#343 – The evolving role of radiation: advancements in cancer treatment, emerging low-dose treatments for arthritis, tendonitis, and injuries, and addressing misconceptions | Sanjay Mehta, M.D.
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大家好，欢迎收听《驾驶》播客。我是主持人彼得·阿提亚。这个播客、我的网站和我的每周通讯都专注于将长寿科学转化为每个人都能理解的内容。我们的目标是提供最好的健康和保健内容，为此我们组建了一个优秀的分析师团队。

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本周我的嘉宾是桑杰·梅塔博士。桑杰是德克萨斯州休斯顿圣约瑟夫医疗中心的放射肿瘤学家，在那里执业已有20多年。我想邀请桑杰来参加播客，讨论所有与放射肿瘤学相关的事情，以及放射暴露和放射恐惧症的历史和一些误解。我们讨论了一些我最近才了解到的非常有趣的应用，这些应用在美国以外很常见，它们涉及低剂量辐射用于

治疗炎症和运动损伤。当然，那些感兴趣的听众可能会记得，因为这个播客叫做《驾驶》，我偶尔会谈论汽车，

鉴于桑杰和我对汽车有着共同的热情，事实上，这就是桑杰和我相识的方式，我们确实在讨论的最后深入探讨了一下汽车。但当然，回到本次讨论的重点，我们讨论了乳腺癌的演变，包括从根治性乳房切除术转向更保守的方法，如肿块切除术和前哨淋巴结活检术。我们更广泛地讨论了辐射在现代肿瘤学中的作用，剂量是如何变化的，以及靶向肿瘤同时最大限度地减少对周围组织的损伤的技术进步

使副作用变得更加罕见，当然比20到25年前更加罕见。桑杰谈到了低剂量辐射在治疗关节炎和腱鞘炎等炎症性疾病中的作用，以及这种方法在美国以外地区如何更广泛地使用，以及为什么他和我都希望这种方法在美国得到更广泛的采用。我们讨论了辐射暴露的历史和误解，包括放射恐惧症、核事故，

以及早期辐射的使用。所以，事不宜迟，请欣赏我和桑杰·梅塔博士的对话。桑杰，欢迎回到奥斯汀。谢谢你，彼得。很高兴来到这里。我想这是我们第一次在一起不开车，对吧？我想是的，是的。这是真的。我不知道。不知何故，在本次讨论的大部分时间里，我们将抵制谈论汽车的冲动。不想让你的听众感到厌烦。我知道。

它被称为《驾驶》。这是真的。所以我觉得我们保留在最后进行一些汽车讨论的权利。对于听众来说，桑杰可能是对汽车最了解的人之一。他也是一个非常危险的朋友，因为当你考虑换一套新车轮或为你的汽车买一些新东西时，他总是那个在你肩膀上出坏主意的人。但是……

在他另一个身份中，除了是MD Motorheads的创始人外，对吧？没错。是的。这是一个由汽车发烧友组成的医生Facebook群组。我们即将突破3000名会员。它爆炸了。是的。太棒了。所以向MD Motorheads致敬。你也是一名放射肿瘤学家，我们也花了一些时间讨论了这个问题。对。我想我们认为做一个播客是一个非常有趣的主意，原因有几个。一个是

你作为放射肿瘤学家的日常工作对许多人来说有点像个黑匣子，包括我自己，如果说实话的话。即使接受外科肿瘤学的培训，我觉得我对肿瘤学的医学方面比对肿瘤学的放射方面更熟悉。所以，为了我自己，为了听众，我认为更好地理解这一点会很棒

因为它是一个发展迅速的领域。我猜想过去25年发生了很多变化。在这方面，它也是最年轻的领域之一。它没有像外科和医学那样根深蒂固的一些传统。所以是的，这是一个新兴领域，发展非常迅速，技术在短短……

在过去十年或二十年中，它已经发生了巨大的变化，这真是令人难以置信。出于好奇，它是什么时候成为一个独立的学科，拥有自己的一套委员会等等的呢？小时候在休斯顿长大，我的一些家人朋友是放射科医生。我记得，就像一个小学生一样，他们中的一些人谈论过放射治疗。当时，这些是诊断放射科医生，CT扫描在80年代还比较新。

在此之前，在70年代，在此之前，它只是一个研究员。放射科医生会有一台钴-60机器，他们会在上面进行几周的训练，进行一些简单的计算，并进行一些粗略的治疗。但它真正开始，它开始在70年代成型，然后真正进入80年代。那时它成为一个独立的学科，ACR有一个单独的分支。所以我们的住院医师培训现在完全独立于诊断。所以我们只是做，它是一年的实习期，然后是四年的放射肿瘤学，其中包括

有一点重叠，但没有多少诊断训练，仅仅是因为治疗方面的事情太多了。明白了。我不知道它这么新。在医学方面，这显然非常新。第二件事我想在辐射方面谈论的是使用非常低剂量的辐射来治愈损伤的想法。

我认为，虽然人们会非常有兴趣了解放射肿瘤学的来龙去脉，但鉴于它在治疗患者方面的普遍性，我认为许多人会对这种想法非常感兴趣：为什么我们不更多地使用低剂量辐射来治愈人们的一些顽固的骨科损伤呢？当然，我们会深入探讨这个问题。但是

我认为我们不能进行这次讨论而不让大家了解什么是辐射。我希望我们能以一种足够严谨的方式来真正了解这方面的科学，但也要以一种足够温和的方式来进行

那些可能记不清高中物理知识的人也能参与进来，不会迷路。但是一旦我们开始讨论格雷和毫西弗特等等，我希望每个人在开始讨论剂量时都能很流利。对，对，对。

辐射本身，这个术语本身就带有一些负面含义，但它基本上是电磁波谱的一部分。所以我们有一切都在光子的能量增加范围内，光子只是光粒子。在一端，你有无线电波和微波。在另一端，你有红外线，对不起，你有紫外线，然后你进入X射线和无线电波。在所有这些中间是可见光谱。所以当你看到，我相信每个人都见过这样的图表，其中

你有彩虹，红、绿、蓝，我们可以看到。人眼只能感知一个非常狭窄的光谱。这些是波长。这些实际上是波长和能量，它们是非常低端的能量，你会有像无线电波这样的东西。

在这种情况下，无线电波和微波都被称为非电离辐射。我知道你在你以前的一些播客中谈到过这个问题。我知道你和Prenuvo的Atariwala进行了一次非常好的深入讨论。但本质上，底线是低能量的非电离辐射不会损伤组织。这一直持续到可见光。然后当你开始转向更高能量的X射线时，这时你就会得到X射线以及紫外线，然后是更高能量的粒子。但是

但是基本上，粒子的能量越高，接触这些

能量包越有可能导致你的DNA受损。为什么波长越短，因为这是从无线电波到微波到可见波到紫外线的变化，为什么波长越短，能量就越大呢？是的，我不确定原因是什么。它们彼此成反比。我不知道，我想我可能不是一个足够好的物理学家来精确地回答这个问题。但话虽如此，这就是它的特点。

这样做，这也是所有关于你的手机会让你患上脑癌的谬论的原因之一。它们就是谬论，因为即使每天把手机贴在耳朵上几个小时，它也是非电离辐射。站在微波炉太近的地方，同样也是非电离辐射。所以它不会损伤你的细胞。无线电波太长了。没错。微波太长了。它没有能量。你可以随意站在上面。它可以加热。

但它不会造成损伤。正确。它可以激发分子，但它不会实际弹出电子，而弹出电子会导致离子形成，这就是为什么它被称为电离辐射。这就是我们在治疗方面所处理的。所以诊断放射科医生处理的低能量X射线比我们少。我们在线性加速器中使用非常高能量的X射线来治疗癌症。

所以最大的区别在于千伏特和兆伏特，但所有这些都是电离辐射。好的。那么让我们谈谈这些是如何测量的。我们如何量化它们？因为播客上的听众已经听我说过这个了，我怀疑。我们经常谈论钙评分、CT血管造影和PET-CT。我认为经常收听的听众会对我们如何谈论如何剂量这些事情有所了解。所以辐射剂量，我们谈论过几个不同的术语。

当我们谈论患者治疗时，我们谈论的主要单位是格雷。这是一个SI单位，它本质上是每公斤组织的焦耳能量。这就是他们所说的吸收剂量。这是在组织中。而当你谈论一般情况下的暴露，在空气中和一般暴露时，它是在空气中。我们通常使用西弗特这个术语。实际上，这两个术语在大多数情况下是等效的。只是西弗特本身会考虑你是否有不同类型的

X射线，不同质量的X射线具有不同程度的电离潜力，它们有一个质量因子，你会用它来乘以。但在大多数情况下，当我们谈论例如，当我治疗前列腺患者时，他们将获得大约70到80格雷，但它被分成小的每日剂量，以便身体可以耐受。然后当我们谈论男性接收器时，这实际上只是一个暴露的度量，而不是组织本身的吸收剂量。贾斯汀·马切吉亚尼博士

格雷和毫西弗特之间有什么关系？它们是一对一的关系吗？是的，所以格雷和西弗特，从技术上讲。如果有人比较老派，听过一些老的东西，你会听到雷德这个词。很多人听说过雷德。所以一雷德等于一厘格雷。100雷德是一格雷。它只是一个SI单位与旧术语的区别。西弗特是等效的，只是它在空气中，而不是在组织中。但西弗特是格雷？正确，正确。所以当你给予70格雷时，你

你给予70西弗特或70000毫西弗特在治疗过程中？这是正确的。好的。为了让人们能够将此与熟悉的事物联系起来，在海平面生活会使我们每年暴露于1到2毫西弗特的电离辐射？这是完全正确的。在高海拔地区，它可能是两倍。没错。如果你住在丹佛，它很容易是两倍或三倍，对吧？只是为了比较，

一个花大量时间穿越北极的飞行员，这通常是他们的飞行方式，他们不会绕地球中心飞行，可能会再获得三到四毫西弗特的辐射。相当多。相当多。没错。实际上是每次飞行。所以这可以累积起来。我实际上和一个飞行员朋友谈过这个。他们并没有任何关于总暴露量的限制，这要求他们离开空中。

他们中的许多人，他们被迫在65岁退休，我认为这是商业上的要求，但他们并没有真正监控实际的暴露量到那个水平。我认为他们没有真正将其用作工作量限制因素的原因是，即使他们可以获得更高的剂量，即使在空乘人员中也没有发现癌症发病率的增加。就像丹佛和德克萨斯州的人们一样，他们没有更高的癌症发病率。

现在，NRC建议一个人每年不应暴露于超过50毫西弗特的辐射。现在，像我这样的人，这很容易，除非我接受了很多诊断放射学检查，或者当然，接受了治疗性放射治疗。但对于像你这样必须安排患者的人来说

或者你的一个技术人员，你们是否接近这种暴露水平？根本没有。所以这取决于我们做什么类型的辐射。现在，通常对于我们的外部束机器来说，我们都是从屏蔽墙后面远程操作的。所以机器所在的库房是定制建造的，只是为了根据机器可以移动的角度进行屏蔽。如果有一个直接的角度，机器正在撞击墙壁，那么墙壁必须比光束无法到达的墙壁厚10倍。所以基本上我们的剂量……

远程治疗时的剂量接近于零。所以我们保留胶片徽章，但当我们不做近距离治疗时，这几乎成了一种玩笑，近距离治疗是处理实际的活放射源，我们的暴露非常低，几乎可以忽略不计。但是当我住院时，做了很多妇科植入物之类的事情，你实际上把铯或铱放入体腔中，你实际上在那里近距离放置它，我们戴着环形徽章。作为住院医生，我们每个月轮换一次，但如果我们不轮换，一些教职工实际上会获得相当高的剂量。

你知道那会有什么后果吗？我知道几个人，那些做了很多妇科治疗的人，尤其是在过去，我们说的是70年代和80年代，那时你实际上可以看到他们手上因为这样做而产生的皮炎，仅仅是因为手部暴露。我的一个教职工实际上在她手指上长了一个巨细胞骨瘤。同样，这是在做了几十年几十年之后。这是一个良性生长，但这是一个真实的事情。有很多数据表明，尤其是在过去那些

处理牙科X射线之类的人，那时他们没有屏蔽或任何类似的东西，他们会患上皮炎。你会看到的最常见的事情是这种情况下的皮肤刺激，皮炎，甚至是一些慢性脱屑等等。所以让我们谈谈人们熟悉的几种X射线，并了解一下辐射剂量。我还想知道这在多大程度上取决于个人的大小。换句话说，一个体型

接受相同测试的辐射更多，例如胸部X光检查？他们当然会，因为你必须使用更多的能量才能进入一个更大的人体内。话虽如此，这里有两件不同的事情，因为当我谈论肿瘤剂量时，我们通常处理的是该位置的剂量，而不是全身剂量，这是一个非常不同的指标。所以对于一个我用，比如说，八周的辐射治疗前列腺癌的患者来说，他们

他们的前列腺可能会得到80格雷，每天1.8到2格雷的分数，但这实际上只针对一个很小的体积，大约是前列腺本身的大小。即使你离那里只有几毫米远，剂量也会减半，然后它会呈指数下降，因为辐射强度随距离的平方而变化。所以即使你离几英尺远，它也会显著下降。但是

但是通常情况下，一个接受80格雷治疗的患者，如果80格雷是全身剂量，那显然是致命的。但全身剂量在这种情况下更像是几毫格雷。所以我们通常不会看到全身并发症或任何因进行重型诊断治疗而产生的并发症。现在，对于CT扫描，我们几乎认为它在我们这个领域可以忽略不计，因为，同样，我处理的是兆伏特，高剂量杀癌辐射。

所以当他们进行CT扫描时，这将只有几毫西弗特或毫格雷，这几乎被认为是四舍五入的误差，与他们对肿瘤区域的治疗相比。但是让我们以胸部X光检查为例。所以胸部X光检查，人们应该以此为基础。我们可以再回到这个问题。NRC说，嘿，将你的年度辐射限制在50毫西弗特。你只有2%是因为你碰巧走到外面并暴露在阳光下而产生的。

所以其他的98%可能是通过飞行诊断获得的。假设你经常飞行。这可能会让你再增加10%。所以让我们谈谈胸部X光检查。你咳嗽了，你去看了医生，他们给你做了胸部X光检查。那是……

一个正常体型的人有多少毫西弗特？正常体型的人，这是一个小数。实际上可能不到一毫西弗特。所以它非常，它是一个我们谈论的一个原则的区域。它被称为ALARA，A-L-A-R-A，即尽可能低。

这就是我们辐射安全人员、核管理委员会等等的口号，你希望尽可能地保持低水平。但话虽如此，当你谈论少于50毫西弗特的数字时，这是一个任意数字。我上次咳嗽时应该去做个检查，但我就是不想做。从生物学效应来看，它太小了，即使一个月做一次或几次，我们也真的不会担心。一个重要的原因是

许多这些数字，特别是50毫西弗特的数字，是从更高的暴露率推断出来的。有一种叫做线性无阈值模型，或LNT，这已经被广泛地写过，这就是我们在放射生物学和住院医师培训中所学到的。我住院医师培训中四分之一的放射训练实际上是放射生物学，除了临床肿瘤学和放射物理学之外。

所以线性无阈值模型说明，根据切尔诺贝利、三里岛、广岛和长崎的核辐射数据，以及炸弹的数据，我们知道，在一定的剂量暴露下，患癌症或任何其他终点的风险是确定的，无论是皮炎还是骨髓抑制。所有这些数字都得到了很好的排序。但是当你试图推断更低时，你可能会采取，比如说，一西弗特的剂量

1000毫西弗特，你开始将其推断得越来越低，直到你看到100或50毫西弗特，线性模型假设即使在这些较低水平上也存在某种程度的损害。但实际上，实际上存在一个阈值。LNT，即线性无阈值，实际上已被证明是错误的。所以在非常低的剂量下，实际上已经证明几乎没有发生任何生物损伤。

而且还有一些有争议的，但有动物研究表明，在低剂量下可能存在兴奋作用，比如单数毫西弗特。告诉人们这意味着什么，因为这显然会在我们以后的讨论中再次出现。是的，你的播客的常听者都知道兴奋作用，你谈到了运动领域、冷水浴和桑拿等等。但整个想法是做一定程度的，少量细胞损伤，当身体修复时，它实际上会比没有暴露之前更强壮。

