很多疼痛诊断不清、总治不好，或许该考虑是否有心理问题｜路桂军 一席
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坐下来询问病史的时候这个 70 岁的老人家开始给我描述疼痛的病史 1958 年全身疼痛吃了多少药给我说到 12 点才说到 1963 年他的姑娘说行了妈你别说了人家在我家睡觉你还 50 年没说呢

这个老人家说不行关键点还没说到的连我的病情都不了解怎么过看病这种情况我们经常会遇到后来我给老人家说我说您这个病情这么长肯定特别痛苦我也特别想帮你但是信息量太大了我可能记不住你能不能今天晚上给我写下来明天我要仔细看注条回复你老人家说谢谢这就是我们对待疼痛患者你要给他希望他要不相信你以后他会更加失望

大家好 我是疼痛科医生我叫陆桂君疼痛这个词大家肯定不陌生随便百度一下疼痛这个词大概会出现五十多个词来比如痛心 肌手 痛苦 流涕悲痛 已绝 痛感 前非 痛定 思痛好了 伤疤 忘了疼我就是一个做疼痛的专科医生目前在北京清华肠根院和厦门肠根院工作我为什么做疼痛呢是因为在我刚参加工作的时候我属于麻醉科大夫在 1989 年原国家卫生部规定麻醉科是一级临床的时候把疼痛科纳入他的

专业领域当时我也是个小大夫但是少不更事我有很大的决心那个年代各地的麻醉科都在独立我跟我们院长写了一封信我说这个位置只有我最合适除我以外没有更合适的人了我没想到我们院长真的会把位置给我当了这个科主任之后呢我开始考虑科室如何发展其中明确地想到麻醉科包括临床麻醉急救复苏过疼痛治疗从此走上了疼痛科的建设在了解疼痛科建设的同时呢我发现这个

疼痛它有时候是个病有时候是个症状比如说冠心病会胸痛胸膜炎会胸痛高血压会头痛蓝胃炎会腹痛但是有时候疼痛又是单独个疾病比如说三叉神经痛比如说坐骨神经痛比如说内间神经痛在以往的朴素观念中我们认为疼痛是疾病的一个症状得病就要看病治病就要求根那关注的疾病症状本身处理是相对苟且了而现在医学的发展各种化验检查可以让你更清晰地了解疾病的转归大家再也不用担心

早期阵痛会影响疾病的转归我们都知道所有的学科发展不外乎两个方向一个延长生存时间让人更加长寿第二个提高生活质量那疼痛科就是这样一个学科但是疼痛科学科发展起来并没有那么一帆风顺虽然疼痛让你很痛苦但是我们认为疼痛可以挑战的毅力我们认为忍痛是一种美德

在以往的工作中我们发现很多患者在输液的时候给护士姐姐们说你轻点轻点我怕疼那护士会怎么说呢这是人皮它又不是树皮疼是肯定的还有很多手术后病人表达疼痛我们医生在那边说这是正常反应但是疼痛真的是正常反应吗

我们是要在痛苦中体验疾病的康复吗其实不然还有就是有些肿瘤疼痛的患者在治疗疼痛的同时我们会用一样阿片药就马菲的药当开到马菲药的时候病人会告诉你大夫我得了肿瘤已经很惨了现在在吸上毒晚节不保啊

其实根本不那回事我们在临床上由医生正规处方的阿平腰就是用于止疼就会提高人的生活质量大家不用担心得病是要出根但是同时也没必要忍受疼痛来饱受这种疾病的折磨还有刚才我提到忍痛是不一种美德那病房如果有两个同样的病人做了手术一床特别坚持坚决抖大的珠子往下流从来不说疼痛而二床自发乱叫频繁地叫医生我们说他太矫情了真是太作了

那是这种情况吗我在疼痛病房工作曾经召集我们的所有疼痛患者做了一次圆桌讨论忍痛是一种美德我们患者看到这个辞忧气得牙根痒痒他说忍痛是对疾病的纵容和医疗技术迁就忍了疼痛毁了生活

我觉得他说的特别好同时呢忍痛也是不是我们的信仰它是一种软暴力为什么这样说呢在去年后半年我一个非常好的朋友他的母亲是一个为国家做出突出贡献一个老前辈老专家因为年龄特别大出现了胸椎压缩骨折就是椎体骨折了骨折以后出现疼痛骨科大夫给做了椎体成型柱以后形状基本恢复了

