290：什么样的药物是可信的？
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原来是这样。

原来是这样 点的 样子 啊。 原来是这样。 欢迎来到， 原来是这样。 各位 好， 我是 旭东。

大家好， 我是 冰封。

今天 的 这个 话题 其实 不怎么 烧 脑， 挺 严肃 的那 严肃 之外 我 觉得 它 还很 实用。

对， 因为 最近 好像 医药 类 的 话题 也是 比较 的 热， 大家 讨论 争论 的 也 很多。

对， 其实 我们会 看到 很多 的 争论， 甚至 会 上升到 骂战。 如果说 冷静下来 仔细 去 看一看 的话， 我们会 发现 争辩 的 双方 看似 都 没有 错， 但 你 细想 之下 可能 双方都 错了。 为什么呢？ 就是说 这个 也不 怪 大家， 毕竟 专业 从事 研究 的， 或者说 在 这个 领域 的 人是 少数。 对于 一个 话题 的 讨论， 其实 任何人 他 都 可以 去 说。 在 讨论 之前 可能 很多 人是 缺乏 了 所谓 的 信源 的 概念， 又 或者 是 缺乏 了 对于 证据 等级 的 一个 基本 的 判断。

对， 因为我 觉得 很多 不做 研究 的 人， 他们 不了解 里面 的 过程， 就 很 容易 会有 一些 不 全面 的 理解。

今天 其实 就 想 借着 这个 话题， 帮 大家 来 梳理。 我们 来 试图 以 一个 专业人士 的 视角 来看 一看 他们 遇到 各种各样 的 文章， 尤其是 近 一段时间 特别 多 的 就是 医药 类 的 这种 研究成果， 或者说 是 相关 的 这种 科学 新闻 的 时候， 他们是 怎么样 去 判断 的那 同时 借着 这个 机会， 其实 也可以 和 大家 再 来说 一说， 就是 药物 从 研发 到 上市， 它 中间 到底 需要 经过 哪些 过程。 而 这些 环节 看似 琐碎， 它 背后 的 逻辑 又是 什么？

比如说 我们 大家 都 看到 同样 的 消息， 但是 我 看到 的 可能 和 专业 的 人， 他们的 视角 就会 完全 不一样。

当然 我们 不 要求 大家 真的 去 看 懂 那些 论文， 这个 门槛 其实 是 非常 高 的。 但是 我们 可以 通过 一些 比较简单 的 方法， 提取 这些 文章 当中 的 关键 信息， 来 判断 它 可信赖 的 程度 是 多少。 就 比如说 我们 得到 一个 信息， 第一件 事儿 其实 就是 要 确定 这个 信息 是不是真的， 或者说 它 有 多大 可能 是真的。 举 一个 例子， 比如说 冰封 在 上网 的 时候 看到 了 一个 保健品 的 推广 文案， 说 这个 产品 这 也好 那也好， 那么 这种 信息 你 会 无条件 信赖 吗？

那 肯定 不会， 这个 信源 本身 就 不 靠谱。

其实 你 一下 就 切中 了 要害， 信源 信息 的信 来源 的 源。 所以 今天 我们 就 先 从 信源 这个 概念 开始 说起。

对， 其实 无论 做 媒体 还是 搞 科研， 信源 这个 概念 都是 太 重要 了。 对。

不同 的 信源， 他们的 可信度 其实 是 不一样的。 比如说 某个 研究 团队 在 国际 期刊 上 发表 的 正式 论文， 他 明显 就要 比 隔壁 老王 的 二 舅子 的 三 姨妈 信誓旦旦 的 保证 要 可信。

但是 你说的 这个 是 比较 极端 的 一种 情况。 其实 我们 现在 看到 的 很多 新闻， 他们说 的 好像 都 挺 像 那么 回事儿。 而且 都会 搬出 很多 所谓 的 权威 的 一些 说法。

要么 是什么 权威 媒体 的 报道， 对对对 吧？ 又 或者 是 某个 专业人士 发表 的 观点， 我们 说 通常 来看 有 四类 性 源， 我们 可以 认为是 靠谱 的。 不过 虽然 都是 靠谱， 但是 在 其中 也是 有 先后 之 分 的。 我们 来 帮 大家 分析。

首先 是 第一 档， 我们 认为是 最 可信 的 是 指 什么 呢？ 就是 来自于 国际 专业 组织， 比如说 世卫组织 W 要求， 又 或者 我们 以前 提到 过 的 国际 病毒 分类 委员会 I C T V 这样的。 为什么呢？ 他们的 结论 是 代表 着 这个 行业 全世界 最 权威 的 学者 的 共识。 因此 我们 可以 认为 他是 最 可信 的。 因为 如果 这个 都 不可 信， 那 我们 还能 信 什么， 对 吧？ 第二档 则是 国家 的 相关 机构， 比如说 今年 的 新冠 疫情， 国内 负责 的 就是 国家 卫健 委和 疾控中心， 而在 美国 最终 给 一个 药物 拍板 的 组织 是 F D A 这些 机构 他们的 言论 我们 也 认为是 非常 可信 的对。

这个 很 容易 理解， 毕竟 这样的 机构 和 组织 往往 代表 了 国内 学术权威 的 意见。

是一个 更 重要 的 概念， 就是 是 共识， 不是说 一个人 的 言论。 排 在 第三 档 的， 就是 所谓 的 发表 在 S C I 期刊 上 的， 经过 同行 评议 的 正式 发表 的 论文。

对你 提到 了 S C I， 然后 又 提到 了 同行 评议。 我相信 这 两个 词 搞 过 科研 的 朋友 肯定 是 非常 熟悉 了。 不过 照顾 一下 其他 的 朋友， 我们 也 给 大家 稍微 解释一下。 S C I 就是 scientific citation index 的 首字母 的 缩写。 这个 是 美国 科学 信息 研究所 做 的 一本 科研 期刊 的 目录。

