Shownotes Transcript
大家好 我是麻醉医生蒋正宇不知道大家了不了解我这个职业很多人会觉得麻醉医生应该打一针就结束了也有人看了一些新闻报道之后会说麻醉医生还是挺重要的
因为毕竟有一句话叫做 YK 医生治病麻醉医生保命但是可能很少有人会真实地知道麻醉医生在一台手术里面在手术室里面都在干些什么我意识到这一点是 2019 年那一年网上有一个新闻我们上海有一位年轻的麻醉医生在工作岗位猝死了
那天我在那个新闻下面看到很多评论大家问的最多的是麻醉医生为什么会猝死麻醉医生不是打一针就走了吗这个工作应该挺轻松的呀我那天做了四台手术然后回到办公室的时候我看着这条新闻我就如梗在喉我要说些什么说什么呢我说我来给大家讲个故事吧
我讲的故事是我刚刚工作的第一年我记得那是我经历的一台大出血那是那天的第三台手术已经下午四点了患者进入到手术室然后我按照常规地准备好设备药品把师傅叫来我跟我师傅一起诱导
从患者进入到手术室到外科医生在皮肤上划开第一道口子的时候大约有一个多小时的时间叫做麻醉准备和麻醉诱导在这个期间我们要做很多事情比方说我们要在你的静脉里面要放入一些管道我们要通过这些管道在应急的情况下来输血补液我们要在你手上的动脉里面穿入一根传感器要实时监测你的动脉血压
我们还会在你麻醉之后快速地进行气管插管因为在手术过程中你的自主呼吸是停止的需要呼吸机来帮你维持然后有的时候我们还会在你的切口周围去做神经组织达到更好的阵痛效果等等等等一个多小时的时间我们要忙里忙外一般忙好了之后我们就可以坐下来休息看着监护仪如果不发生大的问题的话我只需要保证生命体征逐渐平稳这台手术顺利地做下来就好了
所以那天我本来以为也应该是这个样子然后我就把所有东西忙好树中记录也记录好我正准备坐下来休息的时候这个时候我突然看着手台上一个小的雪柱从俯枪直接冲上了如影灯然后紧接着主刀医生喊出了一句止血前大出血就这样来了完全没有任何准备我最开始以为应该不是大出血因为主刀医生经验很丰富应该快速地就止住了
但是后来发现情况不太对大家都开始不说话了我看到引流瓶里面引流出来的那种鲜红色的动脉血越来越多然后我看着肩后以上动脉的波形开始逐渐地不稳定开始飘移我意识到情况不对我也很慌我就在想大出血的树中抢救我应该要做哪些步骤然后我打电话师傅出血了你来吧大约过了一个多小时出血来到 3000 毫升这是一台一线手术
血没止住是因为一线这个位置非常深在我们腹部的最深的一个位置视野非常狭窄当这个血一涌出来的时候手术的视野就立马被这些鲜血给覆盖所以外科它就会迎来一个死循环就是出血不止视野就会受限找不到出血点找不到出血点就会出血不止这个时候我已经打开了三路静脉开始加快的输血补液
但这又不是一个出水口跟进水口的问题好像我只要让出去的血等于我输进来的血就够了因为我们的心脏是比较小的
然后你输进去的血如果太快了心脏装不下它会发生心衰但你要是输得慢了心脏没有那么多血蹦出去血压又维持不住同时还要去调整麻醉药的剂量不能让麻醉深度过深我要调整生压药的剂量我就像在一个这种悬崖边上我要去找那么一个非常精妙的那么一个平衡点我要把这些所有的生命体征都在这一点上平衡下来出血到 5000 的时候还没有止住
这个时候我迎来了我的死循环因为大量的输血 5000 毫升已经等于把成年人血液换了一遍大量的血浆血制品的输入导致他的身体凝血系统开始崩溃
这个时候因为器官得不到足够的血供所以导致它的很多组织里面积攒了大量的酸性物质这些酸性物质在血压高的时候突然冲进血液导致全身的酸血症血压就会进一步降低血压降低这个循环继续所以这个时候我面对着各种各样的压力我任何的一个处置它都变得收效甚微我再给更多的生压药血压似乎也没什么变化我不断地给入液体我担心心衰的发生
