vol.97 - 还没数到三就“睡着”了？！麻醉医生干了啥
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我是一个小时前刚考完试的狗狗我是

我是刚刚下夜班的依依今天呢我们请到的嘉宾是协和医院麻醉科的依依老师今天为什么要做这期主题呢是因为很多人可能知道一台手术的完成重要的不仅仅是外科大夫而需要一整个团队的努力那么其中呢麻醉医生就扮演了一个非常非常关键的角色

很多病人可能会觉得自己被推进手术室盖上了一个面罩面罩里喷出了一些让他昏睡的气体再睁眼这个手术就做完了但是其实呢在一整台手术的昏睡过程中发生了很多其实不为人知的惊险的战斗也不一定是惊险吧所以今天呢我们就请到了马泽科的依依老师

麻醉医生的日常工作

所以可以请老师先给我们介绍介绍作为一个麻醉医生你的一天大概是什么样的吗好的好的因为好多病人呢他在手术之前接触的更多的是外科医生啊然后病房的护士呀他很少有机会能够接受到麻醉大夫因为麻醉大夫主要的工作场地是在手术室和各种外出的麻醉的点位那我们一天的工作呢其实是从手术的前一天开始的

前一天下午我们确定了第二天手术的患者他们要做的手术之后我们就会在认真的看了他的病例之后再去病房对病人进行一个书写访试这个时候我们会再确认一遍跟麻醉相关的一些基础问题包括基本信息啊身高体重有没有抽烟喝酒的历史做过什么手术有什么基础病以及各种身体技能的基本条件

然后在做完这个麻醉仿识之后呢通常我们的麻醉大夫会根据第二天的手术需求和患者的基本情况做一个个性化的麻醉计划这些事情都是在手术前一天完成的

那手术当天呢我们首先要做的肯定是把手术间麻醉相关的所有药品和设备都准备好这件事情是发生在手术医生和病人进到手术间之前我们要把麻醉药用到的各种药物相关的设备都做好检测然后准备好

接下来呢就开始了我们一天的重头戏了患者会进到手术间我们会核对好患者的信息然后做好相应通路的穿刺之后开始一个手术的麻醉

不同的麻醉方式其实我们做的工作不太一样的就拿大家比较熟悉的我们也是最多的全身麻醉来说我们通常会在静脉输液那儿给一些全麻药物同时呢我们会扣一个面罩到病人的脸上但是这个面罩里面其实没有什么神奇的麻醉药物里面其实只有氧气但是因为通路是新拆的它通常还会伴有一些塑料味儿

有些病人尤其是小朋友可能会觉得这还是一个很怪的味道随着我们全身麻醉药物进入病人的血液循环呢病人就逐渐地进入一个麻醉的状态而站在病人的角度就是他一下子就睡着了然后下一秒他在睁开眼睛的时候所有人就告诉他手术做完了所以很多人醒来之后都会反复地问我们大夫我做手术了吗大夫我什么时候做手术这是因为整个手术过程对于病人来讲他是毫无意识的

当然在麻醉的过程中我们有很多工作要做我们要一定程度上接管这个病人的循环的调节和呼吸的调节同时要配合手术的各种需求还要保证他的各种基础疾病不会在术中有一个严重的影响然后在手术结束之后呢我们会逐渐检听麻醉药物这个时候病人就醒过来了醒过来之后我们会撤出一些不必要的通路比如说气管导管啊动脉穿刺啊这些可能在时候就不需要了

在患者完全清醒之后呢我们会把患者转运到我们叫恢复室的一个地方这个地方是介于手术间和病房之间的它主要呢是负责术后刚刚苏醒过来需要更多的人手来密切关注的一个状态然后当患者完全恢复好了我们确认他可以安全地返回外科病房的时候

我们就会有专人陪着病人一起回到外科病房马嘴医生一天的工作呢大概是很多台手术这样周而复始直到当天的手术都结束之后我们收拾好房间就可以下班了大概就是这样对

对其实我之前是有在麻醉科见习过的在见习过程中一个让我对未来从事麻醉医生这个行业产生了一丝犹豫的事情就是我发现每天早上即便我 7 点 20 就到了手术间

手术间的那个台子上都已经放好了麻醉老师抽好的麻醉药 7 点 20 确实不够早对我就想象一下如果我干这一行以后我就要每天 7 点钟到单位我觉得我不太能接受

对,觉得麻醉老师其实是需要提前很久到手术间去完成很多准备工作的,其实是一个非常辛苦的工作。是的,我刚刚开始做麻醉医生的时候一般是 6 点 40 到单位,但是随着你准备的越来越熟练就可以慢慢慢慢地晚到 7 点,但是更晚也不太现实,因为工作确实有那么多,确实需要在手术开始之前都做好准备。

其实我觉得很多病人甚至是临床大夫他对于麻醉医生真正做出了什么样的工作他都是没有概念的可能在他们的眼里就是病人被放倒了然后等麻醉大夫把麻醉一停然后在病人身上狂拍几下