在动物研究中，他们实际上已经证明，在非常低的剂量下，我们在这里谈论的是个位数毫西弗特，例如在老鼠骨骼中，他们已经看到了成骨细胞减少和成骨细胞活性增加。所以骨骼实际上愈合得更快。一些软组织也已被证明实际上可以恢复，就像你在其他原因引起的兴奋作用中看到的那样。这不是我们声称被广泛接受的东西，但有很多数据表明这肯定是一种可能性。

这与经典的LNT模型相悖。LNT模型本身，在20世纪40年代获得诺贝尔奖的那个人是在果蝇身上进行的这项研究，他的研究在之后几年被证明是错误的。所以我们拥有的许多低剂量辐射安全措施当然是一个崇高的目标，即尽可能地保持剂量低。但是当我们进入这些毫西弗特的范围时，我认为就人类身体的实际纳米材料而言，它们可能被夸大了

负面影响。当我想到例如CT血管造影曾经是什么样子时，这很容易使一个人暴露于25毫西弗特，以进行心脏CT扫描。你正在这样做，减慢心脏速度，让造影剂进入等等。今天，最好的扫描仪，最好的扫描仪，对于同样的程序，大约在一到三毫西弗特之间。

我当然赞成让患者进行这样的扫描。尽管承认，我没有令人惊叹的数据可以指出，说25毫西弗特与2.5毫西弗特相比，十倍的差异会带来任何风险差异。没错。你是如何考虑这个问题的？你会多有信心地说

从癌症风险的角度来看，2.5实际上并不比25好。所以，再次回到ALARA原则，在这些水平上没有很多数据。我当然会努力使其尽可能低，这就是这个口号所说的，但我将使用具有最佳分辨率的机器。如果25是，如果放射科医生告诉我，该图像比2.5毫西弗特的曝光要好得多，我将

一些旧机器效率较低。你可能会用较低的剂量获得更好的图像。我认为剂量可以忽略不计。明白了。换句话说，你是在说，我也不在乎它是25还是2.5。好消息是这些全新的扫描仪速度更快，这就是为什么它们会给你更少的辐射。它们似乎具有更好的分辨率。同样的事情也适用。这是在诊断方面。在我所在的治疗方面，我们的机器被称为线性加速器，并且有一个类似的进展。

进展。由于我们能够越来越精确地聚焦光束，这是光束的调制。你有很多光子散布在患者周围，但你只阻挡了一个小区域进行治疗。与新的机器一样，它们确实减少了对房间的整体暴露。所以人们应该考虑什么

关于外部辐射，人们什么时候应该对他们的医生说，嘿，我真需要这个吗？例如，当你每年去看牙医时，他们通常会做一套X光检查。这是人们应该担心的事情吗？一点也不。一点也不。我当然不会吝啬牙科X光检查、乳房X光检查，如果有人需要心脏检查等等。风险收益比非常有利于进行这些研究，我甚至不会三思而后行。

我认为这部分来自，你知道，我已经做了25年了。我有这么多的病人，当他们成为癌症患者来找我时，他们已经做过这么多次CT扫描了。现在我们做PET扫描。我们在之后进行年度PET扫描的随访，这不仅是CT，而且你注射了一种放射性同位素。我们现在真的没有看到，在某些情况下，你正在给予例如静脉注射治疗剂量的辐射，例如甲状腺癌等等。某些

新型的治疗诊断一体化药物。在这些情况下，你必须小心，因为它们会进入多个，进入西弗范围。但是当你在毫西弗范围内时，进行这些研究非常重要。乳房X光检查的好处已被证实。牙科X光检查，我不会三思而后行。好的。顺便说一句，关于PET扫描，例如，如果你做一个PET-CT，这同样也不是常规进行的。这些通常只在肿瘤患者身上进行。

但为了我自己的理解，如果做一个全身PET-CT，我们说的是50到100毫西弗吗？我认为它可能在这个范围内，是的。我认为这正是正确的。所以PET-CT相对较新，但直到大约十年前，PET扫描是独立于CT的。他们会分别进行。但是当你将解剖CT数据与PET叠加在一起时，数据要好得多，无论额外的剂量是多少，我认为就我们能够看到的内容以及我们能够从这些信息中获得的内容而言，这是非常值得的。

好的。现在让我们从诊断转向治疗。可以肯定地说，大多数或最普遍或最常见的放射肿瘤学治疗类型是针对乳腺癌吗？乳腺癌和前列腺癌是第一和第二位，这取决于你谈论的是哪种患者群体。前列腺癌甚至可能略高一些。这可以追溯到80年代，当时

进行 Halstedian 型根治性乳房切除术的趋势正在逐渐消失，并且在 80 年代获得了随机数据，表明乳房保留术（即乳房部分切除术后放疗）在总生存率方面与全乳房切除术具有相同的疗效。这就是乳腺癌在 80 年代真正兴起的原因。大约在同一时间，前列腺放疗开始成为一件事。但当时，根治性前列腺切除术显然仍然是首选。但在 2020 年代，

我认为前列腺癌已经兴起，现在可能接近与乳腺癌相当了。这是第一和第二位，但我们也根据你在全国的哪个地方以及你与医院的隶属关系，进行大量的 CNS、肺癌、淋巴瘤、胃肠道（不是结肠癌，而是更多直肠癌和肛门远端胃肠道癌）。即使在儿科领域，我们也尽量避免给儿童照射，但这也是其中非常重要的一部分。所以我们现在几乎对所有类型的癌症都使用它，实际上，对所有实体瘤都使用。好吧，让我们谈谈乳房成形术。

乳腺癌，鉴于其普遍性。

我告诉你一件有趣的事。尽管在霍普金斯接受培训，但我从未做过一次根治性乳房切除术。我的意思是，25 年前它就已经从临床实践中消失了。同样，为了让听众确保他们理解根治性乳房切除术和乳房切除术或现在所谓的改良根治性乳房切除术之间的区别。目前版本的乳房切除术会切除所有乳房组织以及腋窝的淋巴组织。

当然，我做了很多这样的手术，但是根治性乳房切除术，Halsteadian prestigio 还切除了胸大肌、胸小肌的全部肌肉，整个都切除了。它基本上是一种毁容手术。使人衰弱，毁容。只剩下肋骨。想象一下，甚至没有胸肌是什么感觉。你有点认为你需要做什么来移动你的肱骨。

是的，想想仅仅 40 或 50 年前，有人有勇气，我认为可能是 Fisher。对。Fisher 在 80 年代进行的大型研究，我们现在有 40 年的数据。有趣的是，现在即使是改良的根治性手术也相对罕见。我们仍然有一些晚期病例需要走这条路。但我们现在看到成千上万的患者更加快乐。他们通过简单的乳房部分切除术，生活质量得到了极大的提高。

中央淋巴结活检，如果所有结果均为阴性，特别是如果他们做过乳房 X 光检查，则会得到一个小的 T1 或 T2 肿瘤。之后，我们会对整个乳房进行放疗。并且放疗再次被分成小的每日剂量。他们每天会接受大约，现在实际上只有大约三周的治疗，大约 40 戈瑞，大约 15 次分次治疗。即使在我几十年以前，我们也给予 50 到 60 戈瑞。剂量相当高。

但对整个乳房进行 40 戈瑞和 15 次分次治疗。凭借现代技术，我们可以覆盖乳房组织而不会对心脏或肺造成明显的损伤。即使是左侧肿瘤，我们也可以使用切线束来远离心脏，这是过去我们无法很好地做到的事情。

总生存率和无病生存率与接受改良根治性手术的人大致相当。是的。对于那些想了解更多信息的人，Sid Mukherjee 在，我认为是在《所有疾病的皇帝》中。是的。有一章是关于这个的。很棒的书，也是你最好的播客之一。喜欢那个人。他是个传奇人物。所以让我们谈谈这个。所以一个女人患有 1 期或 2 期乳腺癌。

通常情况下，我认为他们现在大多是在切除前进行新辅助化疗。是的，在更晚期的病例中。但如果这是一个典型的 T1 甚至是一个小的 T2，我们会看到，他们可能不需要任何新辅助治疗。他们只需要他们的肿块。如果像我说的那样，这是一个容易切除的一点五厘米的肿块，他们会切除它，而无需任何新辅助治疗。

我们将进行辅助放疗，然后根据受体状态，进行辅助激素治疗，这是医学肿瘤学家的领域，但我们仍然与他们合作。所以只是手术后进行三到四周的放疗。手术后多久可以开始放疗？伤口愈合，我们会给他们一些时间。我们通常会在手术后两到三周进行基于 CT 的模拟和三维规划。然后到那时，大约需要一周时间来完成我们的计算机编程。然后我们将

在术后三到四周内开始治疗。所以告诉我一些关于这方面的信息。我完全没有意识到这一点。所以，我是一个女人。我做过乳房部分切除术。前哨淋巴结呈阴性。

所以我有一个大约这么长的切口，对于听众来说，是五厘米、六厘米的切口。他们可能用漂亮的内缝合线缝合了它。我有一些无菌条。一周后就取掉了，一周后我有一个漂亮的疤痕。手术后几周我来看你？我通常会先见患者进行咨询。很多时候，乳腺外科医生会在任何事情做之前就把他们送来。所以我会提前见他们进行初步咨询。但随后我们计划进行所谓的规划程序或模拟，我们将患者放在手术台上。

并且基本上对他们的治疗进行试运行，通常在治疗后几周。这基本上包括定位患者，通常对于乳腺患者来说，他们会俯卧，手臂放在头顶后面，我们称之为“电影明星姿势”，以使手臂远离腋窝。所以通过将他们放在这个位置，然后将他们放在一个翼板上来稍微抬高他们的躯干，这里有很多不同的几何形状我们可以使用。

在过去，他们有各种各样的方法来制作石膏模型之类的东西。但我们现在基本上做的是，我们会使用我们所谓的真空锁，基本上是一个带有真空端口的豆袋。患者沉入袋中，我们吸出袋中的所有空气并将其锁定，它会变成他们身体的坚硬模型。这样他们就可以适应我们为他们制作的凹槽。我们实际上会围绕他们的肘部形成并塑造它，这样他们会感到舒适。许多做过腋窝清扫术的患者可能会有一些

疤痕，活动范围略微减少，才能将他们的肘部放回那里。所以我们会尽力与他们合作。无论我们把他们放在什么位置，我们都会在这个位置进行 CT 扫描。这就是我们每天治疗时必须重现的位置。关键是，当他们的手臂移开时，我们必须有空间，以便机器可以从不同的角度移动。实际的放射治疗机器有一个可以真正 360 度旋转的旋转架，可以从任何你想要的角度进行治疗。

但我们必须能够模拟切线束。我们不希望直接的前向视野会照射乳房，但光子会直接进入胸部。通过使用一个角度，我们可以穿过表面，并实际塑造光束以匹配胸壁的曲率。因此，我们覆盖了乳房组织的整个厚度，或者在晚期情况下，也许是 T4 患者，诸如此类，

我们甚至可以在乳房切除术后进行这种治疗，因此你正在治疗整个胸壁。我们还会深入到肋骨下方，也许深入到下方一英寸的肺组织。但是通过使用这些切线束，这确实最大限度地减少了治疗，光子对肺组织的损伤。所以所有这些都是提前计划好的。我们做一个 CT 扫描。只是为了确保，术前计划，因为你看到了肿瘤本身？是的。

我的意思是术前。明白了。所以术后，你会看到一个肿瘤床。乳房部分切除术的空腔显然清晰可见。它是 CT 上的一个液体囊。所以我将扫描整个胸部。大约需要一周时间。我有一个完整的团队。我有一个很棒的工作人员，一个帮助进行计算机规划的放射剂量师，还有一个在实际开始治疗患者之前校准机器的放射物理学家。所以我们进行扫描。当然，CT 扫描是

二维切片，但我们有三维建模软件。所以我有一个患者的完整 3D 模型，我可以从任何角度查看。切片有多薄？这有所不同。这不是诊断扫描仪的事情。所以通常大约是两毫米、三毫米，我们不必进行超高分辨率。这样，一旦重建，我就可以很好地了解将光束从哪个角度引入，因为每个人的胸壁曲率略有不同。你必须定制解剖结构。

不同的乳房大小。我们有各种不同的技术。我不会过多地详细介绍，但如果一个人的乳房非常大，我们甚至可以让他们俯卧，使用特殊的枕头让乳房垂下来。而且，我猜想肿瘤在乳房中的位置。所以如果你有大的乳房和一个浅表肿瘤——

俯卧肯定很棒。肿瘤床离患者很远，对吧？这是真的，但我们的技术上称为临床靶区，我们试图照射的区域实际上将包括整个乳房组织，甚至一直到胸壁。所以有两种不同的方法。有一种是全乳房放疗，这是大多数人接受的治疗。但你描述的实际上是部分乳房放疗。我们只会针对乳房部分切除术的空腔，并且

这也可以做到。我们通常将其用于患有非常小的肿瘤的年长女性。当我提到年长女性时，更多的是因为乳房的其余部分未经治疗。因此，局部复发在未接受全乳房放疗的人中稍微更可能发生。但在选定的亚组小型乳腺癌患者中，对于乳房非常大的患者，你可以进行部分乳房放疗，你只针对乳房部分切除术的空腔。

但对于我们的大多数患者来说，我们实际上确实会对整个乳房进行治疗，作为标准护理，加上或减去腋窝。这就是病理学发挥作用的地方，因为如果他们确实有阳性淋巴结，那么我们必须处理腋窝，有时还要处理锁骨上淋巴结，在某些情况下甚至还要处理乳内淋巴结。好的。是的。所以这比我想象的要复杂得多，这意味着我不是唯一一个可能对所涉及的内容一无所知的人。每次治疗需要多长时间？

当他们实际接受治疗时，大约需要 15 分钟，有时甚至不到 15 分钟。一些较新的机器可以更快地输送光束。但我所说的 15 分钟是指，我通常每小时有四个病人，所以进出房间需要 15 分钟。这包括将他们放在手术台上。准确性和可重复性的关键是定位。所以我们制作模具的原因是，我们不仅让他们就位，而且我还用他们的皮肤上的一些点作为参考标记，以确保患者处于正确的位置。

每天患者进入房间时，整个过程可能需要五分钟，然后光束实际照射可能还需要五到十分钟。我最喜欢的事情是在患者第一次治疗后进入房间。然后我得到的常见问题是，嘿，医生，我们什么时候开始？我说，不，女士，那是，他们说，真的吗？就是这样？因为患者没有任何感觉。所以机器会穿过它的各个角度。它是预先编程的。整个过程大约每天 15 分钟。

他们可以感觉和来的时候一样，就像做任何 X 光检查一样。他们跳上车，直接回到工作岗位、健身房或高尔夫球场。

机器人手臂和相关设备何时变得如此自动化？你在住院医师培训期间做过这个吗？还是你们在住院医师培训期间手动进行的？我在 90 年代后期和 2000 年代初期做住院医师。所以这是一个非常有趣的时期，因为我们正处于转折点。我的第一年住院医师培训，我在加尔维斯顿的 UTMB，与 MD 安德森联合轮转。所以我们当时，这是 1998 年我们谈论的，当时

在旧时代的末期，我们甚至没有使用 CT 规划。我们只有几张正交胶片，我们实际上是用 X 光片上的油笔在物理 X 光片上画出我们的肿瘤体积。

并使用该剪切图来追踪聚苯乙烯负片并制作金属或铅合金块，你基本上会将此光圈滑入光束的路径中。这就是几十年来一直采用的方法。所以当我开始住院医师培训时，我们仍在这样做。但到住院医师培训结束时，我们已经进行了全面的 CT 规划，现在我们正在进行全面的 CT 扫描，在网上进行所有虚拟操作。

当然，它更加精确，你可以模拟多个不同的迭代。好的，我是否想要从这个角度射入光束？我是否想从这里引入一个正交光束？我是否想稍微阻挡一些胸壁以降低心脏剂量？我现在可以看到所有这些东西。所以当我完成住院医师培训时，我们基本上是在做我们现在正在做的事情，尽管计算机速度慢得多，而且正处于起步阶段，可能每个患者需要 20 到 30 分钟。

但在过去的 15 年左右，为了回答你的问题，事情变得更加自动化了。现在，不再使用你滑入光束路径中的铅块，而是通过我们的计算机在光束的头部进行成形。所以你按一下按钮。当我已编程治疗计划值时，机器就知道如何塑造光束以匹配你试图执行的任何光圈。所以现在这一切都是全自动的。所以治疗师的工作，我们有一名放射治疗师实际上在房间里为患者定位。

