回它们时，从这个角度来看会有负面影响。这种持久性以及随着时间的推移会如何变化，我想随着新药的出现，我们会发现的。但我还是要回到这样一个概念，我认为希望没有人发明这些药物根本不是正确的答案。我认为这很疯狂。

再说一次，你可以深入探讨它的成本、谁为此付费以及鉴于这里与世界其他地区的价格差异，谁正在为此付费。我还想说，这些药物的价格太高了。我的观点，个人观点，它们的价格太高了。

我还相信，随着这些药物在越来越多的适应症和人群中的渗透率的提高，它们的价格不会一直这么高。尽管正如你前面指出的那样，这类药物的“我也是”列车如此之长，我现在都看不到车尾了。当你真正看到

GLP、GIP、胰高血糖素和其他肠促胰素的研发管线时。我们有25种这样的药物正在研发中。如果我们回到美国的价值观——选择、质量、最好、最好、最好——它们的价格是否会一直这么高？也许你是对的。也许西格鲁肽的价格会打折，没有人想要它，因为那是2020年的事了。对。对。

好吧，我认为现实情况是，由于它们如此引人注目，它们最终引起了很多政治关注。我认为这可以追溯到我们所处的自由市场文化中的许多事情。

那就是我们在自由市场中拥有广泛的操作参数，但在某些时候，当事情超出这些参数时，它并不完全是一个自由市场。它只是一个参数宽松的自由市场。当事情超出这些参数时，人们就会注意到，这就会让组织做出选择。他们是否会主动将自己重新调整到一些可接受的参数范围内，或者他们是否会等待别人来做这件事？顺便说一句，美国政府

就像任何政府一样，确实有将事情重新调整到合理参数范围内的历史。我的意思是，从这个角度来看，不存在100%的自由市场经济，尤其是在我们已经将我们自己的医疗系统描述为某种程度上是自由市场和选择驱动的情况下，但经济流动基本上使消费者免受

他们正在消费的护理的实际成本的影响，这意味着保险计划和其他事情。所以这是一个很难解决的问题。我理解你关于后续产品的观点，但我怀疑在某些方面，这将回到一些合理的参数范围内。

所以我在这里给自己做个笔记。我只是列出了系统中的参与者，政府、雇主和支付者。我将把它们归为一类，消费者、医疗系统，我将其称为医院、门诊中心、医生、员工、医疗服务提供系统，然后是消费者。

制药公司，而我不知道该把PBM放在哪里。你会把它们作为一个独立的系统，还是把它们和支付者放在一起，或者把它们和制药公司放在一起？好吧，它们归支付者所有。好的。所以如果我们以某种方式能够做任何我们想做的事情，并且我们说，我们希望将质量保持在目前的水平，也许稍微限制一下选择，

将准入保持在目前的水平，但我们希望将成本降低25%。从形而上学上来说，这可能吗？如果是这样，参与者名单将如何发挥作用？

好吧，25%是一个很大的数字。不，这是一个巨大的收缩。这是一个巨大的收缩。未来X年内降低25%。这不会是一夜之间降低25%，顺便说一句，让我们确保人们理解这一点。将我们的医疗支出减少25%，我们仍然将是世界上医疗费用最高的国家。我们甚至没有达到与其他发达国家在成本上的均等。

但我只是在想，我希望把它更接近3万亿美元而不是4万亿美元。这就是我想说的全部。我认为绝对成本降低的概念与扭转趋势的概念非常不同。我们可以讨论一下，在现有系统内，我们是否可以考虑进行绝对成本降低，以及它们意味着什么以及需要什么。

但我认为从长远来看，另一种问法是，医疗通货膨胀能否模仿GDP通货膨胀，而不是快2%，或者能否低于GDP通货膨胀？但仅仅将其保持在与GDP通货膨胀相同的水平，这将是一个巨大的、巨大的进步，并抑制医疗支出。所以，首先，绝对削减系统25%的最大障碍是

这种类型的失业对经济造成的极其负面的冲击。所以你基本上是在说——这不是医疗保健。这不是保险。你不能在不裁员的情况下做到这一点。你不能在不裁员的情况下做到这一点。美国实际上在基础设施上的支出比例低于医疗服务、建筑物等等，这比许多其他国家都要低。

但人员方面，包括就业人数以及我们的医生、护士等的实际工资水平都高于其他国家。这两者以及其他医疗工作者共同导致了差距。行政方面是最大的差距。我正要说到行政部分，其中有多少是工资。大部分是工资，不是吗？

不，不。行政工资，指的是人。是的。是的。但这是必须裁决索赔的系统等等。是的。但这主要是一个基于人员的系统。顺便说一句，为什么人工智能不做这件事，萨姆？好吧，它越来越这么做了。我的意思是，我们这些更了解在收入周期中工作的复杂、规模化的企业，或者那些越来越多地这样做的人寿保险公司，都在使用它。

