Deep Dive
Shownotes Transcript
各位听众朋友们大家好,好久不见,欢迎收听最新一期的杨晨琳,我是小杨我是小林,大家久违了今天这期节目我们想和大家聊聊痴呆与认知功能障碍之所以想到这个话题是因为我前段时间读了一本书,叫做《我走不出我的黑夜》作者是我非常喜欢的法国作家,也是诺贝尔文学奖得主安妮·埃尔诺
书里记录了他照顾他罹患阿尔兹海默的母亲,直到母亲去世期间的几年的时光。读这本书的时候,我在感动于这种亲情的同时,也感觉到非常的难过,因为阿尔兹海默症对于患者来说实在是太痛苦了,他们不仅会失去记忆,也会失去常识,失去生活自理能力,变成一个完全不一样的人。
同时对于患者的家人来说不仅在情感上要看着自己的至亲变得不认识自己同时在体力上在金钱上也都面临着非常巨大的照护挑战二次海默症平时被大众俗称为老年痴呆但其实也并不是完全只有老年人会患病
很多年前我有看过一部韩国电影叫做《我脑海中的橡皮擦》里面的女主角是孙艺珍演的当时这个主角也是比较年轻刚结婚不久她也是患上了阿尔兹海默症虽然这个是比较狗血的一些韩剧的设定但是这个也是很感人的一部电影今天这期节目我们想从公共卫生的视角和大家一起更多的了解痴呆以及认知功能障碍
那接下来有请我们专业的神经退行性疾病研究者小林来给大家做介绍那说起痴呆其实痴呆本身并不是一个特定的疾病而是一组临床的综合征它的特点包括记忆丧失判断力下降思维以及社交能力下降等等
我们最熟悉的痴呆其实就是阿尔兹海默症它原来的名字叫做老年痴呆症因为这个名字有一定的污名化所以说后来被改成了阿尔兹海默症
但是在中文的语境下 Dementia 这个词依然被翻译成了痴呆其实这个词也具有一定的污名化和歧视的色彩在香港地区这个词被译为认知障碍症在台湾地区被译为失智症在澳门被译为脑退化症
因此也有很多人会推荐说把痴呆的正式名称改为认知症或者说失智症但是这个建议还没有获得广泛的一个认可所以说我们今天依然采用痴呆的这个名称会引起痴呆的疾病其实有很多包括阿尔兹海默症血管性痴呆路易小体痴呆额内液痴呆等等在这其中阿尔兹海默症占到了一大半约占所有痴呆的 50%到 70%
那这几种痴呆具体来说有什么区别吗?区别还是有的,虽然说从症状上它们都是认知功能的一个减退,但是因为发病机制的不同,每个疾病也会有自己的一个特点和特殊的症状。那我们最常见的阿尔兹海默症它是一种逐渐加重的脑部疾病,目前的发病机制并不是很明确。
它和其他的痴呆相比阿尔兹海默症最典型也是最主要的症状是记忆的一个丧失一开始可能是近视的一个遗忘随着疾病的进展会出现远期记忆的遗忘患者会发生忘记已久的事情和认识很长时间的人包括自己的亲人此外阿尔兹海默症还会伴随着其他认知功能的一个进行性的下降
比如像试空间的一个障碍这种障碍就会让患者出门后找不到自己回家的路还有学习和工作能力的一个减退也会造成患者本来熟练掌握的知识和技能出现明显的一个衰退
随着病情的进一步进展患者还会出现其他各种各样的症状包括人格的改变丧失社交能力情感淡漠以及做出一些有羞耻感的事情甚至还可能会出现幻觉妄想等一些精神病情症状
我之前在工作中有接触到的与二次海默症相关的项目中看到过一些患者的主诉或者具体来说是患者家人的这种主诉就典型的一些妄想就包括怀疑老伴出轨然后还有一些丧失羞耻感的事情类似于走在街上就把衣服脱了或者是在公共场所去进行排泄等等
那这些都是中度或者重度阿尔兹海默症患者会出现的一些比较严重的精神病性的症状对那这些就是阿尔兹海默症的一个常见的症状那我们接下来说一说第二种痴呆也就是血管性痴呆那顾名思义血管性痴呆其实和脑血管病变有关那一般是激发于中风等脑血管事件之后