然后这个病人就醒了这件事情就过去了但是其实特别是在一些手术时间比较长的大手术里面就是在我的间隙经历中也能感受到这个病人在麻醉状态下其实并不是处在一个绝对的稳态里可能在这个过程中会发生很多需要麻醉大夫及时去处理的事情需要监测他的生命体征

比如说这两天我在外科和一个进修老师聊天他就说他们当地医院其实外科大夫都是已经去外面学习了这个移砂指上切除术就是挥剖手术

就是外科大夫其实在技术上已经掌握了这个手术但是医院还是没法开展就是因为医院的麻醉团队可能没有办法很好的支持这个病人如果做一个这么长时间的大手术可能最后就会酸中毒然后出现很严重的并发症对 这是那个靳修老师讲的说这是他们医院目前难以开展这个手术的一大阻碍

所以这个事情可能对于很多人来说是一个新的认识就是其实麻醉是一个非常重要的事情对 其实是这样的我们行业内部有一句话叫外科医生治病麻醉大夫保命这个话说的相对比较的笼统但是在手术过程中确实基本上是这样一个过程

因为外科医生他在做手术的时候他需要专注在他要进行的各种手术的精细操作他要判断下一步该做哪些这个时候病人在麻醉状态下他的呼吸和循环的部分生理功能是被麻醉医生接手的比如说全麻状态下的大多数病人他自己是不喘气的但我们作为人我们是不可以不喘气的不喘气人就直接憋过去了

所以说我们是需要建立一个合适的呼吸通路再连上呼吸机通过呼吸机来控制病人的呼吸那再比如说手术的各种切皮啊操作啊它都伴随着一定的疼痛刺激我们也需要针对它的这种疼痛刺激和对阵痛的需求给它一个平衡的合适的镇静阵痛深度

那么在这个过程中手术的刺激和我们给的药物对病人的循环都会有影响比如说如果说他很疼但是针痛药没有给足的话可能一下子心率血压就都很高了那这个时候他肯定有相应的风险

或者比如说这个手术在过去的一段时间里损失了比较多的体液无论是蒸发还是出血在这种情况下如果我们没有及时地把血管内的这个容量补齐的话它可能渐渐地就会出现低血压再不处理的话可能就会出现休克

所以像你刚才说的一个时间很长的像惠普这种时间很长然后出血量比较大体液转移比较多的手术它对于麻醉为初期的管理要求是很高的因为我们不是患者我们接受了他的这些调节但是我们是需要通过我们的临床支持去帮助他把他的各种功能都维持在一个相对可接受的范围内的嗯

对于一个没有特殊基础病的病人其实我们还相对好控制因为比如说血压在正常范围内收缩压在 90 以上 160 以下都是可接受的但是如果他有些特殊的基础病比如说这个人之前脑梗过

那么他的脑血管循环可能是需要着重关注的他要有一个控制的不是很好的高血压那这个时候我们就需要把他的血压控制在一个他的脑血管供血能够充足的范围内那这个时候他能够允许我们的血压波动范围可能就很窄对于这种有基础病的人我们是需要通过各种手段各种药物以及和外科医生的配合来把他这个生理功能维持在不会导致各种并发症的范围内的

然后呢随着病人的基础病情的变化这项工作的复杂程度也会有很大的变化有的时候也是压力很大的就是我在那个轮转麻醉的时候遇到那种非常大的手术可能每隔一个小时我们就要给病人抽一管动脉血去测一次血气我就是那个送血气的小妹在手术间里面哒哒哒哒地跑你的工作太重要了对感觉自己其实是处在一个很紧张的工作氛围里是的是的是的

因为随着手术时间的延长麻醉和手术对他身体的影响就会越来越大他实际上会不自觉地偏离一个生理状态变成一个病理状态但我们需要把病人拉回到生理状态那怎么拉回来呢就需要不断地监测各种指标抽血器就是看他有没有酸中毒啊他的电解质正不正常啊有糖尿病的人可能做着做着手术血糖就很高了或者是血糖非常低了这些都是需要处理的

我记得我刚入科的时候老师跟我们讲说麻醉我们可能主要用到的药物有这个镇静药 镇痛药 激松药然后在整个从麻醉诱导到维持的这个过程中你需要在这三种药中间不断地做选择和调整然后同时你还要和外科大夫那时常难以预料的

各种手术刺激达成一个精妙的平衡才能让病人维持在一个稳定的麻醉深度里就是我坐在那个麻醉机前面然后左边是监护仪然后右边是麻醉机我坐在中间我觉得自己像一个 DJ 同时要兼顾非常多的东西至少三块屏幕是的我觉得非常的有意思

我记得入科的时候给我们做入科教育的老师说他有的时候都不需要抬头他只需要听那个心电监护声音的音高他就可以判断出这个病人是血氧还是什么来着血氧我觉得特别厉害其实包括很多外科医生他对麻醉大夫也会有一个小小的误解就是很多时候他觉得麻醉大夫坐在那儿什么都没干