这不是人工智能的典型应用吗？这是需要控制的更多自动化的典型应用。好的。当然，政府，人工智能是新的，通常法规跟不上技术的进步速度。所以看看过去仅仅七天。我认为，在《ProPublica》上有一篇文章谈到

一家正在使用人工智能的公司，由于内置的人工智能算法，该公司正在以惊人的速度拒绝索赔。所有保险公司都购买它，等等。这仅仅是由于训练不足吗？好吧，我认为这是关于该系统今天如何被使用的问题。我认为该系统最有可能不是最初被创建来做这件事的。我的意思是，在成本管理和拒绝人们所需的东西之间存在平衡，

基于适应症。我一直认为生态系统中的组织一开始都是出于好意，但事情可能会脱离人们的掌控。如果你读到里面的内容，而且是真的，那就失控了。我认为许多人，医生、提供者等等，可能会觉得预授权和拒绝以及其他问题已经失控了。我在这里不是代表任何一方，尽管我所做的事情。看看另一方面。你

有一家大型保险公司出来说，看，编码越来越激进。那是提供者方面，他们可能正在以一种他们看到所有数据和所有系统的方式来突破界限，他们正在看到一些东西。我不知道这有多真实，就像我不知道另一个有多真实一样。

当你有私人系统时，系统中的制衡是必需的。人工智能可以加速降低成本并提高效率和效力，或者如果不受控制，可能会偏向一方，并将其推向实际上会产生负面后果的方向，例如过度编码或对人们需求的授权不足。因此，我们必须作为一个行业更好地努力，才能在这里取得正确的平衡。

这就是为什么现在对此有很多关注的原因，因为平衡已经失调，你不能单方面责怪任何一方，这是我处理这个问题的一般观点。所以如果你考虑行政成本方面，是的，都是人。是的，它建立在一个系统之上，这个系统在支付和

提交和获得政府和私人保险的索赔款项方面变得无限复杂，以及大量其他行政事务，这些事务确实有机会得到解决。在这一点上，双方之间的合作似乎并不高。技术有可能降低这种成本，但如果发生这种情况，就会以失业为代价。我想你在我们讨论一开始提出的观点是

我们总是听到行政管理，我们认为这是垃圾，把它砍掉。但事实是，行政管理是我们为拥有我们所拥有的选择而付出的代价。没错。如果我们没有行政管理来裁决，我们就无法拥有这种选择的环境。是的。它必须这么大吗？不。但必须有一些行政管理。但其他人之所以能够避免行政管理，是因为它很严厉。好吧，其他人都有行政管理。它只是存在于他们的政府中。

它在一个实体中，而不是50个实体中。它还通过说不会逐行裁决这一点来限制选择。没错。就是这样。就是这样。这是你的三种药物。对。然后你还有支出的其他三个组成部分，这些都是……

基本上是人或某种程度上是基于人的。这三个业务的概况非常不同。因此，如果你想绝对降低成本，唯一的方法就是谈论供给侧干预和价格限制或上限。一些州已经尝试了通货膨胀上限。我们不会每年增长超过3%，每年增长4%，

等等。没有人讨论过，好吧，我们只是要从医疗系统中削减四分之一的支出，因为我认为这在准入和其他方面将是灾难性的。这并不是说，如果我们回顾50到75年，我们不希望最终达到3万亿美元而不是4万亿美元，但我们没有达到。为什么这没有成为更高的优先事项？所以如果我们回到……因为经济发展得如此之好。一个重要的关键因素是美国经济的表现优于世界其他地区

和发达国家。尽管医疗成本的增长速度比任何其他国家都快，但我们还是做到了这一点。可以说，一位经济学家会说，随着医疗保健占GDP的百分比以及支出的百分比，我的意思是，我们一开始就谈到了消费者支出有多少，雇主支出有多少，这将严重抑制工资。但让我们问一个问题，如果它抑制了工资，因为钱已经用税收激励措施投入到其中，

这实际上是否在某些方面使美国经济更有竞争力？

工资在某种程度上受到了抑制，这使得美国工人对各种具有全球劳动力足迹而不是仅仅是国内劳动力足迹的事情更有竞争力。我认为医疗成本净增加到目前的水平对美国经济不利，这还不是一个既定事实。我的意思是，一些难以逃避的事实。美国经济比其他发达国家更强大，增长更快。

事实是，医疗保健支出更高。暂时先撇开结果不谈，这取决于我们想要什么。我们优先考虑的准入和选择更好。事实上，美国劳动力今天所做的工作的多样性可能比十年前更大。更多的制造业回归，诸如此类的事情。我认为工资抑制……

可能在这方面发挥了作用。再说一次，你必须与经济学家交谈才能真正理解那里的定量影响。但我认为我们还没有达到医疗支出在宏观经济层面阻碍美国经济的程度。我认为我们进行这次谈话是因为问题是，它会吗？没错，萨姆。我的观点是，我们都知道诺亚建造方舟的时候。我觉得在我们掉下悬崖之前进行这些讨论很重要。