他们让患者就位。他们首先拍摄一张 X 光片，要么是锥形束 CT（一种低剂量 CT），要么只是 PA 和侧位胶片。我们实际上将其与我们的规划影像叠加在一起，以确保规划日的原始参考与今天的影像相匹配。机器实际上会将每日影像与参考影像叠加在一起。所以一切都是自动的。我可以看到，好的，我们是否直接在上面？如果一切正确对齐，那么我们实际上会看到一张相同的影像，如果它稍微偏离，

如果甚至偏离几毫米，我们会通过移动桌子来弥补这一点。桌子是电动控制的。所以患者会躺在那里，他们会感觉到它向这个方向或那个方向移动几毫米，直到我们每天的设置与原始设置完全一致。这确实极大地提高了我们的准确性。并且区域性偏差，地理位置偏差，这在过去没有数字影像和所有这些东西的时候是一个问题，现在基本上消失了。

实际的辐射束是由什么产生的？离子是由什么产生的？这也是另一件改变的事情。现在，基本上，当我提到现在时，在过去的 30 年里，美国的大多数机器都是线性加速器。所以这些是人工产生的 X 射线。

它基本上是通过一个长真空管（基本上是一个电子枪）加速电子。在管道的尽头，你有一个钨靶。因此，电子撞击该靶，然后它们会喷射出光子。所以你就是这样产生 X 射线的。实际上，我认为你的母校斯坦福大学在美国拥有第一个医疗线性加速器。但在那之前，他们将这些用于原子粉碎机，你知道，他们有用于物理学的巨大机器。

但我认为它们是在 53 年的伦敦开始的。然后我认为在 50 年代后期，斯坦福大学的 Henry Kaplan 拥有第一个。所以即使在今天，大约 70 年后，我们仍在这样做。但关键的区别在于，一旦光子从机器中出来，我们现在如何塑造它们。因此，当实际的光子出来时，它们是完全未过滤的。它以锥形出现，并且像任何光源一样发散。你知道当你将手电筒对着墙壁时，你会得到一个精确的圆圈。当你拉开手电筒时，它会发散。

所以我们有过滤器，我们有所谓的多叶准直器，它可以像我前面提到的那样塑造光束，它实际上可以匹配患者的解剖结构。但现在这一切都是自动完成的。我们提前编程它，而不是过去我们必须使用实际上物理阻挡光束的铅块。但基本上，LINAC 一直是标准。在那之前，我们使用的是钴 60 机器，它基本上不是机器。它基本上只是

将患者暴露于放射性同位素中，然后再次关闭颌骨。实际上，这些机器在世界大部分地区仍在使用。美国还剩下几台，但现在大多数已经被退役了，因为 Lenax 已经接管了。当你提到典型的治疗可能是三周内 15 次分次治疗的 15 戈瑞时——实际上是大约 40 戈瑞。40 戈瑞，对不起。40 戈瑞，是的。所以大约每天 2.5、2.6 戈瑞。你是对的，乘以 15 次治疗。所以你对乳房的照射大约是 40 戈瑞。

然后我们通常实际上会进行增强。所以我们会给予我们所谓的肿瘤床增强。我们只对肿块本身，乳房部分切除术的空腔本身给予额外的剂量。有一些法国试验表明，在额外的五天内增加额外的 10 戈瑞，所以是 2 戈瑞乘以 5，只对乳房部分切除术的空腔本身进行治疗，可以改善局部控制，而不是整个乳房。好的。这实际上是我想问的。我想问的是，40 戈瑞是否均匀地分布在整个乳房中。答案是否定的。

是的，但是你还有那个增强。这是一个额外的增强。它是基于患者病理学的定制。我偶尔会遇到一个患者，乳腺外科医生会打电话给我说：“嘿，Sanjay，我们尽力了，但我们有一个持续的阳性边缘。我回去进行了重新切除，仍然有一个阳性边缘，或者阳性边缘可能在胸壁上。他们只能走这么远。”在这种情况下，我可能会给予 16 戈瑞的增强剂量，而不是给予 10 戈瑞的增强剂量，以弥补。

而不是仅仅治疗微观疾病，在这种情况下，可能是宏观残留物。所以每个患者都略有不同。然后，在早期患者中，通常不治疗腋窝淋巴结本身。但根据危险因素，如果肿瘤非常大，或者如果存在阳性中央淋巴结，也许是腋窝清扫术不完全，在许多情况下，我们最终会治疗整个腋窝。在某些情况下，当疾病进展时，我们最终会治疗 2 级和 3 级。所以你最终也会得到锁骨上淋巴结。

如果我们回到 25 年前、30 年前与今天相比，女性从这种治疗中会经历哪些典型的副作用？顺便说一句，25 年前她通常会接受 40 戈瑞的治疗吗？还是更多？你刚才说，现在已经减少了一些。我认为你说过，现在已经减少了一些。这引出了一个我需要强调的观点。这与其说是总剂量，不如说是每次分次治疗的剂量。所以你接受治疗的速度有多快？

所以标准护理实际上是 50 戈瑞，而不是今天的 40 戈瑞左右，但它通常以每天 2 戈瑞的分次剂量给予，而不是我们现在使用的 2.6、2.7。因此，当你考虑到，有一个完整的放射生物学时，有效剂量

我们不会让大家厌烦的讲座。但是考虑到每次分次治疗的剂量和总剂量，用 BED 计算的生物等效剂量现在大致相同，即以 15 次治疗给予 39.9 戈瑞，而旧的 50.4 戈瑞则以 25 到 28 次治疗给予。所以这是一个更长的过程，你是对的。在某些情况下我们仍然这样做。这又回到了你问到的另一个问题，关于剂量的均匀性。

所以我们的目标当然是 100% 覆盖整个乳房。但现实情况是，光子将从不同的光束角度相互作用的方式等等，你总是会留下热点和冷点。所以我们现在正在做的事情与过去不同之处，与其说是总剂量，不如说是你提到的实际均匀性。所以用钴机器或低能 X 射线进行旧式异质治疗不幸意味着乳房中存在热点和冷点。

当然，如果它是热点，这可能会表现为疤痕组织，或者，上帝保佑，如果剂量不足，则会发生地理位置复发。因此，通过现代计算机规划，我们更加均匀。所以即使你可能会说，我在 1995 年接受了 50 戈瑞的治疗，而现在我接受了 40 戈瑞的治疗，你现在以 2.5 戈瑞的分次剂量接受了 40 戈瑞的治疗，这相当于旧的 50 戈瑞。此外，我们没有 150% 的热点和 60% 的冷点。

我们有 100% 的匹配，一直到最后。这就像 CAD-CAM 类型的东西。我作为一名医生，几乎和工程师一样。所以我们实际上确实模拟了组织中辐射的剂量分布。在现代，我们得到了一个很好的均匀剂量。因此，这与你的下一个问题有关，即患者的体验是什么？也许不是 20 年前，而是更像 30 年、40 年前使用旧式钴机器时，他们会得到严重的皮炎。很多时候，它都是

整个胸壁上的湿性脱屑。腋窝脱屑总是很糟糕，因为手臂摩擦。但现在使用现代治疗方法，首先，不使用钴，使用线性加速器，光子的能量更高，这意味着皮肤剂量略低。所以你可能在皮肤上得到 100%，而不是像以前那样 150%。所以我们没有看到以前那样严重的皮肤反应。

它更像是一级或二级红斑。所以是轻微的红肿，或者有时是轻微的晒伤，但没有以前那么严重。所以现在，患者仍然会晒伤。我们会给他们一些 Aquaphor 的免费样品。如果他们有芦荟植物，他们可以使用它，就像你通常使用的护肤品一样，而不是过去我们实际上是用磺胺嘧啶银和重型麻醉剂等治疗烧伤患者的情况。现代时代，情况好多了，很多患者

尤其如果病人胸部不大，能量输入较小，皮肤反应也轻微得多。这就是为什么如果病人胸部很大，我们实际上仍然使用旧的 50 戈瑞分 25 天，因为每天的剂量较少。而且如果胸部很大，某些区域会出现热点和冷点。有时仍然需要这样做。所以我的底线是，我们必须根据个体情况进行调整。

有人研究过当出现非常不同的热点和冷点时，对女性复发情况的追踪吗？是的。冷点与复发之间是否存在关联？当然有。问题是，在过去，没有计算机建模。实际上，老派的物理学家们值得我们敬佩，他们使用计算尺，可能还有算盘或其他什么工具。你无法真正通过计算机显示来确定热点和冷点的位置。

你必须根据你选择的能量和已知的不同深度的剂量分布来进行。因此，你会尝试通过让光束从不同的角度照射来尽量减少这种情况。然后通过使用多个角度和多个视野，你可以尽可能精确地照射剂量。但是，是的，当然存在一些问题，因为当你深入组织时，剂量会降低。这在我之前，但当然有一些

研究表明存在地理上的遗漏。这显然不好，有时会导致需要进行挽救性乳房切除术之类的手术。但在现代，这种情况很少见。乳房植入物在这种治疗中有什么影响，无论是盐水植入物还是……

实际上，它们现在并不老。它们又流行起来了，对吧？它们又流行起来了，对吧？硅胶的。无论哪种方式，我们使用的 X 射线都不会受到影响。它基本上与组织等效。请原谅我的无知。我完全忘记了。这些植入物通常是在胸肌下还是在胸肌和乳房之间？我们两种情况都见过。

目前的标准是什么？我认为我们看到的大多数植入物实际上都在肌肉下方。硅胶植入物在胸肌下？但我两种情况都见过。即使现在，整形外科医生对此也有不同的标准。但无论如何，如果它在胸肌下，那么当然，它离得更远一些。这不是一个大问题，但辐射仍然会影响该区域。但通常情况下，这些植入物对辐射的耐受性很好。唯一的问题是，将来它们可能会因纤维化而发生包膜挛缩或其他情况。

我们遇到的更大挑战是对于那些将要进行重建的乳房切除术后患者，她们体内植入了扩张器。这就是放射肿瘤学家、外科医生和整形外科医生之间关系的关键所在。向大家解释一下扩张器是什么，以及它在手术中的作用。基本上，当你进行全乳房切除术时，如果患者希望以后进行乳房重建，乳房外科医生会切除乳房，但整形外科医生会进来

放置某种替代物，让软组织、所有结缔组织和皮肤得以伸展，以便将来放置植入物。因此，这些组织扩张器，他们实际上可以用一个端口向其中注射盐水，并随着时间的推移逐渐将其拉伸。如果没有任何辐射的话，通常他们会这样做。再说一次，大多数乳房切除术患者实际上不需要放疗，因为这与我们前面提到的乳房保留手术（仅限于肿块切除术）有所不同。

但有些进行全乳房切除术的患者会进行重建。所以当他们来做 CT 扫描时，他们会来找我。他们体内有乳房外科医生放置的扩张器。所以我们必须再次调节光束，我们治疗整个胸部，同时确保覆盖所有区域。但同时，我们必须确保在扩张器区域没有热点

可能会导致疤痕和纤维化，导致扩张器必须被移除，整形外科医生必须对其进行修改。这将成为我们不想处理的另一个难题。但我们现在有技术能够避免对扩张器进行照射。再说一次，正如你前面提到的，无论是硅胶还是盐水，其密度大致相同。但有些组织扩张器中含有金属碎片。它们可能还有其他伪影。因此，当我用光子、用 X 射线进行治疗时，

根据你击中的目标，效果取决于该组织的密度和原子序数。金属的行为与空气大相径庭。骨骼的行为与空气不同。但是，当你处于盐水、组织、水的范围内时，它们基本上都是一样的。我们可以对所有这些进行建模，就像，我有点跑题了，但非常像当我们的前列腺患者有假体髋关节，旁边有一块金属时，我们能够利用现代计算机治疗计划系统来进行补偿。

女性是否会因放疗而出现恶心或呕吐等全身症状，还是说……根本不会。我们只在治疗其他部位的放疗患者中看到恶心或呕吐，很多时候是由于同时进行化疗放疗，化疗可能是原因。但对于乳腺癌，我们通常不进行同时治疗，而是顺序治疗。我真正看到放疗引起的恶心，只有当我治疗食道或胰腺或腹部或胃肠道沿线的其他部位时，恶心更是一个问题，通常乳腺癌不会出现这种情况。

好的。让我们谈谈前列腺癌，这显然也是该领域的重中之重。首先，通常哪些患者会接受放疗？这个问题的答案一直在变化。直到大约 20 年前，我们只治疗那些可能无法进行手术的患者，泌尿科医生会说，嘿，你知道，这是一个高风险的麻醉患者。让我们把他送到梅塔医生那里进行放疗。

这也是为什么很多旧数据对于放疗来说并不那么好的一个重要原因，因为患者选择标准的问题。但在现代，随着我们的治疗越来越精确，副作用越来越少，治愈率越来越高，现在几乎所有符合手术条件的患者也符合放疗条件。因此，不像以前那样存在很大的差异。

你认识 Ted Schaefer，他不仅在播客中表现出色，而且同样，让我们这么说吧，对汽车很感兴趣。他当然很感兴趣。所以，你、我、Ted 有一个关于汽车的可爱的短信群聊。如果我们的球队在季后赛中相遇，他和我也可能会有另一个短信群聊。他是乌鸦队的忠实球迷，而我来自休斯顿，所以我希望我们能走到那一步。让我们谈谈一位来看病的患者

Ted 进行活检，他们得了格里森 3+4，然后另一位患者得了格里森 4+4 或 4+5 或类似的东西。这位患者如何才能在是否需要放疗或是否应该进行手术的问题上找到自己的出路？雄激素剥夺疗法是否一定需要与放疗一起进行？或者是否存在一种情况，即你接受放疗，但不需要雄激素剥夺疗法？

首先回答你的最后一个问题，对于高危疾病，雄激素剥夺疗法当然是标准的护理方法。格里森 8 或更高肯定需要。格里森 7 总是处于灰色地带。因此，4+3 伴有大量疾病的患者通常也会

同时进行和辅助雄激素抑制以及放疗。但现在真正发生变化的一件事是，我知道 Ted 谈了很多关于 Decipher 评分的内容，他们可以观察实际癌细胞的染色体，并对它们是否真正属于高危人群有更细致的了解，或者是否可以说这个 3+4 更像是 3+3。因此，对于许多 3+4 的患者，现在使用 Decipher 测试，还有一个 AI 测试。我知道你与你的 AI 专家进行了一次非常有趣的讨论，那不是很久以前的事，叫做

叫做 Arterra。我们正在使用它。这实际上现在已经包含在 NCCN 指南中了，因此 Arterra 测试可以帮助我们区分不良和良好中间风险患者。我不久前治疗了我自己的父亲。他是第一个接受这种治疗的人。Arterra 测试基本上是他们只使用病理学家已经完成的 H&E 切片的实际图像。

它由一个机器学习计算机进行解释，该计算机已经接受了来自旧 RTOG 研究（90 年代进行的所有研究）的数十万张前列腺图像的训练。它现在可以返回并说，好吧，非常像 Decipher 一样，它可以说这是一个 3+4，但在这个亚组中，它是一个有利或不利的患者。所以……

因此，我们可以更好地进行分层，并真正进行调整，也许 3+4 完全不需要雄激素消融。也许即使是一些 4+3，如果它们的评分足够低，你总是必须讨论副作用等等。但标准的护理方法始终是为中等风险患者提供同时进行的雄激素消融。但现在我们可以利用这些新的研究将其中一些人排除在等式之外。主要卖点是什么，因为大多数患者只想把东西取出来。

我得了癌症，把它取出来。一个人选择放疗的主要原因是什么，特别是如果它与雄激素剥夺疗法一起进行，是因为性功能和排尿功能吗？主要优势是什么？这是第一和第二位。是的，缺乏尿失禁和缺乏阳痿。但当然，当你进行雄激素消融时，这会使事情变得有点复杂。但通常情况下，我们看到的第一件事是患者不想处理尿布。而且

而且在大多数情况下，尽管文献中仍然描述了某种程度的尿失禁，但根据我的个人经验，我认为我没有见过一个原本能控制大小便的患者最终大小便失禁的。没有护垫，什么都没有。然后，当然，正如我之前在谈论乳腺癌时提到的那样，我们也可以非常精确地关注前列腺本身。因此，对阴茎球茎的剂量、对直肠的剂量、对膀胱的剂量现在非常低，因此副作用的概况是……