是 被 收进 这个 目录 的， 我们 可以 把 它们 视作 是 这个 期刊 质量 得到了 广泛 的 认可， 而且 里面 发表 的 论文 它的 可信度 也就 比较 的 高。 为什么呢？ 其实 是因为 这些 论文 它 还 经过 了 同行 评议。 他 指的 是啊 一篇 论文 在 完成 之后， 他 需要 发表 吗？ 那就 需要 投稿。 投稿 的 对象 通常 是 杂志社， 杂志社， 他 会 邀请 同 领域 内 的 其他 专业 学者 来 给 这 篇 论文 挑刺儿， 给出 修改意见。 如果说 没有 刺儿， 又 或者说 论文 作者 按照 意见 修改 了 自己的 文章， 那 其实 这样的 内容 他 才 可以 被 正式 发表。

对 同行 评议， 其实 大家 可以 理解 为 就是 请 其他 的 在 这个 领域 的 专业 的 人士 来 看看你 这个 文章 有没有 问题。 没有 问题， 那 这个 文章 才是 被 允许 可以 发表 的。 可以 理解 为是 打 上了 一个 研究 可信 的 标签。

是 这种 机制 其实 算得 上 是 现代科学 共同体 的 一个 基石 了， 这也是 为什么 我们 可以 信任 发表 在 S C I 期刊 上 的 论文 它的 原因 所在 了。 当然了， 仅限于 原文， 这个 是 需要 划 个 重点 的。 因为 这些 文章 他们 在 科学 传播 的 过程 当中， 论文 所 表达 的 意思 往往 会 存在 被 曲解， 甚至 是 被 故意 歪曲 的 可能。 近 一段时间 大家 应该 会 看到 很多 这样的 案例。

就是 我们 看到 的 其实 并不是 原文 本身， 它的 意思 已经 发生 改变 了。

有可能 出 在 翻译 环节， 有可能 是 断章取义。

因为 不可能 把 整个 文章 都 呈现 给你。

对， 这个 不一定 是 翻译者 或者说 是 传播者， 他的 道德败坏 也有 可能 就是 他的 科学素养 比较 低。

对对对。 前面 还说 到了 最后 一档， 是 最后。

一档 其实 就是 这个 领域 的 医生 研究者， 他们 所 发表 的 妃 S C I 论文， 或者说 他们 所 撰写 的 科普 文章， 又 或者 他们 接受 媒体 采访 时 发表 的 言论， 甚至 是你 跟 他 比较 熟， 在 吃饭 聊天 的 时候 他 所 和 你 讲述 的 信息。

对对对， 像 我们 之前 的 几期 节目 讲 肺炎 的。 如果 这个 文案 是 出自 旭东 之 手， 那 我 觉得 这个 可信度 就要 大打折扣 了。 肯定， 但是 如果 出自 一线 医生 的话， 那个 就 可信 很多 了。

说实话 要是 没有 有 医生， 我 哪敢 这种 话题。 不过 需要 注意 的 是啊， 必须 是 有 行医 资格 的 合法 医生 才行， 不是 随便 哪个 江湖郎中， 我说 自己是 医生， 他 的话 就 可信 的那。

除了 以上 这些 之外， 其他 的 信源 就 不可 信了 吗？ 因为 我们 其实 很多 时候 看到 的 是 各个 媒体 的 报道。 比如说 我们 看 报纸， 还有 一些 公众 号， 包括 一些 专业 垂直 的 媒体 等等。 还有 我们 原来是这样， 不 也是 做 这样的 节目 吗？ 你 现在 跟 我说 这些 消息 都不 可靠 了。

这个 有点 自己 打 自己 脸 的 意思。 在 这种 时候， 一个 负责任 的 媒体 会 告诉 公众 自己的 信息 是从 哪里 来 的。 比如说 是 采访 了 某个 研究所 的 研究员， 搬运 了 哪个 机构 的 公告， 还是 说是 由 某个 医生 审核 过 的 科普 文。 又 或者说 比如说 我们 今天 的 文案， 其实 大家 看不到 的 部分 就是 在 我们 文字版 末尾 是 有 一长串 的 参考文献 的。 那么 作为 读者 或者 是 听众 的 我们 可以 再 顺着 这条 线索 上去 看看 能不能 找到 我 刚才 说 的这 四种 信源 当中 的 一种。 如果 有， 那就 OK。 如果 找不到， 或者说 干脆 就 没有 给出 消息 是 哪里 来 的？ 这个 问号 必须 得 打。

对， 所以 参考文献 reference 很 重要。 是 不过 这里 我 觉得 要 小小的 批评 一下 徐东。 知道 你 很 辛苦 的 查资料 看过 文献， 但是 在 早期 的 节目 里面， 好像 这个 reference 做 的 不是 特别 全面。

后来 不是 渐渐 补 上了， 当然 的确 是 很 累 的 一件 事情。

我们 说 信源 的 概念 给 大家 普及 了 这么 多了。 接下来 很多 朋友 可能 会 按照 以上 的 这些 去寻找 那些 更加 值得 信赖 的 信源， 然后 去 翻 论文 看啊。 但 这 一步 我相信 肯定 会 劝退 很多人。 因为 一大堆 的 专业名词 或者说 行话， 普通人 看起来 这个 难度 有点 大。

这 俗话说 隔行如隔山， 不用说 没有 科研 经历 的 普通人 了， 丁 老师 也是 有 科研 经历 的， 还 做了 那么 多年 的 科普。 那 考 你 几个 词 看看， 临床 二期、 横断面 研究、 队列研究 这些 是什么 意思。

我 大概 知道 临床 二期 可能 是 规模 稍微 大 一点 的 人体实验， 其他 的 两个 词 还 真的 不太 了解。

对， 你看 你 尚且 如此， 那么 圈外 人士 更 不用说 了。 所以 接下来 其实 我们 就 花 一点 时间， 来 了解 一下 药品 研发 到 上市 的 这个 流程。 为什么 会 举 这个 例子 呢？ 因为 药 这个 东西， 它 不同于 吃的、 穿 的， 毕竟 人命关天。 所以 一个 医药 类 的 结论， 它是 需要 经过 复杂 甚至 冗长 的 程序 才能 得出 的。 而 这 一套 的 程序 里面 其实 就 包含 着 各种各样 的 实验。 不同 的 实验 对 被 试 的 影响 不同， 其实 它的 这个 结果 的 可靠 程度 也 不同。 这 里面 涉及 的 名词 以及 它 背后 的 意义 是 我们 想 传达 给 大家 的。