因为我们谈论的任何事情都不能很快得到解决。我进行这次讨论是因为我想了解它，我真的很希望比我们聪明得多、更有影响力、地位更高的人，

正在像他们对其他任何重要的政策决策那样认真地思考这个问题，因为很难想象私营部门单独能够解决这个问题。是的。好吧，我认为这是一个重要的观点。看，我们还没有谈到政府的作用。根据我的经验，我认为医疗保健被过度监管了，但当政府努力创造人们必须达到的质量标准时，你必须给予政府肯定。

例如败血症，当他们努力创造围绕你在医疗保健中看到的根本问题的安全标准时，这些法规提高了美国医疗保健系统绩效的一致性。对。如果你有一个CMS监管的手术室，你就会有一个很棒的手术室。对。所以他们所做的一些事情确实非常有帮助，你不能反驳这一点。同样，在该行业的其他部分也实施了法规。所以

我们可能被过度监管了，但你不能忽视这些法规中的一些价值。你认为过度监管在医疗保健中哪些方面适得其反？你之前问过一个关于什么是基于价值的护理的问题。我认为我们非常关注的一件事是，我们的系统，它更像是一个按服务付费的系统，而不是某种基于价值的人口健康系统，这将是所需的改变。

解释总是，好吧，所有其他花费较少的国家，他们一定是一个人口健康系统或一个基于价值的护理系统，因为每个人都在一个保险池中。我们在讨论中已经说过，不，这是一个供给侧干预。他们只是限制和限制成本和基础设施。他们只是决定什么可以获得。这就是导致他们的成本差异的原因。

顺便说一句，对于所有这些经济体，再次记住，他们的医疗保健支出从4增加到11或12。对于这些国家来说，这也是一个巨大的增长。只是没有我们的那么大。

所以我认为这里的概念，你必须把它放在适当的背景下。那些试图从根本上改变医疗保健工作流程的干预措施，基于价值的护理，其中大部分都没有成功。我的意思是，看看在这个领域中的公司和其他组织，尽管他们有最好的创造性意图。

他们中的许多人没有成功。这并不意味着它在某个时候不会实现。美国人的聪明才智的一部分是尝试和失败，尝试和失败，尝试和失败，直到你找到一个有效的模式。对那些试图这样做的人表示赞扬。但它没有成功。

我认为更有直接机会的地方是将我们提供医疗服务的地点现代化到成本较低的场所。这是直接的成本节约。我们用希尔伯特法案建造了所有这些基础设施，那就是医院。好的，让我们把手指指向我与之最密切相关的行业。

而且它一直在发生。其中一些工作是，并且可以从医院转移到成本较低的场所。让我们举个例子。举一个在医院和医院外进行的程序的例子，并举一个成本差异的例子。我会给你举一个可能对健康状况影响最大的例子，那就是结直肠癌，那就是如果你回顾20年前，大多数结肠镜检查是在医院进行的。有时人们会留宿一夜，对吧？想想看。

它们转移到了门诊环境。你在45分钟内进进出出，加上你所接受的任何麻醉的恢复时间。这对医院行业做了什么？是的，它将业务从一个环境转移到了另一个环境。但这并不是真正发生的事情。发生的事情是，当它进入一个更方便、更快捷、服务更好、更易于管理的环境时，越来越多的美国人开始接受结肠镜检查，因为它很容易，并且具有巨大的筛查益处。我赞扬

门诊手术行业实际上比过去20年来胃肠病学的任何创新都预防了更多的结肠癌，因为它现在已经很普遍了。为了确保我理解这一点的含义，它有两个方面。首先，我们降低了每次结肠镜检查的成本

但我们可能已经使总成本持平甚至提高了，因为现在更多的人在做这件事。哦，我认为总成本可能要高得多。单位成本大幅下降。单位成本大幅下降。每个人都获得了准入，可以这么说。

更多的人获得了准入，并且预防了更多癌症，而癌症有很多下游成本。因此，将适当的事情转移到成本较低的场所的想法是我们通常必须接受的一种管理总成本的方式，尤其是在随着人口老龄化对医院的需求将会增加的情况下。那么下一个版本是什么？我们正在进行的下一个版本是，看，髋关节和膝关节置换手术曾经是四天的住院治疗。

现在，很多都是在医院当天进行的，但你也可以在一小时内在门诊手术中心进行。同样，你恢复后当天就可以出院回家，在家进行物理治疗和其他事情。这两种情况下，支付者的支付率有什么区别？大约是二分之一。成本大约是二分之一。这是一个很大的区别。你得到了你的25%。它有很大的不同。一个有趣的问题是，为什么设备在一个环境或另一个环境中的成本不会降低，但总支付却减半？

让我们花一分钟时间讨论一下。这是医疗系统中另一个伟大的、伟大的不透明之处。所以我需要心脏手术。所以我需要冠状动脉搭桥手术，也许还要进行主动脉瓣置换术。我的主动脉瓣狭窄。我去医院，这家医院在我的PPO网络内，进行手术。