但是可能是手术外伤压迫了神经老人家一直有内间神经痛反复疼痛每次查房的时候就说疼啊疼啊还是疼昨晚又没睡好觉可能说的时间太长了我们的医生爱心疲乏了有一天主任对这个阿姨说老人家你和江姐几乎是同一个年代的你想想江姐啊在那个特殊的年代忍受身心痛苦为了国家为了民族为了大义垂世不朽大家都还缅怀她

阿姨听了以后默不作声从此不再说疼痛但是当天她的女儿跟我说陆大夫你们大夫怎么回事疼止不了还让我的妈妈对自己产生了极大的不自信我说说什么了她说对不起党和国家的培养辜负了人民的期望这一生活得没有什么价值

大家都知道中国有个词叫无关痛痒为什么会这样说呢在所有恶性刺激中第一难以忍受的是疼痛第二是骚痒所以说大家不疼不痒可以听着我说如果痛痒在的话一定是寝食难安其实 2000 年世界卫生组织已经把疼痛作为人的第五大生命体征来规划了除了呼吸血啊脉搏体温一样疼痛也是第五大生命体征无痛是人类向基本权利

疼痛其实包括科技加人文不光是科技层面只疼人文层面也要体谅患者的痛苦所在因为在《医学界》有这么一段话没有人文只有科技是有风险的只有人文没有科技也是蒙昧的

那什么是人文中国第二次医学人文大会上前医师协会的会长张燕玲曾经明确说过阵痛就是人文没有阵痛就是人没有人文连疼痛都止不住你怎么体谅患者呢怎么换位思考呢怎么和患者同呼吸共命运呢那其实说到这儿大家可能怀疑疼痛都在乎你怎么看病的什么疼找你

我们疼痛科大夫看病的时候接触到患者首先会问他怎么疼 哪疼 多长时间了加重和减轻的因素有没有诱发因素曾经做过什么治疗对于疼痛症状本身我们会进行性质的二级问诊经常问是怎么个疼法酸痛 胀痛 刺痛 跳痛还是火烧火燎疼

大家知道不知道酸痛胀痛一般是肌肉筋膜疼痛放射性疼痛触电样疼痛一般是神经痛搏动性疼痛一跳跳疼往往是缺血性疼痛和感染性疼痛如果疼痛是火烧火燎疼疼像磨辣椒水一样那是神经病理性疼痛如果老年人出现疼痛一夜间为主那首先考虑是不是长肿瘤了

所以说每个疼痛我们会以症状为线索波斯抽检了解疾病原因到底在哪如果是一个疾病症状的话我们会让它到别的科去比如说胸痛我们查出来一呼吸会疼可能是胸膜疼痛会让去胸内呼吸科或者胸外科如果是一个高血压疼痛会让去神经外科我们会进行细化的分诊和疼痛的管理很多难治性疾病伴有疼痛症状的

长时间得不到有效治疗通过看疼痛科以后我们经过波斯抽检的分析发现了疾病的病因所在跟他进行合理的指导整个缩短了他的镇疗过程也是用的成绩我给大家举个例子四年前我们看了一个病人是西北的一个病人全身多发疼痛四年寝食难安身体销售已经没有丧失劳动力了跑到了北京我看到他的时候他告诉我是两个肩膀疼两个臀部疼痛一种酸痛胀痛我们知道是肌肉疼痛喜欢重压

加热给捏住或压迫会好一些他一说这个我们就很敏感因为有一种疼痛叫微量元素中毒疼痛

这种疼痛是喜欢重压多发生在上肢待机和下肢待机我就问这个病人我说有没有用过一些特殊的物品比如接触一些燃料啊废物啊他说都没有我说那你还是要查一个微量元素检查出来发现拱超标超标了五倍那后来我再问他发病之初那段时间有没有用增白护肤品他说确实用了用了之后疼痛痛不欲生后来就是不顾及形象就不再用了

我说你是拱中毒如果有那个残存东西的话可以查一查一化验就是拱超标那后来我们一边用止疼药一边推荐着病人去了职业病防治科用了一些排拱的药四个月以后疾病康复了所以说一个好的疼痛大夫并不是把所有疼止住而是通过你检查治疗以后缩短了整个诊疗过程你也是一个好大夫

疼痛科现在目前随着我们学科的发展它不再是简单开个止疼药了我们有很多自己的属于自己的专科技术比如说我们会做神经组织这个神经筒做个神经注射药物营养神经缓解年龄压迫治疗疼痛还有些比如说肝脏肿瘤 胆囊肿瘤一线肿瘤出现严重腹痛的我们会做腹腔神经筒毁损此时的神经它的副作用原来大于症作用把它毁损掉以后疼痛可以得到三到六个月的缓解还有一些神经介入治疗比如神经调控