从放疗的角度来看，基本上为零。现在，他们可能会因雄激素剥夺而出现潮热、性欲下降和疲劳，正如你所知。但就放疗而言，因为我们现在掌握了所有这些技巧，非常像乳腺癌一样，我们可以避免心脏和肺部，在前列腺的情况下，我们几乎可以完全避免膀胱和直肠，甚至阴茎球茎。因此，生活质量，这就是人们倾向于选择放疗的原因。

我知道我们以前谈过这个。你几乎看不到直肠炎。是的，几乎没有。事实上，我认为 Ted 在他上次演讲中提到过，一种凝胶间隔物经常被插入。这是一种经会阴注射的注射剂，它将直肠与膀胱隔开。但在我多年的实践中，当你非常仔细地进行这项工作时，就像外科医生注意细节一样，我们也是如此。我实际上可以减少后前列腺的剂量，并确保剂量在后前列腺之间下降

和前直肠壁的速度如此之快，前直肠壁总是会接受一些剂量，但通常它在临床上并不重要。为了确保这是一件日常的事情，因为我们谈论的是治疗患者数周的时间，我们实际上指导患者带着充满膀胱和排空肠道的状态来就诊。通过认真对待这一点并每天进行成像以仔细检查肠道是否确实排空且膀胱是否充满，这使得这两个器官与前列腺分离。

即使只有几毫米的分离就足够了，我们可以利用我们现代化的聚焦辐射束。患者是否需要在光束到达直肠最敏感边缘时控制呼吸或其他什么？骨盆患者不需要这样做，但我们对乳腺癌患者这样做，尤其是左侧乳房。所以回到这一点，你实际上需要进行深呼吸，这会使胸壁远离心脏。

因此，我们在治疗胸部肿瘤时会这样做，但在骨盆中，膈肌的位置并没有什么区别。更重要的是膀胱和直肠的充盈和排空。这更重要。

我与所有做过 LASIK 眼科手术的人都谈过，他们总是说他们非常担心自己会做些什么，他们会畏缩。患者在接受放疗时是否也有同样的感觉？比如，如果我只是畏缩骨盆或做类似的事情怎么办？它会太靠近了。我经常收到这个问题。从 LASIK 的角度来看，我认为我会担心。这可能就是为什么我仍然戴着这些瓶底眼镜，不幸的是。但在前列腺癌的情况下，首先，剂量是在几分钟内给出的。然后每个分数又是，再次谈论的是几周内的单个分数。所以……

即使有人确实剧烈咳嗽或类似情况，首先，我们正在观察他们。我们可以随时停止光束。我们可以随时停止它。但每天的细微变化，最大的变化将基于膀胱和直肠的充盈情况。我们在进行治疗计划时会考虑这一点。因此，实际上不应该出现任何不良后果，因为我实际上所做的是，我会绘制前列腺体积的位置，我们实际上会故意扩大该体积并进行全剂量放疗，甚至超出前列腺几毫米

前列腺，以确保存在任何内部器官运动或类似情况，我们都会考虑这一点。但通常情况下，如果有人咳嗽或类似情况，我们会按下暂停按钮并让他们重新调整。最终，这不是问题。那些无法手术的患者呢？首先，是什么导致患者无法手术，以及他们是如何出现的？通常情况下，泌尿科医生已经对患者进行了筛查。他们

每个人的第一次接触都将是泌尿科医生告诉他们的内容。幸运的是，在这个时代，我很幸运，我们有像 Ted 这样的人，他们非常开放，并且非常愿意不仅进行手术，而且实际上会考虑其他选择并将所有内容呈现给患者。但通常情况下，可能无法进行手术的患者肯定会来找我。但即使是那些处于边缘地带的人，他们也希望看到事情的两个方面，我

普通泌尿科医生会将他们送到外科专家和我的诊所，我们将一起讨论所有利弊。实际上，归根结底，它归结为两件事。你想被治愈。治愈率是关键。但对于大多数人来说，生活质量同样重要，甚至更重要。因此，现在，由于我们现代化的聚焦辐射能够将如此高剂量的辐射送入前列腺，我们可以说它们与手术基本相同。所以我们不像 20 年前那样存在缺陷，那时我们的视野并不那么精确。这

这是一种散弹枪方法与狙击手方法的比较。现在，由于治愈率更高，那么它就真正取决于生活质量的变化。这就是存在各种情况的地方。现在，这是一个苹果与苹果的比较吗？因为今天接受机器人前列腺切除术的患者不会进行雄激素剥夺疗法。他们可以四处走动。事实上，你可能在播客中听过 Ted 的说法。他说，如果这些患者性腺功能减退，我们会给他们服用 TRT。

如果理论上放疗与手术一样有效，为什么放疗后的患者仍然需要进行雄激素剥夺疗法？这涉及到一个关键点，即用一件事换另一件事。你不会出现尿失禁，你不会像手术那样至少面临阳痿的短期风险，你不会出现阴茎缩短或其他任何他们必须处理的事情，但你必须处理潮热、性欲下降等等。但同样，大多数患者……

那些中等或高中等风险的患者，如果他们在前列腺切除术后最终没有出现负边缘或精囊浸润，他们仍然会来找我进行放疗。他们仍然需要进行雄激素消融。所以有很多。现在，这些天，我们当然比以前治疗的格里森 6 少得多。我们观察大多数患者。但即使在今天，也有很多格里森 6 的患者会选择放疗，仅仅是因为这可能是一种略微更积极的观察等待方法。

在这种情况下，没有雄激素消融，他们只是顺利完成整个过程。是否对格里森 3+3 的观察等待与 XRT 无消融进行了试验？不，不幸的是，没有实际的试验。我们只是在处理观察性研究。这就是我们正在处理的情况。哦，天哪。显然，你无法弄清楚偏差是什么。但这些观察性研究显示了什么？正如我们都知道的那样，人们不会死于格里森 6 疾病。

因为生活质量，他们对放疗的反应非常好。它发展成 7 的可能性更小。当他们来找我时，不同的患者群体很有趣。我还得到一些人，这不是主流，但我得到很多需要肾移植的移植候选人，除非他们没有癌症，否则他们无法进行移植。即使只有一个格里森 6 的核心，他们也没有资格进行移植。所以我会治疗这些人，但我已经跟踪他们 20 多年了。

它。生活质量，他们做得很好。这样，当他们变成格里森 7 时，他们就不必担心雄激素消融。这真的很有趣。一项非常有趣且优雅的研究将采用，让我们称之为中等至高风险的 3+3。因此，根据家族史或其他现象（遗传或其他），你将他们随机分配到观察等待组或不进行雄激素剥夺的放疗组。

我的意思是，你必须将此作为一项非常长期的研究来进行。所以问题是，结果一可能是转化为 3+7，需要手术和/或雄激素剥夺疗法。然后，当然，结果二，非常长期的结果将是总生存期。这是关键。这就是为什么这些研究没有进行的原因。你需要几十年才能进行这样的试验。是的，这是一项 20 年的研究。但这当然会很有趣，看看它会显示什么。但现实世界的观察性研究表明，所有格里森 6 的患者

我想说，直到大约十年前，我们治疗了很多格里森 6 的患者。他们大多被送去接受放疗。他们为什么被送去？我想这是一种不同因素的组合。人们对观察等待的耐受程度不同。

在 MRI 时代之前，每个人都必须进行年度活检。仅此一项就比放疗更令人焦虑。更不用说，我们会看到相当多的人患有尿毒症和由此引起的并发症。所以现在在 MRI 时代，我们不再看到这种情况了，但这曾经是例行公事。因为患者的直肠炎和膀胱炎很少，尤其是在格里森 6 中，我不仅不担心盆腔淋巴结，我甚至不担心精囊。

所以我的视野很小，这确实最大限度地减少了副作用，因为膀胱，当膀胱实际上充满时，它会向上和向前移动，剂量接近于零。所以大多数这些患者，

他们只是笑着说，我每天来接受治疗，然后我又回到了我的正常生活中。在没有雄激素剥夺的情况下，放疗现在已经变得非常简单了。再说一次，有多少格里森 7 的患者可以在不需要雄激素剥夺疗法的情况下进行放疗？五年前，甚至最近，这个答案可能是零。但现在有了 Arterra 和 Decipher，我估计可能有四分之一的患者不需要它。

如果它是一个 3-4，Decipher 评分低，Arteria 评分低。再说一次，这仍然是一个不断发展的领域，我认为没有人有确切的答案，但这就是大多数人现在正在做的事情。甚至一些 Decipher 评分低的 4+3 也可能是避免雄激素剥夺的候选者。而这方面最大的变化现在是我们能够进行 PSMA PET 扫描进行随访，否则我

我认为额外的雄激素剥夺更多的是一种权宜之计，因为无法看到之后会发生什么。现在，如果有人复发并且你进行 PSMA PET 扫描，我有一个 20 年前接受放疗的患者。现在他的 PSA 升高了。否则，他多年来只能坚持使用 ADT。现在我在 PSMA PET 扫描中看到一个阳性的腹主动脉旁淋巴结。我可以只治疗该区域。

而且非常成功。目前还没有长期数据，但它似乎效果非常好。这与我们过去使用 FDG PET 靶向肺肿瘤的方式类似。那些出现两个脊柱转移的患者呢？鉴于这是前列腺癌最喜欢的部位，那里的放疗效果如何？你在谈论寡转移疾病的初始表现吗？不，假设，我们可以谈论这个，或者我们可以谈论三年后的治疗后情况。好的。

因此，三年后的治疗后，姑息性放疗效果非常好。这可能是五次治疗。你甚至可以进行所谓的 SBRT，即立体定向体部放疗，可能一次性进行。它绝对非常好。我们开玩笑说，只是点焊那个部位，它不会阻止其他部位出现问题。但这非常耐受，通常它会阻止该部位的进展。所以有些人患有高危疾病

回到我前面提到的内容，如果他们在最初诊断时有几个这样的部位，现在已经证明，如果只在骨骼中出现有限的疾病，你可以在同时治疗原发病灶的同时治疗寡转移疾病。如果只是有限的疾病，结果实际上并没有显著恶化。哪种表现更有利，骨骼寡转移还是腹主动脉旁寡转移？当然是骨骼。

实际上，我有一个 PSA 为 1900 的人走进我的办公室。他看起来和你我一样好。我多年前在做的一个电视节目中带上了他。这是一种……

有趣的故事。1938 年，65 岁的男子，马乔先生一生从未去看过医生，他是一个鳏夫，现在决定与一个年轻女子约会。她说，如果你想和我在一起，你必须去检查一下。结肠镜检查结果清晰，血液检查结果一切正常。顺便说一句，你的 PSA 是 1900。这意味着实验室犯了一个错误。我的意思是，你可能会这么想。是的，你可能会这么想，除了他的骨扫描看起来像圣诞树。这是在 PET 时代之前。我的意思是，他的每个骨头都患有疾病，没有任何症状。

所以这是一个异常情况。但在这种情况下，你需要终身雄激素剥夺疗法和化疗。那时，它主要是基于紫杉醇的疗法。我们没有现在拥有的所有第二代药物。

雄激素消融药物，比如恩杂鲁胺。但在那时，当我们看到这种情况时，你知道，他接受了化疗和雄激素消融。当他回来看我的时候，他身体状况良好，完美无缺。他的 PSA 通过全身治疗降到了 1.5。那时，肿瘤委员会，我们向他介绍了情况，做出了继续治疗他的前列腺的决定，就好像他是一个新病例一样。

因为所有骨骼疾病都消失了。他做得很好。所以你治疗了他的前列腺。他活了多久？他还活着。我大约一年前收到一封电子邮件。所以我认为他至少在一年前，他活了 12 年，仍然很好，没有任何副作用。他终身服用雄激素消融药物。所以他肯定会因此而出现问题，但总的来说仍然非常健康。这怎么可能？

是什么肿瘤生物学使他仍然活着？我认为这甚至不一定是前列腺癌。我甚至在乳腺癌患者中也看到过这种情况，其中一小部分患者只有骨骼疾病，没有内脏转移。有些人可以长期患有仅限骨骼的疾病。我不确定答案是什么。他是否遭受过任何使人衰弱的骨折？

你会期望在这一点上，但没有，甚至一次都没有。这位先生现在已经 70 多岁了。现在他 70 多岁了，没有骨折，而且仍然很活跃。这个人打高尔夫球。我希望他仍然有那个年轻的女朋友。我不确定这一点。

但除此之外，除了它的荷尔蒙方面，是的，这太神奇了。我见过许多许多前列腺特异性抗原（PSA）数值为四位数的人，我们至少在一段时间内将他们的PSA数值降至无法检测到（NED）的水平，即使时间不长。四位数的PSA？是的。我认为我见过的最高数值是7500。那个人最终去世了。但PSA数值为1900的那个人，我认为这在很大程度上与任何其他类型的肿瘤一样，他具备所有其他排列在一起的危险因素。他很年轻、健康，没有其他合并症，而且很活跃。泰德告诉我，一些最可怕的病例恰恰相反。这些人出现时——PSA数值很低。PSA数值非常低。PSA数值为1.9——这些更糟糕。广泛的转移性疾病。对，对，对。这就是问题所在，你会遇到一些分化非常差的癌症，它们不再像它们的前列腺祖细胞。

它们很难监测，而且许多甚至在PSMA PET扫描中都无法显示出来。是的。关于肿瘤学方面，还有什么你想谈谈的吗？人们在与放射肿瘤学家接触时应该了解什么？应该问什么问题？这听起来与手术没有什么不同，显然好外科医生和不太好的外科医生之间存在差异。大概有一些人会像你一样小心谨慎地考虑细节。有人怎么能知道他们的放射肿瘤学家是否按照你的理念行医呢？即使对于外科医生来说，就实际指标而言也很困难。例如，泰德的治疗效果非常好，但这并不是发表的系列研究。

不仅如此，最好的外科医生往往治疗最棘手的病例。没错。所以这是一个障碍。这是一个障碍。百分之百。这真的归结于找到一个经验丰富的人。就我而言，因为我们做了很多前列腺手术，我认为我在现代医学时代已经做了近7000例手术，如果你算上影像引导放射治疗之前的日子，可能已经做了10000例了。一个专门从事癌症所在区域的人。像我这样的人，我在乳腺癌和前列腺癌方面可能经验非常丰富，

但对于小儿恶性肿瘤，你不会来找我。你会去其他地方，或者去治疗中枢神经系统（CNS）或其他不寻常的疾病。你必须为这项工作找到合适的工具。但你必须面试你的医生。我认为放射治疗没有什么特别之处。并询问并发症。我认为要非常坦诚地告诉他们，是的，就是这样。因此，理想情况下，你可能会找到一个了解情况的人。就像我有很多患者不熟悉这个领域，但他们会有一位患者，他们会有一位是护士或

牙医或兽医或其他什么人的家庭成员，他们可以说，好吧，让我问一些更具体的问题。如今有了互联网，你可以进行各种研究，例如当我谈到将我的剂量分布体积与肿瘤体积完全一致时。

这很容易谈论。但我的意思是，对于一位受过教育的患者来说，他们可以要求查看实际的计算机模拟。我的许多工程学患者——我正要说到，工程师们可能比——他们更容易。我的工程学患者确实是唯一这样做的人。我通常会拿出所有图表。我向他们展示每个器官的剂量体积直方图和曲线下面积。你可以看到，前列腺剂量曲线下面积很大。膀胱和直肠的剂量非常低。你实际上可以量化这一点。但对于普通患者来说，这很难。这并不

这并不容易做到。我认为很多时候，你必须凭直觉判断，这个人经验丰富。初步会诊是关键。我会花一个小时与患者交谈，详细讲解可能发生和不可能发生的一切。我的主要做法是让他们做好充分的准备，也许当副作用没有那么严重时，他们会感到惊喜，而不是相反。很难找到合适的人，但有很多好医生。所以……

让我们花一分钟时间谈谈大脑，因为我认为这是一个独特的案例。我知道这不是你的专长。仍然做了很多。哦，你做？嗯嗯。不像前列腺和乳腺那么多，但是的，原发性和转移性都有。是的。同样，因为大脑是转移瘤的汇集地，A，它是许多原发瘤的来源，但它也是许多癌症扩散的地方。它通常是一个你无法手术的地方，因为肿瘤、转移瘤或原发瘤太靠近脑干或其他什么东西了。