然后就在我觉得所有的一切都已经到了我的极限我已经没有更多的办法来解决这个问题的时候外科跟我说血止住了外科医生变得淡定了他们继续着他们后续的手术他们每一个步骤做得更加的从容的确外科的难关过了但麻醉医生的难关远没有结束甚至才刚刚开始因为一个大出血对身体的打击它是系统性的
比方说因为长期的低血压和缺血,最容易崩溃的就是肾脏,我这个时候要保证肾脏的血流足够来避免它术后发生急性的肾衰竭,然后大量的输血之后,因为这些库存血的输入容易导致肺部发生肺水肿,所以我要间断地去听肺部的呼吸音,我要去看呼吸机的参数,我要保证整个呼吸系统是稳定的。
然后同时我还要纠正刚刚说到的那个死循环我要纠正他的凝血我要纠正他器官的灌注我要保证这个患者到了 ICU 之后他各项生命体征是稳定的我把这些东西忙完把病人送到 ICU 然后我一看晚上 11 点这个手术做了接近 7 个小时我把这个故事写下来下面的评论最高的一条是看了一部大片但这个大片就是麻醉医生的一天
所以很多时候我经常会回想我说麻醉医生在处理这些过程的时候其实就相当于人体它是一个没有了自我保护机制的一个机器在这个机器运行的过程中我们的外科医生是针对某一个零件去做修复而麻醉医生负责了这台机器的所有其他零件我也统计过自己平均在危急状态下做一个决策的时间只有 10 秒
在这十秒里面你要分析突发状况的原因你要明确你的处置方式并且立即开始你的处置在做这些处置之前我们经常会思考我做的这个决策是否正确我做的这个决策是否有益有的时候这些决定并不容易有的时候它涉及生死我觉得这是麻醉医生另外比较难的一点就是我们还要去守最后那道门
因为医学它不是非黑即白的我们在很多时候碰到的不是一个正确答案和一个错误答案而是碰到一大堆不太对也不太错的答案每一个治疗手段对患者来说都是有益的但与此同时他也必须要承担这个治疗手段带来的风险和弊端所以一个医疗决策它往往是在一群不太对的答案里面去找最对的那一个
麻醉医生是有一个权利叫做终止手术在术中或者术前我们都可以做这个事情老师说这是非常重要的一个决策他说我们应该坚持什么原则呢叫做患者的获益最大化上学时候我觉得这是一个非常空洞非常大的词我几乎等于没有原则但是我最近或者说我真去了解到这句话的分量是我在某一次经历的一个真实的患者
我碰到了一个腹部巨大肿瘤的患者这个肿瘤大到已经完全填满了他的腹腔他的消化道已经被完全地压扁他无法进食如果任由这个肿瘤再长下去他的隔肌会被迫上台导致他肺部扩张有限他会无法呼吸然后他甚至无法平躺因为这个肿瘤会压迫他腹部的打血管腹主动脉下腔经脉都在这个位置然后会导致他循环障碍所以这台手术对他来说是救命的
我们去做这个手术的时候,唯一的目的就是在解除这些肿瘤压迫和所有症状的时候不追求完全的切除,但要保证在整个手术过程中,我不会造成大规模不可挽救的出血,因为这个区域的出血一旦发生就极难抢救。手术刚开始的时候前半程很简单,因为就在腹部表面的一些肿瘤切到就好了。
但是随着这个手术的逐步推进当我们进展到这些血管丰富的区域的时候我能明显地感觉到外科医生他的节奏变慢了然后这个时候我能明显看到引流出来的血增多了随着手术的进展出血量在不断地增加我们其实有预备的我们给血库打电话备了 1000 毫升的血
但是这已经是血库的极限了因为那天全上海都在雪荒我不断地忍受监护仪血压的逐渐下降饱和度的水平不断地飘移当所有的我们 1000 毫升的血完全输进去的时候手术已经出了 3000 毫升的血了每一块纱布就是 50 毫升的血液引流瓶里面还有两升如果手术进行下去更大范围地切除就等于更大范围地出血