这方面的经济是如何运作的？医院是否充当向保险公司为所有费用开具发票的单一实体？外科医生的专业费用、医院费用、瓣膜的设备费用、药物、ICU 住院费用，等等，它是如何运作的？它是捆绑的吗？有时，选择会带来复杂性。你正在进入医疗账单，这有一些复杂性。在最简单的层面上，

我们将事物划分为专业费用和技术费用。好的。我将定义技术，但专业可能更容易理解。为你动手术的外科医生会收到一笔费用，以支付他们的技能、培训和其他费用。这就是他们的专业费用。麻醉师是否也在其中收取专业费用？手术中还有其他人参与。麻醉师，再次，经过训练，可以提供

非常复杂的麻醉来进行心脏搭桥手术等。为此服务收取专业费用。他们个人时间的费用。技术费用是在医院的建筑物和环境中进行手术的费用，称为手术室。

在这种环境中，你可能会使用手术室。你可能会在医院病床上住三天。你可能在ICU住一天。你可能会服用许多对该手术很重要的药物和药物。所有这些成本都包含在一个称为医院DRG的捆绑包中。

总的来说，报销制度曾经将所有这些东西都分散开来，现在已经转移到了一种称为DRG（诊断相关分组）的单一报销要素中。顺便说一句，这是政府的创新。

来自医疗保险，如今在商业领域中广泛适用。你会收到所有这些东西的费用。现在，我们让我们的生活变得有点复杂，因为我们经常向患者发送令人困惑的账单，其中列出了他们在DRG中所拥有的一切以及每件东西的单价

即使最终要裁决的是一次付款，非常简单，如果存在的话，还有一次共同支付。但我们通过发送你所拥有的一切的完整清单来使它变得非常复杂，你可以想象一下，作为一个刚刚从心脏手术中恢复过来的病人，你最不想看到的是你所做过的60件不同事情的逐项清单以及它们的成本，尤其是在这些成本与你的保险公司或医疗保险公司实际支付的费用没有任何关系的情况下。这是

这是一个复杂的系统。三血管搭桥AVR（主动脉瓣置换术）的单一报销是多少？哦，这变化很大。但选择一个平均支付者。医疗保险，有人会报销，比如说2万多美元，某个数字用于住院治疗。其中有多少是专业费用？其中有多少是技术费用？好吧，专业费用，就像我说的，那是美国，医院费用，专业费用可能是分开的。我的意思是，医生做这件事的报酬可能是750美元或1000美元，比方说。

当人们想到这有多低时，这难道不是很神奇吗？是的。我的意思是，再次，其他保险公司的数字可能会更高等等。但关键是，是的，有很大的区别。我认为人们无法理解的是，为你心脏动手术的心脏外科医生可能会有2000美元的专业费用。人们无法理解这一点。人们无法理解这有多低，因为这也捆绑了——

他们在诊所看你的时间，他们在医院照顾你的五天时间，你在ICU和病房里。同样，它也可能更低。医疗保险可能低于2000美元。当然，但彼得，医疗保健，人们的效用，再次，使用经济学术语，人们从与医疗系统不同部分的互动中获得的效用，与实际支付的款项相比，差异很大。

另一种说法是，这就是为什么美国消费者信任他们的医生。当你问——比医院多得多。比系统中的任何其他人多得多，医生和护士。接下来是他们接受治疗的医院。最少的是保险公司。这并不意味着经济流动方式就是这样。但效用，显然具有定性的个人成分——

与那些付款有些脱节。但如果我们现在看看医院的25000美元技术费，我见过一些这样的账单，我不知道该如何解释，因为看起来，是的，医院收取了很多费用，但他们在支付费用方面受到了敲诈。这就是你听到诸如纱布成本16美元的故事的地方，那小块4乘4的纱布，你会有几十块这样的纱布在手术中用到。就像

这几乎就像你回到了PBM领域。是的，但我认为这有点像转移话题。我认为当你谈到成本时，现在我们有了成本、价格和费用的复杂性。让我解释一下。再说一次，我认为这几乎与宏观医疗成本无关。纱布的成本是制造纱布的制造商向医院收取的购买价格。一块纱布的价格不是16美元。当然，它非常便宜。

就像泰诺片或其他什么药一样。价格包含在我所说的那笔分组付款中。所以你获得的报酬实际上并没有比该物品的成本高多少。费用是由我们的账单方式以及保险账单的构建方式所产生的这种人为结构，导致了长期存在的16美元的纱布或4美元的泰诺片

等等。没有人得到那么多钱。那么，为什么这种费用甚至存在呢？它存在是因为根据联邦法规，每家医院都必须有一个收费清单。顺便说一句，每个收费的诊所也是如此，自由市场通过协商合同价格来降低4美元的泰诺片到20美分，或将16美元的纱布降低到，我随便编的，因为我不知道，无论多少美分。这就是发生的事情。

这增加了管理成本。该系统已经发展出某些方式，这些方式最终支持了这种无稽之谈的管理成本。还记得我对保险说的吗？在医疗保健中，它不是保险。它是一张折扣卡，这意味着你获得了集团购买的价值，因此你可以以较低的成本购买商品。