我记得 以前 听 医药 研发 的 专家 说起 过， 说 一个 新药 从 研发 到 上市 十年 都 已经 算 快 的 了。

是的， 这个 流程 是 极其 的 漫长。 比如说 一开始 药厂 要 用 我们 已经 掌握 的 科学知识 去 推导 药物 结构设计、 药物 分子结构， 而且 还要 设计 制作 工艺， 否则 没法 大规模 生产。 又 或者 是 根据 物理化学 生物 的 知识 来 设计 一些 新的 疗法。 而且 这 还 不是 随便 瞎 拿 些 什么 上来 就可以 去做 实验 的， 因为 这样 只会 导致 实验 资源 的 浪费。

我 觉得 有些 朋友 可能 会 好奇， 既然 我们 已经 通过 科学知识 知道 了 这个 药物 的 性质 了， 那 实验 的 意义 又是 什么 呢？

科学 之所以 是 科学， 其实 它是 一套 认识 世界 的 方法。 其中 的 一 很 重要 的 点 就是 在于 科学 是 承认 自己的 无知 的。 所以 永远 不要忘记， 就是 人体 的 复杂程度 是 大大 超过 我们 现在 所 掌握 的。 因此 是 必须 通过 实验 来 排除 那些 因为 理论 目前 的 局限性， 或者说 是 片面 而 没有 考虑到 的 不良后果。

说到 实验， 这个 时候 要请 小白鼠 出场 了。

其实 还没 到 小白鼠 这 一道。 对， 首先 科学家 会 用 动物 的 细胞 来做 实验。 因为 细胞 繁殖 快， 所以 价格低廉， 实验 周期短。 那么 当 细胞 出现了 我们 预期 的 反应， 这个 时候 才会 开始 用 实验 数。 这个 其实 大家 可以 回头 去 想一想， 之前 有 一些 笑话 就是 出 在 了 只是 在 细胞 实验 阶段 发现 的 一些 结果。 然后 就 被 媒体 或者说 是 就 操之过急 的 去 解读 成 某种 药物 对 某种 疾病 有 这个 就 很不 可取。 接下来 在 动物 实验 的 这个 部分， 我们会 根据 实验设计 的 需要 用到。 其实 不仅仅是 小鼠， 还 包括 像是 大鼠、 兔子、 狗、 猴 甚至 黑猩猩 等等。

虽然 以前 的 节目 里面 已经 感谢 过， 但 还是 想说 感谢 这些 实验 动物 为了 人类 的 健康 事业 献出 生命。

是的， 那么 动物 爱好者 也请 放心， 如今 咱们 的 实验 伦理 也 对 动物 实验 是 做了 非常 详细 而且 严格 的 要求。 另一方面， 像是 现在 越来越 流行 的 计算机 建模 的 方法， 在 一定程度 上 也可以 代替 教学 用 的。 动物 实验 也是 为了 减少 动物 的 死亡 和 痛苦， 但是 对于 科学研究 而言， 他们的 牺牲 在 今天 依然 是 十分必要 的。 我们 应当 自觉 抵制 那种 闯入 实验室， 把 实验 动物 放 出来 的 极端 动物。

权力 推动。 这些 人我 觉得 真的 是 有点 蠢， 而且 这样的 行为 其实 是 非常 危险 的。

是的， 有人 就 问 了， 跳过 动物 实验 直接 拿 真人 来 试药 可不可以 呢？ 我想说 这种 事情 在 现代文明 世界 绝对 是 不可思议 也 不可理喻 的。 过去 其实 也 只有 丧尽天良 的 731部队， 干果。 那么 以 现有 的 技术， 如果说 彻底 停止 动物 试验， 我们 可以 说 不仅仅是 药物 研发 会 彻底 停摆， 甚至 整个 生命科学 的 探索 都会 就此 停滞不前。

没错， 所以 孰轻孰重， 我想 咱们 刀 友 应该 都是 非常 清楚 的那 在 无数次 不同 层级 的 动物 实验 之后， 接下来 应该 就是 人体实验 了。

是的， 当然 专业点， 我们 叫 临床实验 阶段， 或者说 就是说 这 款 药物 它 进入 到了 临床研究 的 范畴， 那么 在 疫情 期间， 其实 我们 对于 这个 词 早已 不 陌生 了， 那 我们 又 该 如何 判断 涉及到 临床研究 的 各种 结果？

都 有一个 或者 几个 病例， 他们 用了 药 之后， 病情 可能出现 了 好转， 并不 意味着 这个 药 它 就 一定 是 有效 的， 或者 一定 是 有 因果性 的。

没错， 这里 其实 就要 引入 一个 非常重要 的 概念， 叫做 证据 等级。 也就是说 按照 结论 的 可信度 由 高到 低 来 排序。 那 刚才 你 所 描述 的 这种 情况， 它 其实 也 属于 临床 证据， 叫做 病例报告。 其实 在 证据 等级 这 座 金字塔 当中， 它是 属于 最低 的 一档。 此外 临床 证据 还 包括 横断面 研究、 病例对照 研究、 队列研究、 随机对照 试验 以及 系统 回顾 和 meta 分析。

这 一堆 名词 出来， 估计 大家 又要 开始 晕 了。

先 别怕， 我们 一个个 来讲， 我们 是 由 低 到 高 和 大家 分析。 前面 说 的 病例报告， 它 就是指 对 一个 或者 一 小群 病例 的 描述 报告 和 发表。 比如说 说 我们 去 医院 看病， 那 我们 作为 一个 病例 就有 可能 被 医生 写 进 病历 报告。

那 天底下 有 那么 多 病人， 每一个 都 写 一份 病例报告， 那 不是 要把 医生 累死 了。

这个 倒 不用 替 医生 担心。 病例 它 会 经过 医生 的 判断。 如果说 医生 认为 这个 病例 是 有 研究 价值 的， 或者说 有 其他 发表 的 必要 的话， 那 才会 被 公布。 比如说 之前 有一个 发表 在 新英格兰 医学杂志 的 病例报告， 他的故事 是 这样的， 一个 货车 司机 长期 沿着 一条 南北向 的 公路， 在 固定 的 时间 送货。 上午 他 朝 北走， 下午 他 朝南 走。 太阳 是 东升 西落 的， 所以 其实 它 长期以来 就是 只有 身体 的 一侧 接受 太阳 的 直接 暴晒。