那因此相比于阿尔兹海默症血管性痴呆的症状出现的会比较突然往往也会伴随着一些局造性的神经损害和执行功能障碍比如像偏瘫言语障碍视力障碍那这些症状其实都是脑血管意外后的一些常见的症状那相比于阿尔兹海默症来说记忆力丧失其实在血管性痴呆的患者中并不是一个常见的症状
那第三种痴呆,也就是路易小体痴呆,这个疾病听上去比较冷门,但实际上这个疾病和我们所熟知的另一个疾病,也就是帕金森病关系比较密切。这两个疾病都有着同样的病理学的背景,也就是患者的大脑内会出现路易小体。
从各个方面来说,这两个疾病其实都是大同小异的,路易小体迟呆到后期也会出现和帕金森病患者一样的运动障碍,包括了就是我们大家都知道的手会抖,以及肢体的一个僵硬,行动迟缓,姿势不稳等等。
而路易小体痴呆和帕金森病的区分其实也主要依据症状出现的一个先后顺序如果这个患者先出现的是认知功能障碍他就会被诊断为路易小体痴呆如果先出现运动障碍的话就会被诊断为帕金森病
路易小体痴呆最有名的病例是美国的演员罗宾威廉姆斯他曾经主演过《死亡失色》《博物馆奇妙夜》和《心灵捕手》等一系列电影在美国其实也算是家喻户晓的一个演员
他在 2014 年的时候在家中上吊自杀一开始关于他死亡的一个说法是他患有抑郁症所以说他会自杀后来他的遗孀在访谈中提到其实真正杀死他的疾病并不是抑郁症而是路易小体痴呆抑郁其实只是路易体痴呆的一个症状
其实这边可以稍微提一句就是抑郁症和迟呆这一类神经退行性疾病的关系其实非常的复杂有很多罹患神经退行性疾病的老人都患有不同程度的抑郁但是这个症状其实在诊断中往往很容易被忽视
这里也可以补充一点就是我之前接触到的二次海默症相关的项目中也有发现有一定样本量的患者在二次海默症的初期他们去医院检查的时候是被误诊为抑郁症焦虑症的因为这些疾病的症状它存在一定的相似性对
但是非常遗憾的就是这个路易小体的尺带的诊断金标准其实是组织活检也就是说在患者的脑组织中发现路易小体那是他的诊断的金标准但是脑组织活检在患者还活着的时候的可操作性其实并不高那大部分情况下其实只能在患者去世之后进行那罗宾威廉姆斯也是这样其实他的路易小体尺带也是在他去世后的三个月由验尸官进行尸检之后得到的结论
那第四种痴呆就是额孽液痴呆听名字就知道这是一种影响到大脑额液和孽液的一个脑病那我们知道大脑其实分为很多的功能区额液和孽液的功能呢主要就包括控制运动语言表达能力以及控制人格情绪以及社会行为等等那也因此额孽液痴呆的患者的一个典型症状就会涉及到行为和语言的一些改变
比方说有些亚型的额内液时代的患者就会出现失语的症状那这些患者就会无法理解别人说的话那自己在表达的时候也是没有办法找到自己想要说的词说话也会比较吞吞吐吐等等那既然我们在这里提到了额液的一个功能那就不得不提一下医学发展史上一段非常重要的黑历史也就是额液切除术
额叶切除术的学名叫做前脑叶白痣切断术这个手术最早起源于上世纪的 30 年代在这之前精神疾病其实是没有一个很好的治疗方法的大部分包括精神分裂症在内的精神病患者最后只能被关起来在 1935 年前后人们就发现了大脑前额叶皮层对情绪和攻击性行为具有一定的调控作用有一位来自于葡萄牙的神经外科医生
叫做埃加斯·莫尼茨他据此推断如果切除患者的前额叶也许可以用来治疗精神疾病随后他也是经过了一系列的尝试最后发明了一种器械用来破坏前脑叶和其他脑区联系的神经纤维这个手术也就是后来大名鼎鼎的前额叶切除术第一批接受莫尼茨治疗的患者有 20 名这 20 位患者都幸运地活了下来并且之前的精神病性症状都得到了一定的改善