太重要了。所以放射治疗在那里是一种相当常见的工具。所以谈谈放射治疗在大脑中的历史，以及从全脑放射治疗到伽马刀和立体定向等各种方法。当然可以。脑部患者的主要区别在于它是原发性疾病还是转移性疾病。虽然原发性脑肿瘤相对常见，但它们的数量远少于转移性疾病。因此，大多数放射肿瘤学家在治疗中枢神经系统时看到的绝大多数情况将是……

通常是肺癌，尤其是小细胞肺癌引起的脑转移。因此，在这些情况下，以往的趋势是每个人都会接受全脑放射治疗。但现在随着立体定向放射外科手术的出现，这种手术更具针对性和精确性，新的数据表明，你实际上只需要治疗MRI扫描中描绘的转移性疾病区域，而不必像以前那样照射整个大脑。但几十年来，每个人都接受了全脑放射治疗。而且

而且在大多数情况下，他们都做得很好。但问题是你正在观察的患者群体可能没有那么长的预期寿命。现在全身治疗、免疫治疗，一切都有所改善，尤其是在肺癌患者的情况下，他们的寿命更长。我们已经发展到发现以前接受过脑部放射治疗的人在几年后会出现认知问题。并非短期内，他们可以很好地耐受，但他们可能会开始变得健忘。

无法记住数字和名字等等。这是由于全脑放射治疗造成的？全脑放射治疗。给我一些剂量。所以我们说的是对整个大脑给予30戈瑞，分成10个每次3戈瑞的分数。3戈瑞乘以10是一种标准做法。这

这是一个惊人的辐射量。那是对大脑的。所以情况不同。为了明确起见，你是否需要使用更多的辐射，因为那是你输送到大脑的？这是西弗特和戈瑞差异很大的一个例子，因为你必须穿过颅骨？不。因此，对于任何患者来说，西弗特和戈瑞之间的唯一区别在于我们谈论的是组织中的剂量还是机器发出的剂量。基本上，是空气中的剂量与患者体内的剂量。

脑肿瘤的最大问题是，是的，骨骼肯定会衰减更多的剂量，但我谈论的是实际上进入大脑本身、实际脑组织的30戈瑞。这是否意味着你需要比30戈瑞多得多的剂量从机器中出来？多一点。骨头不会那样做？他们又不是戴着橄榄球头盔。是的，光子仍然几乎可以穿透一切。它不是金属，所以它仍然会穿透。剂量会高一些，例如，对于肺癌患者来说，当你有多个不同区域时，这个问题会更严重。你有骨头

软组织和空气，在这种情况下，你必须更多地调节剂量。但在全脑的情况下，当然已经发现，海马体的剂量与他们日后出现的认知缺陷密切相关。所以现在我们有了IMRT，这是一个我之前没有提到过的术语，但这基本上是强度调制放射治疗，这也是让我们能够治疗前列腺而不灼伤膀胱和直肠的魔法。

IMRT的最新形式称为影像引导放射治疗。所以你会听到IGRT。这两个术语基本上是一起的。但通过使用IMRT，这就像高清电视与20世纪60年代的黑白模糊电视一样，我们可以用多个小像素和高清来治疗。所以现在当我们进行全脑治疗时，如果我必须对多个转移瘤进行全脑治疗，

通过使用IMRT，我可以从字面上雕刻出剂量。我可以绘制出海马体的形状并从中雕刻出剂量。所以你会看到海马体上这两个冷点。

并且在那里真正有非常低的剂量，同时仍然治疗大脑其余的实质。你还会雕刻出并保护大脑的其他部位吗？这是主要的。当然，我们不会完全雕刻出来，因为当你有多个转移瘤时，实际上整个颅内空间都处于危险之中。你必须覆盖所有内容。所以信不信由你，30戈瑞对你来说听起来很高，它确实很高，但对于胶质母细胞瘤，我们使用60戈瑞。当然，这不是对整个大脑的。这将是，如果患者无法手术，它将是原发性肿块，

然后我们会对肿瘤周围水肿给予大约46戈瑞。但大脑的其余部分会得到更少的剂量，在许多情况下希望为零。我们知道无法手术的胶质母细胞瘤接受和不接受放射治疗的生存率差异是多少吗？当然更糟了。

再次，这里有很多混杂因素，因为无法手术的人可能也存在其他负面问题。他们整体健康状况不佳。他们有神经系统缺陷。无论外科医生无法手术的原因是什么，都会使情况恶化。但是，是的，即使在这种情况下，你可能也会，再次，你用几周到几个月来衡量生存期，但使用放射治疗的生存期可能是未使用放射治疗的两倍。然而，我们的许多胶质母细胞瘤都被切除了，希望能够完全切除，至少在影像学上，术后MRI没有显示任何增强。

如果你有一个患者完全切除了原发性肿瘤，并且是一个年轻的患者，神经系统缺陷不多，他们实际上可以活几年。为什么这种癌症无法治愈？这是关键问题。我知道你和我都喜欢Rush乐队。尼尔·皮尔特也死于胶质母细胞瘤。它夺走了很多人的生命。但我认为这与组织指状突起的侵袭性有关，即使你认为你已经得到了全部，仍然有

有微小的指状突起始终位于周围，你不能像对待身体其他部位那样随意地照射它，因为那里有大脑。在导致例如脑坏死与让肿瘤复发之间，你总是走在一根细线上。所以这确实是头号问题。作为放射肿瘤学家，我们现在确实有了一个新的工具来治疗中枢神经系统肿瘤，那就是你可能听说过的质子治疗。

现在全国有几个中心。我在休斯顿的MD安德森有一个很大的中心。但对于质子来说，你可能可以让剂量进入大脑到一定的深度，而不会像X射线那样从另一端出来。X射线就像光。它直接穿过你。你的剂量可能会减少，但这就像一颗子弹。你有一个出口伤口。对于质子治疗，这是质子发挥作用的领域之一，因为你实际上可以调节……

所谓的布拉格峰，即质子的物理特性，它会到达一定的深度而不会从另一端出来。因此，将来，我们有望看到生存率的提高。到目前为止，它并没有显示出巨大的改善，但对大脑其余部分的整体剂量较少。这在小儿患者中尤其重要，因为他们有颅骨正在生长的儿童，如果你可以避免照射正在生长的骨骼以避免日后造成畸形，那就太棒了。所以质子治疗是我们拥有的一个工具，但我希望我能找到胶质母细胞瘤的答案。

这将是一个改变游戏规则的东西，无论何时发生。我发现胶质母细胞瘤是一种非常可怕的癌症。我确实想知道这是否需要某种可注射的免疫疗法或其他什么东西。我认为是这样。你只需要找到一种系统地治疗大脑的方法。你必须机械地克服血脑屏障，并想出某种系统性治疗方法。好的。那么今天有多少患者正在接受全脑放射治疗？

全脑放射治疗可能，给你一个数字，我不知道确切的数字是多少，但它可能是20、30年前的十分之一。肯塔基州最初进行的研究，帕切尔在神经外科做过，每个人过去都会在转移瘤切除后或即使是无法切除的情况下接受全脑放射治疗。当时有一些很好的数据支持这一点。

但如今，与其进行全脑放射治疗，你通常会对较小的区域进行重点治疗。这是一种普遍趋势，即对较小体积的辐射剂量较少。淋巴瘤也是如此。你想治疗的是肿大的淋巴结，而不是整个淋巴轴。所以这是一个相同的理念，你试图尽量减少副作用。所以全脑

我们仍然在特定情况下使用它，例如小细胞肺癌。他们的治疗方案的一部分将是，一旦原发性肿瘤得到治疗，如果他们在胸腔内有完全缓解，则进行预防性颅脑放射治疗，仅限于小细胞肺癌。PCI，20戈瑞，5个分数，已经做了很久了，显示出优势。他们的疾病发生率较低。中枢神经系统减少了多少？很多。我认为中枢神经系统衰竭的减少可能达到70%到80%。好的。

因为否则它们都会在那里衰竭。小细胞肺癌就是这样。而且在20戈瑞时，它们真的没有太多副作用。但同样，当然，需要注意的是，广泛期小细胞肺癌患者不会有长期生存期，但至少它们不会在脑部衰竭。这是一个生活质量问题。对不起，无论发现得有多早，这都是对每个小细胞肺癌患者进行的治疗吗？如果他们对原发性治疗有完全缓解，是的。基本上，我宁愿，也许有一些细微差别，但在大多数情况下。

好的，什么是伽马刀？所以伽马刀是，不是使用线性加速器，而是实际上使用钴-60，就像我之前描述的那样。但你可以使用多个小的来源，非常高分辨率的钴，本质上。所以你做的是同样的事情，但不是使用基于线性加速器的治疗，而是使用钴。那么它现在还使用吗？

仍然有一些中心使用它。它仍然非常有效，但焦点非常狭窄。有很多儿童医院等等。我认为我们仍在使用它。但线性加速器，缩写为LINAC，基于LINAC的立体定向放射外科手术，在大多数情况下已经取代了它，因为它可以做所有相同的事情，并且具有更大的灵活性，可以做的事情不仅仅是中枢神经系统。圣裘德儿童研究医院有一个很棒的PD-CNS项目，而且上次我检查时，他们仍然有，好吧，现在已经有一段时间了，但他们确实有一个伽马刀。好的。

所以我们已经谈了很多关于放射治疗的事情。我们稍微触及了放射恐惧症的概念，但也许我们可以用它作为桥梁来谈谈使用放射治疗来增强组织。

而不是根除一部分组织。它是否源于核事故？放射恐惧症主要来自哪里？今年我对此进行了深入研究，这与我现在治疗的所有这些良性病例有关。它们本质上是关节炎腱鞘炎，我们稍后会讨论。真正有趣的是，这种放射恐惧症很大程度上是美国特有的现象，因为第一批病例……

首先，X射线是由伦琴在1895年发现的。1898年，第一个病例描述了实际上照射关节炎型疾病或强直性脊柱炎或其他关节炎以及肿瘤。即使在那时，我们也不知道它是如何工作的，但在1900年之前就已经有病例被用于此。然后在随后的120多年里，我们出现了这种分歧，德国和英国，实际上整个欧洲都在常规地使用放射治疗关节炎和腱鞘炎。但在美国，这似乎是一种基本的核恐惧症，冷战，就像你提到的那样。但另一件被谈论的事情是，有一个名叫杰森·贝赫塔的人在这个问题上有一个非常好的播客。他来自佛蒙特州。标准石油公司，洛克菲勒家族实际上有一个庞大的游说团体，他们实际上积极地推广石油而不是核电站。

传播的范围从能源行业扩展到整个国家的整体社会思潮。因此，在那时，放射恐惧症就流行起来。当然，它也得到了二战的推动，人们看到了广岛和长崎发生的事情。最重要的是，你可能听说过镭表盘工人。有一部电影。它实际上叫做《镭女孩》。这些本质上是……

20世纪20年代的妇女使用放射性磷光涂料来涂抹手表。手表表盘，是的。作为一个手表爱好者，你可能会欣赏这一点。但这只是他们拥有的唯一光源。因此，为了保持画笔非常细，他们实际上是将它浸在镭涂料中。然后在每次刷完后，他们会舔画笔以保持笔尖非常细。所以他们摄入了镭。所以

所以有很多病例最终，镭的代谢方式与钙相似。所以它实际上结合到了下颌骨中，他们得了下颌骨放射性骨坏死等等。所有这些不同的现象加在一起就成了一个大问题，因为在此之前，人们将放射治疗用于各种疯狂的事情。它存在于防晒霜和水中。有一种叫做vigoridine的东西，他们用它来治疗勃起功能障碍，你可以使用含有放射性物质的外用药膏。它真的没有尽头。

然后当所有这些后遗症开始出现时，嘿，也许这不是一个好主意，那时事情才开始发展。但现在我们回顾过去，现实情况是，很多事情都被夸大了，甚至夸大到镭表盘画工的程度，我们从住院医师培训的第一天起就听说过这件事。

只有一小部分人，我认为大约1500人中有50人，实际上有毒性后遗症。所以大多数人没有。有没有办法量化他们接触了多少辐射？这就是问题所在。他们舔的方式可能不同，但有一些基本的想法。再次，我们谈论的是那个时代，对那个特定区域来说可能只有几毫西弗特，但那是几十年来的每日剂量。

所以部分原因是，如果你真的看看这些数字，它可能是一个超高剂量，但当你把它分散在这么长的时间里，这就是一般的趋势。就像我之前提到的那样，这不仅仅是剂量，而是剂量随时间的变化。分母很重要。

这就是为什么他们中的大多数人实际上做得很好。他们甚至在19，我想是1920年代到1940年代，使用镭进行内部鼻腔应用，本质上是扁桃体切除术或腺样体切除术的放射治疗等效物。在美国和军队中，这在约50万到200万儿童中都有进行。那时这是常规做法。

而且很少有不良后遗症被报道。我甚至不知道剂量是多少，但它很高。所以有很多病例，根据我们谈到的50毫西弗特的规则，

会让人们从椅子上摔下来。实际情况是，很多时候实际结果并没有我们预期的那么糟糕。再次听到你说这些话，桑杰，听众们会想，什么？是的。因为我们都被洗脑了，认为辐射是可怕的。对，对。我可以告诉你很多故事。你知道的，我有一些不得不治疗的病人。我实际上有一个家伙

他在20世纪40年代参与了洛斯阿拉莫斯的核试验。他现在已经去世了，但我是在他80多岁的时候见过他的。所以这是在2000年代初期。那是那件事发生60年后。那时他们的监测非常少，但他离得足够近，可以感受到热核武器的热量。当我看到他时，他已经患有甲状腺癌，正如你所预期的那样。他已经患有一到两种淋巴瘤。我认为我最终治疗了他的前列腺。

所以，他已经患有至少四五种不同的恶性肿瘤，但这个人与大多数80岁的人一样有功能。这个人仍然可以行走、说话，并且做得很好。实际上，当你查看在广岛和长崎爆炸区外进行的人群研究时，当然，最初的集中，每个人都死于热核能量。

但当你离爆炸点几英里远时，癌症发病率不仅与背景发病率大致相同，你实际上还会再次看到兴奋作用的证据，即你有一些患者，或者也许不是兴奋作用，而是某种辐射防护，当你离爆炸点几英里远时，白血病和甲状腺癌的发病率实际上低于普通人群。

所以这一切都非常依赖于剂量和时间。但我认为人体，我们已经进化到能够在更大程度上处理这个问题，这超出了我们的认识，因为再次，哺乳动物DNA，我们来自动物界的背景，那里有来自自然宇宙射线等等的大量辐射。然后我们的祖先必须能够生存。为了达到这一点，我们的DNA必须有一定的韧性。我认为它比很多人认为的更有韧性。

所以这可能在一两年前第一次出现，当时我抱怨说，那一定是两年前，我想，因为我当时有点抱怨我的跟腱，我不会说它受伤了。我只是有点腱鞘炎。它只是有点烦人。我和你一样，兄弟。所以正是在那次讨论中，我们谈到了我们现在正在谈论的事情，这听起来很疯狂。我只是决定不想一直开车去休斯顿接受治疗，我的跟腱现在好了。我只是做了标准的治疗。但我

我已经给你送来了一些患有类似损伤的患者，包括高位股后肌腱病、跟腱病。所以让我们谈谈这个想法。这种治疗方法在欧洲有多普遍？它在这里有多普遍？所以在1970年或1980年之前，即使在美国也很普遍。它被广泛使用。我现在与他们谈论这件事的每个人，

听起来我做的是一些实验性和激进的事情。但如果你去德国，再次回到1898年的强直性脊柱炎论文，他们每年在德国做大约20000到50000例这样的手术。这主要是观察性研究。随机试验很少。但低剂量放射治疗腱鞘炎、骨关节炎、足底筋膜炎，你能想到的所有炎性疾病，滑囊炎。

低剂量放射治疗具有与可的松注射剂相似的抗炎作用。让我们定义一下剂量。所以现在我们谈论的是非常低的剂量，这意味着给予50厘戈瑞或50拉德，在两周内给予六次。所以受影响的关节为3戈瑞，0.5乘以6等于3戈瑞。