好像在发呆一样就往那一坐然后整个手术的过程中只不过偶尔走起来给点药然后就一直坐在那里但其实是这样的首先呢我们坐在那里并没有什么都不做我们有很多很多的数据我刚刚说的三块屏幕比如说手术的屏幕然后我们监护仪上的各种数据我们的麻醉机上面的各种数据这些数据我们都是要定期地去看的我们要不断地监测它们的变化

然后像你说的职养呢其实像我们做的工作时间比较长的无论我在屋里做什么我都能听到职养的变化就它已经成了一个下意识的反射我其实不知道我在听它但是只要职养变了我一定知道比如说我在干别的事情哎这个人刚刚有一个早播回头一看哦有一个是早就是这些你都是一定能听出来的

然后之所以麻醉大夫能够一直坐在那里是因为他把所有的问题都扼杀在了摇篮里如果说你没有做好准备或者是你没有提前地对这个病人接下来可能出现的病情变化有判断的话那你的麻醉就会是一个

波涛汹涌的状态你可能一直都很忙那是因为你一直在打遭遇战而如果你提前把这些问题都扼杀掉了你的麻醉看起来就是很平稳所以其实一个坐在边上好像什么都没干的麻醉大夫他的工作可能实际上是做得蛮不错的嗯

这么听起来我感觉一个麻醉老师的培养他会经历很漫长的一个过程感觉不只是你可以从书本上学到的东西你必须得在手术室里被锤炼过是的我觉得麻醉他的工作就是一个就哪怕是对于医学生来说也是一个尤其的

外行看热闹但是内行会发现门道很多的一个工作就是比如说我之前跟老师一起去做病人的术前访试然后老师就会跟我讲这个病人他基础可能有什么什么样的疾病所以明天我们的小药要怎么调整麻醉方案要怎么怎么改这个病人他我们做哪些评估什么什么的就听得我云里雾里觉得非常复杂对对对其实麻醉学从开始建立至今一直都是一个很个性化的

因为每个病人的基础情况都是很不一样的每个病人做的手术不一样手术医生不一样医生的诉求不一样患者的诉求不一样所以我们其实针对每一台病人他做的每一个手术都会制定一个针对他的方案其实我们一直都是个性化的而不是打过饭

我记得就是关于麻醉医生的工作其实很多外科大夫他经常和麻醉医生产生分歧的一个点就是关于这个病人能不能做手术就是能不能麻至少我在临床上见到过很多这样的情况比如说一个患者他可能合并很多的基础问题但是外科大夫觉得看着还行人也喘着呢然后血压什么的都挺好的为什么不能做手术呢但是麻醉医生可能会有自己的考量

所以想老师能不能给我们介绍一下比如说在术前仿试病人的时候你最关注的是这个病人的哪些情况来决定要不要给他做手术其实麻醉在术前仿试的时候最关注的两个大块肯定一块是呼吸一块是循环因为这两个是在术中我们需要部分接手的生理调节功能而且它对于病人整个手术过程中的平稳程度和术后的转归都有很明显的影响

所以这两个都是我们很关注的,咱们就先说呼吸吧最简单的有一个病人他可能做一个择期的手术比如说切一个脂肪瘤这种小手术什么时候做都可以的然后结果呢他在住院这天呢恰好就感冒了开始咳嗽、咳喉痰、发烧那这种情况呢如果说这个手术要全麻尽醒的话我们一般是不建议在这种状态下做的

因为全身麻醉本身对呼吸系统会有影响你在一个急性的上呼吸道感染的过程中做一个全麻的手术术后的你这个呼吸功能可能不能立刻恢复如果它不能立刻恢复那就意味着可能比如说我们术后没有办法及时地拔出吸管导管不能拔出吸管导管的病人是不能回到外科病房的外科病房没有这个人力和物力做术后的监护这种病人就需要回到 ICU

然后到 ICU 呢等到他把这个上呼吸道的问题解决好之后再拔出吸管道管再回到病房那这 ICU 一趟患者本身可能需要多付出的费用啊然后经历的各种医疗操作造成的痛苦啊还可能会感染 36 种耐药菌对对对因为各种医疗操作都有它相应的风险所以像这种情况我们就会权衡一下他立刻做手术的获益和他推迟手术但是把现在的呼吸相关的风险给控制

控制好的货引哪个更高

然后再比如说循环呢循环就更多了最常见的比如说有很多人有冠心病有的人可能经过了规律的治疗冠心病控制得比较好有的人可能没有非常规律的治疗可能之前还有过心衰甚至还有比如说防颤等等心理失常这些问题如果说这些心脏的基础情况没有经过很好的调整把它调到一个这个病人可能达到的最优水平就贸然去做一个全麻手术的话