但更大范围的切除就意味着这个患者有更长时间的生存率怎么抉择外科医生肯定想继续因为他有信心可以去做更大范围的切除为这个患者带来更好的愈后但是我也看到这个肿瘤就像一个黏土一样扒在蠕动脉上然后你这个时候要让这台手术继续你就好比拿着一台手术刀在一根塑料水管上划什么时候这个管子破了你不知道所以那个时候我说
我要叫停我叫停了那台手术做出这个决定之前我再不断地说我说如果这个手术继续接下来的风险我能承受吗患者能承受吗如果更大范围地切除又没有带来更大范围的出血好像这个出血还能够忍受那我要让这个手术继续下去吗所以其实在很多个浮于这样的灰色地带要你去做决定的时候我们坚持的原则是什么
患者获益的最大化这就是麻醉医生要去守的这道门当然我们做这些决定除了我们坚持的这个原则或者这个一个底线我们其实也依赖很多一些客观的指标我们麻醉医生最喜欢看的一个东西就是在手术中的一个监护仪这个监护仪上面会有各种各样的曲线各种各样的数值这些东西就是生命力的一个最好的体现
这些曲线在正常情况下它都是规律的跳动随着心跳然后我们的监护仪会发出声音这个声音它反映的是氧饱和度的水平以及心率的这样一个规律的跳动然后这个声音它是有音调的工作久了我可以根据这个音调去判断这个时候它的氧饱和度是多少然后它的心率是否规整
所以在我眼里如果这些波形这些曲线都规律地跳动它们都没有任何的这种错误也没有任何的偏移然后我听到的声音非常昂扬非常高调那我觉得这就是生命力最好的一个体现这是一个非常积极非常昂扬的生命但是在很多时候也会碰到一些突发状况比方说大出血比方说过敏性休克
比方说突然一个血栓栓住了肺动脉导致肺栓塞你会看着这些波形逐渐地开始变得不稳定开始逐渐地上下飘移甚至完全混乱你会听到脉搏的这个声音的音调在逐渐地往下低沉然后你会听到心率在越来越急促就在那个时候你是能真实地感受到生命的流逝这些东西会不断地
催促一个麻醉医生做决定做决定所以每当我们根据我们的专业判断去做出一个处置然后这个处置最后起效我们让这些波形这些曲线变得逐渐的平稳然后这些声音逐渐变得昂扬我会说一句话我说好了回来了回来了
有些人说我们是把患者从鬼门关拉回来了但其实我觉得是我们把逝去的那些生命力拉回来了很多时候很多小伙伴听我讲到这些故事的时候他说怎么扛住这些压力的你才 30 岁你怎么把自己变成这样了所以到底是什么让麻醉医生成为了麻醉医生是什么让我们变得这么的果断这么的决绝这么的临危不乱
其实都会乱的以前都乱的我记得我们刚刚上本科的时候我们要在临床医学的基础上再额外加麻醉专业的课程然后我们的临床见习时间临床实习时间都要比别人长然后那个时候会给你一个错觉就是当你步入工作岗位的第一天你会觉得我相比于那些临床医学的学生我经历的东西更多当我看到一些场景的时候我应该不那么慌了其实慌得一逼
我印象很深刻 2016 年的时候我工作的第一年我经历了第一台急诊手术剖肱产双胞胎其中一个胎内窘迫需要紧急剖出来抢救剖肱产的麻醉其实很简单在背上打一针嘛穿刺进去给药然后就结束了但是我看着我那会儿
孕妇推进来,我的师傅快速地消毒铺单,然后快速地穿刺到位,快速地给药,我还在计算这个患者我要给多少剂量的药的时候,我师傅已经给完了,然后患者平躺,患者平躺,产科医生立马接上去,消毒铺单开始滑皮,我就瑟瑟地在那个角落里面靠着墙,我生怕我影响他们的任何一个动作,然后手术室的环境非常的嘈杂。
我听到孕妇因为宫缩痛她不断发出一些难受的叫声然后这个时候产科医生在说来来来吸引器我准备破水了我要把头摸出来新生儿科的医生就在我边上准备温箱里的抢救措施抢救的设备等等这些东西然后我完全不知所措就在我还在想我接下来应该要做什么的时候产科医生大喊没有呼吸死的死的快插管