使用非常低能量的机器。所以这尤其是在患者的手部的情况下，你谈论的是电子束放射治疗。等等，对不起，让我确保我理解正确。你总共给了乳房40戈瑞。现在对于跟腱，你给予多少？3戈瑞，六个每次半戈瑞的分数。

所以所有六个分数加起来大约是典型癌症一次分数的剂量。这会让你明白。并且以一种表面的方式给予它，尤其是在手部的情况下，你只有几厘米的厚度。所以我们使用所谓的电子束治疗。当电子撞击钨靶并产生光子时，相同的线性加速器，如果你移除钨靶，你只会得到直接电子。电子能量可以被调节，这样你就可以治疗浅表皮肤癌。你可以治疗指关节癌。

我可以治疗颞部鳞状细胞癌，而不会进入大脑。在过去，在他们拥有线性加速器之前，我告诉过你，这可以追溯到上个世纪之交，他们有正电压机器。这些基本上产生的是千伏特X射线，而不是我们现在使用的兆伏特X射线。那时他们只能做一些表面的事情。这就是它非常有效的地方。剂量发生了巨大的变化。但如今，最大的数据来自德国，每次半灰，每周三次，周一、周三、周五，持续两周，只针对受影响的关节。

它具有与可的松注射或非甾体抗炎药非常相似的抗炎作用。疗程需要几周？两周。周一、周三、周五，共六次治疗。我们通常遵循的方案就是这样。德国的方案是等待12周。根据关节的不同，你通常会看到60%到80%的成功率，疼痛要么消失，要么至少明显减轻。然后12周后，德国方案允许再次治疗。那时，你的成功率会达到90%以上。

在减轻疼痛方面取得成功。这是针对关节炎吗？关节炎、腱鞘炎、滑囊炎，足底筋膜炎现在是我们正在做的一大类疾病。去年我做了将近70例各种各样的病例。这有点不可思议，因为任何经历过它的人都知道，我25年前在医学院就经历过一次。你是接受治疗还是自行痊愈的？我的意思是，我只是去做了物理治疗，在高尔夫球上滚动，做了通常的事情，但这花了

几个月才好。这是一件大事。所以你是在说，那些来看你患有足底筋膜炎的病人，首先，有多少病人，他们疼了多久？很多时候是好几年。事实上，我最近最大的群体，仍然相对较新，我没有治疗过数千名病人。就像我可以从治疗癌症的几十年经验中谈论一样。我们说的是几十到几百个。有几个外科医生站着做手术很困难。他们真的无法履行他们的正常职责。

对筋膜进行六次治疗，他们走路就像什么都没发生过一样。最后一次治疗后花了多长时间？对于足底筋膜炎来说，几乎是立即见效的，在一周之内。我有其他病例，特别是当我们治疗膝关节炎时，如果膝盖有更多病理情况。我治疗了我自己的跟腱，我可以告诉你。

花了大约两个月的时间。我几乎在想它是否会起作用。我是第一个病人。在我给任何人提供治疗之前，我治疗了我自己的跟腱。像个真正的医生一样。医者自医，对吧？所以我真的跳上了桌子，因为我的一个同事发了帖子说他做了这个，他是一个佛罗里达州的放射肿瘤学家。他试了一下。所以我当时想，你知道，我有机器。从理论上讲，我知道这应该有效。我们在住院医师培训中从未学过这个。然后我查看了所有德国的数据。有很多数据。我想，为什么我们不做更多这样的事情呢？

而且我实际上是我自己的人体对照研究，因为我在左脚跟腱中注射了类固醇和PRP。然后在今年晚些时候，只用放射线治疗了右侧，没有使用类固醇。现在我可以不瘸着走路了。你显然也治疗了另一侧。不，不，实际上我没有。PRP最终起作用了，所以我左脚打了两次可的松和PRP。一年后，用放射线治疗了右侧。到目前为止，两侧都保持得很好。明白了。另一个让我非常感兴趣的领域是

至少对我来说，是严重的股后肌腱病。也就是坐骨结节疼痛，对于跑步者来说非常常见，根据骨盆解剖结构来看，似乎在轶事中女性比男性更常见。出于某种原因，我只治疗过女性，她们都取得了巨大的成果。

方案仍然相同。是六次治疗，两周内三次灰。没错。对于任何类型的关节炎，你基本上都在溶解所有的巨噬细胞，并且你消除了本来会产生的细胞因子风暴。这与可的松的作用非常相似，但不同的是，根据研究，我们发现它的持续时间比可的松注射长得多。更不用说你没有必要破坏关节囊。在跟腱的情况下，你冒着多次注射导致跟腱断裂的风险。所以

完全无创。你只需要躺在桌子上。我的大多数病人都会立即回到他们正在做的事情，他们中的许多人实际上都非常擅长运动，他们在治疗期间不会休息。他们只是做他们做的事情。他们还在锻炼。有没有文献研究过脊柱损伤的情况？关于损伤，让我明确我的意思。所以，当你想到人们为了刺激脊神经而进行脊柱硬膜外注射的次数时，

椎间盘突出等。如果确实有一些疗效，因为有脊柱注射或硬膜外注射，那么是否有理由相信这在脊柱方面也可能有一些疗效？有一些数据专门针对脊柱骨关节炎。它不如所有四肢的数据那么可靠。我实际上做过一些病例，而且效果非常好。医疗保险实际上确实会报销这些费用。脊柱的问题在于，这是一个多因素的区域，如果你有神经根压迫或椎间盘问题，

我无法解决这部分问题。但我从欧洲看到了一些有限的数据，这些数据确实显示出一定程度的缓解，但这并不是我们对四肢所说的80%到90%。可能只有它的一半。有趣。你认为这是因为患者的选择吗？就像如果你知道你正在处理的是小关节病，那么理论上它应该能很好地反应。它应该可以。而且确实可以。我做过一些这样的病例。骶髂关节似乎反应很好。这在文献中有所记载。这包括在内。所以髋关节、骶髂关节。

脊柱，诸如此类的东西。它们被描述过，只是没有那么常规地进行治疗。不像

我们对其他所有事情都有的经验水平。但是你将光束居中的能力非常出色。你使用的是与RADONC相同的保真度设备。100%。所以如果你想的话，你可以击中一个P点。你可以，但这正是你不想做的，因为你基本上是在试图消除该区域的所有巨噬细胞。所以你实际上最好治疗更大的区域。我明白了。所以这与我们对癌症治疗的做法完全相反。

因为剂量非常低，所以通过使用太小的区域并不能获得任何好处。

你实际上是想治疗整个区域。这就像对整个区域的旁观者效应。所以，如果你治疗一个患有跟腱病的病人，通常会有一个最大压痛点，但通常整个跟腱都会疼痛。你如何定位光束？你真的是从腓肠肌中部一直照射到脚跟吗？从插入的间隙。在我的情况下，部分间隙，腓肠肌下部也疼痛。

所以我治疗了整个区域。该区域可能大约这么长，一直延伸到跟腱的跟骨插入处，甚至延伸到脚跟的足底表面的一小部分。因为同样，当你谈论这些超低剂量的辐射时，如果该区域有肉瘤，我会治疗一个很小的区域。但在这里，我们想治疗整个区域。大多数放射肿瘤学家，我们谈论他们治疗四肢的经验。通常是肉瘤。

所以这是一个完全不同的情况，你给一个腿部或其他部位有肉瘤的人注射60灰，你必须担心水肿等问题。如果你照射了整条腿的整个周长，你可能会出现远端肢体淋巴水肿等问题。但是对于这些低剂量来说，它不会影响任何这些问题。所以你确实会治疗大区域。所以它将从跟腱的插入处一直延伸下去。如果是足底筋膜，则是整个脚的足底表面。我们经常看到的另一种情况，这不是关节炎，是杜普伊特朗挛缩症，以及

以及脚的等效物，即莱德霍斯病。我不得不查一下。这是一个琐事问题，但它本质上是掌侧或足底纤维化。所以放射线治疗在那里也效果很好，有很好的文献记载。但这需要更高的剂量。你说的

每次三灰，五次治疗，然后几周后再做一次。所以15，15。15，15。这几乎是癌症。是的，几乎是姑息性癌症，剂量不高。但同样，这是针对纤维化的。对于瘢痕疙瘩，它在治疗耳洞后耳朵上长着大高尔夫球的青少年方面效果非常好。

所以同样，你正在治疗成纤维细胞。在这种情况下，你使用四灰乘以三次治疗，即12灰，每次剂量相对较大。你可以完全保护大脑吗？完全可以，100%。我当然见过患有严重瘢痕疙瘩的病人。治疗后是什么样子？所以治疗必须在手术切除后作为辅助治疗。如果你只是照射一个完整的瘢痕疙瘩，它不会消失。

因为你没有可以被消灭的弱癌细胞的DNA机制。所以这有点像做肿块切除术。但显然，如果外科医生只是做了切除术，瘢痕疙瘩会立即复发。成纤维细胞会疯狂生长，它们会立即复发。所以为了正确地进行治疗，很多人都会这样做，即使在治疗后，他们也会多次复发瘢痕疙瘩。你必须在手术当天进行第一次治疗。所以你只是不让这些成纤维细胞有机会获得任何立足点。

所以我将与皮肤科医生安排好进行切除，然后直接送他们来找我。所以我们当天就能得到第一剂量。最终，美容效果和他们没有接受放射线治疗一样好。你会看到疤痕所在的位置。

我们有时会遇到胸部到处都是痤疮疤痕的孩子，他们到处都是肿块，这些肿块都被切除得平平的，你用放射线照射它们，它们就会保持平平的。你不会看到任何因放射线引起的皮炎。我认为对我来说令人惊奇的是，我认为有太多人不知道这一点。我认为有太多人因为一些在美容上令人不安的事情而四处走动，比如一个巨大的瘢痕疙瘩，尤其是在他们身体的可见部位。显然，每个听众都能理解一些令人烦恼的损伤，网球肘，高尔夫球肘。

跟腱病，股后肌腱病。这些东西有时会困扰好几年。数据显示，全国约有七分之一的人受到影响，社会经济成本巨大。而且，你知道，还会影响你的生活质量和长寿偏差。我的意思是，我们谈论的是一些可能真正影响某人完全锻炼能力的事情，它会导致其他医疗问题的加剧。

你知道，听到你刚才说医疗保险正在支付其中一些费用，我感到非常鼓舞。私人保险也一样，是的，在大多数情况下。现在，很多时候，因为它相对较新，我必须在那里与公司进行同行评审，但我没有任何拒绝。即使对于脊柱来说，数据也不那么可靠，但我已经让所有人的费用都得到了报销。所以我认为问题是，我们需要更多的放射肿瘤学家吗？

因为当你的癌症病人可能也让你应接不暇时，你如何在你的诊所中腾出空间来治疗这些病人？我认为这没有流行起来的一个重要原因是，除非是深部的髋关节或其他什么部位，否则对于大多数表浅的关节来说，你可以使用我前面提到的那些旧式正电压机器，就像他们在欧洲使用的那样。

他们仍然在这里销售这些机器。有一家名为Extrol的公司仍在生产它们，它们对于所有关节问题都是完全可以接受的，除了非常深的关节，比如骶髂关节或髋关节。但是你可以建立一个小型中心，而这些类型的机器甚至不需要屏蔽，因为光子的能量非常非常低。目前它被严重低估了，欧洲人已经为我们指明了道路。它显然有效，美国只需要赶上来。是的，这绝对是一个我们落后于

很远的地方。但这确实令人兴奋。我的意思是，我喜欢治疗癌症病人。告诉某人他们的体内没有发现癌症的迹象，他们的PSA很低，他们的乳房X光检查结果很好，这对我来说真的非常有意义，这让我坚持了这么久。但是我们从所有这些炎症性疾病中立即看到的缓解程度，简直是天壤之别。病人有一天来，他们无法握住门把手或从冰箱里拿出一加仑牛奶。六次治疗后，他们可以。他们只是认为你挂上了月亮。这是一件令人惊奇的事情。

我希望那些听我们讨论的人，如果有一百万人在听我们讨论，并且七分之一的人，让我们假设十分之一的人，在未来几年中的某个时候会经历某种会从这种治疗中受益的损伤。

他们如何才能找到……他们不可能都来休斯顿看你。我想让你搬到奥斯汀。但无论你最终在哪里，他们都不可能都来看你。你已经回答了这个问题。我只是要搬到奥斯汀。我们只是要全职做这件事，周末开开车。不，但说真的，这是一场艰难的战斗，因为我一直试图让休斯顿的医学界了解它，你受到了很多阻力，因为首先，你有一些骨科医生、足病医生、手外科医生，他们看着我说

首先，你在做什么？你在说什么？他们看着我就像我疯了一样。第二点是，即使这真的有效，人们担心的是，当有人可能患有困扰他们的膝关节炎，并且他们可能在某个时候需要进行全膝关节置换手术时，他们担心的是，等等，这是否会让手术无法进行？顺便说一下，情况并非如此，因为剂量非常低。在放射线治疗后，有很多手术病例。这不是问题。或者你是在减少当你患有足底筋膜炎时，我相信足病医生会为他们进行那些体外冲击波治疗和

类固醇和其他治疗时制作的东西，这是一种不同的模式，可能会被取代。很多医生对此非常消极。目前大多数医生都非常消极，但我认为这种局面将会改变，就像其他任何事情一样。这只需要大量的教育、大量的时间、大量的像这样的谈话。好吧，我认为最终，你看，我认为病人不会对地盘之争有任何耐心。是的，这是真的。所以如果我是一个病人，每个医生都需要是一个受托人。

他们需要把我的利益放在他们的利益之上。有趣的是，我认为你可以鱼与熊掌兼得。我之所以这么说，是因为很多时候这是其他事情的辅助治疗。所以如果你有一个足病医生正在做所有这些PRP和其他事情，我实际上正在考虑制定一个方案。我刚治疗了一个休斯顿的护士，她是一个

NP，她做的是非处方干细胞治疗，但她经常做，有一个相当大的诊所。我们将研究一下，你是否可以将放射线治疗与辅助干细胞治疗结合起来，因为它剂量很低。这可能是我们还没有真正尝试过的某种联合模式疗法，可能还有其他选择。但同样，我的意思是，对于医疗保险来说，改进某些东西是一个巨大的障碍。

你是如何让医疗保险批准这个的？他们基本上是在承认，好吧，如果欧洲已经做了100年，而且有效，那么他们的标准是什么？看起来就是这样。你知道，我有C-61，这是前列腺癌的ICD代码，在我的大多数病人中都有。我们现在有了骨关节炎的代码。它们通常会直接通过，没有任何问题。一些私人保险，你必须进行同行评审电话。但我所做的只是引用他们几项德国研究。

不幸的是，我们遇到了一点挫折，因为只有两项随机对照临床试验，这两项试验的样本量都严重不足，研究做得不好，只是做得不好。所以这有点像挫折。由于这类事情的性质，随机数据可能永远不会出现。但话虽如此，这已经不再是障碍了。这实际上只是公众意识的问题。

就像你说的，就像一个不想进行根治性前列腺切除术而想要进行前列腺放射线治疗的人一样，他必须成为自己的倡导者。数据就在那里。信息就在那里。有一些大型的Facebook群组。其中一个只有杜普伊特朗挛缩症患者。他们真的会发帖说，我有一个很大的结节。我该怎么办？我的外科医生想给我动手术。所以现在实际上已经形成了一个完整的网络。所以现在有更多的这种教育正在进行。他们有大型的PDF文件，上面列出了美国各地会进行杜普伊特朗挛缩症放射线治疗的医生。所以杜普伊特朗挛缩症比较容易被接受，但是

当我慢慢地与这些人交谈时，他们也会迁移到他们的关节炎领域。所以我认为它会到来，公众从这方面得到的只有积极的结果。我们是否了解这种疗法的持久性？例如，我的右侧肩锁关节有一点骨关节炎。

它几乎不会让我感到困扰，但如果我做一些非常剧烈的头顶动作，伸手去拿东西，或者我和儿子一起踢很多足球，它会让我困扰大约三周。我会服用一点阿司匹林。没关系。如果我在那里进行治疗，它会完成吗？或者我每年都要进行这种治疗？它将如何运作？