那它循环相关的风险就会很高比如说有的人可能会在为数期发生一个新发的心肌梗塞然后如果是心衰的病人呢那可能在手术刺激强的时候或者是容量变化大的时候他这个心衰会突然加重

心率失常的病人可能会发生一个恶性的心率失常恶性的心率失常就是说他的心脏可能还在跳但是这个心电的传导已经不足以维持一个有效的前向血流了那就意味着你全身的血液循环都是停滞的这些都是非常严重的风险那我们肯定希望在术前把这些风险都控制到可能的最低再来打一个有准备的仗

但是实际上呢在临床中很多手术并不是像我刚才说的脂肪流这种什么时候都可以做的这叫择期手术很多手术可能是限期手术比如说各种恶性疾病有的手术可能是急诊手术比如说肠工组 蓝尾炎这些手术是完全没有办法等的

对于急诊手术呢其实相对简单因为急诊手术没有办法等我们只能以现在的情况硬着头皮上对硬着头皮上愣冲但是最麻烦的就是线起手术线起手术推迟有风险

但是立刻做如果说基础生理功能没有调整好的话也有风险所以很多时候我们真的是需要跟外科跟 ICU 包括跟比如说心内科呼吸内科跟大家一起协商一下觉得这个患者目前到底是先控制这些基础疾病好还是先做手术好这个很多时候也是需要大家坐在一起一起权衡的嗯

不过其实大多数有经验的外科大夫对于麻醉相关的风险也有很多知识了因为他们做过很多很多病人所以我碰到的大多数外科医生在这方面其实都是很好沟通的因为他们也知道当我们告诉他这个病人需要加做检查需要做一些术前的优化的时候我们其实是在给外科医生排雷

因为假设他术中出现了任何特殊情况的话,它可能都会影响这个病人的愈后,而我们做的是保证这个病人在做手术成功的同时,不会因为为初期的麻醉的问题,呼吸的问题,或者是循环的问题让他的愈后变差,所以其实真正沟通的时候大多数主刀医生都还是很理解的。

说到这里想问问老师就是你在工作生涯中有没有遇到过就是真的很惊险刺激的情况比如说病人有突发状况啊或者是有啊有啊其实我们术中最担心的两个问题也是呼吸和循环的

循环的问题最常见的就是比如说树中突发的大出血短期内出很大量的血我们是很难立刻把血液量补上来的那这个时候严重的低血压同时可能还办发一些心脏的问题是一个很危及生命的情况

然后呢对于呼吸来讲其实我们最害怕的是困难气道尤其是未预料的困难气道我们麻醉医生在出现仿事的时候会让患者做一堆张嘴啊仰头啊下巴向前咬等等这些患者都不太能理解的动作其实我们做这些都是为了评估患者的气管插管条件是不是很好是不是能够在麻醉之后把气管导管插进去嗯

假设说我们数千评估觉得不好插管我们可能会选择用更好的设备或者是换一种气管插管的方式比如说在清醒的状态下菊麻下做这个气管插管但是会有一类患者他是未预料的困难起到就是我们已知的所有评估手段看起来他都是一个很好插管的患者

但是在我们给了全麻药之后我们的气管插管就非常的困难对甚至有的时候不光不能把气管插管放进去麻醉之后我们还没有办法通过面罩给患者增压通气这就意味着从麻药给了之后他就完全不喘气了

当然因为之前吸了氧这个氧气是能够维持一段时间血氧的稳定的但这个时间是一个几分钟的倒计时你一定要在几分钟之内建立起有效的通气才能确保它不会出现低氧不会出现其他的问题这些都会让我们很紧张

我之前碰到过一个最后证明是抗生素过敏的病人这个病人呢其实出现评估也没有什么特殊的做的也是一个相对比较常规的手术在麻醉诱导之后呢我们开始给上抗生素过了一段时间他开始出现了一个非常严重的低血压

其实麻醉诱导之后低血压很常见因为麻醉药物的插管给的麻醉药物的深度是很深的但是如果手术没有立刻开始的话那段时间相对的镇静针痛深度太深了血压就很容易低这个时候我们给一点点缩血管的药物血压就能够回到正常范围紧接着手术开始这一切就都顺利的过去了

但是像这种过敏的病人呢他就会突然出现一个难治的低血压我们可能需要反复给很大量的非常强的缩血管药物他的血压仍然上不来然后我那一例患者呢当时是出现了一个难治的低血压紧接着就开始出现了很严重的心率失常然后这就像我之前说到的那个恶性心率失常他的形象血流就很少

然后在血压基本上也测不出来然后心率可能是一个始速的情况下我们就紧急启动了 CPR 就是心肺复苏是在台上做吗那个时候刚马嘴还没有开始做手术是在手术台上

然后其实我们碰到这种非常特殊的严重的病例麻醉大夫最需要的是更多的帮手因为通常一个手术间有两位麻醉医生但是两个麻醉医生只有四只手我们那个时候同时要做很多事情我们可能要做动脉穿刺做中心筋脉穿刺需要测血气然后根据血气的结果来调整我们的用药很多人这个时候可能已经酸中毒了需要取一些纠正这个水间解治问题的药物