然后我看着一个全身亲子的小孩从肚子里拉出来然后放到了温箱上当小孩落到温箱上的时候我师父几乎就是同一瞬间的拿着喉镜把这根气管导管插进了小孩的气管里然后这根管子就成为了这个小孩的生命通道因为免出来没有呼吸没有心跳产科医生在进行胸外按压就凭着这根管子我们把氧气给入把肾上腺素给入
三分钟之后这个孩子恢复了自主呼吸发生了第一声体哭几乎是同时手术台上比他小三分钟的弟弟免了出来在整个手术过程中我全程不知道干什么我只看着我的师父他从容不迫经历了这些之后让我意识到麻醉医生其实还有很长的一段路要走但我不知道自己能走到哪直到前年 2023 年
很巧合的是我作为军队医院的原葬医疗的军医我来到纳曲市尼玛县人民医院做对口帮扶
然后也碰到了一个这样的窒息的婴儿三个月大因为在病房里面喝奶呛咳把奶呛到了气管里面诱发了哮喘然后这个哮喘不断进展导致了一个严重的并发症叫做哮喘静默肺也就是窒息全身青子其实那个时候我应该是去手术室里面去清点物资来准备明天的手术的
但是我看到这个场景我几乎是没有迟疑地拿起喉镜把气管导管插进去然后通过药物那是唯一的一根能够给药的通道然后把治疗哮喘的解经药打进去最后也从这个管子里面吸出了呛壳的奶水看着它逐渐从青紫变成粉红第二天我再去看它的时候已经活蹦乱跳了其实回想起来这七年时间
我到底经历了什么其实我没有去专门去练习阴幼儿插管的这样一个技术在正常的工作中也很难碰到这样极端的一些病例从这个抢救的技术来说我并不是一个专家理手但是我仿佛就像我师父上了我的身一样把整个抢救流程一丝不苟地给完成了下来
我觉得这几年的工作并没有让我去精进了某一项技术但它给了我一个强大的内心所以我觉得麻醉医生之所以能够成为麻醉医生是因为在我们应对日常的危机和危难的时候我们逐渐练出来的那个强大的内心这是我们在日常工作中会碰到的一个问题忍痛因为中国人是喜欢忍痛的
我们的传统文化人民会把忍受疼痛作为一种美德但这真的给我的工作带来了非常多的困扰首先我们要知道的是疼痛已经是在脉搏体温呼吸血压之外的第五大生命体征它为我们的生理和心理都会带来各种各样的并发症
长期的慢性疼痛甚至会导致人抑郁在临床上我们有一个疼痛评分因为疼痛它是一个完全五官评价的指标它不同于血压它有一个具体的数字疼痛评分是疼痛判断的一个唯一标准而这个评分完全由患者自己来说出所以我会发现很多患者他会明明已经影响睡眠了已经疼得出汗了他说还行两三分吧能忍
但是我们其实也有一些客观的参照的比方说超过三分的疼痛它就是会影响睡眠然后我们说的分免疼痛已经是非常痛的状态了它在七八分的样子我也碰到过非常怕痛的患者他说哎呀我疼的不行了我现在疼痛有九分然后看他晚上睡得挺好但归根结底大多数患者都是选择忍受这个疼痛
还有一点就是大家会觉得麻醉的镇痛药似乎不太好能用就少用其实大家不知道的是我们已经做出了非常多的努力来解决大家的这样一个顾虑
我们现在有一个概念叫做多模式阵痛我们可以通过一些药物的提前干预我们可以通过跟大家刚刚讲的那个神经组织包括我可以调整你的炎症状态我可以把多个阵痛药物组合包括还在你的切口做局部浸润总之我们通过各种各样的途径来缓解你的疼痛我们不单单使用阵痛药大家如果留意的多的话最近我们在不断地推一个概念叫做舒适化医疗
大家会做无痛胃镜无痛肠镜无痛喉镜无痛支气管镜无痛分娩无痛辅助生殖所有的无痛都有麻醉医生在边上我们以前有一个概念叫做无痛医院很多医院喜欢把这个牌子挂到自己进门的那个地方那个时候我们更多强调的是手术患者的阵痛要缓解他术后的这种不适感但其实舒适化医疗不仅仅局限于这些
大家如果去做无痛未尽的时候你会发现我们不仅仅是用麻醉药让你睡过去然后度过这样一段比较难受的这样一个检查的过程实际上我们在这个用药的期间还会给你补充一些像轻型的正痛药还会给一些安眠药所以我很多患者做完无痛未尽之后他会醒来跟我说哇这是我这两个月睡得最舒服的一觉但他其实就睡了 20 分钟