这方面有很多变异性，这取决于实际导致它的解剖结构。如果它实际上只是一个简单的骨关节炎病例，没有物理结构问题，我已经看到了一些病例，现在再说一次，我这样做只有一年左右的时间，所以我没有像治疗癌症那样有25年的经验。但我与一些经常这样做的人谈过话。他们在洛杉矶已经做了20年了。其中一个人治疗了自己的颈部、肩部和脊柱。我认为他已经15年没有复发了。显然是轶事，但从未需要再次治疗自己。

通常情况下，德国的研究允许进行两次治疗，两次再次治疗。因为剂量非常低，从放射生物学的角度来看，我看不出为什么你不能这样做。我不知道每年是否可以，但也许每隔几年或类似的时间。但似乎有很多数据表明，许多没有其他打击的病人，比如骨头与骨头相接的膝盖，它可能只持续一个月，甚至可能不起作用。

但对于其他部位，如手等，它似乎比任何可的松注射都更持久。但我认为几个月是很合理的，对大多数人来说可能是几年。

现在，对于非骨关节炎，如类风湿性关节炎等，是否有理由相信这可以帮助减轻这些病人所经历的严重损伤？所以我做过三例类风湿性关节炎，还有一位患有痛风性关节炎的病人。因为同样，这是一种全身性疾病。我不会假装能够用局部治疗来治愈它。但对于一个让他们抓狂的指关节来说，它仍然是一个炎症过程。是的，这对它非常有效。

所以如果一个病人患有类风湿性关节炎，他们的手真的发生了很多变形，你认为你能帮助病人解决这部分问题吗？是的。它不一定能减少变形，因为很多变形都是长期存在的。但如果在疾病的早期就对他们进行治疗？是的。我认为没有强有力的数据来支持这一点，但我个人认为它为什么不起作用。从纯粹的姑息治疗的角度来看，只是为了减轻疼痛，它确实有效。你必须管理他们的期望。

根据你的经验，到目前为止，还有哪些其他例子可以用来减少对非甾体抗炎药或阿片类药物或其他此类药物的依赖？网球肘成为一个大问题。做了好几个这样的病例。

你将手臂照射到多远？我根据病人的情况来决定，如果他们触诊，如果他们的疼痛延伸到肱桡肌，如果它进一步向下放射，我会治疗更大的区域。因为同样，没有理由不这样做。更大的区域更好。不需要——同样，它只是六次，三次灰。三次灰。同样，这是局部三次灰。它是在附近没有重要器官的区域。全身剂量可以忽略不计。这就像最初为身体其余部分进行CAT扫描一样。所以——

我肯定会治疗关节囊和肱骨远端和桡骨近端以及其他部位。但如果疼痛更大，我会治疗更大的区域。在这种情况下，我们使用对置侧向光束。所以病人只需躺在那里。光束将从一侧进入，然后从另一侧旋转，我们对它们进行治疗，因为这样我们就可以获得与癌症病人相同的均匀剂量。我实际上做过几个钢琴演奏家

他们的手腕患有德奎凡腱鞘炎。因为当你伸展演奏这些音符时，我也是个音乐家。我所有的音乐家朋友都来找我，手腕疼痛很快就消失了。到目前为止，我最大的病人群体是以前的病人，因为他们没有放射恐惧症。他们说，我的前列腺已经接受了80灰的治疗。这只是个玩笑。我带我妻子一起来。而且很多时候，妻子们无论如何都会在那里接受每日治疗，她们开始在大厅里聊天。所以我们同时治疗妻子的手和丈夫的前列腺。而且在大多数情况下，手、手腕、肘部，恢复速度很快。在我的跟腱的情况下，花了几个月的时间，但这并没有超出我们从所有德国研究中所期望的时间范围。所以它可能不像类固醇注射那样立即缓解，但它似乎更持久。是的。我们在开始时没有提到你也是一位了不起的音乐家。你还打多少鼓？

我实际上有几个医生朋友。我们每周或每两周聚在一起玩音乐。其中一个现在实际上有自己的YouTube频道和Spotify。在成为心脏病专家之前，他实际上是一位职业音乐家。所以我们实际上可能会再次开始巡演。但在过去，我们有一个完整的医生乐队，一个完整的70年代摇滚翻唱乐队，叫做超声波。那些是美好的旧时光。我们过去整天演奏Journey、Rush和Led Zeppelin。

是的，我最近在一个播客中评论说，我多么后悔没有在Rush的最后一次巡演中看到他们。同样，是因为GBM。把它和我们在这里做的事情联系起来。尼尔是个天才。所以有史以来最伟大的鼓手，你是选择尼尔吗？不。你是选择邦汉吗？都不是，因为我在德克萨斯大学奥斯汀分校上大学，这让我完全了解了爵士乐的世界。

所以爵士鼓手在纯粹的技术能力方面都可以超越那些家伙。但是是的，感觉、节奏，不一定能够像爵士乐手那样让人惊叹，但是是的，尼尔和邦汉都在摇滚乐方面名列前茅。你会把他们放在摇滚乐榜首吗？我会把尼尔放在第一位。我只是偏爱Rush。这与他们的音乐有关，而不是。现在，尼尔显然是一个创新者，但是

作为一个16岁的孩子，我坐在那里试图模仿他鼓独奏上的每一个音符等等。尼尔第一，邦汉，新一代摇滚乐手令人难以置信。那些以尼尔为灵感成长的家伙。你有一些12岁的孩子可以在睡梦中做到这些，然后所有这些数学金属乐队。你有一些梦幻剧院等等……

动物作为领导者。这些人正在做一些事情。我作为一名鼓手，引以为豪的是能够很好地分析音乐。它正变得几乎比音乐更像数学。就像它非常复杂，节拍的调制等等。它实际上已经超出了我目前难以理解的范围。但是这些人——你能从听觉角度欣赏它吗？它是否过于技术化，难以欣赏和区分？这是一条细线。因为当你仔细想想，音乐只是数学。

加上情感。它达到了一定程度，其中一些不再值得欣赏，至少对我来说是这样。有些人喜欢它。但这就是爵士乐的魅力所在，它完全是关于感觉的。但即使是爵士乐手，在把握节奏和使其悦耳方面也极其有天赋，但他们正在做一些非常复杂的事情。当你能够平衡这两件事时，在我看来那就是天堂。当你既能拥有情感的一面，又能具有技术挑战性，而不仅仅是演奏简单的……

简单的乐曲也很棒，但有时会有点乏味。所以我们实际上是在开车时认识的。AMG漂移学院，我想是的。是的，是的，是的。顺便说一句，并不是要贬低它，我最终会去做，因为在最后一刻，我接到了我的驾驶教练的电话，他说，嘿，我在做这个AMG驾驶学校，他们在高级漂移学校还有一个空位。你想来吗？但我已经和我的朋友乔什·罗宾逊去过漂移学院了。我说，是的，当然，我会去的。

我说，好吧，这是我最后一次参加这些学校了。乔什的学校好一百倍。它无法相比。甚至都不接近。如果你想学习如何漂移。而且更便宜。是的。如果你想学习如何漂移，就去德克萨斯漂移学院。我想和他一起去明尼苏达州参加冰上课程。你会参加这次比赛吗？我不知道我能不能去。我正在努力。是的。无论如何，我们相遇了，但这完全是偶然的。好吧，我知道你是谁，因为我一直是会员。我多年来一直是你的粉丝。我说，

那是彼特·阿提亚。所以幸运的是，我们在同一组配对，这就是开始的地方。这完全是偶然的。我实际上只是，这是最后一刻的事情。那实际上是二级。所以我说，你还没做过一级。对，对，对。所以我说，伙计，这家伙怎么连一级都没上就进来了？所以做了之后，我同意，尤其是那些带有自动变速器和涡轮迟滞的汽车。

漂移不是最好的。是的，是的。你一生都是个汽车迷。是什么让你对汽车如此兴奋？你知道，每当有人问我这个问题时，我都会从三岁或四岁男孩迷恋汽车的角度来考虑这个问题，但正常人都会长大，而我们有些人则不会。

我爸爸当然喜欢汽车。他教我如何换机油等等，但他不像我一样狂热。所以它就是这样开始的。然后到了一个地步，就像，我的父母会告诉你这个故事。那是那个四岁的孩子，他可以告诉你一辆经过的汽车是否是带有凯迪拉克轮毂盖的奥兹莫比尔。就像，这个孩子怎么知道这个东西？

我不知道它是什么时候突然明白的。多年来，它一直是一个不错的释放。我想，作为一个机械导向型的人，我认为如果我不从事医学，我会从事工程学，这就是为什么它如此令人印象深刻的原因。你在大学里学的是什么？我实际上是生物学。我获得了艺术学士学位。所以我做了很多德克萨斯大学的爵士乐学习。所以我是一个音乐人。

工程学对我来说似乎很有吸引力。从第一天起我就对医学很感兴趣，但我认为真正机械方面的东西，比如了解每辆车的五个齿轮比、它们的扭矩转换器锁止是什么以及它们的马力和扭矩是多少，这只是——你墙上贴着什么汽车海报？和每个人一样。实际上，不，因为每个人都有兰博基尼Countach，对吧？我从来没有Countach。看，我有Countach。你有什么？我的意思是，它们很酷。我会喜欢一辆卡拉威克尔维特——

迈阿密风云Testarossa 928，我几乎完成了我的旧928，让它重新上路。更多的是国内的东西和更容易获得的东西，福特野马Fox Body，那个时代的五升野马，真的很酷。那个时代最先进的C4克尔维特。我的意思是，我喜欢看《霹雳游侠》，所以我认为庞蒂亚克火鸟超级酷。这很有趣。我刚给我最小的孩子买了他的第一张兰博基尼海报。他的墙上大多是运动海报，这很好。

但我当时想，你必须有一张兰博基尼的海报。所以我们浏览Etsy好几个小时，因为我想弄清楚他的品味是什么。他想要复古风格吗？他想要Countach吗？但最后，我想我们选择了，我现在甚至不记得了，我们只是订购了它。我想我们选择的是Huracan。Huracan，是的，现代车。是的。哦，是的。将是Aventador或Huracan。是的。

但要选择正确的颜色和角度。你开过Countach吗？我从未开过Countach。你呢？我有。这是那种不要遇到你的英雄的事情之一。它很酷，但它也是个破烂货。从那时起，标准已经提高了很多。是为了体验。我的意思是，你显然不指望它像现代汽车一样性能出色，但即使你根据它在80年代的表现来判断……

它仍然不令人愉快吗？它之所以令人愉快，是因为从回顾的角度来看，它具有80年代的趣味性。但即使与当时的同类产品相比，你看看80年代的保时捷928甚至Testarossa，这些车都是行驶舒适的长途巡洋舰，悬挂舒适，人体工程学良好。而Countach之所以很棒，是因为它什么都没有。它糟糕得令人惊叹。是的，是的。我开过Testarossa。你开过F40吗？我没有。什么

我很想坐过一辆，但我还没开过。这是一辆赛车。你基本上只是坐在地上，周围有一个碳纤维桶。所以如果你能拥有三辆公路车，但你不能卖掉它们，你不会根据经济因素做出决定。你想要哪三辆？

三辆公路车，不是日常驾驶车。我们是在说只有三辆车，这就是你车库里能有的全部吗？不，不，不，不。这是你的三辆圣杯汽车。好的。我可能会说，天哪，选择太多了，但要选择，听起来像陈词滥调，但迈凯轮F1。我的意思是，你怎么能不选它呢？如果我只能拥有一辆，那就是我想要的。它必须在那里。我给你发了张我坐在那辆车里的照片。是的，我很嫉妒。我太嫉妒了。哦，我的上帝。那必须是第一名，但至少还有10辆我可以从Be Happy中挑选，但我可能会说——

其中一辆是我有很多经验的，那就是福特GT。我只是认为这是一辆。第一代。有史以来最伟大的车型之一。我可能会选择一些手动且有点模拟的车型。所以我可能不得不说是保时捷Carrera GT，带有NA V10的保时捷Carrera GT。它们现在已经无法获得了，但几年前它们的价格还算合理。它们只是，有很多更快的车。今天的Carrera GT售价约为17万到18万美元。10年前，它只有现在的一半。是的。

而今天的F40售价是多少？必须是3。我认为至少是。是的。我的意思是，六七年前，它只有现在的一半。是的，它只有现在的一半。你认为这是一个泡沫，还是认为这些东西的价值不会下降？他们再也不会生产这些限量供应的东西了。至少对这些东西的需求永远不会减弱。

我认为当你看看其他收藏车时，比如一些战前的东西，它的价格正在下降，因为目标市场不幸的是都在逐渐消失。那些人都不在了，也不欣赏它。我想这种情况可能在某个时候会发生。在某个时候，没有人会关心这个。到那时我们可能早就离开了。但迈凯轮F1是无法获得的。而且它们的数量非常少。这与其他汽车完全不在一个档次。但即使像福特GT这样的东西，他们也生产了4000辆。它并不罕见。好吧，其中一些已经消失了。由于缺乏牵引力控制，很多都消失了。是的。

但即便如此，我认为它们的价格永远不会下降，仅仅是因为那个时代，我认为第二代，目前的福特GT，这是一辆双涡轮增压自动挡汽车，最终会被旧款超越，即使现在还有更多。它们的价格几乎是两倍或三倍，但我认为它会朝着另一个方向发展。那么你会把959放在这个列表的什么位置呢？我们稍微讨论了一下。它就在那里。959的唯一缺点是它过于超前了。这基本上就是现在的现代保时捷。

所以是的，它超级酷。你拥有80年代的趣味性、外观，但它基本上就像驾驶一辆993 turbo一样。它没有NA V8或V10的声音。它是一个涡轮增压水平对置六缸发动机，就像它之后的所有东西一样。在那个时候，没有什么是像它一样的。它们也有四轮转向吗？你知道吗？我认为他们有。它太先进了。

太先进了。顺序涡轮增压器甚至水冷缸盖。那时都是风冷保时捷。他们设法对缸盖进行了水冷。现在，Canepa 做了一个非常酷的版本，一个复古改装版本，但这些车从未进入美国。我想你知道这件事，对吧？这是比尔·盖茨规则。你听说过吗？我知道这件事。多说点。多说点。我不了解所有细节。我应该读过它，但本质上，他能够让这些汽车通过灰色市场通行，因为存在某种漏洞。我不了解它的细节。而且

而且只有在那之后，他们才能将它们进口到美国。当然，现在它们已经老了，你可以在25年规则下获得任何东西。我喜欢那种稀奇古怪的东西，它是无法获得的。959，我仍然会把它放在Carrera GT的下面一点，仅仅是因为它那台源自F1的自然吸气式V10发动机，它只是在歌唱，而959的发动机没有那种水平的特性。我会告诉你Carrera GT的有趣之处，顺便说一句，它也会在我的三辆车名单上。现在大多数听我们说话的人……

如果他们不是汽车迷，如果Carrera GT从他们的脚趾上碾过去，他们也不会认出来。是的。就像一个更大的Boxster，对吧？就像——他们会说，这是什么，这是什么车？就像它甚至看起来不像，它根本不显眼。而如果你看到一辆迈凯轮F1，你不需要了解任何关于汽车的知识就能知道你看到了一些特别的东西。当然。当然。我认为GT也是如此。GT是

绝对的吸睛之物，无论如何。而那里有趣的事情是它实际上是基于60年代的设计。这是一个致敬。但福特的首席设计师卡米洛·帕尔多基本上为21世纪重新诠释了它，保留了原有的特色，但使其具有空气动力学特性，并能够使用旧车的所有这些硬点，但使其现代化，并基本上增大了汽车的尺寸。它比原车大了110%，你实际上可以容纳两个人，因为原车……

GT40很小。而且它们显然在勒芒产生了巨大的前端升力。而现代版，我实际上已经在德克萨斯州的跑道上以超过200英里的时速行驶过它。它笔直向前。他们做得一切正确，而没有采用带有所有大尾翼和所有大下压力的现代汽车。它只是平衡良好。它是一辆漂亮、漂亮的汽车。好的。现在，对于现代汽车，有什么你真正非常喜欢的吗？

让我们定义一下2015年的第一波超级跑车。所以当LaFerrari、P1和918问世时，那是2014年、2015年。所以是10年前。他们称之为“三位一体”，出于某种原因。是的。天哪。那真是令人震惊，对吧？是的。所以从那个时代开始，你最喜欢什么？那些车，同样，在那个时候，我比现在更喜欢它们，仅仅是因为，同样，混合动力技术正在让那些，它们现在有点过时了。