如果你在这种情况下没有保险进入医院，你就不会获得这种集团折扣。这是保险公司和医疗服务提供者之间达成的协议，你将获得更好的交易。它是一张折扣卡。因此，如果你没有保险就来，哦，你将面临4美元的泰诺片或16美元的纱布。现实情况是，这变成了我们从未真正讨论过的事情，即坏账。

有很多医疗服务

有相关的费用，但没有人支付。数十亿美元。事实上，我认为每年约为400亿美元或更多。当然，还存在保险不足的情况，即人们没有支付他们应付的那部分费用。同样，对于那些价格，你可以理解其中的一些。当我上次查看这个统计数据时，医疗费用是导致个人破产的主要原因。是的，情况可能如此。我并不知道这个事实，但我认为

医疗费用导致医疗债务进而导致个人破产的概念是该领域内的另一个难题。根据你刚才所说，萨姆，这很难。这基于这样一个想法很难，即这个没有保险的人……现在，我想回到为什么在2024年、2025年有人没有保险？让我们回到ACA。但是你没有保险，也许是因为你做了一个风险调整的计算，那就是，嘿，保险每年要花我

这么多钱。我还年轻，我健康，我不需要它。在一个理想的世界里，我希望有一些巨灾保险。现在，瞧，我又回到了医院。你猜怎么着？我被收取了4美元的泰诺片，16美元的纱布。突然之间，我有一张25万美元的账单，如果我们不用愚蠢的垄断资金，那就是14000美元，我可以应付。这就是问题所在。我认为结果是它要么变成零，因为人们不付钱

或者大多数医疗保健，有组织的医疗保健系统与没有保险的人达成了类似协议，通常将价格迅速降低十倍以裁决此事。我认为这是非常合适的。然而，你仍然会遇到这些不幸的案例。今天的医疗保健系统，今天的保险系统，今天的药物成本，

以及所创建的结构，如果你在系统中而不是在系统之外，则效果更好。系统之外是没有保险的。是的。有了《平价医疗法案》，今天没有保险的人的比率已经大幅下降，因为它扩大了医疗补助的范围。因此，由于联邦贫困线百分比而符合条件的人。就业机会有所增加。就业市场一直很好。因此，更多的人通过这种方式获得了保险。我们已经谈到医疗保险由于人口老龄化而迅速增长。

随着这一扩张，医疗补助已经覆盖了9000万人。然后存在一个差距，即人们的雇主可能规模太小而无法提供保险。他们因为收入太高而没有资格获得医疗补助。我们创造了这些被称为交易所的东西。这是什么，就是将市场风险从个人风险转移到群体风险，并使其更经济实惠的方式。而且

因此，许多人因此获得了保障。现在，我们进行了一系列法律辩论。其想法是，你会这样做，然后你就会有这个叫做个人强制令的东西，这意味着你将被迫加入某些东西。再说一次，这受到了法律挑战。如果你真的试图管理风险，那么这样做很重要，因为如果你没有个人强制令，我们可以讨论这是否是一个公平的要求，但是如果你只是戴上你的风险帽，

个人强制令是必不可少的，因为你不能让逆向选择进入你的风险池。对。再说一次，这需要接受这样一个事实，即许多人将注册他们不需要的保险，并且他们正在补贴那些需要保险的人。可以这样说。这在医疗保险中已经是事实了。为什么人们不反对汽车保险的个人强制令呢？好吧，这就是我的观点。我认为对个人强制令提出的法律挑战最终使其失效，如果你愿意的话，

我不是法律问题的专家，但从我们作为社会试图做的事情的角度来看，这对系统没有帮助。尽管如此，交易所仍在增长。它们比人们想象的要贵。因为风险？部分原因是风险池。部分原因是这些保险产品的定价。部分原因是它们看起来更像商业保险而不是医疗补助。那里有两种类型，很多复杂性。但事实是，它们为许多人创造了保障和准入。更重要的是-

它们为工人阶级，通常是投票的美国公民创造了保障和准入。这意味着这是一个有权获得这种保险保障的有力群体。因此，他们失去它或失去他们的补贴……

对所有必须对此做出决定的环境中的人来说，这都成为一个真正的问题。因此，对于没有保险的人来说，显然是没有美国公民身份或某种合法工作能力的无证人员。二是显然有些人选择，他们只是决定，嘿，我还年轻健康。我不想买这个东西。对。我还年轻，我健康。我赚的钱太多了，没有资格获得医疗补助。我的雇主没有给我健康保险。我选择不购买。

今天有多少人是这样？我不知道。这不是一个很大的数字，但可能在数百万之间。所以这是一个愚蠢的语义问题。ACA是《平价医疗法案》。鉴于其任务不是解决价格问题，而是解决准入问题，这个名字似乎很奇怪。如果有什么不同的话，它提高了价格。它增加了成本。