然后同时可能还需要做一个经时道的超声心动图我们叫 TEE 来分辨一下他现在的问题究竟是心脏的还是心脏以外的问题然后这个时候我们就会呼一个速道这个是我们所有人都懂的暗号当有一个手术间呼

速到这个手术间的时候这个手术间一定是有需要大家都来帮忙的突发状况然后我们当时也是这样当时呼了主任和护士长速到我们的手术间然后这个手术间里一下子就涌现了 20 个以上的麻醉医生而且大多数都是麻醉二线大夫都是高年次的麻醉大夫

然后这个时候大家就会在简单的交流病情之后立刻就非常有序的每个人都有自己的事情要忙就像我刚才说的这些建立通路啊做 TEE 啊然后跟外科的沟通跟家属的沟通所有这些事情大家都会立刻转起来同时呢也会有很多很多的护士老师他们有空的也会来帮忙因为外周静脉穿刺其实我们这儿护士老师经验很丰富外周静脉穿刺我们是需要护士老师帮我们做的

所以这样一个循环突然崩溃的患者,其实在五分钟之内就已经恢复了自主循环,然后十分钟之内呢我们就已经下好了超声心动图的探头,然后当时看了一下呢,看的状态是心脏的收缩功能是很好的,心脏里也没有气泡,没有其他的异物,主要呢是心脏的心香显得很空,我们说很空就是心脏里面的血液有点少,

这是过敏休克一个比较典型的表现因为它外周的血管突然就全都竖张开了然后呢又有很多很多血管内的液体去到血管外所以血管就空掉了心脏也就空掉了因为整个循环系统都没有足够的血液转起来通常当病人出现一个很严重的突发状况的时候我会觉得脑子嗡了一下

然后呼了速道做了最紧急的处理大家都到场来帮忙的时候你就会有一种很安心的感觉你就会觉得这个时候你真的不是一个人在奋斗好帅啊而是全科人都站在你身后帮你把这个病人管理好帮你把这个问题处理好那个病人最后呢因为刚刚经过了一个严重的过敏术后怕他有迟发的或者是双向的过敏反应就是他可能还有这种低血压的

episode 发作还有这种低血压的发作所以还是回了 ICU 但是在 ICU 呢他整体循环状况很好很快就拔出了七管插管回到普通病房了但是这种事情如果说没有人来帮你你一个人处理的话其实你是很难同时给那么多治疗手段给那么多诊断手段

那这个时候这个患者能不能这么快地有这么好的一个转归,其实我也不是特别确定,所以这种时候真的是一方面就是我们也会很受刺激啦,但是另外一方面这种时候真的觉得团队给你的支持是无限大的。是的,而且我觉得另一方面也反映出其实这是一份需要整个团队一起来完成的高难度的工作。是的,是的。

我记得老师刚刚提到困难气道的问题这里可能有一些观众朋友不知道什么是困难气道

以我在听众以我在麻醉间隙粗浅的理解就是像老师刚刚说的要评估你的口腔啊这个咽腔方不方便把这个气管插管塞过你的这个声带这个过程其实可以很困难如果比如说有些人他生下来没下巴是那种小下颌的人群或者是可能比如说有外伤之类的原因他的张口度可能很受限烧伤的病人就经常会这样

那是不是嚼冰狼的人也会取决于他嚼冰狼是不是嚼出了一个口腔癌以及这个口腔癌是不是导致了他口腔的软组织的软缩如果它导致了软缩他的张口度差的话是会很差的是吧总之就是可能有各种各样的原因或者比如说这个人他很肥胖然后他本身可能睡觉的时候都会打憨震天下对这种情况下气管插管都是很难置入的

然后我记得我在有一台骨科的手术当时老师们一开始是用那种非可视的喉镜直接喉镜对就是他在放管子的时候是没有一块小屏幕来观察生门的状况的是用眼睛看的是的位置我到现在都不能理解是怎么做到的当时第一遍就没有放进去然后后来又换了可视喉镜也没有放进去

那个时候可能已经进行了两到三次的尝试这个病人就一直处在一个窒息对就是尽管老师刚刚说有预养和但是其实那个时候已经不行了所以老师就选择给他扣上面罩然后开始捏皮球对 开始给他通气然后让我去隔壁的手术间找仙之境哇 我当时真的是四脚找地爬出去太恐怖了

对现在想想其实当时就是二线老师和一线老师都非常冷静是的对然后小声地跟我说

不要太慌就是你这样慌会让大家都很慌要冷静其实现在我们已经有很多很多高级的插管手段了像你说的先知静就是很多困难的吸管插管都是能够通过先知静解决的所以那个时候你的麻酸二线应该真的没有很慌我真的很慌如果吐不进去气的话我们就会慌掉了因为那就是一个三到五分钟的倒计时在你脑袋顶上倒计真的可以很惊险