因此莫尼茨便下了结论说额叶切除术是一种简单的安全的手术并且能够高效的治疗精神疾病随后这个手术也就被推广向了全世界并且被别的医生进行了一定的简化和改良最后演变成了一个可以在小诊所里实施的手术那也就是所谓的冰锥疗法
当然这个手术的过程可能会令人感到不适我们在这里就不细说了反正这些手术归根结底就是破坏患者大脑的前额叶区域起到一个治疗精神疾病的目的但是悲剧的是这个手术因为太过于简单因此很快的就被滥用了被送上手术台的人不仅仅是精神分裂症的患者还包括了智力缺陷的患者
暴力犯罪的一些社会不良分子甚至还包括了成绩不好调皮捣蛋的孩子以及同性恋和政治犯随着这个手术数量的变多很多人就注意到了这个手术的一个负面影响被切除了前额叶的人虽然说精神病性症状得到了一定的减轻但是他们的高级思维活动也会受到破坏最后这个患者就会变得像行尸走肉一样有一部非常著名的电影叫做《飞跃风刃院》
这部电影也是拿了奥斯卡金像奖这个影片的男主最后就是接受了这个手术失去了自我随后的医学研究明确了大脑额叶的功能前额叶主要负责掌管高级认知功能影响人最高级的思维能力但是前额叶不会影响基础的生命活动比如像心跳呼吸等等也正因如此那些被切除了前额叶的人虽然说能够存活最后却变得和痴呆患者一样丧失了认知功能
那在 15 年后 1950 年第一个抗精神病药物绿比禽问世那有了有效的口服抗精神病药物额叶切除术也就失去了市场并很快的退出了历史舞台
我刚刚快速搜了一下这个冰锥疗法然后我看到一个新闻说据统计单单在 1939 年到 1951 年间美国就有超过 18000 人接受了这样的手术而全世界范围内接受手术的人就更多了
对其实有很多名人是接受过这个手术的其实最有名的患者就是美国前总统肯尼迪他的姐姐他因为智力障碍所以说接受了这个手术那但是他接受手术之后的话他的智力不升反降那最后是只有两岁小孩的一个智力并且他一生都是生活没有办法自理的那但是发明了这个手术的医生埃加斯莫尼斯
他是因为发现了前脑液白质切除术对精神疾病的一个治疗效果获得了 1949 年颁发的诺贝尔生理学和医学奖他也是第一位获得诺奖的葡萄牙人虽然说从今天来看这是妥妥的医学黑历史但是有的时候我们其实也需要用一个辩证的眼光来看待历史人物和历史事件这位莫里斯医生他其实还有另一个发明这个发明叫做脑血管造影术
这个发明其实在我们今天看来远比额叶切除术的贡献要大直到今天脑血管噪音也是神经科的一个非常重要的检查手段我们说回痴呆那很多人会有一个误区认为痴呆对于老年人来说是很正常的比如说我们常说一个人老糊涂了记忆力下降了等等这些看似是非常普遍的现象
但是实际上,痴呆并不是正常衰老的一部分,痴呆和衰老之间的区别需要引起人们的重视。正常的衰老引起的记忆力和学习能力的减退是一个很缓慢的过程,而痴呆的进展在没有任何医疗干预的情况下往往会更加的迅速。
此外,痴呆的症状会更加的严重,往往会影响到患者的日常生活比如说,一个正常的老人,他可能会忘了把东西放在哪儿但是找的时候还是可以进行理性的分析的比如说他的钥匙不见了,他就会去门口或者去包里找但是呢,痴呆患者,他可能会把东西放在比较离谱的地方找的时候也没有逻辑比如说他把钥匙藏到一些并不是正常人会想到的地方
更严重的时候患者可能会出现幻想性格的改变等等症状那具体的诊断标准还是依赖于认知功能评估量表以及血液学还有影像学的辅助诊断