对， 就是 左边 一侧 会 一直 晒 到 太阳。 所以 我猜 是不是 最后 它 一侧 的 老化 会 比 另一侧 要 快。

是你 想 这个 病例 就 很 有 研究 的 价值， 或者说 它 很 能 证明 一些 事情， 它 两边 的 这个 差距 非常 的 明显， 这就 说明 了 太阳光 对 皮肤 的 危害， 这种 具有 参考价值 的 病例 才会 被 医生 上报 或者说 写 进 论文。 当然了， 病例报告 的 缺点 也很 明显， 就是 样本 太小， 而且 不 设 对照， 甚至 无法 重复。 这也是 为什么 它 属于 最低 等级 的 临床 证据。

那 这样 说 起来， 是不是 说 有个人 得病 了， 吃 了 某种 药 他 好了， 然后 就 会说 这种 药 是 有效 的那 是不是 这个 也 属于 病例报告？

对， 这 的确 属于 病例报告。 不过 还是 别忘了， 这种 证据 它是 临床 行政 距离 最 low 的 一道， 不可 尽信。 接下来 一档 证据 则是 横断面 研究。

这个 词 怎么 听 上去 像 地理学 上面 的 词汇？

是的， 就是 横断面 这个 概念 它 有点 抽象， 我 试 着 给 大家 解释一下。 就是 假设 我们的世界 是一个 平面， 而 时间 是 一根 垂直于 平面 的 轴， 那 如果说 我们 顺着 时间 切 一刀， 是不是 可以 得到 这个世界 在 某个 时间点 的 截面， 这就是 横断面 这个 词儿 的 由来 了。

这一刻 或者 某 一刻 的 世界 所 包含 的 信息。

对， 是的。 当然 说 这一刻 的 世界 它 里面 包含 的 信息 太多 了， 我们 也 不可能 全部 都 采集 出来， 全部 都 分析 使用。 而 横断面 研究 就是 针对 通过 调查 获得 的 某种 疾病 在 不同 地区 和 人群 中的 分布。

而且 是 根据 时间 的。

没错， 有点像 给 某种 疾病 的 全球 分布 情况 来 拍照。 那么 一系列 照片 串 起来 是不是 就会 成为 一个 动态 的 影像？

的确 可以 帮助 我们 很 客观 的 去 了解 这个 疾病 的 发展 情况， 掌握 动态 的 规律， 甚至 可能 还 可以 用 它 来 分析 未来 的 结果。

是的， 这件 事情 其实 大家 现在 也很 熟悉， 很多人 每天 都会 关注 全国 疫情 图 或 全球疫情 图， 这种 就 属于 典型 的 横断面。 现在 其实 也有 很多 团队 会 通过 这些 已经 积累 的 数据 进行 分析。 比如说 不同 的 管控 力度 会 怎样 影响 这个 疫情 扩散 的 速度。

我 感觉 这个 横断面 研究 还 挺 客观 靠谱 的。 是 为什么 你说 他是 在 证据 等级 里面 是 第二 低 的 呢？

如果说 存在 某个 超级 智慧， 它 可以 客观 记录 下 所有的 信息， 那 自然 这个 结论 是 非常靠谱 的。 但是 受限于 现有 的 技术 和 调查 手段， 横断面 研究 它 毕竟 是以 调查 形式 来进行 的。 所以 只 能够 揭示 相关性 而 不是 因果性。 而且 它是 存在 着 取样 偏差 的这 一点 可以 和 大家 展开 来说 一说， 不是 很多 朋友 一下子 就 能够 意识到 的。 就 比如说 我们 如何 通过 横断面 研究 来 证明 吃 垃圾食品 会 导致 肥胖 呢？

我们 可以 抽查 社会 中吃 垃圾食品 的 胖子， 还有 不吃 垃圾食品 的 胖子， 吃 垃圾食品 的 瘦子 以及 不吃 垃圾食品 的 瘦子 是 这 四类人， 然后 计算 吃 和 不吃 垃圾食品 人群 当中 胖子 的 比例。

其实 你的 这个 设计 已经 很 精彩， 看上去 也很 完善 了。 但是 我们 假设 这 样子 的 一种 情况， 比如说 有一天 你 发现 你 自己 变 胖 了， 甚至 是 达到 肥胖 的 标准。 毕竟 你 曾经 瘦 过， 对 吧？ 那么 在乎 形象 的 你会不会 在 罪恶感 的 驱使 下 少 吃 垃圾食品， 又 或者 你 属于 那种 怎么 吃 都不 胖 的 类型， 毕竟 高热量 食品 会 让 我们 本能 的 快乐。 那么 在 这种 情况下， 你会不会 选择 放飞 一下 自我， 经常 来 点 肥 宅 快乐 餐 呢？ 其实我 身边 真的有 这样的 朋友 很 羡慕。

对， 吃不胖 这 其实。

就是 横断面 研究 它 无法 克服 的 问题。 而且 单纯 根据 这个 研究， 我们 也 不能 确定 是 垃圾食品 导致 了 肥胖， 还是 肥胖 导致 了 爱 吃 垃圾食品。

的确 是 只有 他们 之间 的 相关性， 但是 因果性 就 不好 判断 了。 对， 所以 还需要 更进一步 的 证据。

没错， 那 假设 丁 老师 你 做 的 这个 研究 恰恰 发现 了 这 样子 的 一个 结果， 就是说 胖子 会 少 吃 垃圾食品， 有 罪恶感 吗？ 所以 你 调查 的 这些 胖子 刚好 说 他 吃 垃圾食品 会 比较 少， 那 我们 是不是 可以 顺带 得出 这样 一个 结论， 就是说 肥胖 可以 帮助 人们 戒除 垃圾食品。

这么说 起来 好像 也 有点 道理， 但是 又 和 我们的 常识 好像 不 相符合， 有点 因果 倒置 的 感觉。

因为 我们的 常识 是 这样 告诉 我们的， 垃圾食品 是 因 变 胖， 是 果 改变 因， 它 的确 是 可以 影响 果 欲， 但是 这个 果的 发生 与否 却 未必 就是 这个 因 所 造成 的。