其实我在外科干活的时候有一个感觉,就是在术前,虽然可能比如对于一些常规开展的手术来说,外科大夫对这个手术大概做多久是有数的,但是其实难免可能术中会出现一些比较意外的情况,比如说这个患者他可能有些影像上没有办法反映的这个结构的变异啊,

然后或者是开进去了以后发现它其实粘得非常厉害分粘连这个过程要很久就是这个手术时间可能会不可控制地突然延长老师觉得就是如果发生这样的事情对于麻醉医生来说你们面临的压力是什么样的

我们面临的压力其实分两方面一方面就是单纯手术时间延长对我们提出了一些新的挑战另外一方面就是要涉及到它延长的原因了是要多做一些多切除一些原本不需要切除的部分还是说中出现了一些突发的并发情况那对于单纯的手术时间延长呢其实它对麻醉有一定的影响但是只要不是非常夸张的比如从一个小时变成十个小时的话

那我们的麻醉其实是比较可控的因为我们树中给药本身就是随着手术的进行在持续的给予镇静药、镇痛药和急松药物那我只需要根据这个手术预计可能需要的时间重新的做一下我麻醉给药的计划按照新的这个手术预计的时间来定时的给予这些药物就可以了

当然手术时间特别长的话他会有一些长时间手术本身伴随的问题比如说很瘦的老年人在床上躺很久一个姿势不动的话他那些被压的皮肤可能会出现一些缺血的表现严重的可能会出现压疮然后再比如说如果是一个比较肥胖的病人他做了一个长时间的全马手术那随着手术时间的延长他肺部张的发生率会越来越高

肺里面的那些低垂部位的小肺泡就纷纷都闭上了没有空气能够进到这里面这样就会导致他的肺的通气和关节功能下降他的氧核可能就会变差然后术后呢这种肺不张导致他呼吸功能延迟恢复需要回 ICU 的风险也会变高我们需要对此呢相应的做一些处理

比如说这种肺部张我们可能需要给一些护膜的正压或者是输入的膨肺来把它这些没有张开的肺泡再重新张开但是总体来讲这方面的挑战其实还是比较好处理的然后相对比较麻烦的其实还是为什么要延长这个手术时间比如说它要扩大切除范围

那这种时候扩大气出范围是不是伴随着更多的出血如果伴随着更多的出血我们是不是要做一个动脉穿刺来有效地监测血压的波动然后定时地抽取血气看这个患者的内环境怎么样有没有贫血那如果我需要有更多的输液和输血的话我可能需要有更多的肩脉通路

那这些事情可能也是我们当时需要考虑的对老师我其实一直想问一个问题就是病人他推进手术间之后麻醉之前麻醉老师是会提前给他建好需要的静脉通路的比如如果这是一个大手术可能术中我们需要给很多的液或者是需要对他进行动脉的血压监测然后需要去测血器这些老师会提前想好

然后提前给他做这个动静脉的穿刺但是可能一些小手术如果老师认为没有这个必要的话可能就不会给他留这些铜炉

那如果说树中出现了一些问题这时候需要临时新建通路但是病人又已经消完毒以一个无菌的状态躺在那里了就这时候我们要怎么办其实是这样因为通常我们需要的通路不管是动脉还是外周静脉都是可以在四肢上建立的而大多数手术不会把四肢全都消毒掉我们总有可用的胳膊或者是腿但不是都罩在一张大单子

是的呀但是我们可以把他的胳膊从单子里面捞出来然后放到一个板子上再把这样的穿刺做完这个是不会影响手术无菌的只有中心静脉穿刺会相对困难一点这个就要看手术当时的情况有多紧急有没有必要立刻进行一个中心静脉穿刺了嗯

说到这个作为一个同学我在这个外科手术中最大放异彩的时候就是手术快结束缝皮的时候对 然后慢慢地然后经常会碰到师兄老师他们都走了我一个人在台上然后这个皮吧它怎么都缝不清楚旁边的麻醉老师两分钟站起来一次过来看一眼真的是汗流浃背我能感觉到我的后背

逐渐有汉就是进到手术医院

真的很恐怖我觉得老师在这里也可以跟大家讲一讲为什么在最后缝皮的阶段麻醉老师会两分钟站起来一次这个原因是这样的因为我们的麻醉是一个平衡麻醉我们不会给一个不适合手术的需求的镇静镇痛和激松的深度那所有这些药物并不是从我停了开始我前一分钟停下一分钟晃着就能从床上蹦起来自己走回病房不是这样的

所以说在这个手术逐渐结束的时候缝皮的刺激比较小而且我们马上要对患者进行一个苏醒和拔管的操作我们是需要逐渐减浅它的麻醉深度的但是这个减浅的过程是需要跟手术的操作非常完美的配合才能做到你最后一针缝完接下来掀了担子我就把气管插管拔掉这个患者就苏醒了我们就可以回到恢复室