这里既然说到了认知功能评估量表,那我们实验室用的两个最常见的量表就是 MMSE,也就是简易智能精神状态检查表和 MOCA,也就是蒙特利尔认知评估量表,那现在 MOCA 用的更多一点,因为这个比较新,也在我们的目标人群中的它的效果也更好一点,也更准确一点。
那说到这个量表的话其实有一个比较有意思的小故事就是因为我们实验室的研究助理他需要对病人进行访谈来来做这个量表所以说他们在病人身上做测试之前需要在正常人身上练练手就是来熟悉一下这个流程那他也就找我来作为他的测试对象那最后测试的结果就是 30 分的量表我拿了 26 分
这 26 分是个什么概念呢就是正常人和认知功能障碍的一个临界值就是 26 分也就是说我再多扣一分的话我就怀疑是有认知功能障碍了那当然其实我们知道这个实验的结果受语言影响比较大就是 Mocha 本身它其实有多种语言的版本
一般我们会选择受试者的母语来作为测试的一个量表但是我们实验室的主要研究对象主要是说英语或者是说西班牙语的加州居民所以说他们给我做的也是一个英语版本的 MOCA 英文不好就成为了我丢分的一个主要原因比如像有一个题目是看图片说出这个图片中动物的名称
那里面有一个动物是犀牛我当时就不知道犀牛的英文是什么结果就被扣了一分这里也可以考一考听众朋友们犀牛的英文怎么说那还有三分是扣在哪里的那还有一分我能记得的话还有一分就是有一个题目是要求一分一分钟之内说出 11 个 F 开头的英文单词那动词的不同形式和同一个单词衍生的名词不算那我因为
一是太紧张二是词汇量不足那也就是没有能够在一分钟之内讲够 11 个 F 开头的单词那最后也又被扣了一分那像这些英文问题它在对应的中文版中会是什么样的问题呢
像看动物的话你只要用中文把它的动物名称说出来就可以了这个对应这个 F 开头的单词的话在中文版的对应问题是在一分钟之内列举出 11 种不同的水果其实这个难度就相对来说对于讲中文的来说就会低很多了我们也会把中文版的某卡放在我们的 show notes 里面感兴趣的可以去看一下
不过比较遗憾的是这个表它是没有办法用于自测的也就是说需要有一个测试者进行提问来进行测试和评估 MOCA 中还有一个非常经典的题目是画中测试画中测试是一个快速筛检认知功能障碍的小测试也是 MOCA 测试中非常重要的一个问题在这个问题中受试者需要在白纸上画出一个钟表上面需要指针指向 10 点 10 分
那这个题目听起来非常简单但是对于认知功能障碍的患者来说其实要画出这个钟是非常困难的那去年小林回国的时候我们两个在上海的许家会地铁站就看到了一个迷失钟表展那这个公益展览就是把阿尔兹海默症患者们画的钟制作成了实物展示了出来让大家从被歪曲的时间里看到阿尔兹海默症患者眼中的世界也是希望能够提高大家对这种疾病的认知
那我们在 show notes 里面也贴了这个展览相关的链接大家感兴趣的话可以进行一个了解那其实我当时看到这个化妆实验的时候我当时想到的一个问题就是会不会有人的受教育程度并不高他们也就不认识中或者说不知道中应该怎么化那其实这里就涉及到一个筛检工具的一个灵敏度和特异度
那我们知道它的评估量表它其实可以作为一个筛检工具的也就是说它可以区分患者和正常人但是它的准确率并不是百分之百也就是说会有一定的误差的那 MOCA 呢它其实是对于不同的教育背景的人其实也设置了一个不一样的临界值来提高自身的一个诊断的灵敏度和特异度
我们前面讲完了痴呆的症状以及认知功能量表评估我们接下来就从公共卫生的角度来讲一讲痴呆的一个预防在预防医学和公共卫生上有一个非常重要的概念叫做疾病的三级预防三级预防的第一级也就是病因预防这其中就包括了我们需要控制疾病的危险因素尽可能的预防原发疾病的一个发生