所以 如果 不 弄清楚 这个 因果关系， 单纯 的 是 发现 他们 相关性 的话， 这个 用处 就 非常 有限。

是的， 其实 我们在 阅读 科学 新闻， 其实 尤其是 什么 保健品 新闻， 或者 是什么 养生 新闻 的 时候， 经常 会 看到 这 样子 的 调查研究。 比如说 我 有一个 印象 特别 深刻 的 就是 调查显示 澳大利亚 素食主义者 家庭 的 孩子 学习成绩 更好。 结果 传着 传着 媒体报道 的 时候， 就 直接 说 成了 吃素 会 让 孩子 学习 更好。 这就 属于 典型 的 把 相关 弄成 了 因果。

对， 因为 其实 吃素 和 成绩 好 之间 是 没有 因果关系 的。 完全 有可能 是 比如说 爱 吃素 的 家庭， 他们 可能 是在 社会上 处于 一个 更高 的 阶层， 所以 他们 更 关注 自己的 健康 或者 动物 福利 等等， 所以 他们 选择 了 吃素。 那 这 样子 的 家庭， 他们 可能 本身 经济 条件 也会 更好 一些， 就可以 给孩子 创造 一个 更好 的 教育 环境， 所以 导致 孩子 成绩 好。

所以 大家 看 一些 结论 或者说 是 论点 的 时候， 一定要 穿透性 的 去 看 问题。

对， 就是 想一想 他 还有 没有 其他 可能 导致 了 这样 一个 结果。 是。 那 在 横断面 研究 揭示 的 相关性 的 基础上， 我们 又 该 怎么样 去 证明 这个 因果 呢？

下 一集 的 证据 就是 为了 研究 因果关系 而 生的， 叫做 并 B 对照 研究。

听 这个 名字 感觉 表达 的 意思 和 横断面 研究 差不多。

的确 和 横断面 研究 有点像。 其实 很多 医学生 他们 也会 为此 感到 困惑。 怎么说呢？ 举 个 简单 的 例子， 就是 如果说 横断面 研究 我们 问 的 问题 是你 爱 吃肥 宅 快乐 餐 吗？ 那么 病例对照 研究 的 问题 就会 变成 你 以前 爱 吃肥 宅 快餐 吗？

就是 时态 发生变化 了， 从 现在 时 变成 过。

这就是 关键 变成 了 过去式， 那 因果关系 就 逐渐 浮出水面 了。 因果 原因 导致 结果。 而 一般 我们 认为 这个 过程 它是 需要 时间 的， 原因 肯定 是 发生 在前， 结果 也 发生 在后。 这样一来 我们 就可以 解读 出 是 吃 垃圾食品 会 导致 肥胖， 而 不仅仅是 吃 垃圾食品 跟 肥胖 有关 了。 知道 了 因果关系， 那么 自然 就 知道 了 人为 干预 结果 的 方法。

但是 如果 是 靠 自身 回忆 的话， 我 觉得 这个 里面 可能 又要 打 一个 问号 了。 因为 毕竟 人的 记忆 不。

靠谱 欢迎 回 听 第 259期 不 靠谱 的 记忆， 冰 老师 的 大作。 的确 就是 人们 在 回答 有关 过去 的 问题 时， 他们的 记忆 可能 已经 失真 了， 这是 一方面。 另外 一方面 就是说 他 还有 可能 会 受到 提问 环境 的 影响。

这个 丁 老师 应该 很 有 感受。 比如说 就是 一个人 得了 肝病， 那么 医生 问 他 你 过去 经常 喝 凉茶 吗？ 那么 他 有可能 在 回忆的 时候 就 想 了， 我 现在 得了 肝病， 医生 就这样 问我， 我应该 是 喝 过 很多 凉茶。 但 其实 这个 问题 本身 它 就 存在 很多 的 问题。 比如说 多久 以前 可以 算 以前， 多 经常 能够 算 经常。 而在 这样的 环境 引导 下， 病人 即使 是 给出 了 肯定 的 答案， 但 依然 不能 全信。

所以 怪不得 说 这个 病例对照 研究 也 不是 最有 说服力 的 证据。

这个 时候 我们 就 需要 靠 队列研究 来解决 这个 问题 了。

队列研究 又是 什么？ 脑 洞 太大， 休息一下。

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我们 为什么 这么 丑？

队列研究 又是 什么？

我们 还是 回到 那个 贼 胖 和 肥 宅 快乐 餐 的 问题。 我们在 2020年 的 今天， 从 人群 当中 抽 选出 爱 吃 快乐 餐 和 不爱 吃 快乐 餐 的 人。 到 明年 这个 时候 回访 一下， 看看 他们的 肥胖 情况。 到了 后年 再 回访 一下， 2023年 继续 回访。 直到 研究者 认为 这个 结果 值得 发表 了。 为 枳 简单 的 来说 就是 跟踪调查， 这 其实 就能 很 好的 解决 回忆 偏差 的 问题 了。

那 有些 东西 是要 几十年 才可能 会 展现出 它的 结果 的那 这个 队列研究 岂不是 要 做 几十年 了？

其实 大家 如果 仔细 去 看， 有 一些 什么 大规模 的 临床 调查， 它的 持续时间 真的 是 非常 的 漫长， 这 其实 也是 队列研究 的 问题 之一 了， 时间 成本 太高了。 而 另一个 问题 则是 在于 漫长 的 实验 过程 当中， 一些 被 观察者 他 可能 会 失 联 或者说 直接 退出 了 实验。 而 这些 人 又 可能 还有 一些 共同 的 特性， 比如说 身体 不太好， 又 比如说 他 可能 很 保守 很 忙碌， 经常 迁徙 等等。 这 其实 就 会影响到 样本 的 随机性。 而 如果 这些 因素 都能 控制 好， 虽然 很难， 但是 其他 方面 的 设计 又 很 严谨 的话， 队列研究 得出 的 结论 甚至 可以 和 我们 接下来 要说 的 随机对照 试验 相似， 甚至 更好。

所以 比 队列研究 更 高级 的 应该 就是 随机对照 试验。

或者说 它的 可信度 会 更高 一些。 通常 情况下 是 这样的， 这也是 我们 今天 最 重要 的 部分。 随机对照 试验。 他 另一个 在 医疗 从业 人士 里面 更加 广为人知 的 名字 是 他的 英文 缩写， 叫做 R C T render ized .