马飞蹦大家看这个图片这就是我们用一个管道把脑脊液中蹦入马飞它是口服量的三百分之一振动效果好而且副作用少对于肿瘤猪膜疾患者非常获益那还有一个脊髓电刺激电刺激和这装置基本一样只是它是一个触电一个电装置就像人机接口一样比如说我的右腿疼它的神经根在腰部我把腰部这放一个电极

他一旦用电轴释放油会一种温热的舒服的感觉像流水一样把疼痛就覆盖住了就不再疼痛了他也解决了很多患者的身心痛苦大家看这个图片这是 22 年一个患者得了肺癌转移到了胸椎这个胸骨的破坏是硬化性的破坏这是他给我的图片就像很多钢丝紧紧勒住你的胸廓一样喘不动气也很难吃下来的东西他住进我们病房的时候痛不欲生上面那个词条写的今天公开选择安乐死

我问他为什么他说多活一秒痛苦一秒多活一分钟痛不一生大家知道疼痛和希望成负相关的每个个体罹患疾病都有康复的愿望和希望但是如果罹患疾病以后遭遇到的疼痛程度与日俱增暗雾天日如影相随的话他的希望将到至极点最后妥协掉自己的生命那这个患者我们做了脊椎电刺激之后下巴又是解锻化他说让我幸福地活着活到最后是人生一件幸事首先不要让我疼痛

疼痛学科一直在发展 随着医疗科学科一直在发展有很多的办法可以解决这些难治性疼痛疼痛到底是什么国际疼痛研究会每两年也会有疼痛概念的更新我们看最新的概念更新是这样说的疼痛是一种实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验或与此相关的一个经历大家或许会质疑这个定义怎么这么拗口一种感觉还有情绪情感体验还有经历

如果在座的听众有重庆人的话你一定会知道在重庆它没有疼痛这个词它会说恼火

头痛 头很恼火肩膀疼 肩膀很恼火腰痛 腰很恼火它完全用情绪情感词来语疼痛疼痛呢我们临床癌经常评分疼痛是一个纯主观感受通过任何检查无法查出病人疼痛是几分所以说我们要相信患者真的疼但是要进行客观的一些判断我们经常一来先问患者你的疼痛如果是 0 到 10 分的话你评价是几分有些患者告诉你是 9 分 10 分简直痛不欲生我们看他坐着寝食读语言逻辑也很清楚不像那个痛不欲生的人

我们就会问他那你疼痛会影响睡眠吗他说不会睡着又会疼醒吗也不会大家知道睡眠是一个客观的标定评分三分以下的疼痛不会影响睡眠虽然又不舒服但是寝食得安三分以上的疼痛是寝食难安的比如严重的外伤疼得睡不着觉那六分以上的疼痛就是痛不欲生了就是重度疼痛了如果这个患者告诉你你九分十分疼痛而他睡得很好那问题出哪了

它是渴望你关注把他病情说得更严重一点我们用药的时候一定要按三分以下进行治疗所以说疼痛是从主观感受在和患者互动中要有把握有张弛其实疼痛呢很有意思疼痛和痛苦它很相近但是完全是不同两个词 2017 年我们学校的研究生做了个课题疼痛和痛苦之间关系

疼痛患者不一定痛苦痛苦的患者多有疼痛他们之间是个什么关系呢如果一个慢性疼痛患者存在三个条件的话一般就是痛苦状态了第一个恶性刺激持续存在肩膀这儿受了外伤或许扎了个刺疼了一天两天十年二十年一直在疼第二个信任危机我痛不欲生您竟然熟视无睹很多住院患者都告诉大夫大夫我疼得受不了晚上再打个治吧否则睡不了觉大夫看他语言思维逻辑很清楚躺的姿势也很随和啊就觉得有没有这么疼

然后打一支支出车用手安慰一下怀疑他是成瘾医来了这个患者或许是真的内脏痛只是他在坚持的你判断的没有他自己主观的准他接下来对这个大夫就产生质疑了不被信任第三个治疗的无妄感无助感已经疼了十年了还要疼多长时间是不是余生要疼痛相伴了如果出现这三个问题的话一个疼痛患者很容易转变成痛苦状态

疼痛患者在门诊也经常是焦虑的他的焦虑反映在什么呢什么地方呢我们经常有一句总结叫三次开门最后一句在门诊看病的病人他第一次看完之后他总是走不了他生怕自己挂一路弯找到你不容易什么时候没说到一会儿推开开门大夫还有件事没问呢大夫还有件事下次怎么找你总是有事起码要开三次门这是个正常现象所以说我们开始有些年轻大夫看到慢性疼痛患者可能反复敲门觉得很烦我说你别烦这是症状的一部分他必须这样表达