那痴呆的危险因素主要包括哪些呢
其实很容易想到的就是年龄是一个非常重要的因素其次性别以及种族等等但是这些因素的话我们没有办法去做什么就是你没有办法改变一个老化的过程或者说没有办法改变患者的性别和种族那也就是说对于我们来说更重要的一些危险因素其实是那些可以干预的危险因素在 2020 年纽约党委员会的报告中就包括了 12 个可以干预的痴呆的危险因素
我们可以简单的把这 12 个因素分为三类,第一类就是生活方式,这其中就包括了吸烟,缺乏体育锻炼,缺少社交,以及过度饮酒。第二类是其他的疾病,包括高血压,听力障碍,肥胖,抑郁,糖尿病,头部外伤,这些疾病都会导致疾病的患者患痴呆的风险提高。
其他的危险因素就包括空气污染的暴露以及受教育水平较低等等当然除了柳叶刀报道的因素很多新的研究也提示了一些其他的因素可能和痴呆有关比如像睡眠不足农药暴露重金属暴露等等这些都有可能是痴呆症的危险因素我们实验室之前也研究过噪声暴露和认知功能下降的一个关系发现噪声也有可能是痴呆的危险因素之一
但是前面刚刚提到说听力障碍也会提高迟呆的风险,跟噪声这边会有些矛盾吗?那其实这并没有矛盾,或者说这其实是研究的两个不同的话题。听力障碍本身是一个独立的危险因素,也就是说你患有听力障碍这件事情本身就会提高你患迟呆的风险。
但是当我们在研究噪声污染的时候,那我们现在关心的是噪声会不会提高我患痴呆的风险那在这个时候,听力障碍就会有一个调节效应也就是说同样程度的噪声污染,在听力正常的人群中,它的致病效应更显著那在听力障碍的人群中,它的效应不显著那其实这是一个完全不一样的研究话题
那此外其实还有很多研究把最近比较受关注的微塑料污染和池袋联系起来那当然这些研究相对来说还比较早期很多研究都还是局限在动物模型上那我们还是需要等待进一步的证据的积累和完善来进行判断那除此之外我相信听众们应该听过很多关于池袋的一些其他的危险因素那其中最有名的应该就是铝
早在上世纪 60 到 70 年代就开始有研究提出说铝元素的暴露可能是痴呆的危险因素随后这个结论其实是被广泛接受了的我们国家在 2014 年也全面禁止在面食和膨化食品中使用鸣帆等含铝的食品添加剂在此之前的话我不知道大家有没有这个经验就是
都说吃油条会容易得尺带就是因为油条是用铝那个时候是用米饭炸的还有说喝可乐会有尺带因为那个罐子是铝的
对,以及那个时候其实家家户户都会有一口铝锅,因为铝的话它的导热性能非常好,那本身锅也比较轻便,那使用起来其实非常方便,那但是随着这个铝可能导致池袋这个观点被广为接受之后,那可能铝锅也就慢慢的被淘汰了,那当然其实现在其实还是可以买得到铝锅的,就是尤其是韩国的那种泡面的小锅,还有日本的那个雪平锅有很多其实都是铝做的,
但是呢就是深入人心的一个理念是驴可能会导致痴呆但是很多后面的研究其实并不支持驴和痴呆发病之间的联系那虽然说驴的神经毒性其实非常明确尤其是在实验动物中它的这个证据是非常充分的那但是在人体中食物中含有的驴它大部分是会随着粪便和尿液代谢出体外的
所以说现在也就有新的观点,认为说铝制器皿或者说使用铝制餐具以及食品中含有微量的铝元素并不会影响正常人的一个健康。那含有铝的药物,比如像治疗胃酸过多的某个著名的药物,在合理的剂量下也是安全的。