controlled trial。

丁 老师 的 英文 真的 是 好啊， 指的 就是 经过 科学 设计 的 严谨 的 对照 实验， 因此 它 也是 临床 证据 等级 最高 的 临床研究 方法， 被 称为 循证 医学 的 金标准。 在 这种 研究 当中， 研究 人员 会 把 病人 随机 分为 两组， 是 随机 分 的， 一组 是 实验组， 一组 是 对照组。 让 他们 接受 不同 的 疗法 或者 保健 措施， 同时 还要 保证 其他 条件 一致。 再 对比 不同 组 的 结果。

有 实验组 有 对照组， 还 控制变量 随机 分组， 这个 就 很 科学 了。

离 完美 就 差 了 一点点。 完美的 R C T 还要 用到 双盲法， 这样一来 研究 质量 还会 蹭 蹭 蹭 的 再 上 一层楼。 当然了， 双盲 并不是 顾名思义 让 两个 盲人 来做 实验， 而是 医患 双方都 不知道 用 的 是不是 安慰剂。 安慰剂 效应 冰 老师 和 大家 解释一下。

其实 这个 东西 并不是 某种 药物， 可能 只是 一杯白开水 什么的， 并没有 什么 实际 的 药物作用。 但是 你 可能 会 以为 给 了 我 一颗 药 就会 治 好 我的 病， 或者 产生 某些 效果。 然后 在 这 样子 的 暗示 之下 就会 觉得 真的有 效果。

对， 这个 是 客观存在 的 一种 现象。 我们 说 心理 暗示 的 对对对， 这个 影响 还是 很强大 的。 是， 那么 在 具体 到 药物 的 临床试验， 就是 像你 刚才 说 的， 这个 病人 一旦 相信 了 这个 是 真 药， 真的 就有 可能 产生 那种 症状 舒缓 的 感受。 因为 感受 这个 太 主观， 尤其是 像 什么 疼痛、 恶心 这 样子 的 一些 描述 或者 是 主观 体验， 它 其实 会 被 安慰剂 效应 影响 的 很 明显。

对对对， 因为你 自己 放宽心 了 之后， 整个 的 情绪 状态 都 会好 一点， 然后 你的 感受 就 会好 很多。 我们 说 心理状态 和 生理 的 一些 状态 是 有 相关性 的对， 另外 如果 这个 患者 知道 自己 在 用 一种 新的 药物， 他 可能 就会 觉得 这个 新的 应该 会 比 旧 的 更好 一点， 可能 心理 预期 又 会好 一些。

是 这 有的 时候 开 新车， 或者说 是用 一些 这个 新产品 的 时候， 也会 有 这 样子 的 一 有 心理 预期， 未必 他 真的 就是 比 原来的 更好。 所以 在 实验 当中 就是 这些 因素 都 应该 被 排除。

所以 一些 保健品 的 体验店， 你 可能 在 试用 一些 产品 的 时候， 它 并没有 一个 安慰剂 作为 对比。 还要 在 你 试用 产品 的 时候， 在 你 旁边 问 你， 你 感觉 有没有 好 一点， 腹部 有没有 一股 暖流 流过， 这种 时候 你 就 会有 一种 很 强烈 的 安慰剂 效应。

是 这种 其实 就 属于 你 信了 他 就 交 了 智商 税， 说 的 好。 双盲 的 另一个 关键在于 就是 医生 他 也 不能 知道 疗法 操作 上 可以 理解 为 就是 给 医生 装 好的 两个 小 瓶子。 但是 只 告诉 医生 A 和 B 有 一组 是 实验组， 有 一组 是 对照组， 但是 医生 他 其实 不知道 哪个 是 哪个。 医生 他 只能 记录 下 A B 然后 把 数据 交给 知道 A B 的 背后 含义， 但 又不 直接接触 病人 的 研究者 进行 分析。

病人 不知道 是 为了 排除 安慰剂 的 效应， 那 医生 不知道 这个 意义 又是 什么 呢？

是 这样的， 它 是 可以 避免 医生 对 实验组 和 对照组 有意无意 的 区别对待 所 引起 的 结果 偏差。

因为 如果 医生 知道 了 这个 是 做 实验 的， 其实我 给他 吃的 一些 都是 没有用 的 东西， 他 可能 就会 在 对待 这 两 部分 的 被试者 的 时候， 态度 或者 关注度 不一样。 然后 问 的 时候 也会 你 有没有 感觉 好 一点， 或者 是不是 感觉 和 平时 一样。

对， 而且 你 别忘了 就是说 医患 他是 可以 交流 的对， 患者 可能 也会 去 猜 医生 对我 这 样子 是不是 说 我 可能 用 的 是 新药。 对， 这个 其实 就会 相互 的 影响。

对， 所以 对 医生 采取 这个 忙 法 也是 非常重要 的对 那 双盲 对照 实验 适用于 所有的 情况 吗？

你 别说 还真 有 它的 局限性， 在 病人 那 端 其实 没什么 问题， 但是 医生 这边 就 会有 特殊 情况， 比如说 我们 要 测试 的 是 一些 新的 手术 技法 之类 的这 医生 必须 得 会 是 吧？ 所以 这个 时候 医生 就 没法 忙 了。

对对对， 所以说 双盲 的 优势 虽然 是 非常明显 的， 但是 也 不能 因此 就 完全 否定 非 双盲 的 其他 的 R C T 的 结果。

当然了， 我们 话说回来， 虽然 一些 非 双盲 研究 有 它的 意义， 但是 也 绝不能 成为 拒绝 使用 双盲法 的 借口。

而且 即使 是 医生 这边 忙 不了， 那 自愿 参与 实验 的 病人 也 还是 可以 忙 的。

是的， 那么 单盲 也 比 不忙 要 好得多。 说 起来 其实 还有 三 盲 研究， 就是说 分析 数据 的这 一个 研究者， 他 也 不知道 真相。

因为 如果 分析 数据 的 人 知道 哪个 是 哪个 的话， 他 可能 会有 一个 对于 实验 结果 的 预期。 因为 大家 都 希望 实验 做出来 有结果， 你 觉得 做出来 没有 结果， 那 不是 白 忙活 了 吗？ 所以 选用 数据 的 时候， 或者 是 去 测试 他们的 相关性 的 时候， 就 可能 会有 一些 偏向 性。