那情绪和疼痛是什么样的关系呢十年前我在北京曾经做过一次情绪相关器官的症状表达我们请了很多精神科大学我共同来探讨探讨结果是我们发现确实有几个器官是高度表达情绪的心肺 胃肠和膀胱生气以后血压升得很高会心慌 会胸闷受到刺激以后光想上厕所还有心里堵得慌看到你以后本来在饭桌上见到不想见的人突然就饱了见到你就没有胃口了

这种情况也是非常常见的有这么一个典型的一个案例就是在六年前我看到一个 45 岁的一个患者反复说胸痛病例非常多反复六年每年做一次光转动脉造影这是个有创的检查反复看胸痛门诊啊

心胸外科大夫已经不给他看了说你不要再来了你已经查六次都没事了没处可走走到我们的门诊我看了这么多检查我就问他我说近亲属之间有没有一个不愉快的事发生一个特别严重结果出现是和胸痛相关的他直言告诉我他 16 岁的时候有一次陪自己的父亲逛商场父亲突发胸痛倒在了扶梯旁猝死了他 45 岁他越接近 47 岁他越痛

他觉得可能有遗传因素他没有安全感后来我们把疾病进行了分析把情绪心理和情绪相关器官症状跟他分析以后他说暂时可以稳下来了所以说有些器官是高度表达情绪的如果您看到一个患者就说胸痛 胸闷 不舒服 茶哪都没事或许该问一问是否有情绪相关的问题疼痛包括躯体 包括心理

心因性疼痛其实它并不是子虚乌有的心理疾病也是疾病心因性疼痛在医学上有个标准的诊断名词叫持续性躯体化形式疼痛障碍这是标准的一个说法确实存在心理因素往往不被识别我们对一些心因性疼痛患者我们大夫经常会说你别想他你别老想这事你干啥干啥出去旅游放松放松其实这个态度患者根本就不接受

有些患者会非常愤怒他说你说我没事是我有事你觉得没事还是我有事你根本就不当回事他会这样问你那我记得有一个特别典型的例子是这样大概几年前有一次我去青岛开会青岛一个同仁说老陆你来来帮我解决一个难题吧我有个老病人天天喊自己全身疼痛看了很多大夫都无计可施我说可以啊那一天我到青岛落地到了酒店大概十一点

我发现一对母女在大厅等着我坐下来询问病史的时候这个 70 岁的老人家开始给我描述疼痛的病史 1958 年全身疼痛吃了多少药给我说到 12 点才说到 1963 年他的姑娘说行了妈你别说了人家在我家睡觉你还 50 年没说呢

这个老人家说不行关键点还没说到的连我的病情都不了解怎么过看病这种情况我们经常会遇到后来我给老人家说我说您这个病情这么长肯定特别痛苦我也特别想帮你但是信息量太大了我可能记不住你能不能今天晚上给我写下来明天我要仔细看注条回复你

老人家说谢谢这就是我们对待疼痛的话你要给他希望他要不相信你以后他会更加失望后来了解的原因是他 58 年生了孩子之后婆媳关系不良自己的丈夫又站在婆婆这一边他非常痛苦他觉得产后病是他们家让他得的全身疼痛开了 100 副药吃到 60 副以后必须去干活心中有父亲情绪在所以说久之不遇但是

但是这种情况也是疾病还是要关注的所以说疼痛科它是作为一个症状纯主观感受挺复杂的有躯体的 有心理的我曾经在北京的解放军总医院工作了十多年我们曾经统计过一段时间的疼痛患者我们发现 70%的患者是搞不清只有 30%的患者是治不了很多疾病诊断不明 机制不清 治疗无效其实都是有一半是心理问题所以说我们身心医学这样说健康的一半是心理疾病的一半是心身

基于以上的理论我们在所有慢性疼痛患者问诊中当这个疾病百思不得其解的时候查不出来原因治疗无效的时候我告诉我们的年轻医生你千万不要怀疑这症状是否真的存在要想就想自己竟然对这个病一无所知无计可施的时候你可以问患者发病之初是否有件不愉快的事发生现在想起来依然放不下往往一招致命有一个东北的患者