其实麻醉医生现在已经不仅仅局限在手术室里面了我们的工作变得非常的广泛现在有一些更加前沿的医生麻醉医生他们走到门诊他们开启了麻醉睡眠门诊就是通过一些规范的麻醉药物的使用来缓解重度失眠患者他的这样一个情况这些东西让我们不断地认识到就是麻醉它不仅仅是一种屏蔽知觉的方式它也可以是一种治疗手段服务
服了我们说的舒适化医疗其实还有一个概念慢慢的也会被大家接触到叫做医生患者的远期愈后包括很多外科医生可能都不太了解麻醉科现在推的这些事情
但其实我们的目的就是通过我们麻醉的方式和手段或者药物来让患者在经历手术的过程中它不再是一个打击这个东西受益的可能更多的是一些老年患者有些时候医生会跟这个患者说哎呀你这个手术并不大但你这个麻醉观难过有些老年人到医院来做一台手术他手术并不大但他术后可能肺不好了
离不开呼吸机可能心脏不好了要在 ICU 里面住很久有些可能术后很长一段时间都会出现认知功能障碍这些既有手术的因素也有麻醉药物的因素所以现在大家在医院里面还会看到一个叫做麻醉门诊
有的要叫做术前评估门诊会请到一些即将手术的患者然后到门诊里面挂一个这样的号然后把他的所有检查结果和他即将要做的手术给麻醉医生评估一下因为如果你的基础疾病非常严重我们会建议你说再去内科调整调整等身体情况好了再接受手术风险更小而且恢复得更快
那有些特别疑难危重的患者我们甚至可以有一个提前的麻醉预案我们可以请很多专科的或者其他学科的老师和医生一起加入我们在整个手术中更好的保驾护航种种这些都是为了让手术让麻醉对患者来说不再是一个打击与此相对的我们学科的进步业务的增加是麻醉医生数量的减少
我们国内大概目前有 10 万名麻醉医生如果按照欧美人均麻醉医生的标准我们应该要有 20 万名左右缺了整整一倍大家去医院特别是公立的三甲医院想要约一个无痛分娩会发现非常难
其实并不是说无痛分娩这个技术有多难然后会的麻醉医生不多而是我们在满足了基本上每天的手术麻醉需求以及门诊的这种诊疗需要的麻醉需求之外我们真的允不出一名多余的医生去做无痛分娩麻醉医生的待遇并不算高但是他的工作时间几乎是外科的两倍
所以这就导致了麻醉科和医院的儿科急诊科一样是极度缺人的状态每一个麻醉医生可能都知道这些信息但是在座的各位可能了解到这些信息非常少这是我们这个学科需要去做科普的原因 2019 年我在网络上写了关于麻醉医生的这些故事开始了我做麻醉科普的这条路我给很多公众号投过稿我也有自己的科普账号
24 年的 3 月份我出了一本书叫做《深呼吸开始麻醉了》我就是把我经历的 13 个我真实经历的病例这 13 个关于麻醉的故事写了出来我把那个场景我的惶恐我的举措以及周遭的环境患者的反应把它像放电影一样展现在读者面前
因为我相信基于真实叙事和具体场景的科普是会更有生命力的是能够跟大家产生共鸣的在这本书的腰封上有这么一句话叫做每个人都会跟麻醉医生打交道这是我执意要放上去的因为相比于内外科医生他们专注于某一个疾病或者儿科妇产科医生他们关注某一类人群
麻醉医生其实他的关照或者他的治疗贯穿了从婴幼儿到中晚年的这样一个全程我在手术室里面听到过新生儿的第一声体哭我也送走过器官捐献患者的最后一声心跳所以从这个角度来说麻醉医生守护了生命的每一个时刻今天站在这里非常荣幸能够给大家分享这些信息其实
上面那些东西记不住记住了都无关紧要我真正想告诉大家的是一句话就是如果有一天你到医院非常不幸地要因为治疗因为诊断因为一些手术要沉沉地睡过去一会儿请你放心会有一个人在离你最近的地方好好地守护你这就是麻醉医生给你的承诺谢谢