这很愚蠢，但是有没有尝试过？人们认为ACA不仅要解决它明确提出的问题，即准入问题，而且这样做还会降低成本吗？首先，这是一个政治名称。这是一项通过国会的法案，它是一个政治名称。我只是一个非常字面化的人。我认为这比人们称之为奥巴马医改的方式更尊重地谈论它。我认为将其称为《平价医疗法案》是一种更尊重的谈论方式。

我只是想说，我称之为《准入医疗法案》。是的。你仍然可以称之为ACA。它是《保障医疗法案》，对吧？是的，《保障医疗法案》。是的，就它最终所做的事情而言，这就是它。我认为学术界和其他人士提出了许多伟大的想法，认为《平价医疗法案》中的一些政策将包括经济适用性和降低成本。我的意思是，我认为最终并没有发生这种情况，原因有几个。然后人们会互相指责，好吧，法律挑战影响了这一点。现实情况是，它……

增加了支出，因为我们知道，在群体层面上的保障会让你免受医疗费用的直接影响，从而产生需求

和更高的支出。我们在医疗保险中看到了这一点。它回到了相同的原则。大多数这些交易所产品通常都具有良好的医生和其他选择。有些是狭窄的网络。许多人有很多选择。因此，再说一次，你优先考虑选择和准入。成本可能比人们猜测的要高。另一方面，正如我所说，它们一直是提供保障的极其强大的工具，因为这是该法案的既定目标。

对于那些在与医疗补助扩张相结合的情况下没有获得保障的人来说。顺便说一句，并非所有州都扩大了医疗补助的范围。好吧。我的意思是，这是一件州一级的事情。但总的来说，在《平价医疗法案》之后，更多的人获得了保障，因此支出也增加了，这是你在简单层面上的预期。我们还谈到了他们的一些基于价值的护理结构并不成功。我的意思是，CMS在其医疗保险创新部门CMMMI中投入了更多资金，

在创建创新结构方面，比他们实际在启动的项目中节省的资金还要多。所以它还没有真正奏效。再说一次，美国的独创性，对吧？你不断尝试和失败，尝试和失败，也许有一天你会成功。只是还没有成功。有没有提出过任何可信的提案来创建一个覆盖所有人的医疗保险计划？要实现这一点需要什么？

好吧，我认为第一个问题是，当雇主赞助的系统的全部目的是拥有选择权并能够从你选择的不同网络中获得准入时，你是否希望联邦政府覆盖所有人？我不知道一刀切的模式是否有效。我认为第二点，可能从我的角度来看，更重要的一点是，如果我们今天在这里讨论的内容在一定程度上是准确的，那么

现在和未来医疗成本的驱动因素是什么，这实际上与健康状况、慢性病、老龄化、与慢性病相关的药物成本、需求有关。今天并不缺乏保障。今天并不缺乏保障模式。因此，人人享有医疗保险并不能解决我们现在已经没有那么多问题的问题。你更愿意称之为……

将是价格管制。如果你的论点是你想把它们放在医疗保险上，因为医疗保险的报销比其他所有人，商业保险或任何成本都要低，是的，那么你应该直接说我们将进行价格管制。但随后我们将转向供给侧干预。

这是一个供给侧干预，它说我们将限制所有人的准入和选择。报销将下降，基础设施将生存或不生存，剩下的就是你可以获得的东西。这是一个不同的选择，因为这就是它会做的事情。这将是买断。记住一件事，我们还没有真正讨论过太多。这个系统是建立在许多交叉补贴的基础上的。在我们保险模式中，健康的人为恰好在某个时期生病的同胞提供交叉补贴。

同样，雇主赞助的保险以高于医疗保险或医疗补助的水平报销医疗费用，克服了政府医疗保健的单位成本报销不足的问题。这回到了这个概念，政府在这里已经扮演了垄断买家的角色。如果你是医生，他们会少报销你从医疗补助中获得的报酬，或者

或者医疗保险相对于你的成本而言可能较低。它是交叉补贴的。因此，企业盈利能力正在补贴政府。100%。100%。

这种交叉补贴创造了一种动态，你不能让一方消失而另一方不消失。这就是为什么我对40至65岁的人数相对于从政府获得福利的人数（政府对单位护理成本的报销不足）下降感到如此担忧。产生经济租金来交叉补贴另一方的人数正在下降。

如果医疗支出以如此快的速度增长，这对我们的经济意味着什么？我的意思是，这就是这次讨论的本质。顺便说一句，我还没有用任何合理的解决方案来回答你如何削减25%的问题。我的意思是，你可能需要一个完全来自系统外部的人来想出一个削减这种规模的想法。我对医疗支出通货膨胀可以降低到某种程度上更接近GDP增长的水平更为乐观。

你的论点是，看，我们已经走到了这一步。如果医疗保健占GDP的18%，只要我们确保它永远不会超过GDP的18%，即使绝对美元将从4万亿增加到4.5万亿再到5万亿，我们也会容忍这一点，因为我们的经济将成比例地增长，而不是减少。这就是美国愿意为成为