但是假设说我们没有办法很好的预估你缝皮的时间我停药的时机就可能会过早或过晚那这个时候麻醉大夫就会不停地站起来看你缝到哪了然后预估你需要多长时间重新评估他现在这个药减浅的深度合不合适

原来是这样是这样的就是我作为一个学习曲线特别长的缝皮工我在台上真的遇到过各种各样的情景就是有的时候连续皮内缝合最后几针我就一直觉得对得不太好我就缝得很慢

然后这个病人就缓缓地醒来就是就基本上是我的最后两针和那个病人的唤醒是同步发生的就那个病人可能意识没有清醒但他基本上已经开始动了嘛就是已经可以进入一个就是较量上他眼睛就要睁开了那个状态然后我的针还在走就

就有的时候是这样的有的时候呢台上可能缝得实在是太慢了或者是比如说缝皮下的时候发现他这个皮儿有出血然后止血花了一些时间有的时候可能是麻醉老师会临时再多给一次镇静结果就是缝完了以后然后病人还香香地睡着

大家就一起在床边静静地站着所以我们最爱的就是一个可控的封闭时间无论是长是短只要我能预估出来你什么时候结束我就能很好地把这个药减停假设我减停太早了患者就可能会有些体动反应如果我停得太晚了或者是中间追加药物他可能就需要很长时间才能醒过来

可能本来现在单子就能醒现在可能就需要十分钟以后醒大概是这样所以作为一个缝皮部署练工要感谢马最老师的理解和支持

但这也是一个合作的过程因为有些刚开始做麻醉的医生他可能对于术后减停药物的控制也不是很好那你们做完手术其实也需要等这个患者苏醒所以其实我觉得这也是一个大家互相理解的过程我觉得很感动就是每次我可能满头大汗说不好意思老师还有三针然后不管是台下老师还是麻醉老师都会安抚我说没关系你慢慢缝不要慌我说会更慢哈哈哈哈

我现在才了解到原来是这样的你已经很不错了我是没有自知之明的那种我宣习的时候缝完了觉得自己缝可好了蝶麻的在腹都快着了

我觉得这里可以跟听众朋友们介绍一下老师前面说有很多的患者他会觉得自己进麻醉室以后脸上扣了一个面罩那个面罩散发出了一些塑料味的气体然后他就拥过去了对 然后老师也刚刚有解释说其实主要让患者陷入昏迷的是通过静脉给入的那个麻醉药物就一般是那个病薄分嘛就是那个牛奶一打进去然后这个病人才会睡着所以很多患者会觉得原来全身麻醉就是静脉麻醉

但是好像据我所知全身麻醉和静脉麻醉其实概念上也有区别它们是有点不一样的首先先说麻醉方法吧我们通常会说到的三种特别大俗化的麻醉方法是举麻、半麻和全麻举麻呢通常是由手术医生在需要做切口的范围打一点举麻药这个叫举麻

半麻实际上学名是椎管内麻醉是我们把一根穿刺针穿刺到患者的椎管内然后它可能会在两个腔气给药一个叫状膜下腔一个叫硬膜外腔然后呢这两种药物会导致你给药所在的神经平面向下的比如说腰部以下的肢体都会出现比如说

震痛不怎么疼甚至是比如说完全不能动大概持续两三个小时这种状态这个叫半麻实际上它是椎管内麻醉然后呢才是全麻全麻是指全身麻醉全身麻醉是让患者通过给予麻醉药物进入一个麻醉状态患者觉得自己睡了一觉其实呢它是一个不同于睡眠的状态它是一个更深的震惊状态

然后全身麻醉呢,给药的通路有两种,一种就是我说的诱导时候通过静脉给药,这个叫静脉麻醉。另外呢,就是在进入麻醉状态之后,我们可以通过呼吸给它一点吸入的麻醉药,它能够通过你的呼吸从肺进入血液循环作用到中处神经系统,让你保持一个全麻的状态,这个叫吸入麻醉。所以静脉麻醉和吸入麻醉都是属于全身麻醉的。嗯,对。

所以其实有概率面罩里发射出的还是会让人陷入昏迷的气体但是诱导的时候不会因为成人吸入诱导太难了只有小朋友才会用吸入诱导成人吸入诱导需要很长时间所以其实那个气体应该是通过在插管之后通过气管插管给基本上都是经脉诱导经脉诱导之后可能会继续用经脉的镇静药或者是换成吸入的镇静药

那菊麻手术如果外科大夫直接给局部的皮肤打麻醉药的话麻醉老师主要负责的是这有两种情况啦一种我们叫纯菊麻纯菊麻就是说完全由外科大夫主导不需要麻醉大夫参与这种的话你这个配置你的手术间里就可以没有麻醉大夫嗯

另外一种是我们叫监护性麻醉管理这种情况是在外科大夫给予菊麻的情况下我们会给予生命体征的监护同时可能会给少量的镇静药和镇痛药有的时候可能患者也会进入一个睡眠的状态但那个时候就真的是睡眠了它就不是一个麻醉的状态