但是对于特殊的人群,比如像生功能不全的人以及儿童,铝依然会造成骨骼和神经系统的损害。我们其实在生活中减少铝元素的摄入也无可厚非,当然铝在自然环境中的风度其实相对来说非常的高了,想要完全避免铝的摄入其实并不是特别现实。
那除了铝之外其他之前可能被认为和痴呆有关的因素还有一些包括阿斯巴田以及流感疫苗当然这些都后来被证明是谣言那说完了这些危险因素我们根据这些危险因素其实就可以提出公共卫生的一个建议就是如何避免这些危险因素那首先就是一个慢性基础疾病的管理比如像你如果是已经患有高血压糖尿病和肥胖的话要需要注意对这些疾病的控制
其次就是需要进行适当的体育锻炼如果是患有听力障碍的人群的话需要及时佩戴助听器来纠正听力障碍对于老年人来说的话我们希望老年人能够维持社交尤其是在自己心境低落的时候能够积极地寻求周围的帮助此外所有人都应该避免过度饮酒以及戒烟还需要注意避免空气污染暴露以及二手烟的一个暴露
这也就是我们一级预防的一个主要内容那接下来就是二级预防那二级预防其实简而言之就是六个字也就是早发现早诊断
那对于我们痴呆来说,因为这个痴呆症的患者其实很多的话,他自己并不会意识到自己患有疾病,那这时候就需要自己的家人稍微留心一下,那如果发现自己家中的老人出现了一些认知功能减退的一个症状,那就需要尽早的带老人进行一个就医,尽早干预才能更好的控制疾病的一个发展。
那三级预防其实就是需要控制疾病的进展以及并发症的发生并且改善病的一个生活质量那我们现在医学的对于健康的一个定义其实是生理心理以及社交的一个健康那其实这中间比较容易忽视的就是一个社交健康当然这对于痴呆症的一个老人来说也是一个比较难做到的一点因为痴呆症的老人多多少少的他的社交能力会受到一定的影响
那此外一个非常需要我们注意的点就是说我们也同时需要关注到照护者的一个健康对这个也是痴呆症的一个比较特殊的地方就是在于它对照护者的影响是非常大的
那首先因为这个以阿尔兹海默症为例它是一个无法治愈的疾病其实使用药物也只是延缓疾病的进展所以一旦患者确诊要用药的话是需要长期去用药的这个对于照顾者或者说整个家庭来说是一个经济上的负担那包括像一些最新研发的阿尔兹海默症的药物也是价格比较昂贵的
所以在经济上对于照护者来说会有比较沉重的负担第二点对于照护者的心理上比如说有一些轻度的二次海默症患者他有可能认知功能下降但他的这时候身体体能还没有出现问题那有可能会发生走失的情况
对于中重度的一些生活已经完全无法自理的二次含默症患者来说,家属可能需要有一个人来全职的照护,或者是聘请保姆,或者只能送到相应的医院或者疗养院去进行照护,这个对于照护者的无论是心理还是体能上都是一种挑战。
对,其实我之前看过一本书,就是上野千赫子写的《一个人最后的旅程》,它其中就有一个章节专门提到了一个认知障碍的老人的一个照护。那上野千赫子其实他提出了一个观点,就是说这些痴呆症老人的照护的话,其实并不是患者一家的责任,而是需要整个的一个社区的一个参与,这样才能保证患者以及患者家庭的一个生活质量。
对其实在这个疾病中不仅患者本人需要心理支持患者的家人照顾者也是非常需要心理支持的
在之前看过的一些案例中其实是会出现患者的家人最后也得了抑郁症的就是因为照顾太辛苦以及也无法得到社会的理解因为有一些患者他可能会出现一些激烈的行为比如打人骂人等等会影响到邻居的生活那在这种情况下其实也是需要社会给予更多的理解和帮助吧
今天我们从公共卫生的角度和大家分享了关于痴呆的一些知识通过我们的介绍也希望能够提高大家对疾病的认知如果大家有任何问题或者想要讨论的也欢迎在评论区和我们留言交流那今天的节目就到这里我们下期再见拜拜拜拜