所以 就有 三 盲 实验 这 样子 的 概念。

不管怎么 说， 都是 为了 尽可能 的 排除 干扰 是。 这样 看来 双盲 随机对照 实验 已经 是 非常 客观 靠谱 了。 我 有点 好奇， 就是 还有 什么样 的 证据 能够 比他更 可靠。

对， 其实 前面 在 谈 这个 金字塔 的 时候 是 提到 过， 还有 个 最 顶端 的 是什么 呢？ 就是 系统 回顾 跟 metta 分析。

这个 说法 好 专业。

系统 回顾 就是 把 之前 各种 发表 的 论文 收集 起来， 然后 进行 定性分析， 总结 前人 结论。 而 如果 不同 的 研究 采用 的 方法 基本相同， 那么 还 可以 把 所有 数据 放在 一起 重新 的 进行 定量分析。 这种 研究 叫做 meta 分析， 所以 他 常和 系统 回顾 的 定性分析 一起 出现 在 同 一篇 研究 当中。 因为 这 两种 研究 整合 了 之前 所有 这个 领域 的 论文， 我们 可以 认为 它 就是 最高 等级 的 临床 证据 了。

对， 像 之前 的 研究， 它 可能 针对 的 是我的 实验 对象， 但是 这种 研究 他 针对 的 就是 此前 的 研究。

研究。

对对对。 现在 和 大家 解释 了 一遍 临床 证据 等级 之后， 相信 下一次 大家 再 看到 各种 医学 研究 的 新闻， 就可以 自己 判断 它的 可靠度 了。 说 回到 前面 的 新药 研发 的 话题， 在 动物 实验 完成 之后， 针对 人体 的 临床试验 又是 采取 什么样 的 研究方法 呢？

其实 他 也是 分阶段 分 步骤 的， 为了 确保 病人 利益 和 实验 成本， 这个 是 双 方面 的 考量。 临床 R C T 研究 它 又会 分为 四个 阶段， 名字 很 简单， 分别 是 罗马数字 的 1234。 前 三期 它 必须 是 R C T 研究， 而 四期 实验 则 接受 其他 的 临床研究 形式。 我们 具体来说， 临床 一期 研究 其实 指的 是 疗法 的 安全性 测试， 它 侧重 的 点 就在于 安全， 他 要 确保 这个 疗法 对 人体 不会 有 严重 的 不可 接受 的 毒副作用， 因此 样本量 是 比较 小的。 而且 因为 是 测试 疗法 的 安全性 而 不是 有效性， 所以 在 这个 阶段 健康人 也是 可以 成为 一期 研究 的 志愿者。

这就是 我们 经常 说的是 要人 对。

但 风险 依然 是 存在 的。 二期 的 样本量 就要 比 一期 多了。 这一次 我们 测试 的 是 新药 它 究竟 有没有 治愈 疾病 的 能力。 那么 在 这个 时候， 新药 它 会 和旧 的 疗法 进行 对 照看 的， 就是 新药 是否 有 旧药 不可替代 的 价值。 如果说 没有 救 疗法， 这个 时候 才 可以 使用 安慰剂 来进行 对照。 这是为什么 呢？ 因为 对于 可以 积极 治疗 的 疾病 来说， 你 不 使用 已经 被 证明 有效 的 疗法， 而 使用 安慰剂 慰 剂 消极 对待， 这 严重 违反 医学伦理。

对， 前面 提到 安慰剂 的 时候， 我 就 怕 有人 担心， 参加 实验 的 如果 是 病人， 那 如果 用了 安慰剂 岂不是 伤天害理？

是 就 明明 有的 治， 你 不给 他 治， 吃 安慰剂 对 吧？ 你 放心， 就是说 这个 是 有 严格 的 伦理 规范 的。 接下来 就是 三期， 三期 是在 二期 的 基础上 进一步 的 加大 样本量， 一般 这个 规模 是 成百上千 甚至 更 大为 的 就是 进一步 减少 因为 样本量 过 小 而 导致 的 随机误差， 并且 也 需要 以此来 发现 一些 较为 罕见 的 不良反应。 因为 个体差异 甚至 人群 差异 还是 存在 的。 那么 经过 了 三期 临床试验， 就可以 向 当地 的 监管部门 审批 上市， 正式 进入 到 千家万户 了。 注意到 一个 关键词， 它是 当地 的 监管部门 审批 上市。 比如说 是 欧洲 的 一个 药 进 中国， 那 其实 在 中国 也得 过 三期。 这就是 欧美 的 人群 和 我们 东亚 的 人群， 或者说 具体 到 中国人 还是 会有 一些 差异。

但是 这就 上市 了 吗？ 不是 还有 四期， 那 四期 就 不做 了。

药物 可不是 上架 了 就 不管 了。 四期 就是 上架 之后。 在 上架 之后， 研究者 照样 需要 继续 利用 这个 更大 的 样本量 来 研究 一些 更加 罕见 的 不良反应。 所以 这个 四期 可以 理解 为 就是 药物 上市 之后 做 的 监控 性 研究。 同时 这样的 研究 还 可以 进一步 的 去 优化 给药 策略。 而且 我记得 之前 也会 有 一些 案例， 就是 已经 过了 三期 上市 的 这个 药物。 在 后来 发现 针对 一些 比较 罕见 的 特定 人群， 它 会有 非常 严重 的 副作用， 最后 被 召回 的 或者说 是 回炉 重 做 的。

难怪 我 以前 在 一些 国外 的 处方药 上 会 看到 有一个 小 黑框， 上面 就 写 着 这个 药物 可能 的 严重 副作用， 然后 里面 的 内容 看着 特别 可怕。

但是 虽然 看着 可怕， 却 并不 意味着 这个 东西 它 就 不能 使用。 他们 这 样子 做 的 原因， 其实 就是 把 四期 临床 发现 的 一些 结果 标注 上去。 你 提到 的 这个 可能 是 美国 药， F D A 它 其实 就会 考虑到 有 一些 医生 用 这个 药， 因为 大部分 的 时候 效果 比较 好， 他 就 用惯 了。 那么 这 样子 框 一个 黑框， 其实 就是 让 医生 在 开 这种 药 的 时候 留 一个心眼， 提醒 他们 关于 这个 药物 毒性 的 一些 新发现。