在专业上来讲我们管那个叫浅镇静是一个浅镇静的状态那这个时候我们除了要给一个比较合适的镇静镇痛药以外也是需要监护这个患者树中出现的各种特殊情况的因为也有做举脉手术树中心梗了的而这种情况也是会有的所以这个时候我们要做的就比较多了我们就有点像外科医生的保险他给病人上了一个保险如果这个病人出了任何问题我们都能够立刻处理

我突然想到我在麻醉课的时候我的代教师兄给我讲了树中补业的一个四二一原则四二一原则其实最早是针对小朋友的一个补业原则然后后来逐渐扩展到了成人现在呢它还是可以作为我们一个指导性的原则只不过我们有了更多的监护手段和更新的理论并不会严格按照四二一补业了

三原则指的是从这个患者开始进食水算的每一个小时他需要的量是多少第一个四是这个人体重的第一个十公斤是四毫升每公斤体重每小时然后第二个二呢是接下来的十公斤就是从十到二十公斤的体重我们补业算是两毫升每公斤体重每小时

第三个 E 呢是这 20 公斤以上的比如说这是一个 30 公斤的人那他还有 10 公斤吧那这 10 公斤就是按一毫升每公斤体重每小时来算然后这样我们算出来的是每小时他需要补多少液再从他进水的时间开始算到你现在补液的即刻这个是他理论上生理需要的液体的量

但是实际上手术过程中还有一些其他你需要算的量首先出血你肯定是要算的尿也是要算的同时有一些开放的手术比如说开腹的手术它切口蒸发的水也很多这个蒸发量也是我们需要记录然后来平衡我们术中的给液量的这个怎么计算我也想知道通常情况开腹是 4 毫升每公斤体重每小时

按照开服的时间来算但实际上我们现在补业并不会比较教条按照 421 来补了原因是 421 补业原则是一个相对给的容量比较多的方案但这个方案呢放到有一些对容量比较敏感的人士上比如说他可能有心衰啊心功能不全呀

那这种时候我们给这么多的容量的话可能会对术后性功能会有一些影响而且有一些手术比如说肝脏手术肝是一个腹血窦的器官如果说你的血容量非常充足的话它的切口会不断不断地渗血所以肝脏手术通常我们还要做一件事情叫控制性低出血性脉压就是为了把它的血容量控制在一个可接受的相对偏低的范围这样来减少它术中的出血量

所以实际上我们现在是会根据不同的手术以及患者对于输液的反应和我们监护的一些高级指标来做一个目标导向的液体管理通常情况下这种液体管理方案会比 421 给的要少一些我是不是讲太深了我觉得就是要让老师给大家展现一下博大精深的麻醉学的一角

让大家意识到在手术过程中你旁边坐着不动的麻醉大夫脑子里过了多少东西对因为我见习的时候没有转过麻醉科所以就是我现在听来想不到吧对完全陌生的一片知识领域向我展开

麻醉和重症的老师他们对于患者的这个循环容量的管理是非常非常精细的然后相比之下我们在外科病房里面对那些总体来说比较轻的病人我们的补业原则 quote 我的师兄男的三代女的两代是的所以说我觉得麻醉医生其实是

需要考虑很多事情的这一方面是因为病房的病人通常是清醒的病人他有自主调节这个液体的能力比如说你这段时间水喝的少你尿自然就会少一点那相应的你输液少一点他尿也会少一点但是麻醉状态下他的这种自主调节都一定程度被我们打乱了所以需要我们更多的调控所以你们在病房其实很多时候可能不需要这么精细的管理

然后呢你在轮转马嘴嘴的时候学到的这些知识其实也是对你有很多帮助的我老公是外科医生他在病房处理过很多术后比如说失血性休克呀感染性休克呀还有一些术后的心理失常比如说术后突发的房颤这些因为我平时回家也会跟他说一说工作中遇到的烦心事顺便讲了一些马嘴学知识然后呢他在病房处理这些问题的时候就会显得更加得心应手嗯

这些知识其实也是能够在未来临床中帮助到外科大夫的是这样所以大家在麻醉一定要好好的轮转好的收到

非常感谢今天依依老师的讲解让大家能够更深入地了解到麻醉医生是一份什么样的工作我们也可以听出来其实患者在进入麻醉状态以后是一个非常脆弱的状态如何平安地从昏睡到苏醒这个过程其实是需要麻醉大夫下很深的功夫的如果你是一个患者其实你要知道拯救你的不幸

不仅仅是给你做手术的外科大夫,还有为你保驾护航的麻醉老师,以及整个手术室团队了。然后也非常感谢依依老师今天的做客。谢谢,谢谢依依,感谢叔叔和狗狗的邀请和采访。各位听众朋友们,如果有更多关于麻醉科的问题,以及想要了解的方面,也欢迎在评论区跟我们互动。那我们下期再见,拜拜。拜拜。