一流的选择、准入和质量而付出的代价，我们愿意为此付出代价。就我们目前所处的位置而言，这听起来有点宿命论。我的意思是，我的说法是，我们重视质量、准入、选择和创新，我们愿意为此付出代价。就目前而言，这并没有阻止美国经济成为不仅是领先的，而且是增长最快的经济体。我们需要从社会上解决的问题

在美国，正如我们所概述的那样，是关于两件事。是关于慢性病和老龄化的负担，以及所有这些导致更糟糕结果的因素，这些因素实际上并不是医疗保健因素。再说一次，我们谈到了婴儿死亡率问题、药物和药物准入问题以及与之相关的死亡率、凶杀案、暴力、伤害等，

从医学角度解决这些问题以及慢性病问题，不再是关于保险或保障或其他什么问题了。它们是关于直接解决这些问题。但正如你所说，公共卫生在处理这些问题方面彻底失败了。没错。我的意思是，我并不是说解决方案是公共卫生。我的意思是，我认为公共卫生在过去75到100年中在传染病方面取得的成功在这个环境中并没有奏效。我的意思是，即使是COVID也是一个很好的例子。

关于那里发生了什么存在很多争论。为什么美国在COVID期间的死亡率高于大多数其他发达国家？我的意思是，COVID期间发生的最有效的事情是疫苗的开发，这再次是美国的独创性、创新，并以多种方式传播到世界各地。因此，我认为我们必须重新思考这些模式。在我们给他们更多资金之前，我们需要确保他们正在为我们做正确的事情。但是如果我们可以使这些事情协调一致，我认为我们可以有所作为。我回到我从你那里学到的东西，比从其他人那里学到的都多，

背景营养环境，如果改变了，可以在10年内产生很大的影响。如果你再加上一定程度的体育活动，正如我们都知道的那样，这并不是从久坐不动变成马拉松，而是从久坐不动变成某种体育活动。它对来自慢性病的医疗成本类型具有巨大的潜在益处。

这两件事以及解决美国的一些独特问题可以很快使医疗支出与GDP增长保持一致。但是你必须在10年内实现这个目标。如果这是一个一两年或三年的目标，我们将在尝试之前失败并放弃。

但我认为在10年内可以做到。这就是我的乐观态度的来源。但是任何要在10年内完成的事情都必须由政府运营。没有雇主或个人可以补贴报酬如此遥远的补贴。好吧，我认为你必须首先讨论我们的国家健康目标是什么。我们现在没有一个看起来很明显的国家健康目标。再说一次，除非你默认……

国家健康目标是最终的准入和选择。如果这仍然是我们的目标，那么该系统的设计就是为了实现这一点。我的观点是，我们可以获得准入和选择，并逐步将资金投入到这些其他方面，从而在不大幅削减准入和选择的情况下有所作为。从长远来看，我们必须从根本上解决这个问题。你说得对。来自各行业参与者，

以及公众参与者的短期利益也可能与10年目标相悖。这就是制定该目标的原因。问题是，回到你关于二战后我们所做的事情的观点。这是一个国家目标，即拥有一个代表民主并保护世界各地安全的国家生态系统，我们愿意为此投资。这可能不是一个国际问题，但它是一个国家问题。所以我们必须团结起来。

所以我一直在研究我一直在学习的图表，为这次准备做准备。其中一件让我印象深刻的事情是，我们实际上在支出方面少于其他发达国家的一个领域，因为我们在所有方面都花费了大约两倍于他们的费用。我们在长期护理上的支出较少。所以我想问你的问题是为什么？其次，我们没有谈论一种也在日益流行的特定疾病，那就是痴呆症。

所以这两者是相当相关的。关于未来成本，你有什么要说的吗？我认为未来20年我们在创新方面面临的最大挑战是神经认知能力下降的管理和护理，无论你是否正式患有痴呆症。有一件事是真的。当你变老时，人们活得更长。他们不可避免地会发生神经认知能力下降，他们需要更多的护理。这个国家的文化是

直接解决长期护理支出问题，我认为家庭照顾几代人，并将这种做法代代相传，有很多积极方面。我们在机构化长期护理上的支出较少，因为很多工作都是由家庭完成的。现在，这也是一种负担。随着人们寿命的延长以及他们衰退时护理的成本和复杂性越来越高，

提供这种护理的成本不仅仅是直接成本，而且还包括由于人们（通常是女性）退出劳动力市场来照顾老年人而造成的工资损失和生产力下降。因此，这个问题不仅仅是一个医疗保健问题。从养活劳动力和生产力下降的角度来看，它可能会成为一个宏观经济问题。我认为这是一个巨大问题的第二个原因是，我们不会说得太技术化。

血脑屏障的简单问题。治疗这些疾病的传统药物模式是

一旦出现疾病，由于血脑屏障的原因，它可能无法发挥作用。那里的概念是，进入体内的药物无法有效地穿过血液和大脑之间的屏障，从而治疗脑部疾病。我们需要新的创新形式。我认为你会看到基于工程的解决方案而不是基于药物发现的解决方案的重要性将大幅增长