所以 从 实验室 的 猜想， 又 或者 是 临床 偶然 发现 的 一些 现象， 到 系统 的 随机对照 试验， 再到 上市 后面 的 监控， 一个 临床 结论 的 诞生 与 检验 真的 是 道阻且长。

毕竟 人的 生命 永远是 最 宝贵 的 财富。

原来是这样。

就是这样。

这 一期 的 文案 那么 的 专业， 很显然 也 不是 出自 我 之 手 是 吧？ 这里 也要 感谢 一下 这一次 的 文案 作者 蒋 邦盛， 看得出来 他是 一位 专业人士， 他在 文案 里 还 附 了 这样 一段话， 今天 也是 借着 这个 会 帮 大家 来 读一读， 这是 蒋 邦 胜 我们的 文案 作者 说 的。 他说， 疫情 期间 可以 说是 流言 四起， 真假难辨。 令 我 震惊 的 是， 有些 行为 让 我 感觉到 自己 不是 在 第三次工业革命 中的 2020年， 而是 在 1720年。 比如说 马来西亚 巫师 手 抓 病毒 被 感染， 又 比如说 韩国 某 教会 集会 时 拒绝 戴 口罩。 再 比如说 国内 充斥 着 的 各种各样 的 证据不足 的 临床研究， 占用 着 宝贵 的 医患 资源， 导致 本来 很 有 希望 的 药物 面临 样本 不足 的 困 景。 但 其实 很 痛心， 与此同时， 国内 的 中西医 之争 又被 推 到 风口浪尖 的 位置。

我 遗憾 地 看到， 很多人 在 辩论 的 时候， 不去 质疑 对方 的 观点， 而是 质疑 对方 的 动机， 扣上 卖国 美分 这 样子 的 帽子， 又 或者 犯下 举证 倒置， 采用 低级 信源， 拿着 不 随机、 没有 对照 的 劣质 研究 甚至 个案 说事 的 错误。 更 过分 的 是用 稻草人 啊， 这个 指的 是 曲解 对方 的 论点， 针对 曲解 后 的 论点 进行 攻击 这 样子 的 一种 诡辩 方法 来 歪曲 对方 的 思想， 进行 诡辩。 还有 人 呢 不知道 什么 叫做 可 证伪 性， 什么 叫做 奥卡姆剃刀， 不知道 疾病 可以 自愈， 也 不知道 什么 叫 安慰剂 效应。

不知道 相关性 不 代表 因果性， 把 科学 和 技术 混淆。 不知道 临床 各期 实验 背后 结论 的 指导意义， 却 自以为是， 瞎 带 节奏。 所以 我 写下 这 篇文章， 希望 帮助 大家 了解 科学， 指导 下 现代 循证 医学 的 基础 方法 是什么， 知道 值得 信赖 的 消息 出自 哪里， 能够 具备 基本 的 分辨 信息 真伪 的 能力， 成为 乱流 中 不动 的 灯塔， 在 暴风雨 的 黑夜 中 闪烁着 真理 的 光芒。

写 的 很 好啊。 他说 没有了 需求， 反 智 反科学 的 行为 自然 就 没有了 市场， 而 智商 税 也就 再也没有 人 交 了。 他 相信 如果说 我的 稿子 能够 让 更 多人 明白 这 一切， 那么 明天 一定 会 更好。 为 他 鼓掌 鼓掌 其实 也是 说出 了 很多 我们的 心里话， 这 一段 思考 我 觉得 是 值得 很多人 共勉 的， 也 能够 解释 现在 很多 的 其实 是 没有 必要 的 争论。 他的 这个 文案 很 有意思， 还 专门 附 了 彩蛋， 这里 我们 也 帮 他 来 演绎 一下。 丁 老师 提 一下 问。

我 有一个 问题， 就是 为什么 我们 国家 不 采取 更加 宽松 的 仿制药 的 政策， 或者 用 行政 的 手段 来 强行 降低 药价， 让 每一个 患者 都 可以 用 得 起 药， 毕竟 生命 第一。

其实 这个 问题 代表 着 很多， 尤其是 当年 我不是 药 神火 了 之后， 很多人 心中 的 一个 疑问。 还是 和 大家 来说 一说。 那 是因为 一个 药物 从 实验室 经过 我们 所 讲 的 那些 漫长 的 流程， 最终 到 病床 上， 这 其中 的 每一步 都 需要 花费 大量 的 人力物力。 而 药厂 作为 商业化 运行 以 盈利 为 目的 的 企业， 他 必须 要在 专利 过期 之前 回收 成本， 并且 赚取 利润 用于 新一代 药物 的 开发。 这样一来， 这个 进口药 的 价格 自然 是 居高不下。

明白 了， 降低 药价 就会 让 企业 无利可图， 然后 就 再也不会 有 新的 药 了。 所以 这 是一种 竭泽而渔 的 行为。

没错， 所以 这也是 专利 期 它 存在 的 一个 意义。 专利 期 过了 之后， 就是 他 回馈 百姓 的 时候 了。 怎么说呢？ 进口药 价格 居高不下， 某种程度 上， 它 也是 市场经济 下 的 一种 必要 之 恶。

好了， 今天 的 原来是这样， 就是这样 的， 希望 大家 能够 有所 收获， 有所 思考。 我 觉得 这是 一期 授 人 以 鱼 而 非鱼 的 节目， 对 吧？ 音频 听 上去 都一样， 就是说 听 了 这个 之后， 大家 以后 再去 看 新闻， 或者说 是 听 我们 原来是这样， 又 或者说 是 想 和 别人 争论 等等 的。 这个 时候 你 会有 更加 理性， 或者说 是 更有 科学素养 的 一种 思考 和 判断 的 方式。 今天 的 节目 基本上 就是这样， 想要 跟 我们 联系， 欢迎 在 新浪微博 来 找到 我们。 我的 个人 微博 是 旭东 旭日 的 旭， 上面 一个 山， 下面 一个 东。 丁辉 老师 的 是。

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以上 就是 今天 的 节目， 再一次 感谢 所有 通过 各种 方式 支持 和 帮助 过 我们的 朋友。 原来是这样 的 发展， 真的 离不开 大家。 我是 旭东， 我是 冰锋， 代表 本次 节目 的 撰稿人 蒋 邦 胜， 感谢 各位 的 收听， 我们 下周 接着 聊。

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