我认为在这三辆车中，我个人，也许我听起来像个保时捷粉丝，但918真是令人惊叹。部分原因只是设计。忘记性能吧。它有一个NA V8，高转速，专为该车设计，不在任何其他平台上。而电力组件只是当时令人惊叹的东西，这当然使它变得非常快。但那个NA V8和排气管从后面伸出来的方式。好吧，这就是为什么，顺便说一句，我有一个朋友拥有……

全部银色，959 Carrera GT 918。那就是三位一体。就像拥有，你知道，F40、F50、恩佐、LaFerrari，同样的东西。我的意思是，所有这些车都令人惊叹。但从那以后，十年前那个时代有趣的事情是，那可能是拐点之后

性能不再重要了。谁在乎？我们已经饱和了性能。谁在乎？你此时受到牵引力的限制。对。不仅如此，你还可以买一辆二手电动汽车。你可以买一辆特斯拉Plaid，它可以在2秒内完成0到60英里每小时的加速，5万美元就能碾压一切。告诉大家你之前把你的特斯拉Plaid带到科达的时间。你花了多长时间才把那辆车的刹车烧坏？所以当它还是原装的时候，一次停车。令人难以置信。一次停车。确保人们理解这一点，因为他们不知道。所以这意味着你从

维修区出来，对吧？所以你正要驶向一号弯。我做了一个出圈。所以，我做了一个出圈。但第一个下来——所以第一个猛踩刹车——是驶向一号弯。驶向一号弯。而我的朋友开的是SF90，这是一辆1000马力的法拉利混合动力车，基本上是你能买到的最快的法拉利。我在20号弯追上了他，在前面直道上，我用我的日常驾驶车追上了一辆SF90。

但我差点撞到他，因为这辆车几乎能够勉强停在一号弯，但此时制动液沸腾了。不幸的是，这辆车的设计并非如此。有趣的是，你会说，好吧，这是一辆电动车，它很重，等等。其他电动车不会那样。Lucid、Taycan，它们实际上有非常好的刹车，但在当时，

我没有意识到这一点，因为它们被宣传为赛道就绪或至少能够运行，就像他们在谈论它在纽博格林赛道的表现有多好一样。但原厂制动液是DOT 3。我事后才发现，它的沸点很低，只是沸腾了。这辆车的设计是为了效率，低阻力。顺便说一句，我甚至在我的模拟器中都没有使用DOT 3。

对。我在模拟器中使用的是.4。可能是模拟器锅炉。是的，是的，是的。所以一辆5000磅重的机器从100英里每小时的速度刹车，我可能在前面直道上达到了160英里每小时。我敢打赌更多。是的，好吧，我认为当时实际上是有限制的。好的。没有赛道地图。

你试图从这些刹车上散发掉的BTU数量，就忘了它吧。所以谢天谢地它有再生制动。所以如果你换上更好的制动液，刹车就没事了？好吧，它们更好。它们没那么糟糕。但如果你想驾驶一辆Plaid进行赛道行驶，你需要新的刹车。我有没有告诉你我做了什么？没有。我最终让汽车安装了完整的Wilwood装置。所以所有新的转子、定制管道、迈克·杜塞尔、杜塞尔设计。实际上，他自己也买了一辆Plaid。他是建造我正在驾驶的Z06的人。

但他把管道连接到前刹车上，基本上是定制的刹车管道。那辆车是密封的。整个前端都是密封的。它不是为此设计的。它只是为了低阻力。所以你没有在上面得到任何空气？什么都没有，什么都没有。所以他实际上制作了定制管道。在那之后，这辆车令人难以置信，因为你实际上可以延迟刹车并做得很好。那么你现在可以用改装后的Plaid跑出什么圈速呢？问题是，你只能跑完一圈，然后它就会因为电池过热而开始降低动力。但我最好的成绩是224。而且

所以这是一辆5000磅重的汽车。没有减轻任何重量。这是一辆原装车。除了刹车之外，我没有对其进行任何改装。但你只跑一圈来重新回答你之前的问题。我不知道我们还有多少时间，但我只会简短地说。

那一次停车，一号弯，刹车坏了。谢天谢地我有再生制动。所以我只是字面意义上地护理它，但我已经，我无法关闭。所以我穿过S弯，我的速度只有30英里每小时，无论我降到多少。再生制动足以防止汽车完全偏离赛道。30、40、50。所以穿过9号弯、10号弯，驶向11号弯。同样，我没有踩油门，我的速度可能只有40英里每小时，但再生制动已经阻止了我获得更多速度。我的右脚踩在地板上。制动液沸腾了。

所以我不得不在11号弯进入碎石路，完全绕过。然后，你知道，那时我了解了所有这些，而迈凯轮塞纳都教会了我所有那些橙色方块喷涂在护栏上的位置，你可以进行紧急关闭。所以我真的穿过碎石路，距离11号弯的护栏只有几英寸，然后就蹒跚而入。但之后，下一次出圈，我们给它装上了卡斯特罗制动液并更换了刹车片。

然后它可能只能跑一圈。所以最终那仍然不够好。所以我们做了大刹车。现在我看到外面有开特斯拉的人。他们显然没有像你那样努力驾驶。或者他们大多是Model 3。Model 3轻了800磅。它没有那么快，但它是一辆更好的赛道车。所以我用Model 3跑了数十圈。它们运行良好，因为它们没有产生1000马力，而且重量不达5000磅。它们仍然会烧坏刹车。但如果你只是更换刹车片和制动液，这实际上是非常理想的，尤其是在外面有点潮湿的情况下。不，

没有什么能赶上你在Model 3中的速度。在场地越野赛中，他们只用绞盘就赢得了全国冠军，这是一辆4000磅重的轿车。这就是电动汽车的水平。但为了回答之前的问题，我们在Model S上做了刹车。然后一旦完成，唯一消除刹车的是薄弱环节，但电池，冷却仍然不存在。所以你看到有人花了很多钱。我实际上正在考虑做一个经过大量改装的空气动力学特斯拉Model 3，就像兰迪·波普驾驶的那样。它只能在科达跑一圈。

它的速度和制动都非常高，但你可以进行热坑停，然后直接回到赛道，你可以继续进行热坑停，但你永远无法获得完整的圈速。但如果你这样做，它会运行得很好。但下一代汽车，保时捷Taycan，甚至现在的Lucid Sapphire，这些汽车，它们同样重，同样强大，而且它们可以做到。你开过Taycan Turbo S吗？我在2020年它刚出来的时候开过。那圈速是多少？当时我使用的是原装轮胎和所有东西，可能大约是230左右。

是的，就在那里。我想我可能给你发过那个视频。在约翰·亨尼西的赛道上，我让Taycan、Lucid和Plaid都在直道上排成一列。我开着一辆750马力的保时捷，它可以在四分之一英里内跑出十秒的成绩，而Plaid和Lucid像我步行一样超过了我。你只是没有牵引力控制吗？不，它没有动力。750马力对1100马力。Lucid有多少马力？这是旧的Lucid。现在，新的Sapphire Lucid马力更大，有1200马力，但这辆是1100马力。

它仍然比1000马力的特斯拉慢十分之一或两十分之一秒。因为它们都有很好的牵引力。而且它们都是全轮驱动的。牵引力不是问题。所有轮胎都相同。此时此刻，它实际上只是功率重量比。功率重量比。所以我没有意识到这一点。所以Taycan Turbo S只有750马力。如果你踩下Turbo S的油门，如果旁边有一辆Plaid，它会像你没有动一样超过你。就像奥迪一样。在现实世界中，它是一辆非常快的汽车，但这就是为什么马力不再重要了。

但这更多的是功率受限。Taycan很乐意这样做，实际上我有一辆Turbo S之前的Turbo，它有钢制刹车。Turbo S有陶瓷刹车。即使是Turbo也能在全季节轮胎上做到这一点。第一批推出的Taycan，这是在保时捷、大众不得不应对柴油门丑闻的早期。你还记得柴油门吗，整个事件？所以他们不得不制造这些电动汽车，而且他们不得不去

符合CARB（加利福尼亚州研究委员会）排放标准的州，因为他们受到了所有柴油罚款的影响。所以第一批汽车没有进入德克萨斯州。它们只去了纽约。所以我从纽约得到了一辆非Turbo S，一辆普通的Taycan，一辆全季节轮胎，以及钢制刹车，保时捷的保时捷。

我的意思是，它在全季节轮胎的弯道上发出吱吱声，但它跑了20分钟。没问题。刹车很结实。德国工程技术中有一些东西。但话虽如此，Lucid现在同样出色，甚至更好，尽管它是一家全新的非传统公司，它再次没有试图制造一辆赛道车。

但Lucid Sapphire现在比Plaid更快了。它在四分之一英里内跑出八秒的成绩，但它实际上可以进行赛道行驶。甚至我的旧Lucid，我本来以为——它可以在四分之一英里内跑出八秒的成绩？八秒九十。是的，它现在可以突破九秒以下了。它比Plaid领先几辆车的长度，这简直是疯狂的。你必须警告乘客。这些车现在，你不能只是加速。你必须说，等等，在我让你脑震荡之前，把你的头靠在头枕上。是的。

顺便说一句，我们失败了。你非常非常简短地提到了它，但我最喜欢的2014年和2015年“三位一体”之后的汽车当然是迈凯轮塞纳。塞纳。是的。塞纳在你看来如何？你在塞纳中的最快圈速是多少？所以我的最好成绩，同样，最大的限制是——轮胎是限制因素。非GT或塞纳GTR可能，我见过有人用这些东西跑出，我认为，两圈的成绩。我知道我的一位教练勉强跑出了208。

但街道中心的Trofeo R会转向不足。它真的不是为此设计的。它有大量的下压力，大量的制动，但它只是没有抓地力。所以我认为我最好的成绩是215。同样，当你驾驶一辆价值如此高的汽车时……但这对于一辆使用街道轮胎的街道车来说是疯狂的。这太疯狂了。但与此同时，我相信专业人士可以做得更好。我仍然在想，你知道，那个护栏离一辆价值如此高的汽车非常近。那可能是一个非常糟糕的一天。你在12号弯的刹车点在哪里？150，即使在Trofeo R上也是如此。

迈凯伦不希望你给它装光头胎。所以我违反了所有规则。我最终给它装了一套来自法拉利挑战赛赛车的倍耐力轮胎。当我第一次装上它时，光头胎需要外倾角。你无法从一辆街车中获得多少外倾角，对我来说这是最令人失望的事情。而GT-R，你可以获得四度。即使没有外倾角，当我第一次在那个后直道上刹车时，完全是原厂状态，只装了光头胎，在150码处，我差点把它停在弯道里。

太不可思议了。即使是Trofeo R在150码的速度下刹车，对于一辆车来说，用一款带我往返休斯顿的轮胎，当今轮胎的带宽，这是一个完全不同的主题。

即使是米其林全季节轮胎在1G的加速度下也能产生令人难以置信的抓地力。1G已经不算什么了。我所有的旧车和驾驶员，我有一图书馆成千上万的杂志。30年前，0.8、0.9是一个巨大的数字。现在你的面包车都能做到这一点，即使是配备全季节轮胎的重型跑车也能用普通轮胎做到这一点。如今这些轮胎的化学成分令人难以置信。是的，Pro Mazda，我们是2.0。

三，二。是的。是的，我的意思是，那只是。而且那还不是倍耐力轮胎。我是一个省钱的人。所以我用。是的。好吧，我也是。我用的是AMG GT3。我用的是韩泰轮胎，至少可以用两个周末。即使那样，那辆车在我驾驶的情况下也能跑出两个11秒的成绩。所以职业车手跑得比这还快。

是的，我认为Senna GTR，当然不是街车，但是……Senna街车的问题是它既适合赛道也适合街道，它既适合街道也适合赛道。720S，在没有所有下压力的情况下，在机械上是相同的，是一辆漂亮的GT车。开着它穿越乡村，你可以把东西放在里面，非常舒适。而且装上胡斯勒轮胎，不是光头胎，而是胡斯勒轮胎，我把它换成了钢制刹车，这是一辆216、217的车。它并没有慢多少。所以比你旧的GT-R快？

是的。迈凯伦GT4。迈凯伦GT4。是的，那辆车，我敢肯定，我认为兰迪·波普斯可能也能跑出接近这个成绩。但是车手对车手。车手对车手，大概三秒钟。这都在直道上，因为GT4赛车只有一半，不是一半的动力，而是它……实际上我的GT4，我作弊了。我调整了它。570S GT4已经从街车调低了动力，但是你也可以调整街车。所以当我，我只是通过调整它增加了150轮的动力，因为原厂涡轮增压器可以承受这个动力。是的。

所以它在后直道上的速度可以达到175，而普通的GT4比这慢20英里每小时。但即使那样，720S，实际上720S和Senna在后直道上的速度是相同的。

但是Senna可以更晚刹车。更晚刹车。是的，Senna，你可以等到100。是的，在720上，使用售后钢制刹车、刹车片和胡斯勒轮胎，这仍然是一款DOT轮胎，你仍然可以在200之后稍微刹车。对于一辆你可以去奥特莱斯购物的汽车来说，这已经相当不错了，因为它有一个巨大的前备箱。而且乘坐舒适性，这是迈凯伦最大的特点。所以

Senna更贴地，但它们都具有不使用防倾杆或弹簧的主动悬挂系统。它是全液压的。它是全主动的。液压管线对角连接前右轮和左后轮，因此这些管线中的压力可以对抗车身侧倾。因此，你可以让它成为舒适的高速公路行驶，或者你可以让它成为坚硬的赛道车。带宽在任何其他汽车中几乎是无法获得的。

你认为迈凯伦相对于他们应该做的表现是否欠佳，考虑到他们作为汽车品牌和赛车品牌的质量？销售方面表现欠佳？这就是你主要谈论的吗？他们是。是的，他们确实是。一个很大的问题是，我认为，是人们认为……我的意思是，实际上，这不仅仅是人们认为，而是实际上的可靠性不足。我喜欢这些车，但是它们总是……所有关于英国电子设备的笑话。它们都应验了。即使是Senna也会在

在9到10之间进入跛行模式，如果你地板油门，这不仅仅是我的车。我们正在进行Cinefest活动，我想我们当时有20辆车在赛道上。有些人只是在闲逛，所以他们没事。但是如果你在9到10之间猛踩油门，当你得到一点悬挂下垂时，你就会进入跛行模式。如果你加速通过那里，我会从字面上——即使是GT-R？不，不。我相信GT-R没问题。不幸的是，我没有驾驶过其中一辆。这是一个模式问题吗？

不。就像如果你处于赛道模式。那是赛道模式。我认为即使有一次我忘记把它切换到赛道模式，它也发生了。我认为它仍然发生了。这是一个与悬挂下垂相关的G力问题。他们只是让电脑吓坏了，他们有迈凯伦的员工在场，他们实际上正在开发补丁。他们可以修补它吗？他们做到了。我认为它使它不那么频繁了，但我认为在打补丁之后它仍然发生了。我必须问问迈凯伦的人。好吧，我认为可以肯定地说，现在没有人再听我们说话了，但是如果还有人还在听，

这是一次很棒的讨论。我真的很感激你提出邀请。这是一个真正的荣幸。彼得，你在这个社区所做的事情是无与伦比的，我认为我第一次见到你时，我说，老兄，我该如何获得这个东西的继续医学教育学分？你的讲座比几乎所有，不是讲座，而是你的播客比几乎所有继续医学教育学分都好，因为你邀请了正确的人，比我强得多。

你提出问题的方式和你分析一切的方式，对于广泛的受众来说都是很容易理解的。我让我的非医学朋友和家人一直到我的同事。每个人都能从中学到一些东西。这很难做到。好吧，希望今天我们提供了很多见解，对于那些显然对癌症的放射治疗感兴趣的人，不幸的是，这些人会很多。当然，还有关于治疗炎症性疾病的另一种应用，同样，炎症是许多其他疾病的根本原因。

以防万一有人关心汽车和鼓乐，希望我们也提供了一些东西。我认为我们这里有一个完整的迹象，表明一个完整的独立系列，这确实是驾驶。这确实是驾驶。我们可以做到。好吧，谢谢你，伙计。谢谢你，彼得。感谢收听本周的《驾驶》节目。如果你想更深入地了解本集内容，请访问peterottmd.com/show notes。

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