来帮助治疗这些疾病。想想我们今天在帕金森病中用刺激和神经刺激所做的工作。这是一种基于设备的疗法。我认为工程师在医疗保健中的作用对我们来说有着无限的未来和优势，因为神经系统疾病。我们必须调整我们的模式、研究和资金来应对这个问题，因为我们将从今天的约6500万医疗保险受益者增加到

到2030年代中期将达到9000万。再说一次，回到我之前关于医疗保险前人数下降的观点，这将有助于为这些人提供资金。我们需要护理模式，这意味着在哪里以及如何照顾他们，而不是疗养院或长期护理，这太贵了。你必须让家里的这项工作更容易。我们需要创新的基于工程的解决方案来帮助改善他们的认知功能，以

使他们更自给自足，在更长的时间内应对他们的痴呆症，以便他们更自给自足，更少依赖他人。

我认为，解决这个问题是未来10到20年医学领域的一大前沿，因为人口老龄化。因为记住，我们将到2032年、2033年逐渐老龄化，但这些人随后将再活10年、15年。这是一个25年的问题。我不知道我们是否找到了解决这个问题的方法。关于技术的那个话题，我们只是简要地谈到了人工智能如何帮助解决对账和裁决的绝对混乱问题。

但我们没有谈论其他方面的技术，也没有谈论其他方面的人工智能。那么，你对技术在我们讨论的所有变量中的作用有什么总体看法呢？但显然，成本降低是房间里的大象？是的，我的意思是，我认为今天，如果我们看看这个系统以及人工智能的开发情况，管理成本是最容易和第一个应用，我认为，你实际上可以看到真正的成本降低。

所以我认为我们正确地指出了这一点。我认为在临床领域，电子病历是一项巨大的行业支出，它所做的是创建了一个更有条理的记录系统。但它并没有真正完全转化为所有利益相关者的参与系统。我认为它并没有真正从根本上改善护理质量。从这个角度来看，它当然也没有真正改善准入或选择。

但是利用这个基础并融入人工智能在改善临床护理、更好地理解循证医学方面的潜在益处，这具有潜力。因此，虽然我不是非常支持这样一个事实，即这个非常昂贵的基石具有行业已经看到的巨大的投资回报率，但它确实具有组织作用，几乎是底线。

我们需要摆脱纸张，才能使人工智能在未来发挥作用。你知道什么会很有趣吗？传统EMR参与者还是新进入者真正构建了这样的人工智能，这还有待观察？我认为这方面有很多工作要做。我认为还为时过早。我认为短期内炒作严重夸大了它的价值。

但从长远来看，从概念上讲，该工具的力量真正改善护理，而不仅仅是管理成本，我对这一点感到乐观。

大约三个小时前，我们开始谈话，我说我希望到最后，我和听众能够更好地理解美国的医疗保健系统。我不能代表他们说话，但我代表我自己说话，我说，我确实认为我比以往任何时候都更了解这一点。我很感激。这充分证明了你。也许只是花一点时间谈谈个人方面。我谈了很多我在麦肯锡工作的时间，这是我生命中一段美好的篇章。

当我离开医学界时，我不知道自己想做什么，但知道当时不想从事临床医学。许多人可能不知道的是，你独自一人把我从约翰·霍普金斯大学带到了旧金山。你和哈米德·萨曼达里是我在那里最重要的两位导师。萨姆，我欠你很多，今天能和你坐在一起真是太好了。没有你，我就不会有今天的成就。你对我的影响难以言喻。

我很感激。这真是太好了。但现实情况是，你知道这一点，我们对我们所建立的东西以及我的家人所建立的东西感到无比自豪。从我的角度来看，关于你的一件事，我几乎不能对其他人说，那就是你所建立的一切完全基于你的求知欲、创造力和对真理的追求。

而不是与你的个人利益有任何关系。从第一天起，我就知道你在我们一起工作的环境中就是这样工作的，以及你之后在各个方面所做的一切……我的意思是，我记得藻类，但关键是，它总是由这种求知欲驱动的，我希望更多的人拥有这种求知欲。我认为如果这次谈话有任何好处，我们谈论这个，

在你的听众中，某个地方有另一个像你一样的人，希望他们能够解决这些问题，因为他们和你一样具有求知欲。这是一个礼物，世界永远不会理解你所做的事情的好处。萨姆，我很感激。感谢你对这个复杂系统的精彩讲解，真正的大师班。我要说的是，我从中学到的最乐观的一点是，我们可能不必大幅削减成本，例如削减25%。

如果我们能够制定正确的政策、技术、行为和激励措施组合，从而使成本曲线趋向于GDP增长，那么从长远来看，我们或许能够安然无恙。我认为这是真的。感谢你们的参与。感谢收听本周的《驱动》节目。如果您想深入了解本期节目，请访问peterottiamd.com/shownotes。

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