盆底会阴区疼痛最隐私部位疼痛看了 20 年所有治疗的无效做了很多检查 症状越来越复杂我就问她我说发病之初是否有件不愉快的事发生现在想起来依然放不下她告诉我刚上班的时候自己一个漂亮的姑娘她的单位领导兼同事对她有不轨行为性侵了她她非常痛苦她一生被死毁了这 20 年一直单身的生活

在反复看病这就是发病之后有件不愉快的事发生现在想起来依然放不下那说到这个会阴区疼痛呢其实不得不提一提在所有慢性疼痛中盆底会阴区疼痛是最难以治疗的为什么难以治疗因为中国的性教育缺失隐私部位的疼痛我们不好说不好看还没人看病人非常痛苦看肛肠看泌尿看生殖看中医看康复都说跟我没关系病人痛不欲生在会阴区疼痛患者中每年都有自杀的病例所以说呢躯体疼痛

超过了三个月以后经常办法精神心理问题躯体疼痛和心理问题之间是一种非常诡异的关系当其中有一个加重的时候症状往往更重在所有心理性疾病中抑郁是最严重的刺激其次是焦虑如果疼痛办法焦虑办法抑郁的话这患者确实难以生存下去了我曾经有一个患者他是一个内脏痛的患者在 2019 年 4 月份

在清明节这一天跳楼自杀了出事以后我就和我的同事坐飞机飞到了当地我发现真的很惨烈在他的葬礼上他的爱人说老公前天晚上你说老婆晚安第二天你就跳楼走了他的孩子说爸爸你到底是怎么了他的弟弟说你比我大一岁半从来没喊你哥哥没想到第一声哥哥现在领钱他的单位领导说你在单位题上写下很多荣誉是你带来的

你为什么这样就走了疾病之所以痛苦是因为得病以后它会把你的社会功能完全给你粉碎掉不管你原来是专家省长甚至什么教授得病以后单向地向别人索取照顾而不能给予别人虽知而来的无价值感这种身体上疼痛加上情绪上失控失序如果不能多层面关注的话即便疼痛缓解病人也难以活下去

所以说对于疼痛一定要深心共同关注随着医学演进学科的发展疼痛科出现其实是一种必然我不知道大家是否理解疼痛科的存在我们先朴素地了解一下学科如何发展的最早我们按朴素的观点这个疾病和内外是否相通分为内科外科后来按这个疾病得的患病人确是男女分为男科女科按年龄分为老年小儿后来又按系统分为呼吸消化内分泌各种系统分泌

分科在以后我们看到很多专科医院比如眼科医院分为白内障 青光眼小儿协识病区从系统疾病认知这个疾病了解它的病理 生理那现在医学分科倾向于按症状分了从症状层面保障患者生活质量现在分出的门诊就是发热门诊疼痛门诊 悬孕门诊和更年期门诊

所有的医学分科都不外乎为了两个目的延长生存时间提高生活质量当一个疾病长时间无法得到准确治疗有效地控制同时我们先把疼痛缓解住同样可以提高患者生活质量不至于他的生活被疼痛折磨得非常非常惨淡

在 2007 年原卫生部 227 号文件明确规定疼痛科是一级临床所有二级以上医院必须有疼痛门诊三级以上医院必须有疼痛门诊和疼痛病房这给我们所有的疼痛患者一个很好的去处缓解疼痛的一个机会那疼痛科我们是看着它成长的 96 年做疼痛 98 年有疼痛病房把疼痛科分为了神经痛 癌痛

和软组织损伤疼痛在 2007 年原国家卫生部规定一级临床的时候我们应急疼痛科已经十年了经过了 17 年的发展是吗 我算错了好像是脑子有点疼了

而我们科将近有 20 年我们把这冷板凳已经暖热了早期我做疼痛的时候别说患者了我自己都不知道哪些病是我看的我做门诊的时候门总是虚掩着我不敢打开怕病人进来进来我也不会看我又不敢关上关上之后这个专业的门就关住了所以说心中忐忑不安 1996 年买了一个国内第一本疼痛治疗学每天早晨我们的全科 7 点上班学一个病学了一年打下了基础

期间病人少的时候有一个前辈走到我诊室他说小路这个专业应该挺好的但是你一定要注意冷板凳都是自己暖热的我们暖了 17 年终于暖热了也有能力去照顾我们的患者了我们希望所有的患者在我们的症状管理下能幸福地生活在最后我想告诫所有的医疗界同仁和我们的患者朋友尤其遭受慢症疼痛患者我们疼痛科的大夫我们希望自己能多听患者说话用我们的技术温暖生命的前程让世界变得更加和谐

生活的理想是理想的生活理想的生活一定是无痛的生活谢谢大家